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Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 26 - Septiembre - Diciembre 2024
Código ISSN 2588-0551
Rivadeneira Proaño F., Torres A.,
Ayora Nolivos C., Salamea Molina
D., Moreno Villavicencio M.,
Pancreatoduodenectomía cefálica
laparoscópica exitosa en paciente
femenina de 62 años.. INSPILIP.
2024; Vol. 8, Núm. 26, Septiembre -
Diciembre del 2024.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, Número 26;
Septiembre - Diciembre 2024.
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Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
iD
Francisco David Rivadeneira Proaño
a
, * , frpfrancisco@hotmail.com
iD
Antonio Torres
a
, torresantony@hotmail.com
iD
Carlos Roberto Ayora Nolivos
a
, robertoayora@outlook.com
iD
Diego Francisco Salamea Molina
a
, ddiegoss9@gmail.com
iD
Miguel Angel Moreno Villavicencio
a
, drmiguelmorenov0@gmail.com
a. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1, Quito, Ecuador.
*Correspondencia: Francisco David Rivadeneira Proaño ; Email: frpfrancisco@hotmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido de forma similar en la idea original (FR, CA, DS, MM, AT), redacción del borrador y
redacción de articulo (FR, CA, DS, MM).
Fecha de Ingreso: 08/03/2024.
Fecha de Aprobación: 09/07/2024.
Fecha de Publicación: 05/09/2024.
Pancreatoduodenectomía cefálica laparoscópica exitosa en paciente femenina de 62 años.
Succesful Laparoscopic Cephalic Pancreatoduodenectomy in a 62-Year-Old Female Patient.
Reporte de caso:
Acceso abierto
Citación
DOI: 10.31790/inspilip.v8i26.632
Resumen
Introducción: El cáncer de páncreas es una neoplasia maligna que representa
la octava causa de mortalidad en el mundo. Las manifestaciones clínicas
más comunes son la ictericia, el dolor abdominal y la pérdida de peso. El
diagnóstico se basa en la combinación de la clínica, los estudios de imagen y la
biopsia. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, que es posible en
el 15 % de los casos. En los casos irresecables, se puede ofrecer quimioterapia
o radioterapia. Caso clínico: Se presenta el caso de una paciente femenina
de 62 años con ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso. Los estudios
de imagen mostraron una lesión ocupante en la cabeza del páncreas. La
paciente fue sometida a una pancreatoduodenectomía cefálica laparoscópica
con márgenes libres y el resultado histopatológico fue adenocarcinoma
ductal pancreático. La evolución posquirúrgica fue favorable al alta y la
paciente requirió control ambulatorio estricto por cirugía general y oncología.
Discusión: El caso presentado es un ejemplo de un abordaje oportuno y exitoso
del cáncer de páncreas en un hospital de tercer nivel en Ecuador. La paciente
fue diagnosticada y tratada de manera adecuada, lo que le permitió tener una
evolución favorable. Conclusiones: El cáncer de páncreas es una enfermedad
con mal pronóstico. Sin embargo, la resección quirúrgica representa la única
posibilidad de curación. Es importante realizar un diagnóstico y tratamiento
oportunos para mejorar las probabilidades de supervivencia de los pacientes.
Palabras clave: Pancreatoduodenectomía. Laparoscopia. Cáncer de páncreas.
Adenocarcinoma ductal de páncreas.
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Abstract
Introduction: Pancreatic cancer is a malignant
neoplasm that is the eighth leading cause of
death worldwide. The most common clinical
manifestations are jaundice, abdominal pain,
and weight loss. The diagnosis is based on a
combination of clinical ndings, imaging studies,
and biopsy. The treatment of choice is surgical
resection, which is possible in 15 % of cases. In
unresectable cases, chemotherapy or radiation
therapy may be oered. Case report: We report
the case of a 62-year-old female patient with
jaundice, abdominal pain, and weight loss.
Imaging studies showed a mass in the head of the
pancreas. The patient underwent laparoscopic
pancreaticoduodenectomy with clear margins. The
histopathological diagnosis was pancreatic ductal
adenocarcinoma. Discussion: The presented
case is an example of a timely and successful
approach to pancreatic cancer at a tertiary care
center in Ecuador. The patient was diagnosed and
treated appropriately, which allowed her to have
a favorable outcome. Conclusions: Pancreatic
cancer is a disease with a poor prognosis.
However, surgical resection represents the only
chance of cure. It is important to perform timely
diagnosis and treatment to improve the chances of
survival for patients.
Keywords: Pancreaticoduodenectomy.
Laparoscopic. Pancreatic cancer. Pancreatic
ductal adenocarcinoma.
Introducción
El cáncer de páncreas es una neoplasia maligna
que en el 85 % de los casos se trata de un
adenocarcinoma ductal, representa la octava causa
de mortalidad en el mundo y la onceava en Ecuador
después del linfoma (1). Las manifestaciones
clínicas pueden variar dependiendo la ubicación
del tumor, considerando que el 62 % de este cáncer
se produce en la cabeza del páncreas (2).
Las manifestaciones clínicas más comunes son la
ictericia progresiva es uno de los síntomas más
tempranos, acompañándose de astenia y dolor, este
último presente de forma insidiosa en epigastrio
que se irradia hacia la espalda, por lo general se
exacerba al comer o acostarse en decúbito supino,
de forma infrecuente el dolor se produce de forma
aguda como consecuencia del efecto de masa
tumoral que ocluye el conducto pancreático (3).
Otras manifestaciones pueden ser el inicio reciente
de diabetes tipo 2 y la tromboebitis supercial
denominado síndrome de Trousseau clásico
que se produce en consecuencia del estado de
hipercoagulabilidad. Debido a la progresión de la
enfermedad existen manifestaciones que pueden
indicar un estadio avanzado y de mal pronóstico
caracterizado por enfermedad metastásica que
afecta principalmente al hígado y pulmón, con la
aparición de una masa abdominal, ascitis, nódulo
de Virchow o de la hermana María José (4).
En cuanto al diagnóstico diferencial es amplio
ya que la clínica es muy inespecíca, por lo que
es necesario identicar factores de riesgo, para
elegir adecuadamente los pacientes que van a
requerir serología y estudios de imagen como la
ecografía abdominal menos útil que la tomografía
computarizada (TC) con protocolo de páncreas
(helicoidal contrastada multifásica) de abdomen
que permite identicar la resecabilidad y la
presencia de metástasis, la resonancia magnética
nuclear también utilizada presenta una sensibilidad
y especicidad similar a la TC que es de 89-97 %
(5). Adicionalmente una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) puede estar
indicada si hay necesidad de descompresión de
la vía biliar o para biopsia diagnóstico. Además,
la biopsia por aspiración con aguja na (PAAF)
guiada por ultrasonido endoscópico es una de las
mejores modalidades diagnósticas. Acerca de los
marcadores tumorales el más útil es el CA 19-9 que
se asocia como un indicador del pronóstico a largo
plazo. El sistema de estadicación utilizado es el
TNM y se considera que la supervivencia media
para el estadio IA es de aproximadamente 28
meses, y para el estadio III es de aproximadamente
14 meses (6).
En cuanto al tratamiento la resección quirúrgica
es el único método parcialmente curativo, además
solo el 15 % de los pacientes pueden someterse
al mismo. La enfermedad limitada únicamente
al páncreas con una resección completa puede
mejorar el pronóstico a largo plazo. En cuanto al
cáncer resecable límite o irresecable catalogado
como localmente avanzado es candidato a
neoadyuvancia con quimio y radioterapia que
permite una menor positividad en ganglios
linfáticos, invasión perineural y márgenes
positivos. Si existe metástasis en peritoneo,
hígado, epiplón o sitios extraabdominales se
considera que el paciente está contraindicado para
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la resección quirúrgica (7).
En el caso de que el paciente sea elegible la cirugía
convencional es la pancreatoduodenectomía
(Whipple) en la que se extirpa la cabeza del
páncreas, la vesícula biliar con el colédoco, los
primeros 15 cm del yeyuno y se realiza además
una gastrectomía parcial. Se detallan dos
procedimientos, la pancreatoduodenectomía con
preservación del píloro (PDPP), preserva el antro
gástrico, el píloro y los primeros centímetros
del duodeno, que se anastomosis al yeyuno
y la pancreaticoduodenectomía subtotal con
preservación del estómago que se realiza para
minimizar los problemas relacionados con el
retraso en el vaciamiento gástrico que pueden
ocurrir con la (PDP)(8).
El pronóstico aún es malo a pesar del procedimiento
de resección con márgenes negativos con una
supervivencia media de 10 a 20 meses en pacientes
que no recibieron neoadyuvancia previa. En la
actualidad la mortalidad perioperatoria es menor
al 3 % en relación a la década de 1970, que era
del 18 % (9).
Presentación de caso clínico
Paciente femenina de 62 años, mestiza, con
antecedentes de síndrome de piernas inquietas,
histerectomía y dos cesáreas acude por presentar
cuadro clínico de cinco días de evolución
caracterizado por ictericia generalizada, coluria,
acolia no asociados a dolor abdominal.
• Evaluación diagnóstica
Se solicitan exámenes de laboratorio en los
cuales se evidencia patrón colestásico con
bilirrubinas totales de 18.82 mg/dl a expensas de
la directa de 13.37 mg/dl una Gamma Glutamil
Transferasa de 1524 U/L, Fosfatasa Alcalina de
1014 U/L, Lactato Deshidrogenasa de 309 U/L,
aspartato aminotransferasa 234 U/L, alanina
aminotransferasa 382 U/L, biometría hemática,
perl renal, electrolitos dentro de valores
normales. Se realiza una ecografía abdominal
que reporta vesícula biliar hidrópica (124ml),
vías biliares intrahepáticas dilatadas, colédoco de
16mm y un Wirsung de 9.6mm (gura 1).
Ante los hallazgos ecográcos, se decidió ampliar
estudio con una tomografía axial computarizada
simple y contrastada de abdomen y pelvis en la
que se conrmó los hallazgos antes mencionados y
además a nivel de la cabeza de páncreas incremento
de tamaño con la presencia de lesión ocupativa de
34 x 27 mm, con posibles áreas necróticas, bordes
irregulares, en fase simple con densidad aproximada
de 34 UH y en fase portal de hasta 70UH (gura 2).
Se complementó con una colangioresonancia
magnética nuclear que reporta: hidrocolecisto,
conducto cístico dilatado y tortuoso con un diámetro
de 8 mm, desembocadura inferior, dilatación
de vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas,
colédoco dilatado en todos sus segmentos, dilatación
prominente y tortuosa del conducto Wirsung, en las
secuencias complementarias impresiona incremento
de la cabeza del páncreas, de aspecto heterogéneo y
desplaza el marco duodenal, en las fases de difusión
presenta restricción y baja señal en el mapa ADC.
No se descarta lesión expansiva adyacente a nivel
de la cabeza del páncreas versus ámpula, por lo que
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se estableció la sospecha diagnostica de tumor de
páncreas con la estadicación T2-3, Nx, M0.
Posteriormente se solicitó una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) para descompresión de vía biliar sin éxito
debido a que no se puede canular el colédoco pese
a realizar infundibulotomía (gura 3).
Se solicitó una colangiografía transhepática
percutánea (CTPH) y ecoendoscopía con toma de
biopsias con un tiempo de espera de 48 horas. Sin
embargo, debido al deterioro clínico de la paciente
y a la falta de estos estudios en nuestro centro, se
optó por realizar una laparoscopia diagnóstica con
posible derivación biliodigestiva para el drenaje
de la vía biliar de emergencia.
• Intervención terapéutica
Se realiza laparoscopía diagnóstica evidenciando
una masa en cabeza pancreática con planos de
disección libres sin evidencia de inltración a
estructuras vasculares ni órganos vecinos por lo
que se decide realizar pancreatoduodenectomía
cefálica (técnica Whipple) completamente
laparoscópica (gura 4) en la que se encontró:
hígado de aspecto congestivo, vesícula distendida
de 13x5 cm aproximadamente, conducto biliar
dilatado de 1.8 cm, conducto pancreático
principal de 1cm, cabeza pancreática móvil de
6cm de diámetro con zona macerada de 3cm
aproximadamente en relación con masa intra
pancreática sin evidencia de inltración a órganos
adyacentes marco duodenal macroscópicamente
normal con tiempo quirúrgico de 570 minutos y
sangrado aproximado de 800ml.
La pieza quirúrgica fue enviada para análisis
histopatológico que reportó adenocarcinoma
ductal pancreático con márgenes negativos (tabla
1).
Paciente en posquirúrgico inmediato pasa a la
unidad de cuidados intensivos por protocolo en
donde permanece 12 horas sin necesidad de soportes
vitales, cursa en total 15 días de hospitalización
presentando un retardo del vaciamiento gástrico
resuelto en los primeros 5 días posquirúrgicos
durante los cuales recibió nutrición parenteral con
adecuada tolerancia y progreso de dieta enteral por
nutrición.
Posteriormente paciente con hemodinamia
conservada, con perl hepático y nutricional dentro
de parámetros normales, es derivada a oncología
con resultado histopatológico y marcador tumoral
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CA 19-9 dentro de parámetros normales (5.49 U/ml)
para continuar con tratamiento multidisciplinario
con seguimiento estrecho por cirugía general.
La cirugía hepatopacreatobiliar es un
procedimiento que correlacionada a su incidencia
no son abordajes inherentes de esta casa de salud,
pese a esta exigua casuística se compara a los
resultados de la literatura mundial (10). Tomando
en cuenta la relevancia del caso, se observa un
incremento sostenido de las tasas de incidencia
y de mortalidad por cáncer. A través del National
Institute of Cáncer se estima aumento de los
casos de cáncer pancreático para el 2024 se
diagnosticaron solo en los Estados Unidos 66,440
casos nuevos siendo el 8.3 % de muertes por cáncer
(11). En el Ecuador por medio del Global Cancer
Observatory hasta el año 2022 se estimaron 773
casos nuevos, lo cual representa el 4.3 % de todas
las muertes por cáncer (12).
Siendo el más común de los canceres de páncreas,
la manifestación heterogénea e inespecíca del
adenocarcinoma intraductal de Páncreas en el caso
descrito está íntimamente relacionada a los pilares
y rasgos distintivos que indica la literatura (tabaco,
raza, grupo etario, diabetes, sobrepeso, síndromes
genéticos, historia familiar) (13), en consecuencia,
la poca ubicuidad de los factores habituales no
deben descartar la patología en personas femeninas
mayores a 55 años de edad con ictericia indolora.
Una vez identicado no cambia el pronóstico per
se, en términos de supervivencia, sigue siendo el
peor de todos los tumores malignos debido a su
agresividad postdiagnostica: poco más de tres
meses en caso de tumores avanzados no tratados.
El porcentaje global de supervivencia a los cinco
años oscila entre el 1 y 5 % (14).
La resección quirúrgica representa la única
posibilidad de curación o supervivencia prolongada
en pacientes con cáncer de páncreas; sin embargo,
tan sólo el 15 % de los pacientes son candidatos a
resección en el momento del diagnóstico (15), la
variable notable en este caso son los exámenes
complementarios pese a un estudio de CPRE
fallida, la falta de vericación histopatológica
previa a decisión quirúrgica, retraso de estudios
diagnósticos debido a convenio con prestadores
externos y evolución deletérea de paciente, se logró
realizar otros estudios como Colangioresonancia
magnética, tomografía Computarizada (misma
que permitió realizar la impresión diagnostica),
obliga a tomar una postura quirúrgica con abordaje
laparoscópico, la cual no requirió conversión a
técnica abierta, no hubo mortalidad postoperatoria,
los tiempos operatorios fueron de 570 minutos
obteniendo márgenes libres en la pieza quirúrgica
(16). Se ha acoplado intervenciones precoces
apegadas a las guías para evitar complicaciones:
retiro temprano de drenajes, aplicación de protocolos
ERAS, analgesia multimodal, entre otros. En nuestro
país podemos tomar estudios observacionales
retrospectivos de uno de los hospitales referente de
la capital, como lo es el Hospital metropolitano en
los que se decidió analizar una serie de datos durante
10 años (2007-2017) 11, esto permitió conocer
algo evidente. La disponibilidad de facilidad de
técnicas, la experiencia del equipo quirúrgico e
insumos propicios no fueron novedad que aporten
un bajo índice de mortalidad (6,7 %), mismo que
si se compara, mantienen un paralelismo a la tasa
de mortalidad de países desarrollados, y a su vez,
indica en procedente donde anteriormente estudios
demostraban en nuestro país morbimortalidades que
podían alcanzar hasta en el 60 % de los pacientes.
Tras el advenimiento del primer procedimiento
laparoscópico de este tipo en el presente caso se
puede expresar que a pesar de no contar con un
resultado histopatológico previo que nos menciona
la literatura (17), es de imperiosa necesidad recopilar
adecuadamente los datos clínicos de la paciente,
así como su evolución con el n de como en este
caso determinar de manera seleccionada la cirugía
en primera instancia. Podemos concluir que en
un paciente sin comorbilidades autoinmunes, sin
antecedentes previos de pancreatitis en las que
se requiera descartar de pancreatitis autoinmune
o crónica, es considerable el apoyo en estudios
de imagen, que determinen las características
de atenuación en todas sus fases sobre en todas
aquellas lesiones difusas e irregulares que permiten
extrapolar a los criterios modicados de la Sociedad
Japonesa descartando pancreatitis autoimmune,
lesiones quísticas, procesos inamatorios o a su vez
corroborar la presencia de procesos neoformativos.
en esta paciente al denir criterios de resecabilidad
por imagen (18), sin embargo, con alto riesgo de
evolución deletérea por riesgo de colangitis y demora
de toma de biopsia que pueden tardar varios días.
Pese a que suscita sospecha en cuanto a su precisión,
se optó por realizar cirugía, siendo esta un abordaje
oportuno y exitoso mismo que si se compara con la
tasa de mortalidad deducimos no ser equiparable en
Discusión
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Referencias bibliográcas
la literatura norteamericana y europea, que reportan
mortalidades intrahospitalarias de 1,7 % y el 4.9 % 11
respectivamente, o estudios latinoamericanos como
en Ecuador con tasas de mortalidad de 6.7 % (17),
ya que es un caso aislado, nuevo con datos exiguos
en una línea temporal corta en relación a la literatura,
pese a no existir estudios comparativos entre las
distintas técnicas quirúrgicas (cirugía laparoscópica,
robótica o abierta). Es por ello, que no permite
tener un valor predictivo de mortalidad real en esta
institución, pese a ello, consideramos que al tratarse
de una paciente que depende de convenios de
salud con otras instituciones privadas para realizar
estudios complementarios (en especial tomas de
biopsia guiadas por imagen) (17), ha cursado con
controles posteriores a sus 60 días de cirugía con
un índice de satisfacción y evolución favorable,
resultado que motiva al cirujano a desarrollar nuevas
intervenciones tempranas y oportunas con el n de
mejorar cada vez los resultados del tratamiento en
estos pacientes.
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