Código ISSN 2588-0551
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Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 26 - Septiembre - Diciembre 2024
Código ISSN 2588-0551
Navarrete Carrera I., Navarrete
Pérez J., Hipertensión pulmonar
secundaria a tromboembolismo
pulmonar crónico. INSPILIP.
2024; Vol. 8, Núm. 26 ,
Septiembre - Diciembre del
2024.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, Número 26;
Septiembre - Diciembre 2024.
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Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
iD
Navarrete Carrera Iván
a
, * , dr.i.p.navarrete@gmail.com
iD
Navarrete Pérez Juan
b
, dr.juancanap@gmail.com
a. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo Pichincha, Quito, Ecuador.
b. Hospital de Especialidades San Bartolo Pichincha, Quito, Ecuador.
*Correspondencia: Navarrete Pérez Juan ; Email: dr.juancanap@gmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en la idea original y planicación del estudio (IN, JN), ejecución del estudio, análisis
e interpretación de los resultados, (IN, JN), redacción del artículo (JN).
Fecha de Ingreso: 30/1/2024.
Fecha de Aprobación: 13/3/2024.
Fecha de Publicación: 5/9/2024.
Hipertensión Pulmonar Secundaria a Tromboembolismo Pulmonar Crónico
Pulmonary Hypertension Secondary to Chronic Pulmonary Thromboembolism
Reporte de caso:
Acceso abierto
Citación
DOI: 10.31790/inspilip.v8i26.593
Resumen
La Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (HPTEC) pertenece
al Grupo IV en la clasicación etiológica de Hipertensión Pulmonar (HP),
aunque se desconoce la incidencia de esta patología, se estima que oscila
entre el 1 y el 5 por ciento entre los supervivientes de una embolia pulmonar
aguda (EPA).La HPTEC actualmente se encuentra infradiagnosticada, por
su cuadro clínico inespecíco (como ejemplo, pacientes sin antecedentes
patológicos de EPA), además de la necesidad de un estudio diagnóstico
escalonado y complejo. Se describe el caso de una paciente de 76 años, con
episodios de disnea y cansancio recurrentes, que es diagnosticada de HPTEC
por su condición clínica, estudios complementarios y de radiodiagnóstico.
Palabras clave: Hipertensión Pulmonar, Embolia Pulmonar, Disnea.
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Abstract
Chronic Thromboembolic Pulmonary
Hypertension (CTEPH) belongs to Group III
in the etiological classication of Pulmonary
Hypertension (PH), although the incidence of
this pathology is unknown, it is estimated to
range between 1 and 5 percent among survivors
of acute pulmonary embolism ( EPA). CTEPH is
currently underdiagnosed due to its non-specic
clinical picture (for example, patients with no
pathological history of EPA), in addition to the
need for a staggered and complex diagnostic
study. We present the case of a 76-year-old patient,
with recurrent episodes of dyspnea and fatigue,
who was diagnosed with CTEPH based on his
clinical condition, complementary studies, and
radiodiagnosis.
Keywords: Pulmonary Hypertension, Pulmonary
Embolism, Dyspnea
Introducción
La HP, es una patología de múltiple causalidad,
por esto la clasicación actual en el abordaje
diagnóstico se divide en cinco grupos según su
etiología y mecanismo: (Tabla 1)
1
Tabla 1. Clasicación Clínica de la HP (VI
Simposio de HP, 2018)
Al día de hoy, la HP tiene una prevalencia
estimada de 1-2 %, que varía signicativamente
entre el 10 % en adultos mayores de 65 años, en
frecuencia es más común en pacientes con falla
cardiaca izquierda o cor pulmonale. Este dato de
signicancia estadística nos orienta a identicar
con mayor detalle los factores de riesgo dentro
de este grupo etario, como lo son la hipertensión
arterial, diabetes mellitus y las dislipidemias.
2
La HPTEC es una patología en la que se produce HP
como consecuencia de la obstrucción de la arteria
pulmonar, sus arterias conuentes o segmentarias,
a causa de un proceso tromboembólico no resuelto
o mal diagnosticado, que avanza paulatinamente
hasta llegar a su etapa más crítica.
En el abordaje clínico la HPTEC es una
complicación larga y evolutiva de una EP aguda,
y se encuentra clasicada como HP del grupo IV,
el desafío diagnóstico de la HPTEC es grande y
muy complejo, puesto que es una patología con
un abanico de posibles diagnósticos diferenciales;
esto nos lleva hacer un diagnóstico metódico y
organizado.
A continuación, se presenta el caso de una paciente
femenina de 76 años de edad, con varios episodios
de disnea que evoluciona de grandes esfuerzos
hasta que el cuadro no le permite realizar sus
algunas actividades básicas de la vida diaria,
es valorada por nuestro equipo, se diagnosticó
HPTEC con exámenes complementarios y de
radiodiagnóstico, y se instauró anticoagulación y
vasodilatadores pulmonares.
Presentación caso clínico
El siguiente reporte de caso se presenta en la
ciudad de Quito, Ecuador; en el mes de Febrero
del 2023.
Antecedentes Personales
Paciente adulto mayor de 76 años, Escalas
geriátricas: Barthel 90 (Dependencia leve),
Yesavage > 14 (Depresión establecida), Escala de
Pfeier: 4-5 (Deterioro cognitivo leve).
Como antecedentes patológicos personales;
Hipertensión arterial esencial en tratamiento con
Olmesartán 20 mg/ Hidroclorotiazida 12.5 mg,
Diabetes Mellitus No insulino dependiente en
tratamiento con Sitagliptina 50 mg/ Metformina
850 mg, Hipotiroidismo Primario en tratamiento
con Levotiroxina 88 mcg, Insomnio no orgánico
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en tratamiento con Zopiclona 7.5 mg.
Paciente es valorada en su domicilio con signos
de inestabilidad, con posterior traslado a Hospital
de Especialidades San Bartolo, por el equipo
médico con motivo de consulta, disnea, fatiga,
palpitaciones y una sensación inminente de
ansiedad.
Paciente orientada 3 esferas (tiempo, persona
y espacio), constantes vitales: Presión arterial:
160/60 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 80
latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: 28
respiraciones por minuto, Temperatura: 36.5 °C,
Saturación de Oxígeno: 85 % a aire ambiente.
Al examen focalizado en áreas y sistemas;
Cardiopulmonar, ingurgitación yugular, edema
palpebral, edema bilateral de miembros inferiores
con fóvea +, pulsos distales presentes, a la
auscultación cardiaca en foco pulmonar soplo
diastólico, auscultación pulmonar murmullo
vesicular sin ruidos añadidos.
Pruebas Complementarias
En la Biometría hemática destaca: eritrocitos 3.00
millones/mm3 (valor referencia: 3900-5600),
hemoglobina 11.2 g/dl (valor de referencia: 12.00-
15.4), hematocrito 33.0 % (valor de referencia:
38.00-49.00). Química analítica: creatinina 0.70
mg/dl (valor de referencia: 0.5-1.25) estimando
un ltrado glomerular por CKD-EPI: 84.1 mL/
min/1.73 m2 (valor de referencia: >6o ml/
min/1.73 m2), además se realizaron estudios de
coagulación: tiempo de Protrombina (TP) 11.7
seg. (valor de referencia: 10.0-14.00), tiempo
de tromboplastina 29.5 seg. (valor de referencia:
20.0-40.0), INR 1.00 (valor de referencia: <2.0),
Dímero D 794.0 ng/ml (valor de referencia: hasta
500.0)
Una gasometría con un PH 7.38 (valor de
referencia:7.35-7.45), PCO2 27.6 mmHg (35.0-
45.0), PO2 66 mmHg (80.0-105.0), HCO3 17.5
mmol/L (21.0-28.0), Exceso de base -9.2 mmol/L
(-2.0-3.0), SPO2 93 %.
Dentro del perl cardiaco se realizaron Troponina
I ultrasensible < 0.10 ng/ml (valor de referencia:
0.10-50.0), pro BNP (péptido natriurético
encefálico) 1056.6 pg/ml (valor de referencia:
0.0-125.0).
Imagen
Se realizaron los siguientes estudios de imagen,
ecocardiograma transtorácico, que reportó una
FEVI (Fracción de eyección ventricular) conservada
de 74 %, aurícula izquierda dilatada en grado leve,
una presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP)
de 38 mmHg (Probabilidad leve de Hipertensión
Pulmonar).
La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax,
reportó, signos sugerentes de tromboembolismo
pulmonar crónico (repleción parcial, patrón en
mosaico) ateromatosis aorto-coronaria calcicada
moderada, signos clásicos de HP (dilatación de
arteria pulmonar, aumento de vasculatura central)
y de cardiopatía crónica (cardiomegalia, dilatación
ventrículo derecho, dilatación de la vena cava
inferior).
Figura 1. Tac de Toráx simple, donde se observan
signos indirectos de tromboembolismo crónico,
zonas hipodensas a lo largo de la circulación
pulmonar (Flechas rojas).
Evolución
Después de los primeros exámenes analíticos y de
imagen, se decide empezar con oxígeno terapia, con
cánula nasal simple, a 1 litro por minuto, con mejoría
en la SPO2, llegando a 92 %, además instaura
tratamiento con calcio antagonista no hidropiridinico
para el control de cifras tensionales altas (Diltiazem
60 mg una sola toma cada día), para conrmar la
sospecha diagnóstica de HPTEC, se decide realizar
un estudio de imagen más denido y detallado, para
lo cual se realiza una Angio-TAC pulmonar.
La Angio-Tac pulmonar demostró los siguientes
hallazgos; Trombosis Segmentaria Pulmonar,
signos clásicos de HP, por lo que se decide realizar
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nuevamente un dímero D, con un resultado de
1391.0 ng/ml (valor de referencia: hasta 500.0).
Figura 2. Angio Tac Pulmonar, Observan pequeños
trombos en la circulación pulmonar derecha
(echas rojas), trombos segmentarios a nivel de
circulación pulmonar izquierda, defectos en la
depleción de pequeños vasos (Círculo rojo).
Figura 3. Angio Tac pulmonar, similar corte al
de la gura 2, pero con ventana mediastínica, se
aprecia los mismos hallazgos descritos en gura
2 (remarcados en círculos rojos).
Después de realizar la angiografía pulmonar,
se instaura tratamiento denitivo, el esquema
terapéutico establecido para la paciente es
anticoagulación, con anticoagulantes orales
directos a dosis máxima, se inicia con Rivaroxabán
20 mg una vez al día y para la HT se deja esquema
terapéutico crónico, Sildenal de 25 mg dos veces
al día, medicación habitual para comorbilidades se
mantiene, además de terapia con oxígeno a 1 litro
por minuto a controlar con evaluaciones periódicas
y exámenes complementarios para la realización
del procedimiento curativo y de primera línea la
endarterectomía pulmonar.
Diagnóstico
Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica
(HPTEC).
Discusión
Aunque se describen varios casos de HPTEC
como manifestación nal de un episodio de
EP no resuelta, todavía es una incógnita el por
qué algunos pacientes con EP aguda llegan a
desarrollar HPTEC y otros casos no, la hipótesis
principal, es que la HPTEC puede ser resultado
de un estado de hipercoagulabilidad subyacente.
3
Uno de las características clínicas más importantes
en cuanto al HPTEC, es una remisión parcial y la
evolución hacia un proceso brótico pulmonar a
nivel de las arterias broncopulmonares, con su
proceso general sistematizado de angiogénesis,
lo que a largo plazo genera una obstrucción
completa o incompleta de las arterias que siguen
en orden ascendente en tamaño (proceso que va
desde las segmentarias hasta los vasos de grande
calibre).
4
Actualmente la denición más importante cuando
hablamos de HP, es una valor de PSAP ≥ 25
mmHg.
5
Este parámetro queda completamente
validado en la paciente que presentamos puesto
que su PASP es de 38 mmHg. Este parámetro es
un factor diferencial muy sensible para focalizar
el diagnóstico hacia una afectación pulmonar, por
las características clínicas y su función ventricular
izquierda conservada.
La disnea es el síntoma más importante y que
se presenta con mayor frecuencia en la HP,
independientemente la causa subyacente, en
nuestro la paciente con HTPEC, inicia con una
disnea de características evolutiva en intensidad y
frecuencia., desde una disnea leve hasta una disnea
en reposo; otras características no tan especícas
del HTPEC pueden ser la fatiga, adinamia,
dolor precordial, sensación de palpitaciones,
hipotensión ortostática y presíncope.
Los síntomas sugerentes y que enfocan el
diagnóstico de HP son venas yugulares extendidas,
ascitis, síncope y dolor torácico lo que indica un
compromiso más avanzado de la enfermedad.
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Discusión
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Referencias bibliográcas
La Angiografía por Tac Pulmonar es el método
diagnóstico más empleado para la conrmación de
una TEP, pero el estándar de oro es la arteriografía
pulmonar, para los pacientes con HTPEC, la Angio
tac pulmonar, es el estudio inicial diagnóstico por
varios motivos pero el más importante, es que
identica la HTPEC que tiene una vía accesible
para reparación quirúrgica.
La Angiotac pulmonar es el estudio diagnóstico
de elección en esta paciente, pero debemos
mencionar que el estudio complementario y de
seguimiento a largo plazo es la gammagrafía
pulmonar ventilación perfusión.
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El tratamiento médico inicial en pacientes con
diagnóstico de HTPEC, son simplemente una
terapia puente para el tratamiento curativo que
en esta paciente deberá ser la endarterectomía
pulmonar, realizada en centros de alta complejidad
y especialización, es el tratamiento nal y de
primera línea para esta entidad, el tratamiento
médico inicial es el uso de bloqueadores de canales
de calcio no dihidropiridínicos, como es el caso de
esta paciente que se utilizó el Diltiazem de 60 mg
una vez al día, mientras que la evidencia nos habla
de utilización de medicamentos coadyuvantes para
como lo bloqueadores de la 5 fosfodiesterasa, de
igual manera utilizado en esta paciente el Sildenal
25 mg dos veces al día.
En este caso la paciente, con sus múltiples
comorbilidades, presentó un cuadro de dicultad
respiratoria progresivo, fue trasladada al hospital
e ingreso al servicio de Emergencia, donde se
realizó el abordaje diagnóstico integral enfocado
principalmente en patología cardiopulmonar, por
historia clínica y anamnesis en el servicio, con
un abordaje técnico y escalonado y con el Angio
Tac Pulmonar como prueba de imagen denitiva
en correlación con la parte clínica y de exámenes
complementarios, se llega al diagnóstico
denitivo de HPTEC, instaurando anticoagulación
oral directa e inhibidores de la fosfodiesterasa,
como terapia puente en el tratamiento denitivo
y de primera línea como lo es la Endardectomía
pulmonar, se instaura también los medicamentos
de base, con buena respuesta clínica.
Puntos Importantes
- El diagnóstico de HPTEC es complejo, por
su abordaje sistemático, siempre se debe descartar
patología cardiaca incipiente.
- La denición más importante cuando nos
referimos a HP, es una medición de PSAP mayor o
igual a 25 mmHg.
- El método diagnóstico inicial de la HTPEC
es la Angiotac pulmonar que dene el tratamiento
médico o quirúrgico, que se complementa con la
prueba de Gammagrafía ventilación perfusión.
- El tratamiento curativo y de primera línea
para los pacientes con HPTEC, siempre va ser
el procedimiento quirúrgico de Endardectomía
pulmonar.
- Dentro del tratamiento puente hasta la
realización de la Endardectomía, la evidencia
cientíca nos arma la utilización de calcio
antagonista y como coadyuvantes los inhibidores de
la 5 fosfodiesterasa
- La HP, tiene una clasicación extensa por
lo que se recomienda a facultativos, siempre que
se oriente el diagnóstico a HPTEC, excluir las
posibles complicaciones que pueden generar riesgo
concomitante.
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