Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Acceso abierto
Citación
Rondón-Tapia. M. et al. (2017)
Tratamiento con goserelina y
tasa de embarazos de pacientes
con infertilidad debida a
endometriosis leve-moderada.
Revista científica INSPILIP V.
(1), Número 2, Guayaquil,
Ecuador.
DOI: 10.31790/inspilip.v1i2.60
Artículo original
Tratamiento con goserelina y tasa de embarazos de pacientes
con infertilidad debida a endometriosis leve-moderada.
Goserelin treatment and pregnancy rate of patients with
infertility due mild-moderate endometriosis.
Marta Rondón-Tapia
A,1
, Eduardo Reyna-Villasmil
B,1
, Jorly Mejía-Montilla
C,1
, Nadia
Reyna-Villasmil
D,1
, Duly Torres-Cepeda
E,1
, Andreína Fernández-Ramírez
F,1
.
Correspondencia
Eduardo Reyna
Mail: sippnbauch@gmail.com
Recibido: 31/07/2017
Aceptado: 16/10/2017
Publicado: 17/10/2017
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
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cualquier afectación a terceros.
A) Médica cirujana. Residente del Posgrado de Ginecología y Obstetricia. B) Especialista
en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas. C) Docente. Doctora en
Medicina Clínica. D) Docente. Doctor en Ciencias Médicas. E) Especialista en
Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas. F) Docente. Doctora en Ciencias
Médicas. 1) Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad Dr. Nerio Belloso.
Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo, estado Zulia. Venezuela.
Resumen
El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad del tratamiento
con goserelina en la tasa de embarazos en pacientes con infertilidad debida
a endometriosis leve-moderada. Se realizó un estudio prospectivo, en el
que se incluyó a 76 mujeres con diagnóstico de infertilidad y endometriosis
leve-moderada que asistieron al Hospital Central Dr. Urquinaona. El grupo
de estudio (grupo A; n = 42 pacientes) que fueron tratadas con goserelina
de depósito por vía subcutánea, una vez al mes por 3 meses.
Al reiniciar los ciclos menstruales, se realizó hiperestimulación ovárica
controlada / inseminación intrauterina. En el grupo de control (grupo B; n =
34 pacientes) solo se realizó hiperestimulación ovárica controlada /
inseminación intrauterina. Se analizó la tasa de embarazos. La tasa de
embarazos en el grupo A fue de 35,7 % por paciente y 24,5 % por ciclo
estimulado.
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En el grupo B, la tasa fue de 32,3 % por
paciente y del 23,9 % por ciclo
estimulado. La tasa en el grupo de
pacientes tratadas con goserelina fue más
alta en el grupo de pacientes no tratadas,
pero estas diferencias no son
estadísticamente significativas (p = ns).
Se concluye que el tratamiento con
goserelina por 3 meses no es útil en
pacientes con infertilidad debida a
endometriosis leve-moderada, ya que no
produce un aumento significativo en la
tasa de embarazos.
Palabras claves: Goserelina; Infertilidad;
Endometriosis; Tratamiento.
Abstract
The objective of research was to
determine the usefulness of goserelin in
the pregnancy rate in patients with
infertility due mild - moderate
endometriosis. A prospective study was
conducted in which 76 women with a
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diagnosis of infertility and mild-moderate
endometriosis was included, who
attended the Central Hospital Dr.
Urquinaona. The study group (group A; n
= 42 patients) were treated with goserelin
depot subcutaneously once monthly for 3
months. Upon restarting menstrual cycles,
controlled ovarian hyperstimulation /
intrauterine insemination was performed.
In the control group (group B, n = 34
patients), only controlled ovarian
hyperstimulation / intrauterine
insemination was performed. The
pregnancy rate was analyzed. The
pregnancy rate in group A was 35,7 % per
patient and 24,5 % per stimulated cycle.
In group B, the rate was 32,3 % per
patient and 23,9 % per stimulated cycle.
The rates in the group of patients treated
with goserelin were higher in the group of
untreated patients, but these differences
were not statistically significant (p = ns).
It is concluded that treatment with
goserelin for 3 months is not useful in
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patients with infertility due mild -
moderate endometriosis, as it does not
produce a significant increase in the rate
of pregnancy.
Keywords: Goserelin; Infertility;
Endometriosis; Treatment.
Introducción
La endometriosis se define como la
presencia de estroma y glándulas
endometriales fuera de la cavidad uterina.
Esta es una condición progresiva y
debilitante que afecta al 8 % - 10 % de
todas las mujeres en edad reproductiva
(1). Aunque las teorías sobre su etiología
y fisiopatología no son claras, su impacto
negativo en la fertilidad ha sido bien
documentado (2). Se ha establecido la
presencia de lesiones endometriósicas,
por medio de laparoscopia, en 30 % - 40
% de aquellas mujeres infértiles y en solo
2 % - 5 % de las mujeres sin problemas
de fertilidad (3).
El mecanismo por el cual se produce la
infertilidad en pacientes con diagnóstico
de endometriosis leve-moderada no ha
sido completamente comprendido.
Debido a esto, no existe un tratamiento
universal y adecuado que proporcione
resultados satisfactorios. Se han
propuesto diferentes opciones
terapéuticas en aquellas mujeres con
diagnóstico de infertilidad asociada a
formas mínimas de endometriosis.
Algunos autores han propuesto que en
estos casos es necesario realizar
hiperestimulación ovárica controlada e
inseminación intrauterina con
espermatozoides preparados (4). Otros
consideran que estas mujeres deben ser
sometidas a terapia hormonal con o sin
vaporización endoscópica de las lesiones
endometriósicas (5). Se ha descrito que en
las pacientes infértiles con formas
moderadas o graves de endometriosis,
siempre existe un factor mecánico
asociado a la infertilidad, por lo que están
indicadas algunas opciones quirúrgicas
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(6). El objetivo de la investigación fue
determinar la utilidad del tratamiento con
goserelina para aumentar la tasa de
embarazos en pacientes con infertilidad
debida a endometriosis leve-moderada.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo en
pacientes que asistieron a la consulta de
Ginecología del Hospital Central Dr.
Urquinaona en Maracaibo, Venezuela, en
el periodo enero 2014 a febrero 2017. En
este se incluyeron 76 mujeres con
diagnóstico de infertilidad y
endometriosis leve-moderada (7). La
investigación fue aprobada por el Comité
de Ética del hospital y se obtuvo
consentimiento por escrito de todas las
mujeres participantes.
El diagnóstico de endometriosis se
estableció por examen histopatológico de
muestras tomadas en laparoscopias
diagnósticas previas. En todas las
pacientes se excluyeron otras causas de
infertilidad, tales como causas mecánicas,
factores inmunológicos y trastornos
hormonales.
Todas las pacientes con infertilidad con
endometriosis leve – moderada fueron
divididas al azar en dos grupos. Las
pacientes del grupo A (casos) fueron
tratadas con el agonista de la hormona
liberadora de gonadotropina, goserelina
de depósito, a dosis de 3,6 mg, por vía
subcutánea, una vez al mes por 3 meses.
Al término de la terapia y reinicio del
ciclo menstrual en estos pacientes, se
realizó la hiperestimulación ovárica
controlada y la inseminación intrauterina
con espermatozoides preparados. El
grupo B (controles) se realizó la
hiperestimulación ovárica controlada y la
inseminación intrauterina sin utilizar el
tratamiento previo con goserelina. En
ambos grupos se realizó con menotropina
de alta pureza derivada de la orina y/o
citrato de clomifeno. Para la
sincronización de la ovulación se utilizó
gonadotropina coriónica humana. La
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inseminación intrauterina se realizó con
espermatozoides preparados por la
técnica de Swim-up. La inseminación se
realizó 24 horas después de la aplicación
de la gonadotropina coriónica, junto con
la administración de progesterona natural
cada 3 días.
El éxito del tratamiento y el porcentaje de
embarazos exitosos se analizó en ambos
grupos de pacientes. Se consideró que el
procedimiento era exitoso si se detectaban
valores de gonadotropina coriónica
humana positivos el decimocuarto día
después de la inseminación. Los
embarazos clínicos se confirmaron
cuando se observó el saco gestacional
intrauterino por ecografía, generalmente 5
semanas después del procedimiento de
inseminación intrauterina.
Los datos se presentan como resultados
absolutos y relativos en tablas. Luego de
confirmar distribución normal de los
datos se utilizó se utilizó la prueba t de
Student para muestras no relacionadas
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para las variables cuantitativas y la
prueba Chi cuadrado para las variables
cualitativas. Se consideró significativo un
valor de p < 0,05.
Resultados
De las 76 pacientes seleccionadas, se
dividieron en dos grupos. Las pacientes
asignadas al grupo A (n = 42 pacientes)
fueron tratadas con goserelina antes de la
hiperestimulación ovárica controlada y la
inseminación intrauterina, y aquellas
pacientes asignadas al grupo B (n = 34
pacientes) no recibieron tratamiento con
goserelina ni ningún otro agonista de las
gonatotropinas antes del procedimiento.
La edad promedio de las pacientes en el
grupo A fue de 29,6 +/- 6,2 años y para
las pacientes del grupo B fue de 29,0 +/-
7,1 años. Esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p =
0,6954).
La duración de la infertilidad en las
pacientes del grupo A fue de 3,9 +/- 1,2
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años y en las pacientes del grupo B fue de
4,0 +/- 1,3 años (p = 0,7288). En las
pacientes del grupo A 29 pacientes (69,1
%) fueron diagnosticadas con infertilidad
primaria y las restantes 13 pacientes (30,9
%) con infertilidad secundaria. Mientras
que en el grupo B 19 pacientes (55,9 %)
fueron diagnosticadas con infertilidad
primaria y las restantes 15 pacientes
(44,1%) con infertilidad secundaria. Estas
diferencias tampoco se consideraron
significativas (p = 0,3390).
En la tabla 1 se muestran los hallazgos
laparoscópicos de la localización
anatómica de los focos endometriósicos.
La localización más común en ambos
grupos de pacientes fue el fondo de saco
posterior (22 casos en el grupo A y 15
casos en el grupo B) y ligamentos útero-
sacros (8 casos en el grupo A y 11 casos
en el grupo B). Otros sitios de
localización fueron ligamentos anchos,
fondo de saco anterior y superficie del
útero. No se encontraron diferencias entre
ambos grupos de estudio (p = ns).
En la tabla 2 se muestra la tasa de
embarazos posterior a la inseminación
intrauterina. El porcentaje total de
embarazos en el grupo A fue de 35,7 %
(15 embarazos) y en el grupo B fue de
32,4 % (11 embarazos). Esta diferencia
fue considerada no significativa (p = 0,
8114). El porcentaje de embarazos por
ciclos estimulados fue de 24,3 % (15
embarazos en 61 ciclos estimulados)
comparado con 23,9 % (11 embarazos en
46 ciclos). Esta diferencia también fue
considerada no significativa (p = 0,9783).
Finalmente, se lograron 10 embarazos
(37,0 %) en mujeres con endometriosis
leve y 5 embarazos (33,3 %) en mujeres
con endometriosis moderada en el grupo
A comparado con 7 embarazos (33,3 %)
en mujeres con endometriosis leve y 4
embarazos en mujeres con endometriosis
moderada (30,7 %). No se encontraron
diferencias significativas en la tasa de
embarazos en ambos grupos de pacientes
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(p = 1,000 para ambos).
Discusión
Los resultados de esta investigación
demuestran que el tratamiento con
goserelina no es útil para aumentar la tasa
de embarazos en pacientes con
infertilidad y endometriosis leve-
moderada.
La endometriosis ocurre en mujeres en
edad reproductiva, siendo mucho más
frecuente en las mujeres con diagnóstico
de infertilidad. Dentro del amplio
espectro de signos/síntomas con los
cuales se manifiesta la enfermedad, uno
de los más intrigantes es la relación entre
la presencia de endometriosis y el
diagnóstico de infertilidad,
principalmente en los casos en los que no
existe alteración mecánica evidente de los
órganos del aparato reproductivo. Esto ha
sido objeto de controversia en las últimas
décadas, ya que un grupo de
investigaciones apoya el concepto de
disminución de la fertilidad en pacientes
con esta condición (8).
Durante mucho tiempo se han sugerido
muchas hipótesis de cómo la
endometriosis leve - moderada perjudica
la fertilidad, pero se han planteado nuevos
conceptos y enfoques del problema con la
aplicación de técnicas de reproducción
asistida. Sin embargo, el uso generalizado
de estas técnicas en pacientes con esta
condición ha suministrado resultados
contradictorios (9).
Investigaciones previas que han
demostrado disminuciones significativas
en la tasa de embarazos por defectos de
implantación en mujeres con diagnóstico
de endometriosis han descrito tres
potenciales alteraciones para que ocurra
este hecho: un embrión que se origina de
ovocitos defectuosos, alteraciones
endometriales y modificaciones en la
interacción entre el endometrio y el
embrión. Existe evidencia de alteración
de la calidad del ovocito que produce
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alteraciones en el embrión en
comparación con mujeres controles sanas
(10, 11). Al parecer el deterioro
encontrado en los embriones puede ser
inducido por defectos en la
foliculogénesis. Además, datos clínicos
de programas de donación de ovocitos
parecen apoyar la teoría de la alteración
de los ovocitos procedente de mujeres
con diagnóstico de endometriosis (8).
Para lograr la implantación exitosa y el
embarazo, además de la calidad
embrionaria necesaria, es obligatorio un
endometrio apto. Este debería ser capaz
de aceptar, acoger y desarrollar el
embrión. Aunque no existe un consenso
general, se han demostrado algunas
alteraciones en el endometrio de mujeres
con endometriosis que podrían ser
responsables, al menos en parte, de la
disminución de la fertilidad demostrada
en esta condición (9). Además, varios
factores directamente implicados en la
comunicación embrión - endometrio antes
que se produzca la implantación aún no
han sido estudiados en estas mujeres (12).
Es posible que este aspecto pueda
desempeñar un papel crucial para lograr
una implantación adecuada y exitosa.
Los estrógenos estimulan el desarrollo de
la endometriosis, lo que ha sido
confirmado por el hecho de que los focos
endometriósicos disminuyen y
desaparecen en menopáusicas, así como
en mujeres tratadas con agonistas de las
gonadotropinas como tratamiento de
varias condiciones, incluyendo
endometriosis (13). La goserelina es uno
de estos agonistas que interactúa con los
receptores de las células gonadotrópicas
del hipotálamo, reduciendo el número de
receptores disponibles, al mismo tiempo
que los desensibiliza, y los vuelve
relativamente refractarios a cualquier
estimulación adicional (14,15). Su efecto
sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
desaparece rápidamente al terminar su
uso, por lo que la menstruación se reinicia
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en 1 - 2 meses.
Existe evidencia que la combinación de
hiperestimulación ovárica controlada e
inseminación intrauterina con
espermatozoides preparados tiene una alta
tasa de éxito en mujeres con
endometriosis leve-moderada y los
hallazgos de esta investigación no
producen aumento de la tasa de éxito. En
esta investigación el porcentaje de
embarazos en el grupo de pacientes
tratadas con goserelina fue mayor (35,7
%) que en las pacientes del grupo control
(32,4 %), pero estas diferencias no fueron
significativas. Abu Hashim y
colaboradores (16) informaron que la
hiperestimulación ovárica controlada se
asocia con mayor tasa de fecundidad en
mujeres con estadios iniciales de
endometriosis comparada con aquellas
mujeres que no son tratadas. Werbrouck y
colaboradores (17) encontraron una tasa
de embarazo de 8,6 % por ciclo y 28,5 %
de tasa de embarazo por paciente después
de la hiperestimulación ovárica
combinada con inseminación intrauterina.
Vollenhoven y colaboradores (18)
demostraron que la tasa de fecundidad
por ciclo fue de 13 % para las mujeres
con endometriosis moderada y del 18 %
para aquellas con endometriosis leve. La
tasa de embarazo por paciente después de
la hiperestimulación ovárica combinada
con inseminación intrauterina en las
mujeres con endometriosis leve y
moderada fue entre 10 % y 30 % (19, 20).
Otras investigaciones también han
informado de que las tasas de embarazo
entre los pacientes con endometriosis
sometidas a hiperestimulación ovárica
combinada con inseminación intrauterina
varían entre 5 % - 16 % por ciclo (21,
24).
Algunos informes han demostrado que en
mujeres con endometriosis leve sin otras
causas de infertilidad en el tratamiento
puede realizarse extirpación de focos
endometriósicos o terapia hormonal (25,
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26). La incidencia del embarazo exitoso
en mujeres endometriosis leve después de
la ablación de estos focos varía de 24 % -
57 % (27, 28). Se ha propuesto que el uso
de esta variante terapéutica evita el
progreso de la endometriosis.
Los resultados contradictorios son
frecuentes en informes sobre los
resultados de la fertilización in vitro en
mujeres con endometriosis (8, 29). Esto
parece debido a causas multifactoriales,
ya que el éxito del procedimiento puede
ser afectado por el manejo del paciente,
tipo de estimulación, criterios de
selección, procedimientos de laboratorio
y otros factores intrínsecos propios de
cada institución.
Los embriones de buena calidad (aquellos
capaces de implantarse y desarrollarse
adecuadamente) provienen seguramente
de ovocitos de la misma calidad, que a su
vez provienen de folículos con un
ambiente adecuado condicionado por el
líquido folicular y las células vecinas,
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capaces de modificar su progresión (30,
31). Además, se ha descrito que la
contractilidad endometrial está alterada
en las mujeres con endometriosis. Todos
estos hallazgos podrían afectar el
transporte normal de espermatozoides y
contribuir al estado de subfertilidad
descrito en este grupo de mujeres (32).
Este efecto podría ser importante para el
proceso de implantación, como se ha
descrito previamente en las mujeres
sometidas a fertilización in vitro (33). Sin
embargo, hasta el momento es meramente
anecdótica hasta que estudios
prospectivos sean diseñados para evaluar
el impacto de esta alteración en mujeres
con endometriosis.
Conclusión
El tratamiento con goserelina por 3 meses
no es útil en pacientes con infertilidad
debida a endometriosis leve-moderada, ya
que no produce un aumento significativo
en la tasa de embarazos.
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TABLA 1.
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
DE LOS IMPLANTES ENDOMETRIÓSICOS
n (%)
GRUPO A
GRUPO B
p
Casos
Control
(n = 42)
(n = 34)
Fondo de saco posterior
22
(52,4)
15
(44,2)
0,4982
Ligamentos útero-sacros
8 (19,1)
11
(32,6)
0,1968
Ligamentos anchos
5 (11,9)
5 (14,7)
0,7451
Fondo de saco anterior
4
(9,6)
2
(5,9)
0,6858
Superficie del útero
3
(7,1)
1
(2,9)
0,6329
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TABLA 2.
TASA DE EMBARAZOS LUEGO DE LA
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
N (%)
GRUPO A
GRUPO B
p
Casos
Control
(n = 42)
(n = 34)
Número de embarazos por
15/42 (35,7)
11/34 (32,4)
0,8114
pacientes
Número de embarazos por
15/61 (24,3)
11/46 (23,9)
0,9783
ciclos estimulados
Número de embarazos en
10/27 (37,0)
7/21 (33,3)
1,000
mujeres con endometriosis
leve
Número de embarazos en
5/15 (33,3)
4/13 (30,8)
1,000
mujeres con endometriosis
moderada
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