Código ISSN 2588-0551
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Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
Código ISSN 2588-0551
Guayas-Carrión P., Matute-
Merchán S., Manejo
odontológico de pacientes
que tomen medicamentos
anticoagulantes : revisón
bibliograca. INSPILIP. 2024;
Vol. 8, Núm. 25 , mayo - agosto
de 2024.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, número 25;
Mayo - Agosto 2024.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
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ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
iD
Paola A. Guayas Carrión
a
, * , paoguayas@hotmail.com
iD
Sara E. Matute Merchán
a
, sara.matute@ucacue.edu.ec
a. Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.
*Correspondencia: Paola Guayas Carrión; Email: paoguayas@hotmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido en idea original (PG, SM), parte metodológica revisión sistemática (PG, SM),
redacción del borrador (PG, SM) y redacción del artículo (PG)
Fecha de Ingreso: 9/2/2024.
Fecha de Aprobación: 7/5/2024.
Fecha de Publicación: 5/5/2024.
Manejo odontológico de pacientes que tomen medicamentos anticoagulantes: revisión bibliográca
Dental management of patients prescribed anticoagulant drugs: a literature review
Artículo de revisión:
Acceso abierto
Citación
DOI: 10.3179/inspilip.v8i25.581
Resumen
Introducción: El manejo odontológico de pacientes que usan anticoagulantes
es fundamental para prevenir eventos tromboembólicos con el riesgo de
hemorragias. Objetivo: Determinar un protocolo adecuado del manejo
odontológico de pacientes que tomen medicamentos anticoagulantes.
Metodología: Estudio de revisión bibliográca narrativa, con la búsqueda
de estudios publicados durante 2017–2024. Se utilizaron palabras clave en
PubMed, Scopus y Web of Science; el universo fue de 324 publicaciones
y la selección nal de 50 artículos. Resultados: El tiempo de protrombina
se reeja en los resultados del índice internacional normalizado (INR).
Los rangos seguros de INR para procedimientos odontológicos varían
signicativamente, siendo complementados por parámetros como: plaquetas,
hemoglobina y hematocrito. Los anticoagulantes orales más frecuentes
incluyen warfarina, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Conclusiones:
El manejo odontológico de pacientes anticoagulados, basado en una
comprensión detallada de los rangos de INR, los parámetros hemáticos clave
y las características especícas de los anticoagulantes orales, es esencial
para minimizar los riesgos de hemorragia y asegurar tratamientos dentales
seguros y efectivos.
Palabras clave: anticoagulantes, manejo odontológico, enfermedades
cardiovasculares, protocolo de atención.
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Abstract
Introduction: Dental management of patients
who use anticoagulants is fundamental to
preventing thromboembolic events with bleeding
risk. Objective: Determining an appropriate
protocol for dental management in patients who
take anticoagulant medication. Methodology: A
narrative literature review study, searching for
studies published during 2017-2024. Keywords
were used in PubMed, Scopus, and Web of
Science. The universe comprised 324 publications
with a nal selection of 50 articles. Results:
Prothrombin time is shown in the International
Normalized Ratio (INR) results. Safe INR ranges
for dental procedures vary signicantly and are
complemented by parameters such as platelets,
hemoglobin, and hematocrit. The most common
oral anticoagulants include warfarin, dabigatran,
rivaroxaban, and apixaban. Conclusions: Dental
management of anticoagulated patients, based on a
detailed understanding of INR ranges, key hematic
parameters, and the specic characteristics of
oral anticoagulants, is essential to minimize
bleeding risks and ensure safe and eective dental
treatment.
Keywords: anticoagulants, dental management,
cardiovascular diseases, protocol of care.
Introducción
Los anticoagulantes son medicamentos esenciales
prescritos a pacientes que sufren de diversas
afecciones, incluyendo cardiopatías, trombosis e
infartos de miocardio, entre otras condiciones.(1)
Su administración se justica por la necesidad de
corregir desbalances en el sistema hemostático del
cuerpo, que regula la coagulación y anticoagulación
sanguínea. Las alteraciones en este delicado
equilibrio pueden incrementar signicativamente
el riesgo de complicaciones serias, tales como
hemorragias o episodios tromboembólicos. Esta
situación hace indispensable una monitorización
cuidadosa y continua para ajustar la dosicación
de manera óptima, asegurando así tanto la ecacia
del tratamiento como la seguridad del paciente.(2)
Aproximadamente el 1-2 % de la población
mundial toma estos medicamentos de forma
crónica.(3) Los medicamentos más recetados
para el tratamiento de estos pacientes son los
antiplaquetarios, como el ácido acetilsalicílico
y los antagonistas de la vitamina K, como la
warfarina, que es el anticoagulante oral más
utilizado en la actualidad, con más de un millón
de recetas dispensadas anualmente en los Estados
Unidos.(4)
El número de pacientes que necesitan tratamiento
dental y que están tomando anticoagulantes y
antiagregantes ha aumentado en los últimos
años. Por lo tanto, en nuestra área hay muchos
pacientes que están tomando estos medicamentos
y requieren atención odontológica.(5)
Si bien los tratamientos dentales de rutina
generalmente son procedimientos de bajo riesgo y
con poca probabilidad de presentar problemas, los
pacientes que tienen trastornos de la coagulación,
ya sea hereditarios o adquiridos, necesitan ser
evaluados cuidadosamente para determinar el
riesgo de sangrado.(6) Sin embargo, el empleo de
medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios
incrementa el peligro de sufrir hemorragias; por
consiguiente, es esencial realizar una evaluación
del riesgo de sangrado antes de someterse a
procedimientos quirúrgicos, como los que se
llevan a cabo en odontología.(7)
El problema de investigación central en esta
revisión bibliográca se centra en la identicación
y desarrollo de un protocolo de manejo
odontológico efectivo y seguro para pacientes
que consumen medicamentos anticoagulantes.
Estos pacientes presentan un equilibrio delicado
entre el riesgo de tromboembolismo y la
susceptibilidad a la hemorragia, particularmente
durante procedimientos dentales. La complejidad
se intensica debido a la diversidad de
anticoagulantes disponibles y a sus mecanismos
de acción especícos. Por lo tanto, surge la
necesidad de entender cómo los procedimientos
odontológicos afectan a estos pacientes y cómo
se pueden mitigar los riesgos asociados. La
pregunta clave es: ¿Cómo se puede realizar un
tratamiento dental seguro y efectivo en pacientes
bajo terapia anticoagulante sin comprometer
su estabilidad hemostática y sin incrementar el
riesgo de complicaciones tromboembólicas o
hemorrágicas?
La justicación de esta revisión bibliográca
reside en su relevancia clínica y en la necesidad
de actualizar y sintetizar la información existente
para formular un protocolo claro y actualizado.
Con el incremento de la población que requiere
tratamiento anticoagulante, especialmente
entre los adultos mayores, los profesionales
de la odontología se enfrentan cada vez más
a desafíos en el manejo de estos pacientes. La
literatura existente es extensa pero dispersa, con
variaciones en las recomendaciones y enfoques
de tratamiento. Por lo tanto, esta revisión busca
consolidar la información más reciente y relevante
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para ofrecer una guía clara y basada en evidencia
que pueda ser utilizada por odontólogos en la
práctica diaria. Esta síntesis de conocimientos es
vital para mejorar los resultados del paciente y
para garantizar que los tratamientos dentales se
realicen de manera segura y efectiva, minimizando
los riesgos de complicaciones graves.
En este sentido, el objetivo de esta revisión
bibliográca fue determinar un protocolo
adecuado del manejo odontológico de pacientes
que tomen medicamentos anticoagulantes.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó en bases de datos
académicas reconocidas como PubMed, Scopus,
y Web of Science, utilizando palabras clave
relacionadas con el manejo odontológico en
pacientes con tratamientos anticoagulantes.
Se incluyeron términos especícos como
"anticoagulación", "manejo odontológico",
"complicaciones hemorrágicas", “enfermedades
cardiovasculares” y otros términos relevantes. La
conguración de búsqueda fue: ("anticoagulants"
AND "dental management" AND "protocol"
AND "cardiovascular").
Criterios de selección
•Inclusión: Estudios que examinan el manejo
odontológico de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante, publicados en revistas revisadas
por pares.
•Exclusión: Estudios que no se enfocan
especícamente en el manejo odontológico
o que no incluyen pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.
Proceso de revisión
Cada artículo seleccionado fue evaluado por
dos revisores independientes para determinar
su relevancia y calidad. Se utilizó un sistema de
puntuación para evaluar la validez y la relevancia
de cada estudio.
Imparcialidad
Se mantuvo una postura imparcial durante todo
el proceso de revisión, evaluando cada estudio
basado únicamente en su mérito cientíco y
relevancia para la pregunta de investigación.
Figura 1. Flujograma de búsqueda y selección.
Se encontró un total de 324 artículos, de los cuales
fueron excluidos 117 por idioma y año de publicación,
42 por la aplicación de los criterios, 104 que no
respondían a los objetivos, 7 por no aportar valor al
estudio y 3 por cribaje, quedando una muestra nal
de 50 artículos de investigación cientíca.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes son una clase de fármacos
diseñados para prevenir la formación de coágulos
sanguíneos, que pueden conducir a eventos
trombóticos como accidentes cerebrovasculares,
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.(8)
Los anticoagulantes orales desempeñan un papel
importante en la prevención del tromboembolismo,
especialmente en pacientes con brilación auricular,
que representa entre el 1-2 % de la población. Su
impacto en la reducción de la morbi-mortalidad
es signicativo.(9) El mecanismo de acción de los
anticoagulantes varía según el tipo de medicamento:
algunos inhiben la síntesis de factores de coagulación,
mientras que otros impiden la agregación plaquetaria
o la formación de brina.(10) Los anticoagulantes
tradicionales incluyen la heparina y los antagonistas
de la vitamina K, como la warfarina.((11)) Sin
Metodología
Marco Teórico
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embargo, en los últimos años, se han introducido
nuevos anticoagulantes orales (NACOs) como el
dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, que
ofrecen ventajas en términos de facilidad de uso
y menor necesidad de monitoreo en comparación
con los anticoagulantes tradicionales.(12)
A pesar de la variedad de términos usados
para referirse a estos fármacos en la literatura,
la International Society on Thrombosis and
Haemostasis, en 2015, llegó a un consenso para
denominarlos DOAC (direct oral anticoagulants).
Los DOAC son una alternativa a los AVK
en la prevención de ictus y complicaciones
tromboembólicas en brilación auricular no
valvular. Interesantemente, estudios recientes
han mostrado que la continuación de la
anticoagulación en procedimientos dentales
invasivos no incrementa el riesgo de hemorragia,
sugiriendo que el riesgo de sangrado no es mayor
al mantener el medicamento comparado con su
suspensión, incluso en procedimientos de alto
riesgo. Sin embargo, una breve interrupción,
de 12 a 24 horas del tratamiento con dabigatrán
para procedimientos intervencionistas no dentales
puede aumentar el riesgo de tromboembolismo.(9)
La importancia de los anticoagulantes en la práctica
clínica está respaldada por la evidencia cientíca,
particularmente por su uso en pacientes con
brilación auricular, enfermedad valvular cardíaca
y aquellos con antecedentes de tromboembolismo
venoso.(13) Sin embargo, su uso conlleva un riesgo
incrementado de hemorragia, una preocupación
especialmente relevante en procedimientos
quirúrgicos, incluidos los odontológicos.(14)
La gestión del tratamiento anticoagulante en el
contexto odontológico requiere una comprensión
detallada de los riesgos y benecios, así como de las
interacciones potenciales con otros medicamentos.
(15) Es necesario que, los odontólogos se
encuentren al tanto de las directrices actuales
para el manejo de estos pacientes, que a menudo
implican ajustes en la dosicación o la suspensión
temporal del anticoagulante, en coordinación con
el médico tratante.
Cascada de coagulación sanguínea
Para comprender el mecanismo de acción de los
anticoagulantes, especialmente con la llegada de
los anticoagulantes orales directos que actúan
sobre factores especícos de la coagulación, es
esencial comprender el proceso de coagulación.
La hemostasia, un proceso siológico complejo,
actúa para limitar la pérdida de sangre en un sitio
de lesión tisular, manteniendo al mismo tiempo
un ujo sanguíneo normal en otras áreas. La
cascada de coagulación, cuyo objetivo nal es la
hemostasia, se compone de dos vías: la intrínseca
y la extrínseca. Ambas vías involucran factores
especícos que se unen en el punto de conversión
del factor X en su forma activa, el factor Xa. Este
factor es esencial para transformar protrombina
en trombina y esta última es necesaria para
convertir el brinógeno en brina, llevando a
la formación de un coágulo de brina. Como la
coagulación sanguínea funciona en cascada, la
inhibición de cualquier factor afectará los eventos
subsiguientes.(16)
Manejo odontológico del paciente que utiliza
anticoagulantes
El manejo odontológico de pacientes que utilizan
anticoagulantes representa un desafío clínico
signicativo debido al equilibrio necesario entre
prevenir eventos tromboembólicos y minimizar
el riesgo de hemorragias durante procedimientos
invasivos.(16) La evaluación de la historia clínica
y farmacológica del paciente es esencial antes de
realizar cualquier procedimiento odontológico; es
necesario estar familiarizados con los diferentes
tipos de anticoagulantes, como los antagonistas
de la vitamina K (AVK), heparinas, así como
los nuevos anticoagulantes orales (NACO) y su
respectiva farmacodinámica y farmacocinética.
(17) Se ha observado que mientras los pacientes
en tratamiento con AVK pueden requerir un ajuste
de dosis antes de procedimientos odontológicos,
en el caso de los NACO, este ajuste podría no ser
necesario debido a su perl de riesgo más bajo
de hemorragia y su acción más predecible.(18,19)
La colaboración entre el odontólogo y el médico
tratante es recomendable para optimizar la
seguridad del paciente.(20) En determinadas
circunstancias, puede ser adecuado suspender
temporalmente los anticoagulantes; no obstante,
tal decisión requiere una evaluación detallada
y equilibrada del riesgo de tromboembolismo
en comparación con el riesgo de sangrado.
Este enfoque colaborativo facilita una gestión
personalizada del tratamiento, permitiendo
ajustes basados en la evaluación clínica conjunta
y los antecedentes especícos del paciente.
(21) Técnicas de manejo local, como el uso de
suturas, agentes hemostáticos locales y la presión
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postoperatoria, pueden ser efectivas para controlar
el sangrado en el sitio quirúrgico.(22).
Además, la evidencia reciente sugiere que
la continuación de anticoagulantes en dosis
terapéuticas puede ser segura para la mayoría de
los procedimientos odontológicos menores, como
extracciones dentales simples y procedimientos de
periodoncia.(23)
En el estudio realizado por Lu et al. (2018) sobre
el manejo de extracciones dentales en pacientes
taiwaneses bajo terapia antitrombótica, se
analizaron 1331 pacientes divididos en tres grupos:
60 pacientes en tratamiento con Warfarina con una
razón normalizada internacional (INR) inferior
a 4.0, 183 pacientes en terapia antiplaquetaria y
un grupo control de 1088 pacientes sin terapia
antitrombótica. Los resultados mostraron que la
incidencia de sangrado posoperatorio en el grupo
con warfarina (continuada: 9.1 %, detenida: 8.1
%) fue mayor que en el grupo antiplaquetario
(aspirina: 1.1 %, clopidogrel: 3.1 %, doble terapia
antiplaquetaria: 4.2 %) y en el grupo control (0.7
%). Sin embargo, estas diferencias no fueron
signicativas y no se relacionaron con el INR o el
número y tipo de extracción dental. La hemorragia
posoperatoria se manejó con éxito en la mayoría
de los pacientes mediante el reempaque con
Gelfoam impregnado de ácido tranexámico en
polvo. El estudio concluyó que no es necesario
interrumpir la terapia con warfarina (INR<4.0)
ni con antiplaquetarios antes de las extracciones
dentales en pacientes taiwaneses, ya que una
hemostasia adecuada se puede lograr con medidas
locales, evitando así exponer a estos individuos al
riesgo de tromboembolismo y a la inconveniencia
de la anticoagulación puente con heparina.(24)
Valores del INR y procedimientos odontológicos
El INR (International Normalized Ratio) es una
medida estándar que indica el tiempo que tarda en
coagular la sangre de un paciente en comparación
con un tiempo de coagulación normal.(25)
En pacientes bajo tratamiento anticoagulante,
especialmente aquellos que usan antagonistas de
la vitamina K como la warfarina, el monitoreo
del INR es fundamental para determinar el
riesgo de hemorragia durante los procedimientos
odontológicos.(16) A continuación, se presentan
los rangos seguros de INR para procedimientos
odontológicos:
•INR <2.0: Generalmente se considera seguro para
la mayoría de los procedimientos odontológicos,
incluyendo extracciones dentales y cirugías
periodontales menores.(15)
•INR de 2.0 a 3.0: Es un rango terapéutico para muchos
pacientes anticoagulados y puede ser aceptable para
procedimientos odontológicos sencillos, pero con
medidas hemostáticas adicionales.(15)
•INR de 3.0 a 4.0: Aumenta el riesgo de hemorragia.
Procedimientos menores pueden ser realizados con
precaución y medidas hemostáticas adicionales. Es
recomendable la consulta con el médico tratante.(15)
•INR >4.0: Alto riesgo de hemorragia. Se recomienda
posponer procedimientos odontológicos escogidos y
considerar la normalización del INR.(15)
Tabla 1. Rangos de INR y los procedimientos
odontológicos.
Es necesario que los odontólogos colaboren de
manera cercana con el médico tratante del paciente
para establecer el plan de tratamiento más seguro,
tomando en consideración el INR y el estado general
de salud del paciente.(26) Además, es importante
considerar la aplicación de técnicas hemostáticas
locales, como el uso de suturas, agentes hemostáticos
locales y presión postoperatoria, especialmente en
pacientes con INR en el límite superior del rango
terapéutico.(27)
Medios hemostáticos
Los medios hemostáticos desempeñan un papel
fundamental en el manejo odontológico de pacientes
que están bajo tratamiento anticoagulante; estas
técnicas y materiales están diseñados para controlar
el sangrado y promover la coagulación durante y
después de los procedimientos dentales. Las suturas
son uno de los medios más comunes para controlar el
sangrado.(27) Se utilizan para cerrar heridas y facilitar
la coagulación natural del cuerpo, minimizando así
el riesgo de sangrado postoperatorio. La elección
del tipo de sutura dependerá de la ubicación y la
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naturaleza del procedimiento dental. Las suturas
absorbibles son útiles en áreas donde el acceso
para su eliminación es difícil.(28)
El ácido tranexámico, reconocido por su
ecacia como medio hemostático, se emplea
frecuentemente en el manejo odontológico de
pacientes bajo tratamiento anticoagulante.(16)
Actuando como un potente agente antibrinolítico,
este compuesto minimiza el sangrado mediante la
inhibición de la descomposición de los coágulos de
brina, permitiendo una hemostasia más eciente
y duradera.(29) Su aplicación puede ser tanto
local en el área afectada durante procedimientos
como la extracción dental, como sistémica a
través de administración oral antes y después de
la intervención. Esta dualidad en las modalidades
de aplicación amplía su utilidad y accesibilidad,
haciendo que su uso sea especialmente valorado
en la reducción de incidencias de sangrado en
pacientes anticoagulados durante tratamientos
odontológicos.(30) La versatilidad y efectividad
del ácido tranexámico lo convierten en un recurso
indispensable en la práctica odontológica moderna,
proporcionando una opción segura para controlar
y prevenir complicaciones hemorrágicas en este
grupo de pacientes.
Surgicel (celulosa oxidada) es un material
hemostático bioabsorbible que se coloca en el sitio
de la herida para facilitar la coagulación.(31,32)
Actúa proporcionando una matriz para la formación
de coágulos de sangre y se absorbe gradualmente
a medida que la herida cicatriza; otros agentes
hemostáticos incluyen esponjas de gelatina (como
Gelfoam) y agentes tópicos de trombina.(33) Estos
materiales se aplican directamente en el sitio del
sangrado para acelerar la formación de coágulos y
reducir el ujo sanguíneo.(32)
Parámetros hemáticos clave
La evaluación de los valores de plaquetas,
hemoglobina y hematocrito es esencial en el criterio
para el manejo de pacientes, particularmente antes
de procedimientos quirúrgicos o dentales, para
determinar su capacidad de coagulación y el estado
general de su salud sanguínea. Estos parámetros
hemáticos clave proporcionan información
crítica sobre el perl hemostático del paciente,
permitiendo así ajustes precisos en el manejo
médico para prevenir posibles complicaciones
hemorrágicas. Este análisis detallado ayuda a
asegurar que se tomen las precauciones adecuadas
para minimizar riesgos durante y después de los
tratamientos invasivos, garantizando una atención
más segura y ecaz.(7)
Tabla 2. Evaluación de exámenes de laboratorio
Anticoagulantes orales y su tiempo de efecto
La información sobre anticoagulantes orales y su
tiempo de efecto es esencial para los profesionales
de la salud, especialmente en contextos donde se
requieren procedimientos quirúrgicos o dentales. A
continuación, se proporciona un cuadro general que
incluye algunos de los anticoagulantes orales más
comunes y sus respectivos tiempos de efecto:
Tabla 3. Anticoagulantes orales y su tiempo de
efecto
Aspectos clave a considerar incluyen el tiempo de
inicio de efecto del medicamento, que es el período
que transcurre desde su administración hasta
que comienza a actuar y la duración del efecto,
que se reere al tiempo durante el cual el efecto
anticoagulante del medicamento se mantiene activo
en el organismo.
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Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo desarrollar
un entendimiento integral y actualizado sobre el
manejo odontológico de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante, enfocándose en la identicación de
protocolos seguros y efectivos que consideren tanto
la prevención de eventos tromboembólicos como el
control del riesgo de hemorragias.
Como primer elemento a destacar, se tiene que los
anticoagulantes, incluyendo tanto los tradicionales
como los nuevos anticoagulantes orales directos
(DOACs), juegan un rol indispensable en la
prevención de complicaciones tromboembólicas
en pacientes con condiciones como la brilación
auricular. Estos medicamentos, al afectar diferentes
puntos de la cascada de coagulación, requieren un
manejo cuidadoso en el contexto odontológico.
De acuerdo con el estudio de Chen et al. (2023),
la evidencia actual sugiere que la continuación de
la anticoagulación en dosis terapéuticas durante
procedimientos odontológicos menores no aumenta
signicativamente el riesgo de hemorragia, lo que
resalta la importancia de una evaluación detallada
de cada caso para determinar el mejor enfoque de
manejo, equilibrando los riesgos de sangrado y
tromboembolismo.(44)
En cuanto a la cascada de coagulación sanguínea, este
estudio ha resaltado su complejidad y la importancia
de comprender sus mecanismos para un manejo
efectivo de los anticoagulantes, especialmente en
el contexto odontológico. La investigación subraya
que ambos caminos de la cascada, el intrínseco
y el extrínseco, convergen en puntos críticos que
resultan esenciales para la formación del coágulo
de brina, destacando la relevancia del factor Xa en
este proceso. Según Buchbender et al. (2021), esta
comprensión detallada es fundamental para optimizar
el uso de anticoagulantes orales directos (DOACs) y
para abordar con precisión los riesgos y benecios
asociados con su administración, especialmente en
procedimientos que implican riesgo de sangrado,
como los tratamientos odontológicos.(45)
El manejo odontológico de pacientes que utilizan
anticoagulantes se identica como una tarea
compleja que requiere una cuidadosa evaluación y
adaptación de las prácticas clínicas. La naturaleza
de estos fármacos, destinados a prevenir eventos
tromboembólicos, conlleva un aumento inherente
en el riesgo de hemorragias durante procedimientos
invasivos, incluidos los odontológicos.
De acuerdo con el estudio de Urbonas et al. (2019),
la literatura cientíca ha demostrado que, mientras
los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
clásicos como la warfarina pueden necesitar ajustes
en su dosicación, aquellos bajo terapia con nuevos
anticoagulantes orales (NACO) pueden no requerir
cambios signicativos debido a su perl de riesgo
más bajo y efecto más predecible.(46)
Esta distinción subraya la importancia de una
evaluación individualizada y detallada del paciente,
donde la colaboración entre el odontólogo y el
médico tratante es fundamental para determinar el
mejor curso de acción, equilibrando el riesgo de
sangrado con el de tromboembolismo. Además,
el uso de técnicas de manejo local para controlar
el sangrado, como suturas y agentes hemostáticos,
se ha mostrado efectivo, lo que refuerza la idea de
que la mayoría de los procedimientos odontológicos
pueden realizarse de manera segura sin necesidad de
alterar signicativamente la terapia anticoagulante
del paciente.
De acuerdo con el estudio de Berkowitz et al.
(2023), es importante mencionar que, los pacientes
con válvulas cardíacas mecánicas a menudo
requieren puentes para evitar trombosis, accidentes
cerebrovasculares y embolización arterial;
actualmente, los anticoagulantes orales directos no
están aprobados ni recomendados para su uso con
válvulas cardíacas mecánicas.(47)
Por otra parte, es necesario destacar que, en relación
con los valores del INR y los procedimientos
odontológicos, la determinación precisa del INR
es fundamental para garantizar la seguridad de
los pacientes anticoagulados durante tratamientos
dentales. Los rangos de INR establecidos
proporcionan una guía clara para los odontólogos,
permitiendo la realización de procedimientos con un
riesgo minimizado de sangrado o complicaciones
tromboembólicas, ajustando el tratamiento según el
nivel de riesgo que represente cada valor de INR.
(48,49)
En lo que respecta a los medios hemostáticos, su uso
es esencial en el manejo odontológico de pacientes
bajo tratamiento anticoagulante. Estas herramientas,
que incluyen suturas, ácido tranexámico y materiales
bioabsorbibles como Surgicel, juegan un papel
importante en la prevención y control del sangrado
durante y después de los procedimientos dentales,
asegurando así un proceso de curación más seguro
y ecaz.(23)
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Conclusión
En cuanto a los parámetros hemáticos clave, la
evaluación de las plaquetas, la hemoglobina y el
hematocrito antes de procedimientos odontológicos
es de vital importancia para la seguridad del
paciente. Estos indicadores brindan información
esencial sobre la capacidad de coagulación del
paciente y su estado general de salud sanguínea,
permitiendo así una mejor planicación y manejo
del riesgo de sangrado durante los tratamientos
dentales. Un adecuado control de estos valores
contribuye signicativamente a la toma de
decisiones clínicas más informadas y seguras.(50)
Finalmente, los anticoagulantes orales se
destacan por su capacidad de prevenir eventos
tromboembólicos en pacientes con riesgos
especícos y su tiempo de efecto varía
considerablemente entre los diferentes tipos. La
comprensión de su tiempo de inicio y duración
de efecto es fundamental para coordinar
procedimientos dentales seguros, especialmente
en el contexto de intervenciones quirúrgicas. Esta
información permite a los odontólogos y médicos
planicar adecuadamente los tratamientos,
ajustando el manejo de la anticoagulación para
minimizar tanto el riesgo de sangrado como el de
tromboembolismo.
La revisión bibliográca realizada en este
estudio permite concluir que, los anticoagulantes
desempeñan un papel importante en la prevención
de eventos tromboembólicos en pacientes con
ciertas condiciones médicas. El conocimiento
detallado de la cascada de coagulación sanguínea y
de cómo los anticoagulantes actúan en ella resulta
esencial para un manejo ecaz de estos pacientes
en el ámbito odontológico. Es evidente que la
continuación de la terapia anticoagulante durante
los procedimientos dentales, especialmente en el
caso de los NACO, puede realizarse de manera
segura sin aumentar signicativamente el riesgo
de hemorragia.
El manejo odontológico_ de pacientes
anticoagulados presenta desafíos únicos,
resaltando la importancia de una colaboración
estrecha entre odontólogos y médicos. Esta
colaboración es fundamental para personalizar
el tratamiento, considerando tanto los riesgos de
tromboembolismo como de hemorragia. Además,
el estudio subraya la importancia de los valores del
INR en la toma de decisiones para procedimientos
odontológicos. Un monitoreo adecuado del INR
contribuye a un manejo más seguro de estos
pacientes.
Los medios hemostáticos, como las suturas y el
ácido tranexámico, han demostrado ser ecaces para
controlar y prevenir el sangrado en procedimientos
dentales en pacientes anticoagulados. Su uso se ha
revelado como una parte integral del manejo de estos
pacientes, proporcionando seguridad y ecacia en el
tratamiento.
La evaluación de parámetros hemáticos claves,
como las plaquetas, la hemoglobina y el hematocrito,
antes de los procedimientos dentales es una práctica
recomendada. Estos parámetros ofrecen información
valiosa sobre el estado general de la coagulación del
paciente y ayudan a prevenir complicaciones.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial de
la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos que sustentan este manuscrito están
disponibles bajo requisición al autor correspondiente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
igual forma en todo el proceso.
Financiamiento
Propio de los autores.
1. Yamunaqué-Vire J, Merchán-Reye F,
Guillén-Guerrero P. Manejo de la extracción
dental en pacientes sometidos a terapia
anticoagulante: una revisión de la literatura.
Revista OACTIVA UC Cuenca [Internet].
2021;6(2):1-10. Disponible en: https://oactiva.
ucacue.edu.ec/index.php/oactiva/article/
view/566.
2. Sequeira P, Olivera Garcia AP. Manejo del
paciente anticoagulado en una cirugía dental.
Salud Militar [Internet]. 6 de diciembre de
Referencias Bibliográcas
Código ISSN 2588-0551 Código ISSN 2588-0551
9
https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
Código ISSN 2588-0551
2022;41(2):1-11. Disponible en: https://
revistasaludmilitar.uy/ojs/index.php/Rsm/
article/view/383.
3. Cáceres A, Areyuna L, Figueroa L. Direct Acting
Oral Anticoagulants and their Implications
in Dental Extraction: A Systematic Review.
International Journal of Odontostomatology
[Internet]. 2021;15(3):646-52. Disponible
en: http://dx.doi.org/10.4067/S0718-
381X2021000300646
4. De Souza Alves Andrade G, De Almeida Góes
Silva JV, Alves Lima E, Andrade Ávila G,
Soares Macci D, Silva César M, et al. Uso de
agentes hemostáticos para el manejo de pacientes
anticoagulados. en cirugía oral: una revisión de
la literatura. Revista Brasileña de Desarrollo.
2021;7(9):90244-58. .
5. Curto A, Albaladejo A, Alvarado A. Dental
management of patients taking novel oral
anticoagulants (NOAs): Dabigatran. J Clin Exp
Dent [Internet]. 2017;9(2):e289-93. Disponible
en: http://www.medicinaoral.com/odo/
volumenes/v9i2/jcedv9i2p289.pdf
6. Costa Tort J, Schiavo-Di Flaviano V,
González-Navarro B, Jané-Salas E,
Estrugo-Devesa A, López-López J. Update
on the management of anticoagulation and
antiaggregants. J Clin Exp Dent [Internet].
2021;13(9):e948-56. Disponible en: https://doi.
org/10.4317/jced.58586.
7. Kelly N, Beaton L, Knights J, Stirling D, West
M, Young L. The practices and beliefs of dental
professionals regarding the management of
patients taking anticoagulant and antiplatelet
drugs. BDJ Open [Internet]. 2023;9(1):1-8.
Disponible en: https://doi.org/10.1038/
s41405-022-00127-3.
8. Brien L. Anticoagulant Medications for the
Prevention and Treatment of Thromboembolism.
AACN Adv Crit Care [Internet]. j
9. Pastor Ramos V, Rodríguez Alonso E, Prieto
Checa I. Anticoagulantes orales de acción directa
y su relación con la práctica clínica odontológica.
Medicina General y de Familia [Internet].
2020;9(02):66-74. Disponible en: http://dx.doi.
org/10.24038/mgyf.2020.016.
10. Heestermans M, Poenou G, Hamzeh-Cognasse
H, Cognasse F, Bertoletti L. Anticoagulants:
A Short History, Their Mechanism of Action,
Pharmacology, and Indications. Cells [Internet].
2022;11(20:3214):1-17. Disponible en: https://
doi.org/10.3390/cells11203214.
11. Roberti R, Iannone LF, Palleria C, Curcio A, Rossi
M, Sciacqua A, et al. Direct Oral Anticoagulants:
From Randomized Clinical Trials to Real-World
Clinical Practice. Front Pharmacol [Internet].
2021;12(684638):1-14. Disponible en: https://
doi.org/10.3389/fphar.2021.684638.
12. Zhang C, Wang J, Yang Y, Ma EL, Lin
HW, Liu BL, et al. Prescribing Trends of
Oral Anticoagulants from 2010 to 2020 in
Shanghai, China: A Retrospective Study.
Clin Appl Thromb Hemost [Internet].
2022;28(107602962211325):1-10. Disponible
en: https://doi.org/10.1177/10760296221132551.
13. Toma MM, Bungau SG, Tit DM, Moisi MI,
Bustea C, Vesa CM, et al. Use of anticoagulant
drugs in patients with atrial brillation. Does
adherence to therapy have a prognostic impact?
Biomedicine & Pharmacotherapy [Internet].
2022;150(113002):1-12. Disponible en: https://
doi.org/10.1016/j.biopha.2022.113002.
14. De Andrade NK, Motta RHL, Bergamaschi
C de C, Oliveira LB, Guimarães CC, Araújo J
de O, et al. Bleeding Risk in Patients Using
Oral Anticoagulants Undergoing Surgical
Procedures in Dentistry: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Front Pharmacol [Internet].
2019;10(866):1-10. Disponible en: https://doi.
org/10.3389/fphar.2019.00866.
15. Gupta K, Kumar S, Anand Kukkamalla M,
Taneja V, Syed GA, Pullishery F, et al. Dental
Management Considerations for Patients
with Cardiovascular Disease—A Narrative
Review. Rev Cardiovasc Med [Internet].
2022;23(8:261):1-15. Disponible en: https://doi.
org/10.31083/j.rcm2308261.
10
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
https://www.inspilip.gob.ec
Código ISSN 2588-0551
16. Felix J, Chaban P, Ouanounou A. Dental
Management of Patients Undergoing
Antithrombotic Therapy. J Can Dent Assoc
[Internet]. 2020;69(1):31-6. Disponible en:
https://doi.org/10.36290/vnl.2023.004..
17. Best JG, Jesuthasan A, Werring DJ. Cerebral
small vessel disease and intracranial bleeding
risk: Prognostic and practical signicance.
International Journal of Stroke [Internet].
2023;18(1):44-52. Disponible en: https://doi.
org/10.1177/17474930221106014.
18. Song J. Consideration of NOACs (novel or
non-vitamin K-dependent oral anticoagulants)
in dental procedure. J Korean Assoc Oral
Maxillofac Surg [Internet]. 2021;47(6):409-10.
Disponible en: https://doi.org/10.5125/
jkaoms.2021.47.6.409.
19. Tomaszuk-Kazberuk A, Kołtowski Ł,
Balsam P, Koziński M, Kapłon-Cieślicka A,
Kupczyńska K, et al. Use of non-vitamin K
antagonist oral anticoagulants (NOACs) in
patients with atrial brillation — Messages
from the 2018 EHRA. Cardiology Journal.
2018;25(4):423-40.
20. Squizzato A, Poli D, Barcellona D, Ciampa
A, Grandone E, Manott C, et al. Management
of DOAC in Patients Undergoing Planned
Surgery or Invasive Procedure: Italian
Federation of Centers for the Diagnosis of
Thrombotic Disorders and the Surveillance of
the Antithrombotic Therapies (FCSA) Position
Paper. Thrombosis and Haemostasis [Internet].
2022;122(3):329-35. Disponible en: https://
doi.org/10.1055/a-1715-5960
21. Gorla R, Dentali F, Crippa M, Marazzato
J, Di Minno MND, Grandi AM, et al.
Perioperative Safety and Ecacy of Dierent
Anticoagulation Strategies With Direct Oral
Anticoagulants in Pulmonary Vein Isolation:
A Meta-Analysis. JACC Clin Electrophysiol
[Internet]. 2018;4(6):794-806. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2018.04.006.
22. Mahardawi B, Jiaranuchart S, Arunjaroensuk
S, Tompkins KA, Somboonsavatdee A,
Pimkhaokham A. The eect of dierent
hemostatic agents following dental extraction
in patients under oral antithrombotic therapy:
a network meta-analysis. Sci Rep [Internet].
2023;13(12519):1-14.
Disponible en: https://doi.org/10.1038/
s41598-023-39023-7.
23. Darwish G. The Eect of Direct Oral
Anticoagulant Therapy (DOACs) on oral
surgical procedures: a systematic review. BMC
Oral Health [Internet]. 2023;23(743):1-12.
Disponible en: https://doi.org/10.1186/
s12903-023-03427-8.
24. Lu SY, Lin LH, Hsue SS. Management of
dental extractions in patients on warfarin and
antiplatelet therapy. Journal of Formosan
Medical Association [Internet]. 2018;1-8.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.
jfma.2018.08.019
25. Tripathi MM, Egawa S, Wirth AG, Tshikudi
DM, Van Cott EM, Nadkarni SK. Clinical
evaluation of whole blood prothrombin time
(PT) and international normalized ratio (INR)
using a Laser Speckle Rheology sensor. Sci Rep
[Internet]. 2017;7(9169):1-8. Disponible en:
https://doi.org/10.1038/s41598-017-08693-5
26. Eltohami YI. Knowledge, attitude and
practices of Dentists regarding management of
patients on warfarin therapy. ADOH [Internet].
2020;12(2). Disponible en: https://dx.doi.
org/10.19080/ADOH.2019.11.555834.
27. Fan G, Shen Y, Cai Y, Zhao J hong, Wu Y.
Uncontrollable bleeding after tooth extraction
from asymptomatic mild hemophilia patients:
two case reports. BMC Oral Health [Internet].
2022;22(69):1-8. Disponible en: https://doi.
org/10.1186/s12903-022-02074-9
28. Minervini G, Franco R, Marrapodi M, Di
Blasio M, Cicciù M, Ronsivalle V. The
eectiveness of chitosan as a hemostatic
in dentistry in patients with antiplatelet/
anticoagulant therapy: systematic review with
meta-analysis. BMC Oral Health [Internet].
2024;24(70):1-13. Disponible en: https://doi.
org/10.1186/s12903-023-03568-w.
29. Lam T, Medcalf RL, Cloud GC, Myles PS,
Keragala CB. Tranexamic acid for haemostasis
and beyond: does dose matter? Thrombosis J
[Internet]. 2023;21(94):1-12. Disponible en:
https://doi.org/10.1186/s12959-023-00540-0
Código ISSN 2588-0551
11
https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
30. Zaib A, Shaheryar M, Shakil M, Sarfraz
A, Sarfraz Z, Cherrez-Ojeda I. Local
Tranexamic Acid for Preventing Hemorrhage
in Anticoagulated Patients Undergoing Dental
and Minor Oral Procedures: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Healthcare
(Basel) [Internet]. 2022;10(12:2523):1-12.
Disponible en: https://doi.org/10.3390/
healthcare10122523.
31. Zhong Y, Hu H, Min N, Wei Y, Li X, Li X.
Application and outlook of topical hemostatic
materials: a narrative review. Ann Transl Med
[Internet]. 2021;9(7):577-577. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.21037/at.
32. Roshkovan L, Singhal S, Katz SI,
Galperin-Aizenberg M. Multimodality
imaging of Surgicel®, an important mimic of
post-operative complication in the thorax. BJR
Open [Internet]. 2021;3(1):1-6. Disponible en:
https://doi.org/10.1259/bjro.20210031.
33. Khoshmohabat H, Paydar S, Makarem A,
Karami MY, Dastgheib N, Zahraei SAH, et
al. A review of the application of cellulose
hemostatic agent on trauma injuries. Open
Access Emerg Med [Internet]. 2019;11:171-7.
Disponible en: https://doi.org/10.2147/OAEM.
S205006.
34. AbiMansour JP, Garimella V, Petersen
BT, Law RJ, Storm AC, Martin JA, et
al. Risk of post-sphincterotomy bleeding
in patients with thrombocytopenia. Clin
Med Insights Gastroenterol [Internet].
2023;16(26317745231200971):1-
10. Disponible en: https://doi.
org/10.1177/26317745231200971.
35. Rahman MA, Shanjana Y, Tushar MI, Mahmud
T, Rahman GMS, Milan ZH, et al. Hematological
abnormalities and comorbidities are associated
with COVID-19 severity among hospitalized
patients: Experience from Bangladesh. PLoS
One [Internet]. 2021;16(7:e0255379):1-16.
Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.
pone.0255379.
36. Carvalho Y. Anticoagulants and their eects
on the hematological and biochemical
parameters of yellow-spotted amazon
river turtle. Cienc Rural [Internet].
2022;52(12). Disponible en: https://doi.or-
g/10.1590/0103-8478cr20210489.
37. Gunasekaran K, Rajasurya V, Devasahayam
J, Singh Rahi M, Chandran A, Elango K,
et al. A Review of the Incidence Diagnosis
and Treatment of Spontaneous Hemorrhage
in Patients Treated with Direct Oral
Anticoagulants. J Clin Med [Internet]. 15
de septiembre de 2020;9(9:2984):1-18.
Disponible en: https://doi.org/10.3390/
jcm9092984.
38. Wang M, Zeraatkar D, Obeda M, Lee M, Garcia
C, Nguyen L, et al. Drug-drug interactions
with warfarin: A systematic review and
meta-analysis. Br J Clin Pharmacol [Internet].
2021;87(11):4051-100. Disponible en: https://
doi.org/10.1111/bcp.14833.
39. Dhakal P, Rayamajhi S, Verma V, Gundabolu
K, Bhatt VR. Reversal of Anticoagulation
and Management of Bleeding in Patients on
Anticoagulants. Clin Appl Thromb Hemost
[Internet]. 2017;23(5):410-5. Disponible en:
https://doi.org/10.1177/1076029616675970.
40. Sennesael AL, Larock AS, Douxls J, Elens
L, Stillemans G, Wiesen M, et al. Rivaroxaban
plasma levels in patients admitted for bleeding
events: insights from a prospective study.
Thrombosis J [Internet]. 2018;16(28):1-8.
Disponible en: https://doi.org/10.1186/
s12959-018-0183-3.
41. Byon W, Garonzik S, Boyd RA, Frost CE.
Apixaban: A Clinical Pharmacokinetic and
Pharmacodynamic Review. Clin Pharmacokinet
[Internet]. 2019;58(10):1265-79. Disponible en:
https://doi.org/10.1007/s40262-019-00775-z.
42. Shnayder NA, Petrova MM, Shesternya PA,
Savinova AV, Bochanova EN, Zimnitskaya OV,
et al. Using Pharmacogenetics of Direct Oral
Anticoagulants to Predict Changes in Their
Pharmacokinetics and the Risk of Adverse
Drug Reactions. Biomedicines [Internet].
2021;9(5:451):1-19. Disponible en: https://
doi.org/10.3390/biomedicines9050451.
43. Łętek A, Zandecki Ł, Janion-Sadowska A,
Polewczyk A. Interruption of anticoagulation
in patients undergoing elective surgical
procedures. sm [Internet]. 2020;36(1):51-9.
Disponible en: https://doi.org/10.5114/
ms.2020.94089.
Código ISSN 2588-0551 Código ISSN 2588-0551
12
https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 25 - Mayo - Agosto 2024
Código ISSN 2588-0551
44. Chen C, Saxena M, Von Heymann C,
Vanassche T, Jin J, Lersch R, et al. Edoxaban
use in the context of dental procedures: analysis
from the EMIT-AF/VTE database. BDJ Open
[Internet]. 2023;9(38):1-5. Disponible en:
https://doi.org/10.1038/s41405-023-00164-6.
45. Buchbender M, Rößler F, Kesting MR,
Frohwitter G, Adler W, Rau A. Management
of anticoagulated patients in dentoalveolar
surgery: a retrospective study comparing
bridging with heparin versus unpaused vitamin
K antagonist medication. BMC Oral Health
[Internet]. 2021;21(96):1-8. Disponible en:
https://doi.org/10.1186/s12903-021-01464-9.
46. Urbonas G, Valius L, Šakalytė G, Petniūnas K,
Petniūnienė I. The Quality of Anticoagulation
Therapy among Warfarin-Treated Patients
with Atrial Fibrillation in a Primary
Health Care Setting. Medicina [Internet].
2019;55(15):1-11. Disponible en: https://doi.
org/10.3390/medicina55010015.
47. Berkowitz JL, Taylor MA, Lima FV, Hyder
O. Managing Anticoagulation and Dual
Antiplatelet Therapy in Patients with Active
Bleed or Upcoming Procedure: A Scoping
Review. Journal of Brown Hospital Medicine
[Internet]. 2023;2(3):1-12. Disponible en:
https://doi.org/10.56305/001c.81037
48. Lee H, Kim HJ, Chang HW, Kim DJ,
Mo J, Kim JE. Development of a system
to support warfarin dose decisions using
deep neural networks. Sci Rep [Internet].
2021;11(14745):1-10. Disponible en: https://
doi.org/10.1038/s41598-021-94305-2.
49. Enomoto A, Mano Y, Kawano Y, Nishikawa
T, Aoyama T, Sasaki Y, et al. Comparison of
the Safety and Eectiveness of Four Direct
Oral Anticoagulants in Japanese Patients
with Nonvalvular Atrial Fibrillation Using
Real-World Data. Biological & Pharmaceutical
Bulletin [Internet]. 2021;44(9):1294-302.
Disponible en: https://doi.org/10.1248/bpb.
b21-00230.
50. Helin T, Joutsi-Korhonen L, Lassila R.
Clinical use and laboratory testing of oral
anticoagulation therapy: experience from
Finland. Ann Blood [Internet]. 2019;4:17-17.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/
aob.2019.07.01.
