Código ISSN 2588-0551
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Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
Código ISSN 2588-0551
Mendoza O., Campozano
V., Gonzalo P., Cuenca L.,
Parreño C. Hemotórax masivo
izquierdo secundario a disección
y aneurisma aórtico: Reporte de
caso clínico. INSPILIP 2024,
Vol. 8, número 25
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, número 25;
Mayo - Agosto 2024.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
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respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
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ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Mendoza Omar
a
,
b
, * medicinamend@gmail.com
Campozano Vanessa
a
,
b
, vane campozanomd@outlook.com
iD
Plua Gonzalo
a
,
b
, gonzalojplua@hotmail.com
iD
Cuenca Luis
a
, lfcuenca.3@gmail.com
iD
Catherine Parreño
a
, catherineparreno12@hotmail.com
a. Unidad de Terapia Intensiva en Hospital General Guasmo Sur, Guayaquil Ecuador.
b. Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayaquil, Ecuador
Correspondencia: Omar Mendoza ; Email: medicinamend@gmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Identicación de la
responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber contribuido de forma
similar en la idea original: (OM, VC); diseño del estudio: (OM, VC, GP ); análisis, redacción y
revisión del borrador: (OM, VC, GP, LC); redacción y revisión del artículo: (OM, VC, GP, LC,CP).
Fecha de ingreso: 15/01/2024
Fecha de aprobación: 14/05/2024
Fecha de publicación: 5/05/2024
Hemotórax masivo izquierdo secundario a disección y aneurisma aórtico: Reporte de caso
clínico.
Massive left hemothorax secondary to dissection and aortic aneurysm: Clinical case report.
iD
Reporte de caso:
Acceso abierto
Citación
iD
DOI: 10.31790/inspilip.v8i25.574
Resumen
El hemotórax debido a ruptura de aneurisma aórtico o disección aórtica es
raro y tiene una alta tasa de mortalidad. La disección aórtica puede provocar
hemotórax, particularmente en pacientes hipertensos con arco aórtico
anormal o ensanchamiento mediastínico observada en la radiografía de
tórax. La tomografía suele hacer el diagnóstico. El tratamiento puede ser
conservador o quirúrgico, según la localización de la lesión y la gravedad
del cuadro clínico. El presente artículo es un reporte de caso clínico de un
paciente de 53 años con antecedente de hipertensión arterial que desarrolló
un gran hemotórax en el lado izquierdo, el cual fué causado por la presencia
de un aneurisma y disección de la aorta Stanford B, tratado inicialmente con
antihipertensivos intravenosos, después sometido intervención quirúrgica la
cual no fue satisfactoria, terminando falleciendo.
Palabras clave: Hemotórax, disección aortica, aneurisma aórtico.
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Abstract
Hemothorax due to ruptured aortic aneurysm or
aortic dissection is rare and has a high mortality
rate. Aortic dissection can cause hemothorax,
particularly in hypertensive patients with abnormal
aortic arch or mediastinal widening seen on chest
x-ray. Tomography usually makes the diagnosis.
Treatment can be conservative or surgical,
depending on the location of the lesion and the
severity of the clinical picture. The present article is
a clinical case report of a 53-year-old patient with
a history of arterial hypertension who developed a
large hemothorax on the left side, which was caused
by the presence of an aneurysm and dissection of the
Stanford B aorta, initially treated with intravenous
antihypertensives, then underwent surgery which
was not satisfactory, ending up dying.
Hemothorax, aortic dissection, aortic aneurysm.
Introducción
El hemotórax se dene por la presencia en la cavidad
pleural de líquido hemático con un hematócrito
mayor o igual al 50% del observado en el torrente
sanguíneo. La mayoría de los hemotórax son
postraumáticos, pero también pueden complicar
cualquier técnica invasiva torácica o darse en el
contexto de trastornos de la hemostasia o incluso
durante determinadas patologías pleuropulmonares
(tumor pleural maligno, embolismo pulmonar,
tuberculosis). La ruptura de vasos intratorácicos,
como una disección aórtica, en la cavidad pleural
es mucho más rara, y el diagnóstico a menudo
retrasado puede empeorar el pronóstico de estas
temidas afecciones (1) (2).
La gravedad de un hemotórax se clasica según la
cantidad de sangre presente dentro de la cavidad
pleural. La sangre intrapleural inferior a 400 ml
se clasica como hemotórax mínimo, mientras
que de 400 ml a 1000 ml es un hemotórax medio.
Cualquier cantidad superior a 1000 ml se considera
un hemotórax masivo. Las consecuencias clínicas
pueden reejar la gravedad del sangrado o
exacerbar comorbilidades subyacentes, incluida la
anemia o la enfermedad de las arterias coronarias.
La mayoría de los pacientes que reciben atención
adecuada y oportuna para el hemotórax tendrán
buenos resultados sin discapacidades a largo plazo
(3).
La radiografía de tórax (Rx) ha sido tradicionalmente
la herramienta inicial en la sala de urgencias para
la evaluación rápida de una lesión torácica. Se
preere la Rx en posición vertical, porque en
posición supina la sangre se distribuirá a lo largo de
toda la cara posterior del espacio pleural afectado
en lugar de a la supercie diafragmática. Esto
hace que el hemotórax sea menos evidente, ya que
no hay embotamiento del ángulo costofrénico. En
la radiografía de pie, el embotamiento del ángulo
costofrénico es el signo más común de hemotórax
y derrame pleural. La acumulación de líquido
puede verse alterada signicativamente si existen
adherencias intrapleurales, lo que hará que la
sangre o el líquido ocupen el espacio disponible
(4)
.
La radiografía de tórax tiene limitaciones bien
conocidas. Se necesitan entre 300 y 500 ml de
sangre para mitigar el ángulo costofrénico. Esto es
especialmente cierto si el paciente está en decúbito
supino, porque se pueden pasar por alto sangre
de hasta 1.000 ml. Dado que la mayoría de los
pacientes con lesiones graves llegan en posición
supina y las Rx en posición vertical no se pueden
realizar de manera segura, la cantidad de sangre
en el tórax a menudo se subestima y, en ocasiones,
se pasa por alto por completo. La Rx en posición
vertical no se puede utilizar para cuanticar con
precisión el volumen del hemotórax
(5)
.
La evaluación enfocada con ecografía en trauma
(FAST) es una prueba de cabecera desarrollada
a mediados de la década de 1990 para su uso en
pacientes con traumatismo agudo para evaluar
rápidamente la hemorragia intraabdominal
y descartar un taponamiento pericárdico
clínicamente signicativo. Se realiza mediante
imágenes en el plano sagital de los cuadrantes
superiores derecho e izquierdo del abdomen,
la región suprapúbica en los planos sagital y
coronal, y una vista subxifoidea o paraesternal del
pericardio. La Evaluación Enfocada Extendida
con Sonografía en Trauma (eFast) agrega vistas
adicionales de los hemitórax para buscar signos
de neumotórax y hemotórax. Estos incluyen los
espacios pleurales derecho e izquierdo (línea
axilar anterior entre el sexto y el noveno espacios
intercostales) y los espacios pleurales anteriores
izquierdo y derecho (línea medioclavicular entre
el segundo y el tercer espacio intercostales)
(5)
.
Múltiples investigadores informan sobre la
utilidad de la ecografía de tórax en el diagnóstico
de lesiones torácicas. El ultrasonido puede
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cuanticar el volumen, detectando 100 ml de líquido
pleural con un 100 % de precisión. Especícamente
relacionado con el hemotórax, un metaanálisis
reciente indica que la ecografía tiene una sensibilidad
general del 67 % y una especicidad del 99 %, y
múltiples estudios indican una sensibilidad superior
al 90 %. Se ha demostrado consistentemente que la
ecografía es más sensible que la radiografía de tórax
para la detección del hemotórax. Los benecios
adicionales del uso de ultrasonido incluyen la
capacidad de usarse en un entorno prehospitalario,
portabilidad, reproducibilidad, no invasividad y no
emplea contraste ni radiación
(6)
.
A pesar del uso cada vez mayor de la ecografía para
el diagnóstico de lesiones torácicas, existen algunas
limitaciones. La sensibilidad del ultrasonido está
inuenciada por la experiencia del operador y la
frecuencia del transductor. Si bien la ecografía suele
tener una mayor sensibilidad que la radiografía de
tórax para detectar hemotórax, no es tan sensible
como la tomografía computarizada y puede pasar
por alto otros hallazgos como los hematomas
mediastínicos
(6)
.
La tomografía computarizada (TC) de tórax se usa
comúnmente para detectar lesiones adicionales
después de una radiografía de tórax y una ecografía de
cabecera. Inicialmente se puede estudiar al paciente
mediante radiografía de tórax y posiblemente
ecografía para evaluar rápidamente la extensión de
las lesiones, especialmente en casos de inestabilidad
hemodinámica. Una vez que se logra la estabilidad,
se puede realizar una TC de tórax, preferiblemente
con contraste intravenoso, para evaluar más patología
en detalle. La TC identicará lesiones adicionales en
20-30% de los pacientes con una Rx de tórax inicial
anormal. En casos de hemotórax, la tomografía
computarizada puede revelar una acumulación de
sangre que la radiografía de tórax no detecta
(7)
.
La disección de la aorta torácica es una enfermedad
potencialmente mortal con una incidencia de 3 en
100.000 habitantes. Es tres veces más común en
los hombres y alcanza su punto máximo durante el
invierno. Una disección aórtica aguda se asocia con
una mortalidad muy alta; la mayoría muere incluso
antes de llegar al servicio de urgencias. Los pacientes
con disección aórtica crónica (más de dos semanas)
tienen un pronóstico ligeramente mejor
(8) (9)
.
Existen dos clasicaciones anatómicas principales
que se utilizan para clasicar la disección aórtica.
El sistema Stanford (Fig. 1) se emplea con mayor
frecuencia y clasica las disecciones en dos tipos
según se trate de parte ascendente o descendente
de la aorta. El tipo A afecta a la aorta ascendente,
independientemente del sitio del desgarro primario
de la íntima. La disección tipo A se dene como una
disección proximal a la arteria braquiocefálica. La
disección aórtica tipo B se origina distalmente a la
arteria subclavia izquierda y afecta únicamente a la
aorta descendente
(10)
.
La clasicación de DeBakey (Fig. 1) se basa en el
sitio de origen de la disección. El tipo 1 se origina en
la aorta ascendente y al menos en el arco aórtico. El
tipo 2 se origina y se limita a la aorta ascendente. El
tipo 3 comienza en la aorta descendente y se extiende
distalmente por encima del diafragma (tipo 3a) o por
debajo del diafragma (tipo 3b)
(11)
.
Las disecciones de la aorta ascendente son casi dos
veces más comunes que las disecciones descendentes.
El hemotórax es una presentación bastante rara
y tiende a ser más común en el lado izquierdo; sin
embargo, en algunos estudios se documentó una
presentación del lado derecho
(12) (13)
.
Caso
Paciente masculino de 53 años con antecedente de
hipertensión arterial acude a urgencias del Hospital
Guasmo Sur por sintomatología de 2 meses de
evolución caracterizado por dolor torácico izquierdo,
disnea de medianos a mínimos esfuerzos, pérdida
de peso, al examen físico taquipneico, taquicardico,
presión arterial 165/105 mmhg, Saturación de
oxigeno 85%, a la auscultación abolición de murmullo
vesicular en hemitórax izquierdo, en la radiografía de
tórax (Fig. 2) se evidencia radiopacidad de hemitórax
izquierdo más ensanchamiento de mediastino con
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aparente dilatación de cayado aórtico, se inicia
soporte de oxígeno con cánula de alto ujo que no
mejora requiriendo ventilación mecánica invasiva
y control de la presión arterial con antihipertensivos
intravenosos.
Figura 2.- Radiografía de Tórax AP muestra
radiopacidad de hemitórax izquierdo con
borramiento de base pulmonar izquierda y senos
costodiafragmáticos. Imagen tomada del programa
Servinte.
En la tomografía simple y contrastada de tórax
donde se aprecia dilatación aneurismática del
cayado y aorta descendente de 51 mm diámetro
con 50 mm de longitud, derrame pleural de
contenido hemático (hemotórax) y atelectasia del
lóbulo inferior izquierdo (Fig. 3a y 3b). Se realiza
toracocentesis diagnóstica obteniéndose contenido
hemático aproximadamente 1200 ml.
Figura 3.-Tomografía simple de Tórax. A y B
muestran hemotórax izquierdo, atelectasia del
lóbulo inferior izquierdo (echa azul) y aneurisma
del cayado y aorta ascendente (echa roja). Imagen
tomada del programa Servinte
Al quinto día de asistencia respiratoria mecánica
se procede a extubar exitosamente, es referido
a hospital de tercer nivel para valoración de
cirugía cardiovascular donde le realizan una
angio-tomografía encontrándose aneurisma
aórtico torácico roto y contenido acompañado de
disección aórtica Stanford B Bakey III, (Fig. 4a
y 4b), por lo que es intervenido quirúrgicamente
falleciendo en el transoperatorio.
A
B
(Fig. 4a y 4b). - Angiotomografía muestra
aneurisma aórtico y disección de aorta Stanford
B (echa roja). Imagen tomada del programa
Servinte
El hemotórax en ausencia de trauma o causa
iatrogénica se etiqueta como espontáneo y puede
verse en asociación con muchas enfermedades,
Discusión
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pero es un hallazgo poco común en todas ellas.
Las causas incluyen neumotórax, coagulopatía,
disección aórtica y malformación vascular
pulmonar. Si bien muchos carcinomas malignos
del tórax pueden causar derrames pleurales
hemorrágicos, el hemotórax verdadero es poco
común. La evaluación diagnóstica inicial debe
centrarse en las causas potencialmente fatales,
incluido el aneurisma aórtico, la malformación
arteriovenosa pulmonar y coagulopatía. Una vez
que se ha identicado la causa del hemotórax
espontáneo, la terapia especíca debe dirigirse
hacia el trastorno subyacente
(14) (15)
.
Aunque el hemotórax se noticó con más frecuencia
en la disección tipo B, un estudio presentó un caso
de hemotórax secundario a la disección tipo A.
Inicialmente, la causa subyacente del hemotórax
no era evidente, hasta que la tomografía de tórax
conrmó la disección aórtica que desencadenó el
hemotórax del lado izquierdo
(16) (17)
.
Actualmente existen al menos tres clasicaciones
de la disección aórtica según la clasicación
anatomo-patológica (según Bakey en tipo I, tipo
II, tipo III y según Standford en tipo A y tipo B),
clasicación según la evolución (disección aortica
complicada y no complicada) clasicación según
el momento de aparición de los síntomas (aguda
los primeros 14 días, subaguda a partir del día 15 a
90, y crónica después de los 90 días). El dolor, que
normalmente se siente como un dolor desgarrante
y punzante, es la presentación clínica más común
de la disección aórtica. Otros síntomas incluyen
síncope y síntomas relacionados con el décit
de perfusión e isquemia de los órganos diana
provocados por la obstrucción producida por el
pliegue de disección
(18)
.
El principio siopatológico central que subyace a
la disección aortica es un aumento de la presión
que conduce a la separación de las capas de la
media, lo que crea una luz falsa dentro de la pared
aórtica. Hay dos factores principales relacionados
con su desarrollo: debilidad estructural de la
pared aórtica y aumento de la tensión de la pared.
Muchos componentes del tejido conectivo están
implicados como culpables de la patogénesis, y
varias enfermedades del tejido conectivo, como los
síndromes de Marfan y Ehler-Danlos, son factores
predisponentes importantes. La disección aórtica
se caracteriza por los siguientes síntomas clínicos:
décit de pulso y diferencias de presión arterial
izquierda-derecha, isquemia de las extremidades,
décit motor focal, paraplejía, isquemia mesentérica
e isquemia renal. Las complicaciones inmediatas de
la disección aórtica incluyen derrame pericárdico,
taponamiento cardíaco, insuciencia aórtica aguda,
hematoma periaórtico e isquemia miocárdica (más
comúnmente infarto de miocardio inferior)
(19)
.
Las complicaciones tardías en pacientes que no
recibieron tratamiento quirúrgico incluyen muerte
súbita o rotura aórtica. Las posibles complicaciones
en pacientes sometidos a tratamiento endovascular
incluyen disección aórtica recurrente en el segmento
distal, disección aórtica retrógrada, rotura aórtica,
insuciencia aórtica grave, accidente cerebrovascular
y muerte súbita
(20)
.
El diagnóstico se basa en el examen clínico y
paraclínico. La presentación clínica y los factores
de riesgo asociados juegan un papel importante
en el diagnóstico. Si bien la disección aórtica es el
síndrome más común y quizás el más temido, la
ulcera aortica penetrante y el hematoma intramural
son patologías arteriales malignas relacionadas
que se identican cada vez más en los estudios
de imágenes y deben tratarse adecuadamente. La
evaluación imagenológica se basa en ecocardiogra
transtorácica, ecocardiografía transesofágica,
tomografía computarizada o resonancia magnética
nuclear. Este tipo de investigaciones buscan
establecer un diagnóstico de certeza destacando
el pliegue de disección, el tipo de disección, la
ubicación del portal de entrada, la ubicación del
portal de salida, la identicación de la luz falsa y
verdadera, pero también el diagnóstico de posibles
complicaciones asociadas con ellos
(8)
.
El tratamiento farmacológico tiene como objetivos:
una reducción de la presión arterial de 100 a 120 mmHg
y la frecuencia cardíaca de 50 a 60 latidos por minutos,
que se logra mediante el uso de betabloqueantes,
siendo los bloqueadores de los canales de calcio una
alternativa razonable en los casos en que el uso de
betabloqueantes está relativamente contraindicado,
como en pacientes con asma grave, en nuestro caso
se usó inicialmente betabloqueantes. En cambio, el
quirúrgico y endovascular diere según el tipo de
disección. La recurrencia de la disección aórtica se
asocia frecuentemente con un mal cumplimiento
del seguimiento médico desde el primer evento
cardiovascular (ausencia de panel genético de
enfermedades aórticas, mal control de los valores
de presión arterial, ausencia de monitorización del
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diámetro aórtico abdominal, etc.), lo que aumenta el
riesgo de recurrencia de enfermedades aórticas
(19)
El tratamiento de la disección aórtica depende
del tipo. Los pacientes con disección aórtica tipo
A necesitan una intervención quirúrgica urgente.
Aquellos con disección aórtica tipo B pueden
recibir tratamiento médico inicialmente. En estos
pacientes, la cirugía solo está indicada si se presentan
complicaciones. Nuestro paciente tenía evidencia
de aorta disecante en la tomografía computarizada
del tórax, por lo que el plan era proceder a una
reparación quirúrgica abierta. Los resultados a corto
y largo plazo del tratamiento endovascular frente al
quirúrgico parecen comparables con una tendencia a
reducir la morbilidad y la mortalidad en el grupo de
reparación endovascular. Sin embargo, el pronóstico
de la disección aórtica es mejor después de la cirugía
con una tasa de supervivencia que oscila entre el 55
% y el 70 %. Aquellos que no reciben tratamiento
tienen una tasa de mortalidad de 1 % por hora
(12) (23) .
La ruptura de la disección aórtica y el aneurisma
aórtico en la cavidad pleural izquierda es una de
las diversas etiologías del hemotórax, que debe
considerarse en pacientes con factores de riesgo,
especialmente cuando se trata de un sujeto masculino,
hipertenso y que presenta una anomalía del arco
aórtico o un ensanchamiento del mediastino en la
radiografía de tórax. La tomografía computarizada
permite en la mayoría de los casos conrmar el
diagnóstico. El tratamiento médico o quirúrgico,
depende de la gravedad del cuadro clínico, así como
del sitio de la lesión aórtica.
Registro y protocolo
La revisión sistemática no ha sido registrada o enviada
a otra revista para su publicación o consideración
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial de
la revista INSPILIP.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
igual forma en todo 8 Código ISSN 2588-0551
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ec el proceso.
Conicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conicto de
intereses.
Fuentes de nanciamiento
Se trabajó con recursos propios de los autores.
Disponibilidad de datos
Todos los datos están disponibles con el DOI, página
web de las bases de datos y revistas consultadas o
con el autor de correspondencia.
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