Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v1i1.18
Acceso abierto
Citación
Real J. et al. (2017)
Caracterización clínica del
dengue con signos de alarma y
grave, en hospitales de
Guayaquil. Revista científica
INSPILIP V. (1), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Jhonny Cotto
Mail: jreal_cotto@hotmail.com
Recibido: 11/05/2017
Aceptado: 10/06/2017
Publicado: 11/06/2017
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
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Artículo Original
Caracterización clínica del dengue con signos de alarma y
grave, en hospitales de Guayaquil.
Clinical characterization of dengue with signs of alarm and
severe, in hospitals of Guayaquil.
Jhony Joe Cotto
1
. Máster en Epidemiología. Doctor en Medicina y Cirugía.
Docente de la Universidad de Guayaquil, Ecuador. Sergio Gerardo Ronceros Medrano
2
.
Máster en Bioquímica y Nutrición. Esp. Patología Clínica. Doctor en Medicina y Cirugía.
Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, Perú.
Mauricio Dionicio Gómez García
3
. Magíster en Salud Pública. Doctor en Medicina y
Cirugía. Docente Titular – Universidad de Guayaquil – Ecuador. Aurora Jazmín Roby
Arias
4
. Máster en Salud Pública. Médico internista del hospital Neumológico. Doctor en
Medicina y Cirugía. Judith Mariuxi Ordoñez Zavala
5
. Máster en Salud Pública. Pediatra
del hospital de Niños “Francisco de Icaza Bustamante”. Doctor en Medicina y Cirugía
Resumen
Introducción. El dengue es una infección vírica transmitida por mosquitos
cuya infección va desde síntomas leves que en ocasiones evolucionan hasta
un cuadro clínico llamado dengue grave. Objetivo. Caracterizar
clínicamente los casos con diagnóstico de dengue con signos de alarma y
dengue grave entre las semanas epidemiológicas 19 al 26 del 2014
ingresados en el Hospital de Niños Francisco de Icaza Bustamante y en
adultos del hospital de Infectología de la ciudad de Guayaquil.
Metodología. No experimental de tipo descriptivo, comparativo, de corte
transversal; donde se comparan sus características clínicas, antecedentes y
valores en pruebas hemáticas. Resultados. La fiebre re registró en el total
de los pacientes, que se acompañan en los niños con nausea o vómito, dolor
abdominal, artralgias, mialgias, cefaleas, entre otros, con variedad
sintomática, mientras que en los adultos concuerda con la definición de
casos.
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En las pruebas de laboratorio se detectaron
casos con hemoconcentración y
plaquetopenia mayormente en adultos; TGO
y TGP elevadas por encima del 70 % de los
casos; presencia de IgM en
aproximadamente 1 de cada 2 en niños y
adultos al momento de su ingreso, con
anticuerpos IgG en 2 de cada 3 niños que
revela una previa exposición al dengue.
Conclusiones. Mayor afectación en los niños
con variedad sintomática, entre 3 a 7 días de
evolución, acompañados de
hemoconcentración y plaquetopenia; así
como, leucopenia, linfocitosis, neutropenia y
las enzimas hepáticas elevadas en gran
número de casos. Las pruebas serológicas
específicas para dengue demuestran la
infección reciente y antecedentes de
infección pasada.
Palabras clave: Dengue, clínica, alarma,
grave, características.
Summary
Introduction. Dengue is a viral infection
transmitted by mosquitoes; whose infection
ranges from mild symptoms that sometimes
evolve to a clinical condition called severe
dengue. Objective. Clinically characterize
the cases with diagnosis of dengue with
signs of alarm and severe dengue among the
epidemiological weeks 19 to 26 of 2014
admitted to the Hospital of children
Francisco de Icaza Bustamante and in adults
of the Hospital of Infectología of the city of
Guayaquil. Methodology. Non-experimental
descriptive, comparative, cross-sectional
type; where their clinical characteristics,
antecedents and values are compared in
blood tests. Results. Fever had the total
number of patients, who were accompanied
in children with nausea or vomiting,
abdominal pain, arthralgia, myalgias,
headaches, among others, with symptomatic
variety, while in adults it was consistent with
the definition of cases. In laboratory tests
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cases with hemoconcentration and
thrombocytopenia were detected mainly in
adults; TGO and TGP elevated above 70%
of the cases; Presence of IgM in
approximately 1 in 2 in children and adults
at the time of admission, with IgG antibodies
in 2 of 3 children revealing a previous
exposure to Dengue. Conclusions. Major
affectation in children with symptomatic
variety, between 3 and 7 days of evolution,
accompanied by hemoconcentration and
thrombocytopenia; As well as leukopenia,
lymphocytosis, neutropenia and elevated
liver enzymes in a large number of cases.
Specific serological tests for dengue
demonstrate recent infection and history of
past infection.
Key words: Dengue, clinical, alarm, severe,
characteristics.
Introducción
El dengue es una infección vírica transmitida
por mosquitos; y dicha infección va desde
síntomas leves que en ocasiones evolucionan
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hasta convertirse en un cuadro clínico de
dengue con signos de alarma (DCSA) y
potencialmente mortal llamado dengue grave
(DG). Se conoce que en las últimas décadas
ha aumentado considerablemente la
incidencia de dengue en el mundo (1). Esta
enfermedad se presenta en los climas
tropicales y subtropicales de todo el planeta,
sobre todo en las zonas urbanas y
semiurbanas. En algunos países asiáticos y
latinoamericanos el dengue grave es causa
de enfermedad y muerte en los niños;
considerando que no hay tratamiento
específico del dengue ni del dengue grave,
pero la detección oportuna y el acceso a los
servicios médicos adecuados disminuyen las
tasas de mortalidad en menos del 1 % (2).
Los organismos reguladores nacionales de
varios países han registrado recientemente
una vacuna contra el dengue con miras a su
utilización en personas de entre 9 y 45 años
que viven en zonas endémicas, la misma que
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actualmente está siendo probada en algunos
países en diferentes regiones del planeta (3).
Antes de 1970, solo nueve países habían
sufrido epidemias de dengue grave. Sin
embargo, ahora la enfermedad es endémica
en más de 100 países de las regiones de
África, las Américas, el Mediterráneo
Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico
Occidental. Las regiones más gravemente
afectadas son las Américas, Asia Sudoriental
y el Pacífico Occidental. En 2008, en las
regiones de las Américas, Asia Sudoriental y
Pacífico Occidental se registraron en
conjunto más de 1,2 millones de casos, y en
2015, más de 3,2 millones (según datos
oficiales presentados por los Estados
miembros a la Organización Mundial de la
Salud (OMS)). En fecha reciente el número
de casos notificados ha seguido aumentando.
En 2015, se notificaron 2,35 millones de
casos tan solo en la Región de las Américas,
de los cuales más de 10.200 casos fueron
diagnosticados como dengue grave y
provocaron 1.181 defunciones (2) (4).
El virus del dengue (DEN), que pertenecen
al género Flavivirus de la familia
Flaviviridae, presenta cuatro serotipos
distintos: DEN-1; DEN-2; DEN-3; y DEN-4
(5). En cada serotipo se han identificado
varios genotipos, lo que subraya el alto
grado de variabilidad genética de los
serotipos del virus del dengue. De todos
ellos, los genotipos "asiáticos" de los
serotipos DEN-2 y DEN-3 suelen asociarse a
casos graves aparejados a infecciones
secundarias de dengue (6).
En el Ecuador se hace evidente la presencia
del dengue con la introducción del virus
DEN-1 en 1988; luego el ingreso del DEN-2
y DEN-4, y desde entonces hasta 1999
estuvieron circulando y propagándose en el
país los tres serotipos. Para el año 2000 se da
la introducción simultánea del DEN-3
genotipo III y el genotipo asiático del DEN-
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2, con el inicio de fenómenos graves, cada
vez más frecuente, al comienzo en adultos,
luego, en los años posteriores, en niños, muy
poco en infantes y siempre con
predominancia de estos casos en adultos y
niños alcanzado una notoriedad como
problema en salud pública y aumento en la
asistencia en la atención de salud (7).
Actualmente diversas provincias poseen
historia de circulación de los cuatro
serotipos del virus dengue, con reportes de
brotes o epidemias en algunas de ellas que
ha cubierto en aproximadamente el 70 % del
país especialmente las de clima cálido -
húmedo y tropical. A esta situación se suma
la presencia del vector que incrementa el
riesgo de epidemias y de gravedad por la
población susceptible de una historia de
primoinfección. La ciudad de Guayaquil (8)
es la que mayormente ha presentado una
problemática permanente, y a su vez
observado variabilidad en su presentación
clínica de la enfermedad en la población
afectada con énfasis en los niños (9). Cuyo
objetivo fue caracterizar clínicamente los
casos con diagnóstico de dengue con signos
de alarma y dengue grave entre las semanas
epidemiológicas 19 a la 26 del 2014
ingresados en el Hospital de Niños Francisco
de Icaza Bustamante y en adultos del
hospital de Infectología de la ciudad de
Guayaquil.
Metodología
Se presenta un estudio no experimental de
tipo descriptivo, de corte transversal (10)
con un total de 161 pacientes ingresados (79
niños y 82 adultos), donde se comparan sus
características clínicas, antecedentes y
valores en pruebas hemáticas. Realizado en
pacientes atendidos entre las semanas
epidemiológicas 19 a la 26 del 2014
ingresados en el Hospital de Niños Francisco
de Icaza Bustamante en menores de 15 años
de edad y en el hospital de Infectología a
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mayores de 15 años de edad de la ciudad de
Guayaquil. Revisándose las historias clínicas
a través del Formulario 008, y se recabó
información a través del sistema de
vigilancia epidemiológica (SIVE), así como
los resultados de laboratorio al ingreso del
hospital con diagnóstico de dengue con
signos de alarma y dengue grave.
Se incluyeron las historias clínicas que
contaban con biometría hemática clínica
(BHC), que es uno de los elementos de
diagnóstico básico, la que permite observar
la fórmula sanguínea expresando el número,
proporción y variaciones de los elementos
sanguíneos; recogiendo el indicador de
hematocrito, hemoglobina, plaquetas,
fórmula leucocitaria y función hepática (11).
Además, en muestras de suero sanguíneo
donde se realizaron pruebas por
inmunocromatografía para la detección del
antígeno NS1 del virus Dengue (que es
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tomada del suero del paciente a partir del
primer día de inicio de su cuadro clínico
hasta el quinto día de la enfermedad); y las
obtenidos de pacientes con más de cinco días
de iniciado el cuadro clínico, en la que se
determina anticuerpo Inmunoglobulina IgM
e IgG específicos para DEN, por el método
de ELISA de captura, MAC-ELISA. (12)
De la historia clínica se obtuvieron datos
sobre la sintomatología, antecedentes como
sexo, edad, raza y días de evolución. Es de
anotar que la positividad de la IgM da una
respuesta de infección reciente; IgM + e IgG
+ es una infección secundaria reciente. Los
datos fueron ingresados en una hoja de base
de datos y para el cálculo estadísticos del
programa Excel 20017 y en el programa Epi-
Info versión inglés 7.1.5.2. El estudio contó
con la aprobación de la Dirección del
hospital.
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Resultados
Tabla 1. Características de la población al ingreso con diagnóstico de dengue con signos de
alarma y dengue grave. Hospital de niños Francisco de Icaza Bustamante y hospital de
Infectología. Guayaquil. Semana epidemiológica 19 – 26 del 2014.
Niños
Adultos
Variables
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Total
79
100,00 %
82
100,00 %
Sexo
Femenino
41
51,90 %
36
43,90 %
Masculino
38
48,10 %
46
56,10 %
Grupo etario
Menor de 5 años
12
15,19 %
5 - 9 años
32
40,51 %
10 - 14 años
35
44,30 %
15 - 24 años
43
52,44
25 - 34 años
19
23,17
35 - 44 años
7
8,54
45 y más años
13
15,85
Raza
Afroamericano
1
1 %
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Blanca
Mestizo
Sin información
Días de evolución
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
1 %
79
100,00%
63
77 %
17
21 %
1
1,30 %
1
1,22
11
13,90 %
7
8,54
15
19,00 %
19
23,17
25
31,60 %
23
28,05
8
10,10 %
20
24,39
10
12,70%
9
10,98
3
3,80 %
2
2,44
4
5,10 %
1
1,22
1
1,30 %
1
1,30 %
Con diagnóstico de dengue con signos de
alarma y dengue grave, se obtuvo con mayor
frecuencia el sexo masculino en los adultos y
el femenino en los niños; siendo el grupo
etario de 5 a 14 años y de 15 a 24 años más
afectados, en su mayoría de raza mestiza,
con días de evolución de mayor presentación
de la enfermedad tanto en niños como en
adultos fue de 5 días, y se registra un rango
entre 2 a 11 días en los niños y de 2 a 9 días
en los adultos, pero en su mayoría está entre
el 3 a 7 días la presentación de estas formas
de dengue (tabla 1).
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Tabla 2. Dengue con signos de alarma y grave según sintomatología en niños y adultos
Niños
SINTOMATOLOGÍA
Número
%
Fiebre
79
100,00%
Náuseas o vómitos
56
70,90 %
Dolor abdominal
54
68,40 %
Artralgias
49
62,00 %
Mialgias
46
58,20 %
Cefalea
42
53,20 %
Mucosas secas
39
49,40 %
Letargia
29
36,70 %
Erupción
21
26,60 %
Prurito generalizado
21
26,60 %
Rash
19
24,10 %
Diarrea
19
24,10 %
Hepatomegalia
15
19,00 %
Epistaxis
13
16,50 %
Derrame pleural
13
16,50 %
Tos
13
16,50 %
Escalofríos
12
15,20 %
Dolor de garganta
12
15,20 %
Petequias
10
12,70 %
Dolor de ojos
10
12,70 %
Líquido libre en cavidad
8
10,10 %
abdominal
Hemorragia gingival
7
8,90 %
Agitación
6
7,60 %
Ganglios linfáticos
6
7,60 %
Hematemesis
4
5,10 %
Hemorragia vaginal
3
3,80 %
Ictericia
1
1,30 %
Choque:
extremidades
1
1,30 %
frías, sudor frío, húmedo
Hematuria
1
1,30 %
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Adultos
SINTOMATOLOGÍA
Número
%
Fiebre
82
100,00%
Dolor abdominal
64
78,00 %
Artralgias
63
76,80 %
Cefalea
60
73,20 %
Mialgias
58
70,70 %
Náuseas o Vómitos
47
57,30 %
Dolor de ojos
42
53,20 %
Diarrea
17
20,70 %
Escalofríos
16
19,50 %
Rash
8
9,80 %
Epistaxis
7
8,50 %
Petequias
6
7,30 %
Hemorragia gingival
4
4,90 %
Hemorragia vaginal
4
4,90 %
Letargia
2
2,40 %
Hematemesis
2
2,40 %
Melena
1
1,20 %
Choque: Extremidades frías, sudor frío, húmedo
1
1,20 %
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Su sintomatología frecuente fue la fiebre en
el total de los pacientes, que se acompañan
en los niños con nausea o vómito, dolor
abdominal, artralgias, mialgias, cefaleas,
entre otros; existiendo una variedad
sintomática en pacientes pediátricos. Estos
niños tienen como segundo síntoma
importante el vómito, motivo por el cual
aparecen signos de deshidratación
moderada-grave como mucosas secas (49,4
%) y letargia (36,7 %). De igual manera, las
manifestaciones dérmicas como rash,
erupción y prurito generalizado aparecen en
1 de cada 4 niños ingresados por este evento.
La hepatomegalia fue encontrada en 1 de
cada 5 niños al ser hospitalizados. El 26,6 %
tuvo signo de extravasación a cavidad
pleural y peritoneal, lo que representa 1 de
cada 4 pacientes. Un niño presentó
diagnóstico de imágenes compatibles con
fuga de líquido al tercer espacio. En los
adultos, la fiebre fue el síntoma
predominante, que se acompaña de dolor
abdominal, artralgias, cefaleas y mialgias,
que concuerda con la definición de casos de
DCSA y DG, según la Organización
Mundial de la Salud (tabla 2).
Tabla 3. Pruebas sanguíneas en pacientes con dengue con signos de alarma y grave
NIÑOS
ADULTOS
PRUEBAS SANGUÍNEAS
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
TOTAL
79
100,00%
100,00%
Hematocrito %
Bajo
9
11,39
3,66
Normal
54
68,35
45,12
Alto (hemoconcentración)
16
20,25
51,22
Plaquetas
Normal
52
65,82
4,88
Bajo
27
34,18
95,12
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Leucocitos
Normal
12
15,20
46
56,10
Bajo
67
84,80
36
43,90
Linfocitos
Normal
43
54,40
26
31,70
Elevado
36
45,60
56
68,30
Neutrófilos
Normal
15
19,00
28
34,10
Bajo
64
81,00
54
65,90
ALT sérica (TGP)
Normal (0-40 U/L)
12
15,19
5
6,10
Alto (41-200 U/L)
41
51,90
50
60,98
Muy Alto (más de 201 U/L)
15
18,99
13
15,85
Sin información
11
13,92
14
17,07
AST sérica (TGO)
Normal (0-40 U/L)
10
12,66
4
2,44
Alto (41-200 U/L)
37
46,84
40
48,78
Muy Alto (más de 201 U/L)
20
25,32
28
28,05
Sin información
12
15,19
10
20,73
TPT
Normal
19
24,10
56
68,30
Prolongado
19
24,10
26
31,70
Sin información
41
51,90
TP
Normal
17
21,50
59
72,00
Prolongado
20
25,30
23
28,00
Sin información
42
53,20
En lo referente a las pruebas de laboratorio
niños del 45,6 % y en adultos 68,3 %;
clínico, se obtuvo hemoconcentración en 1
neutropenia en niños fue del 81 % y en
de cada 5 niños, mientras que en adultos fue
adultos 65,9 %. En cuanto a las enzimas
de 1 de cada 2 pacientes; las plaquetas bajas
hepáticas se obtuvo la TGP alta en niños
en niños en 1 de cada 3 pacientes, en adultos
aproximadamente el 80 % y en adultos del
el 95,2 %; leucopenia en niños fue del 84,80
76 %; TGO alta en niños del 72 % y en
% y en adultos del 43,90%; linfocitosis en
adultos
del
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76%. En los tiempos de coagulación, la TPT prolongada en niños del 24,1 % y en adultos del
31,7 %; mientras que la TP prolongada en niños fue del 25,3 % en adultos del 28 % (tabla 3).
Tabla 4. Pruebas serológicas de dengue en niños y adultos
NIÑOS
ADULTOS
Prueba
NS1
IGM
IGG
NS1
IGM
IGG
MUESTRA
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Negativa
32
40,50
30
38,00
21
26,60
7
8,54
5
6,10
0
0,00
Positiva
29
36,70
39
49,40
50
63,30
12
14,63
36
43,90
0
0,00
Sin
18
22,80
10
12,70
8
10,10
63
76,83
41
50,00
82
100,00
información
TOTAL
79
100
79
100
79
100
82
100,00
82
100,00
82
100
La prueba NS1 para detección de antígeno
viral específico para dengue, se encontró en
los niños el 36,7 %, mientras que en los
adultos el 14,63 %. En la prueba de
detección de inmunoglobulinas se obtuvo
IgM en niños el 49,4 % y en adultos del 43,9
%, que indica infección reciente; mientras
que solo se realizó en niños la IgG,
obteniéndose una positividad del 63,3%, que
indica infección pasada, y esto demuestra
tener más riesgo de llegar a la forma grave
de la enfermedad (tabla 4).
Discusión
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Al observar el diagnóstico clínico que tiene
como síntoma obligatorio la fiebre y que se
acompañan de una sintomatología más
variada en niños comparada con los adultos;
con pruebas de laboratorio donde se detectó
casos con hemoconcentración y
plaquetopenia mayormente en adultos;
además, las transaminasas TGO y TGP
elevadas que se encuentran por encima del
70 % de los casos; y la presencia de IgM en
aproximadamente 1 de cada 2 en niños y en
adultos, al momento de su ingreso.
Asimismo, en cuanto a la memoria
inmunológica se detectaron anticuerpos IgG
(infección pasada), esto significa que 2 de
cada 3 niños presentaron memoria
inmunológica, que revela una historia previa
de exposición al dengue y que pone en
riesgo al paciente para que pueda progresar a
DCSA o DG ante una nueva infección.
Esta presentación clínica es muy similar al
estudio realizado en México, donde el
dengue sin signos de alarma se caracteriza
por fiebre, cefalea, dolor retro-ocular,
mialgas y artralgias, náusea, vómito,
linfangitis y exantema. Algunos pacientes
presentan dolor abdominal intenso, vómito
persistente, taquipnea, petequias y otros
signos hemorrágicos, y alteraciones
neurológicas o del estado de alerta leves, que
son considerados como signos de alarma.
Además de los síntomas y signos anteriores,
los pacientes con dengue grave presentan
manifestaciones clínicas de fuga plasmática
o hemorragia grave y daño orgánico severo.
Cualquier información clínica o de
laboratorio que ayude a distinguir el cuadro
de dengue no grave del dengue grave puede
ser crucial para evitar la muerte del paciente;
y en pacientes pediátricos con dengue, fiebre
alta, dolor abdominal, edad mayor de 6 años,
hepatomegalia y plaquetopenia (<50,000
/mm
3
) se han encontrado como fuertes
predictores de la gravedad de la enfermedad.
(13)
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El estudio de caracterización de la forma
clínica y hematológica los casos de dengue
en niños, en el año 2010 del Hospital
Escuela Universitario de Tegucigalpa,
Honduras, es muy parecido a esta revisión;
según el tipo de dengue fueron clasificados
en dengue con signos de alarma 34,4 % y
dengue grave 20,0 %. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron fiebre 80,6 %,
mialgias 62,0 %, artralgias 55,6 % y cefalea
51,2 %; se confirmaron 1,9 % fallecido, que
concluyó que el cuadro clínico mostró
sintomatología muy inespecífica, lo que
dificulta un acertado diagnóstico, y la
trombocitopenia fue la prueba hematológica
que podría ser útil para la evaluación inicial
de los casos sospechosos dengue (14).
También es importante observar lo revisado
en Cuba, en el que no existe relación directa
entre el sexo de los pacientes y la aparición
de la enfermedad; se reporta más
frecuentemente entre adultos jóvenes y en
meses de lluvia, la fiebre y las mialgias
predominan, el conteo plaquetario y el
leucograma son imprescindibles (15). Así
como lo visto en Colombia, donde las
variables clínico-epidemiológicas en el
adulto son similares a este estudio,
predominando la fiebre y la cefalea que
fueron las manifestaciones más referidas; los
signos de alerta predominaron como causas
de remisiones y el dolor abdominal fueron
los más frecuentes, así como el mayor
número de pacientes presentó un cuadro
clínico típico (16).
Además, entre las nuevas amenazas destaca
el virus chikunguña, que ha extendido
rápidamente su área endémica desde
regiones remotas de África hacia la cuenca
del océano Índico y el Pacífico Oriental,
llegando a establecerse recientemente en
islas del Caribe; debido a su comportamiento
endémico y epidémico, a sus propiedades
virológicas y a la presencia global de sus
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vectores, este virus entraña el riesgo en las
Américas a partir de la introducción de casos
importados y a la circulación local vista en
la región caribeña, donde revisaron las
principales características epidemiológicas y
clínicas de la fiebre chikunguña que
remedan al dengue como la fiebre por su
comienzo súbito, que suele superar los 39
°C, exantema y cefaleas, pero la presencia
de artralgias intensas lo diferencia de esa
enfermedad (17).
Limitaciones: este estudio presenta las
características clínicas presentadas por los
pacientes con dengue, pero hay que
considerar la evolución y respuesta del
paciente, virus dengue circulante, y formas
de actuación frente al paciente con DCSA y
DG que permita tener una visión más amplia
de la problemática para su manejo.
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Se puede concluir que existe mayor
afectación en los niños con variedad
sintomática, pero la fiebre es el síntoma
obligatorio, presentándose en promedio entre
3 a 7 días de evolución, que se acompaña de
hemoconcentración y plaquetopenia; así
como leucopenia, linfocitosis, neutropenia y
las enzimas hepáticas elevadas en un
importante número de casos. Las pruebas
serológicas especificas para dengue
demuestran la infección reciente y
antecedentes de infección pasada que ponen
en riesgo a que se desencadenen formas
graves.
Se sugiere continuar con una educación
continua a todo el personal hospitalario en el
manejo de casos y reactivar los staff médicos
para mejorar las decisiones clínicas de los
médicos, motivando el uso de la guía de
manejo de casos.
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