Código ISSN 2588-0551
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https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
Código ISSN 2588-0551
Naranjo G., Padilla D., Moreno
J. Fractura neonatal en ping
pong: una fractura controversial
del craneo. INSPILIP 2024, Vol.
8, número 25
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, número 25;
Mayo - Agosto 2024.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
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de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Naranjo-Vazcónez Gabriel-Alejandro
a
, * gabrielnaranjo123@yahoo.com
Padilla-Barragán Daniel-Esteban
b
,
c
daniel_8mh@hotmail.com
iD
Moreno-Vargas Jazmina-Alexandra
b
, cemafeg@gmail.com
a. Centro de salud Ambato, Policía Nacional, Ambato, Ecuador.
b. Centro de atención perinatal FETALIS AMBATO, Ambato, Ecuador.
c. Universidad Autónoma de los Andes UNIANDES, Ambato, Ecuador.
Correspondencia: Gabriel Naranjo; Email: gabrielnaranjo123@yaho o.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido de forma similar en la idea original (GN, DP, JM), parte metodológica (GN), redacción
del borrador (GN), redacción del artículo (GN, DP, JM).
Fecha de ingreso: 2/02/2024
Fecha de aprobación: 24/04/2024
Fecha de publicación: 05/05/2024
Fractura neonatal en ping pong: una fractura controversial del cráneo.
Ping pong fracture in newborn: a controversial skull fracture.
iD
Reporte de Caso:
Acceso abierto
Resumen
Citación
Dentro de las fracturas de cráneo en neonatos, las fracturas en ping-pong son
infrecuentes por lo tanto su manejo es aún controversial, no existen muchos
reportes de casos en nuestro país respecto a este tipo de fracturas, así como
tampoco protocolos denitivos respecto a su diagnóstico o tratamiento lo que
genera las interrogantes respecto a: ¿Es correcto esperar a una resolución
espontánea?, ¿es mejor el tratamiento quirúrgico inmediato o el diferido?,
¿existen técnicas terapéuticas menos invasivas?.
Se presenta a continuación el caso de una paciente femenina con evidencia
ecográca prenatal de una depresión craneal parietal izquierda, quien presentó
una resolución espontánea de su cuadro a los 3 meses de vida, dado a que hay
otros casos documentados de resolución espontánea de fracturas en ping-pong
neonatal en la literatura, los padres aceptaron compartir el caso de su hija con
la comunidad cientíca para futuras referencias.
Palabras clave: Fractura de cráneo, Neonatología, Recién Nacido.
iD
DOI: 10.31790/inspilip.v8i25.565
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Abstract
Among skull fractures in neonates, ping-pong
fractures are rare. Their management still
controversial, there are not many case reports in
our country about this type of fractures, nor are
there denitive protocols for their diagnosis or
treatment, which raises the questions: is it correct
to wait for spontaneous resolution? is it a surgery
treatment better? And if it is, is it better to do it
early or later in life? Are there less invasive
therapeutic techniques?
The case of a female patient with prenatal
ultrasound evidence of a left parietal cranial
depression who had a spontaneous resolution of
her condition at 3 months of age is commented
below, given that there are other documented cases
of spontaneous resolution of neonatal ping-pong
skull fractures in the literature, parents agreed
to share their daughter's case with the scientic
community for future references.
Keywords: Skull fracture, Neonatology, Newborn.
Introducción
Dentro de las fracturas del cráneo, las fracturas en
ping-pong son aquellas en las que se presenta una
depresión o hundimiento óseo sin compromiso de
la tabla interna o externa del hueso
1
; se presentan
sobre todo en edades tempranas posiblemente
debido a una maleabilidad ósea elevada asociada
a una mineralización ósea disminuida,
2,3
siendo
el hueso parietal el más frecuente en estar
comprometido.
5
Estas son fracturas poco comunes
de manera que no tenemos datos a nivel país; se
estiman frecuencias a nivel mundial de 0,5-2
casos por cada 10.000 nacidos vivos o de 4 a 10
casos por cada 100.000 nacidos vivos según otras
bibliografías
3,4
; se sabe que en Chile se reportaron
0,56 casos por cada 10.000 nacidos vivos.
5
Respecto a su etiología, se las puede clasicar en:
traumáticas y no traumáticas, las primeras estarán
precedidas por un antecedente de trauma sea
abdominal en la gestante o al momento del parto
por manipulación excesiva debido a extracción
fetal dicultosa (uso de fórceps, traumatismos
externos directos sobre el útero gestante al aplicar
Kriesteller), prácticas que cada día son menos
aplicadas al momento de la recepción de un parto.
3
Las segundas, las no traumáticas también llamadas
congénitas o idiopáticas, tienen una etiología
poco evidente en la mayoría de los casos, siendo
la teoría más aceptada la aparición de focos de
presión intrauterina prolongados sobre la bóveda
fetal en rápido crecimiento (exostosis materna,
masas uterinas, oligohidramios, compresión entre
hermanos en embarazos gemelares) o traumatismo
al momento de cruzar a través del canal de parto.
4
Ambas lesiones son evidentes y llamativas
para el médico que examina al recién
nacido generando una gran alarma por la
hipotética mala atención obstétrica del parto
5
,
incrementando la preocupación en los cuidadores
tanto en lo funcional como en lo estético.
Es importante realizar una correcta evaluación
neurológica y complementar el estudio de este caso
con imágenes como una tomografía computada
simple de cráneo, sobre todo cuando se sospecha
de una fractura por trauma, con el objetivo de
evaluar la presencia de lesiones asociadas, en la
revisión realizada por Dupuis, se reporta que hasta
un 30 % de los pacientes pueden tener compromiso
del parénquima, hematomas, o la presencia de
fragmentos óseos.
3
No está de más el evaluar la
posibilidad de estar frente a una fractura patológica
secundaria a displasias óseas o enfermedades del
colágeno, cuando los casos sean compatibles.
Caso
Se trata de una paciente femenina hija de una
pareja con antecedente de dos abortos previos,
el embarazo cursó sin novedades, nace a
término (38.4 semanas) mediante cesárea por
desproporción céfalo – pélvica (pelvis justa)
en el hospital general privado Ambato S.A.;
al nacimiento se realiza extracción manual del
neonato en posición cefálica sin complicaciones
ni utilización de fórceps.
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Al examen físico inicial llama la atención una lesión
deprimida en el cráneo de aproximadamente 35x20
mm y 5 mm de profundidad en el área parietal
izquierda con un ligero enrojecimiento del cuero
cabelludo sin laceraciones (Figura 1), la lesión no
parecía causar dolor al tacto, las pupilas estaban
normales y reactivas, se encontró sangre materna
en el conducto auditivo externo inicialmente
sospechosa de otorragia, sin embargo se descarta
eventualmente; el examen neurológico no reveló
anomalías, no había focalidad ni deterioro en el
estado de conciencia, el diagnóstico inicial fue
el de una fractura deprimida del cráneo, dato que
generó preocupación inmediata en los padres.
Se realizó una tomografía simple debido a la
probabilidad de un trauma agudo, que evidencia
una fractura con hundimiento de 4.6 mm en la
región temporo-parietal izquierda, comprimiendo y
remodelando el tejido cerebral cercano, también se
identicó un área de contusión subcortical parietal
inferior en fase subaguda temprana (Figura 2).
Debido a que se sospechaba un posible trauma
obstétrico, se recabaron antecedentes prenatales
donde mediante la valoración de imágenes previas
(ecografías) no se evidenciaba alteración en la
circunferencia cefálica del feto, salvo la última
ecografía antes del nacimiento en la que se observa
imagen sugestiva de hundimiento a nivel parietal
(Figura 3), por lo que esta condición se catalogó
nalmente como idiopática.
Se consultó a oftalmología quien no encontró
signos de hipertensión intracraneal ni compromiso
ocular agudo, de igual manera a neuropediatría y
neurocirugía, conrmando normalidad en el estado
neurológico de la paciente, sin embargo, se presentó
discrepancia en cuanto a la necesidad de intervención
quirúrgica; neuropediatría sugería una cirugía
temprana, mientras que neurocirugía recomendaba
una intervención diferida tras vigilancia clínica.
Finalmente, los padres, optaron por postergar la
cirugía tras recibir toda la información y entender
los signos de alarma, se llevaron a cabo controles
periódicos de su estado general de salud, evolución de
perímetro cefálico y neurodesarrollo, se incluyeron
una ecografía trasfontanelar a la semana de vida y
emisiones otacústicas al mes, ambas normales; la
paciente mostró una evolución favorable en cada
control con una disminución en la profundidad del
hundimiento hasta lograr su resolución espontánea
completa al tercer mes de vida sin repercusiones
clínicas, estéticas o funcionales. (Figura 4).
Discusión
El objetivo principal de esta publicación no es
únicamente el exponer un caso más de fractura
deprimida de cráneo congénita, sino, reforzar un
poco de lo que ya se sabe para evitar controversias
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que puedan generar conictos respecto a la
etiología, el tratamiento, el pronóstico de una
forma respetuosa con el paciente y su familia.
En nuestro caso, se generaron dudas respecto a
la posibilidad de algún tipo de trauma obstétrico,
acompañado del hallazgo de una contusión en
estado subagudo precoz descrito en la tomografía
simple de cráneo, sin embargo, se catalogó como
idiopática a la fractura dado a que se contaba
con un eco prenatal en el que se evidenció la
depresión ósea, así como al tratarse de un evento
en fase subaguda precoz, la evolución de trauma
debería tener en promedio de 3 a 7 días
6
, dato no
concordante con las horas de vida de la paciente al
momento de realizada la tomografía.
Cabe mencionar que actualmente en la mayoría de
bibliografía revisada, cuando se habla de fractura
en ping-pong neonatal, no se han reportado
antecedentes de accidente/traumatismo, ni de
alguna asistencia obstétrica inadecuada al momento
del parto, por lo que a manera de conclusión se
podría decir que este tipo de hundimiento en la
actualidad no se encuentra mayormente relacionada
a una mala práctica obstétrica
3
, información que
debe ser compartida con los cuidadores evitando
de esta manera posibles conictos médico-legales.
Se sabe de manera general que las fracturas en
ping-pong tanto traumáticas como no traumáticas
que presenten una depresión mayor a 0.5 cm
en profundidad y/o mayor a 2 centímetros de
diámetro, podrían requerir de resolución quirúrgica
y que, en caso de ser menores el manejo puede ser
conservador
8
, la valoración de neurocirugía resulta
vital en caso de que la lesión se acompañe de
signos de focalidad, hemorragia parenquimatosa,
contusión cerebral, presencia de fragmentos óseos,
hipertensión endocraneal o gran defecto estético
3
,
motivo por el que se solicitó en nuestro caso la
valoración por neuropediatría y neurocirugía,
existieron criterios varios entre los profesionales
respecto al manejo de nuestra paciente, se
sugería intervención quirúrgica precoz versus la
intervención tardía previo a seguimiento clínico.
La bibliografía nos indica que algunos autores
han reportado casos de resolución espontánea,
hay otras medidas algo poco ortodoxas como lo
reportado por Raynor y Parsa respecto a un caso
en el que la depresión se elevó mediante presión
digital
9
, otros recomiendan que la resolución debe
ser quirúrgica, y se realizara de forma inmediata o
diferida entre días (usualmente de 6-7) o incluso
meses (de 3 a 6) siempre y cuando se cumplan con
algunos criterios, existen además descripciones
en la literatura respecto al uso de instrumentos
de presión negativa como una bomba de succión
con la intensión de brindar un tratamiento menos
cruento; al ser un cuadro no tan frecuente, los
lineamientos de tratamiento no están normatizados
o protocolizados
3
, por lo que el tratamiento resulta
controversial y quizá cualquiera de las propuestas
terapéuticas anteriormente referidas sea válida,
ya que no se han encontrado reportes de efectos
adversos asociados a una u otra intervención.
En el caso de la paciente, se optó por un tratamiento
diferido con la posibilidad de una intervención
quirúrgica en caso de empeoramiento, hasta el
punto de resolverse espontáneamente hacia los
3 meses, dato similar a lo reportado por Micó
(2001) quien en su caso indica una resolución
espontánea dentro de las primeras semanas de
vida, recomienda que de no existir traumatismo
previo ni deterioro neurológico y un hundimiento
menor de 2 cm de diámetro, podría estar indicada
una actitud expectante sin proceder a la reducción
quirúrgica inmediata, ya que en estos casos
la resolución espontánea es el resultado más
probable.
7
Otro reporte algo más actual, compara la
evolución clínica de dos recién nacidos con
fractura-hundimiento craneal intrauterina, uno
con manejo expectante y el otro con manejo
quirúrgico, evidenciando una buena evolución
posterior y sin secuelas neurológicas ni estéticas,
en el caso expectante, la lesión se presentó en el
parietal derecho, de aproximadamente 10 mm de
profundidad y 40 mm de longitud, la lesión se
resolvió de forma espontánea hacia los 4 meses
de vida, la evolución al año de vida no presentó
lesiones neurológicas o estéticas, con desarrollo
psicomotor acorde.
5
Otros autores reeren que
cuando se presenta con una profundidad inferior a
los cinco milímetros, puede resolverse de manera
espontánea en un periodo estimado de seis meses
o menos, similar a lo ocurrido con nuestro caso.
8
Existen quienes deenden la reducción quirúrgica
inmediata, debido a la sencillez de la técnica y
su baja tasa de complicaciones, disminuyendo
además la alteración estética en especial con
fracturas con un hundimiento mayor de 2cm.
5
Gener (2022) y Gabrielli (2020), dirieron la
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cirugía por seis a siete días, al no evidenciar una
progresión favorable hacia la semana de vida,
decidieron resolver de forma quirúrgica los tres
casos reportados de 3, 2 y 5 cm de diámetro sin
complicaciones y con evolución favorable.
3,4
Existen casos no cruentos de resolución con el
uso de un sistema de reducción con aspiración
manual (SiRAMa), Minghinelli (2022) reporta
tres pacientes con resolución favorable posterior
a la aplicación de este método con cambios
radiológicos favorables y sin complicación
alguna.1 El tratamiento SiRAMa se puede indicar
en fracturas con una evolución menor de seis días,
por otro lado Hung piensa que se puede realizar
hasta en pacientes de dos años de edad.
8
Cuando hablamos del riesgo de complicaciones
por fracturas en ping-pong, se ha reportado un 4
% de secuelas en los casos de fracturas de cráneo
traumáticas, pudiéndose presentar tetraparesia
espástica, hemiparesia
3
, sin embargo los reportes
de casos idiopáticos o congénitos no han reportado
secuela alguna, se pensaba en un probable daño
parenquimatoso, atroa cortical, adhesiones entre
cerebro-meninges, mayores tasas de epilepsia
sobre todo si el hundimiento era mayor de 5
mm, sin embargo estos datos no han podido ser
corroborados
4
, otro punto a tomar en cuenta aparte
de lo funcional, es la estética y el impacto que
un hallazgo de este tipo pueda ejercer sobre los
padres.
Conclusión
Es de suma importancia ser claros en la
información que se brinda a los padres para poder
de esta manera disminuir el riesgo de conictos
médico-legales, como se vio previamente es cada
vez más raro en la práctica del día a día el uso de
fórceps o maniobras como el Kristeller, y estas no
se han descrito en la bibliografía revisada como
causantes directos de las lesiones no traumáticas.
Respecto al manejo y luego de una revisión
bibliográca exhaustiva, caemos nuevamente
en la duda propuesta por Loeser en el 76, en la
que nos preguntamos: ¿cuántos bebés elevarían
espontáneamente su fractura deprimida de cráneo
si se les da la oportunidad?
9
, después de todo y
como pudimos ver en las otras publicaciones,
la reparación quirúrgica abierta no es el único
método que se ha utilizado con éxito para elevar
una fractura de este tipo.
Obviamente en caso de existir otras características
que comprometan la vida del paciente una
intervención inmediata es la solución, mas no queda
en claro la extensión o la profundidad para determinar
si una fractura espontánea de cráneo en un neonato,
tiene criterio quirúrgico o no, de forma general se
toman en cuenta profundidades de más de 5 mm y
diámetros superiores a 2-3 cm en la mayoría de casos
publicados, tampoco queda en claro cuanto debemos
esperar para resolver quirúrgicamente una fractura,
algunos esperan únicamente una semana, cuando se
han reportado casos de resolución espontánea desde
el primer mes de vida.
Sea cual sea la terapia, es vital tener en cuenta
la importancia del apoyo familiar, dado a que
la preocupación en lo estético y en posibles
complicaciones en lo neurológico, es algo que se
debe tratar con los padres, teniendo presente que
únicamente un autor trató sobre complicaciones
como de tetraparesia espástica o hemiparesia, y que
otras asociaciones como atroa cortical, mayores
tasas de epilepsia entre otras no se han podido
asociar directamente con las fracturas espontáneas,
caso contrario a las fracturas precedidas de trauma
en las que las complicaciones y la morbimortalidad
incrementa sobre todo cuando la lesión tiene más
de 5mm de profundidad, tiene fragmentos óseos,
o hematomas, todo esto con mucha claridad y
calidez para evitar conictos médico legales con
ginecología y obstetricia, dado a que como se revisó
en la bibliografía cada vez son menos los casos
que se asocian directamente con la manipulación al
momento del parto.
Dado a lo poco frecuente de estos casos congénitos,
determinar una actitud puntual es aún inoportuno,
por lo que invitamos a impulsar a un mayor reporte
de casos, tratando de unicar criterios, lo positivo es
que la gran mayoría de los pacientes, suelen presentar
una evolución favorable, haya sido cualquiera la
medida terapéutica administrada, particularmente en
las formas no traumáticas de estas fracturas.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial de
la revista INSPILIP.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
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igual forma en todo 8 Código ISSN 2588-0551
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24 Enero - Abril 2024 https://www.inspilip.gob.ec
el proceso.
Conicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conicto de
intereses.
Fuentes de nanciamiento
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Conicto de intereses: Los autores declaran que
no tienen conicto de intereses.
1. Minghinelli, F. E., Recalde, R., Socolovsky, M.,
& Houssay, A. (2022). Un nuevo dispositivo,
de fácil acceso y bajo costo para el tratamiento
no quirúrgico de fracturas deprimidas en «ping
pong»: Nota técnica. Neurocirugía, 33(6),
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2. Minghinelli, F. E., Marquez, Y. B., Pipolo, D.
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(2023). “Ping-pong” fracture: An exclusive
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3. Gener, S. C., Baldini, L. M., & Pérez, C.
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intrauterina espontánea: reporte de dos casos.
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15.
4. Gabrielli, O. A. (2020). Depresión craneal en
neonatos. Fractura craneal en ping-pong del
recién nacido. Reporte de un caso nuevo.
5. Padilla, P., Ferri, B., Morcillo, I., Abad, A., &
Payá, V. (2014). Fractura-hundimiento craneal
congénita: una realidad obstétrica. Revista
chilena de obstetricia y ginecología, 79(5),
420-423.
6. Matos, L. P. (2022). La hemorragia cerebral
espontánea:“¿ habrá algo debajo?”. Seram,
1(1).
7. Micó, S. V., Navarroa, M. L., de Menesesa,
M. T., Garijob, J. Á., & Aytésa, A. P. (2001,
January). Fractura-hundimiento craneal
congénita con resolución espontánea. In Anales
de Pediatría (Vol. 54, No. 1, pp. 78-80). Elsevier
Doyma.
8. Monterrubio, R. A. C., González, S. R. R., Frías,
A. A. M., Jiménez, G. A. J., García, L. A. U., &
Rangel, C. C. (2018). Newborn ping-pong skull
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Archivos de Investigación Materno Infantil,
9(2), 60-63.
9. Loeser, J. D., Kilburn, H. L., & Jolley, T. (1976).
Management of depressed skull fracture in the
newborn. Journal of neurosurgery, 44(1), 62-64.
Referencias bibliográcas
