Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.78
Artículo original
Acceso abierto
Evolución de pacientes con adenoma hipofisario después de
Citación
resección quirúrgica vía transesfenoidal en Hospital Teodoro
, et al. (2018)
Castañeda J
Maldonado
Evolución
de
pacientes
con
adenoma hipofisario después de
Evolution
of
patients
with
pituitary
adenoma
after
resección
quirúrgica
vía
transsphenoidal
surgical
resection
in
Hospital
Teodoro
transesfenoidal
en
Hospital
Maldonado
Teodoro
Maldonado.
Revista
científica
INSPILIP
V.
(2),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Castañeda
Judy
.
1.2
Mora
Henin
.
2,3,4,
Torres
Larry
1.2
, Criollo
Jefferson.
1.2
;
Sola
Juan
1.2
,
Cedeño Wilmer.
1.2
Correspondencia
1Posgradista de Neurocirugía de la Universidad de Guayaquil. 2 Unidad de Neurocirugía
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. 3Especialista de Neurocirugía del Hospital
Judy Castañeda
Teodoro Maldonado Carbo. 4Coordinador de Posgrado de Neurocirugía
Mail:
jumacastgo@hotmail.com
Resumen
Los adenomas hipofisarios son tumores cerebrales benignos considerados como el
tercer grupo de lesiones intracraneales en frecuencia tras los meningiomas y los
Recibido:
23/10/2017
Aceptado:
4/01/2018
gliomas. El tratamiento de esta patología puede ser clínico o quirúrgico,
Publicado:
5/01/2018
dependiendo del tipo de tumor. El tratamiento quirúrgico puede ser realizado por
dos vías: transcraneal o transesfenoidal, la misma que puede ser por abordaje
sublabial, transeptal o transnasal con uso de microscopio o endoscopio. Los
resultados posquirúrgicos son objetivables a través de la revisión de historias
clínicas para valorar sintomatología, niveles hormonales prequirúrgicos y
posquirúrgicos,
complicaciones para
evidenciar
los
resultados de
esta
técnica.
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
Objetivos:
Determinar los
resultados
del tratamiento quirúrgico
por vía
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
transesfenoidal
utilizando
abordaje
transnasal
endoscópico
y transeptal
investigación, como por ejemplo haber
solicitado
permiso
para
publicar
imágenes de la o las personas que
microscópico en pacientes con adenomas hipofisarios.
Metodología:
aparecen en el reporte. Por ello la
revista no se responsabiliza por
cualquier afectación a terceros.
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, en el que se analizan 25
pacientes, que fueron hospitalizados para intervención neuroquirúrgica en
el periodo comprendido entre enero 2014 a junio 2016 del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo. Resultados: Se analizaron 25 pacientes que
fueron intervenidos por adenoma hipofisario por vía transesfenoidal, de los
cuales 14 fueron mujeres y 11 varones.
1/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP
El rango de edad estuvo comprendido entre
13 y 79 años, con una media de 50 años.
Según la clasificación por su tamaño, 3
pacientes presentaron microadenoma y 22
macroadenoma; 7 pacientes con adenoma
hipofisario funcionante y 18 pacientes con
adenoma hipofisario no funcionante. El 60
% de pacientes tuvo mejoría en la visión. En
los adenomas hipofisarios funcionantes los
niveles hormonales disminuyeron en 6
pacientes y en 1 paciente incrementó. Las
complicaciones posquirúrgicas se
presentaron en 6 pacientes, que representan
un 24 % de pacientes; 2 presentaron fístula
de líquido cefalorraquídeo, 2 pacientes
empeoraron su sintomatología visual, 1
paciente desarrolló diabetes insípida y 1
paciente falleció en el posquirúrgico
mediato. Conclusiones: El procedimiento
transesfenoidal sea transeptal micróscopica
o transnasal endoscópica son abordajes
eficaces para el tratamiento quirúrgico de
los pacientes con adenoma hipofisario.
Palabras clave: Adenoma hipofisario,
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
endoscópico, transesfenoidal, microscópico.
Summary
Pituitary adenomas are benign brain tumors
considered the third group of intracranial
lesions in frequency after meningiomas and
gliomas. The treatment of this pathology may
be clinical or surgical depending on the type
of tumor. Surgical treatment can be performed
by 2-way transcranial or transsphenoidal,
which can be by sublabial, transseptal or
transnasal approach using a microscope or
endoscope. The postoperative results are
objectivable through the review of clinical
histories to evaluate symptoms, pre-surgical
and postsurgical hormone levels,
complications to evidence the results of this
technique. Objectives: To determine the
results of transsphenoidal surgical treatment
using transnasal endoscopic and microscopic
transeptal approach in patients with pituitary
adenomas. Methodology: A descriptive,
retrospective, observational study in which 25
patients were analyzed, who were hospitalized
for neurosurgical
2/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP
intervention in the period between 2014 and
June 2016 of the Hospital Teodoro
Maldonado Carbo. Results: We analyzed 25
patients who underwent transsphenoidal
pituitary adenoma, 14 of whom were
women and 11 men. The age range was
between 13 and 79 years, with an average of
50 years. According to the classification by
their size 3 patients presented
microadenoma and 22 macroadenoma; 7
patients with functioning pituitary adenoma
and 18 patients with nonfunctioning
pituitary adenoma. Sixty percent of patients
had improvement in vision. In functional
pituitary adenomas, hormonal levels
decreased in 6 patients and in 1 patient
increase. Postoperative complications were
presented in 6 patients representing 24% of
patients, 2 had cerebrospinal fluid fistula, 2
patients worsened their visual
symptomatology, 1 patient developed
diabetes insipidus and 1 patient died in the
postoperative period. Conclusions: The
transsphenoidal procedure is transosseous or
endoscopic transnasal micróscopica are
Código ISSN 2588-0551 DOI:
10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
effective approaches for the surgical
treatment of patients with pituitary
adenoma.
Keywords: Pituitary adenoma, endoscopic
transsphenoidal microscopic
Introducción
Los adenomas de hipófisis son tumores
benignos, representan el 10 % de los
tumores intracraneales, más frecuente entre
los 30 y 50 años, afecta a ambos sexos por
igual
1
. Existen múltiples genes involucrados
en el desarrollo y crecimiento de los
adenomas de hipófisis, aún no se conoce
una causa bien establecida. Varias son las
clasificaciones de los adenomas
hipofisarios, dentro de ellas por su tamaño
basados en la escala de Hardy, que los
califica en 4 grados, y por producción
hormonal, que pueden ser funcionantes y no
funcionantes. El tratamiento de los tumores
hipofisarios va a depender del tipo
(funcionante o no funcionante) y del
tamaño, este puede ser clínico o quirúrgico.
3/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Los abordajes quirúrgicos actualmente
utilizados son por vía transcraneal o
transesfenoidal. El abordaje transcraneal
más utilizado es el pterional, en tanto que
los transesfenoidales pueden ser transnasal,
transseptal con la utilización de endoscopio
o microscopio.
En sus inicios, el abordaje quirúrgico fue
exclusivamente transcraneal. Posteriormente
comenzaron a utilizarse las vías
extracraneales, pero con poco éxito por la
escasa visibilidad y la alta tasa de
complicaciones que presentaban. A pesar de
esto tuvo sus defensores, y mucho después
del advenimiento de la era antibiótica, la
introducción del fluoroscopio en el acto
operatorio por Guioty del microscopio
quirúrgico por Hardy
2
.
En
la
actualidad
los
abordajes
transesfenoidales tienen
gran
aceptación
para
tratar
lesiones selares
1
.
Se buscan
nuevos aditamentos para mejorar la visión
de un área tan restringida y compleja y se ha
introducido el apoyo endoscópico, el cual
en ocasiones ha logrado reemplazar,
incluso, al microscopio. En nuestros días se
utilizan indistintamente ambas vías. Este
estudio persigue determinar los resultados
obtenidos tras realización de cirugía por vía
transesfenoidal en pacientes con diagnóstico
de adenoma hipofisiario.
Objetivo
Determinar los resultados del tratamiento
quirúrgico por vía transesfenoidal utilizando
abordaje transnasal endoscópico y transeptal
microscópico en pacientes con adenomas
hipofisarios.
Materiales y método
Estudio descriptivo, retrospectivo,
observacional en el que se analizan 25
pacientes, que fueron hospitalizados para
intervención neuroquirúrgica en el periodo
comprendido entre el año 2014 - junio 2016
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Estudios preoperatorios
4/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Todos los pacientes fueron evaluados en
clínica de hipófisis según criterios clínicos,
radiológicos y endocrinológicos. Se
realizaron campimetrías computarizadas
para definir el grado de afectación del
campo visual. Endocrinológicamente
evaluamos la integridad del eje hipotalámo
– hipofisario, determinando las
concentraciones plasmáticas de FSH, LH,
ACTH, cortisol plasmático, GH, Prolactina,
TSH, T4 libre, estradiol (mujeres) y
testosterona (hombres), IGF1. A todos los
pacientes ingresados se les realizó
endoscopia nasal para ver alguna alteración
en la vía de abordaje u otra patología
asociada. Los estudios de imagen incluyeron
tomografía de senos paranasales y
resonancia magnética simple y contrastada
de silla turca. Con base en la resonancia
magnética se la clasificó de acuerdo con la
escala de Hardy.
Técnica quirúrgica
Los abordajes quirúrgicos realizados fueron:
trasnseptal microscópica y transnasal
endoscópica por vía transesfenoidal.
Estudio posoperatorio
Se evaluaron los síntomas visuales, valores
hormonales en adenomas funcionantes y las
complicaciones posoperatorias.
Resultados
Se analizaron 25 pacientes que fueron
intervenidos por adenoma hipofisario por
vía transesfenoidal, de los cuales 14 fueron
mujeres y 11 varones. El rango de edad
estuvo comprendido entre 13 y 79 años, con
una media de 50 años (tabla 1). Según la
clasificación por su tamaño, 3 pacientes
presentaron microadenomas y 22
macroadenomas; 7 pacientes con adenoma
hipofisario funcionante y 18 pacientes con
adenoma hipofisario no funcionante; por la
clasificación por el Sistema de Hardy 3
pacientes en grado I, 3 en grado II, 9 en
grado III y 10 de grado IV (gráfico 1). De
los 7 pacientes con adenoma hipofisario
funcionante 3 fueron microadenomas y 4
macroadenomas; 1 paciente con adenoma
5/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
productor de prolactina, 2 pacientes con y 4 pacientes con adenoma productor de
adenoma productor de adenocorticotropina hormona de crecimiento.
Tabla 1: Edad de pacientes con adenoma hipofisario intervenidos quirúrgicamente por vía
transesfenoidal en Hospital Teodoro Maldonado Carbo; Enero 2014 – Junio 2016
EDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
12 a 25
2
26 a 39
3
40 a 53
9
54 a 67
8
68 a 81
3
TOTAL
25
8
12
36
32
12
100
Fuente: Hoja de recolección de información
Gráfico 1: Clasificación según el Sistema de Hardy de adenoma hipofisario intervenidos
quirúrgicamente por vía transesfenoidal en Hospital Teodoro Maldonado Carbo; Enero
2014 – Junio 2016
6/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
12
10
II III IV
Fuente: Hoja de recolección de información
Se realizaron 2 abordajes quirúrgicos
transesfenoidales, en 13 pacientes se realizó
abordaje transnasal transesfenoidal
endoscópico y en 12 pacientes vía transeptal
transesfenoidal micróscopica.
Al analizar los cambios visuales
prequirúrgicos y posquirúrgicos se
valoraron 22 pacientes que presentaron
macroadenomas hipofisarios, de los cuales 4
presentaron visión normal, 10 presentaron
defectos en campo visual y 8 disminución
de agudeza visual (tabla 2). Después de la
intervención quirúrgica 13 pacientes
mejoraron la visión, en 6 pacientes no hubo
cambios y en 2 pacientes empeoró, en un
paciente no se pudo valorar por muerte
(gráfico 2). Es decir, el 60 % de pacientes
tuvo mejoría en la visión.
Tabla 2: Sintomatología oftalmológica prequirúrgica en pacientes con adenoma hipofisario
intervenidos por vía transesfenoidal en Hospital Teodoro Maldonado Carbo; Enero 2014 –
Junio 2016
7/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Sintomatología oftalmológica
prequirúrgica
Disminución de la agudeza visual
Defectos en el campo visual
Normal
TOTAL
Fuente: Hoja de recolección de información
FRECUENCIA
PORCENTAJE
8
36
10
45
4
18
22
100
Grafico 2: Sintomatología oftalmológica posquirúrgica en los pacientes con adenoma
hipofisario que fueron intervenidos por vía transesfenoidal en Hospital Teodoro
Maldonado Carbo; Enero 2014 – Junio 2016
5%
9%
27%
59%
NO VALORABLE EMPEORÓ SINCAMBIOS MEJORÍA
Fuente: Hoja de recolección de información
A los pacientes con adenomas hipofisarios funcionantes se valoraron resultados por medio de
niveles hormonales pre y posquirúrgicos, de los cuales se evidenció que en 6 pacientes
8/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
disminuyó el nivel y en 1 paciente incrementó, por lo que requirió tratamiento complementario
con radiocirugía (tabla 3).
Tabla 3: Niveles hormonales pre y posquirúrgicos en los pacientes con adenoma
hipofisario que fueron intervenidos quirúrgicamente por vía transesfenoidal en Hospital
Teodoro Maldonado Carbo; Enero 2014 – Junio 2016
HORMONA
PROLACTINA
ACTH
IGF1
PREQUIRÚRGICO
POSQUIRÚRGICO
170
39,4
100
188
27,32
8,75
704
86,2
1475
511
796
121
343
2014 – Junio 2016
Fuente: Hoja de recolección de información
Como tratamiento complementario se utilizó
radiocirugía en 10 pacientes.
Las complicaciones posquirúrgicas se
presentaron en 6 pacientes, que representa
un 24 % de pacientes, 2 presentaron fístula
de líquido cefalorraquídeo, 2 pacientes
empeoraron su sintomatología visual, 1
paciente desarrolló diabetes insípida y 1
paciente falleció en el posquirúrgico
mediato (tabla 4).
9/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Tabla 4: Complicaciones tras realización de la cirugía transesfenoidal en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo. Enero 2014 – Junio 2016
COMPLICACIONES
FRECUENCIA
FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
2
EMPEORAMIENTO VISUAL
2
DIABETES INSÍPIDA
1
MUERTE
1
TOTAL
6
Fuente: Hoja de recolección de información
El promedio de tiempo utilizado durante la
cirugía transnasal transesfenoidal
endoscópica fue de 6 horas, el menor tiempo
quirúrgico fue de 4 horas y media y el
máximo fue de 7 horas. El promedio de
tiempo quirúrgico utilizado en el abordaje
transeptal transesfenoidal microscópico fue
de 3 horas y medio, el tiempo de menos
duración fue 2 horas y media y el máximo
de 4 horas y media.
El tiempo de hospitalización tras realización
de abordaje transnasal transesfenoidal
endoscópica fue de 13 días como promedio
y en el otro abordaje con microscopio fue de
12 días en promedio.
Discusión
El abordaje transesfenoidal ha sido la vía de
elección, al ser la vía indicada para acceder
a microadenomas y macroadenomas sin
extensión lateral importante que sobrepase
la silla turca, que es la vía utilizada para
resección quirúrgica de los pacientes con
adenomas hipofisarios
1,12
.
10/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP
La distribución por sexo que es mayor en
mujeres (56 %), la edad de mayor
presentación entre 40-60 años, el mayor
porcentaje de adenomas no funcionantes y
macroadenomas que coincide con estudios
revisados en contraste a lo que la literatura
refiere que no hay diferencia entre hombres
y mujeres
1,3
.
En estudios revisados indicaron que tras la
cirugía transesfenoidal el 80 % mejoró la
visión, hecho que se corrobora con el
presente trabajo
4,7
.
Los niveles hormonales en pacientes con
adenomas hipofisarios disminuyeron en el
85 %, que es similar a estudios revisados, en
los que posquirúrgicamente los niveles
disminuyen
6,7,8
.
Dentro de las complicaciones que los
pacientes presentaron la fístula de líquido
cefalorraquídeo, al presentarse en un 8 % de
pacientes coincide con estudios revisados y
es la complicación más común
4,5,6,7
.
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Al comparar las dos vías de abordaje
transesfenoidal transnasal endoscópico y
transeptal microscópico no existen
diferencias entre ambas técnicas
7,9,10,12
.
Levi V y colaboradores indica que la vía
transesfenoidal es actualmente considerada
el estándar de oro, en otro trabajo realizado
también corrobora que no existe una ventaja
significativa al comparar ambas técnicas
quirúrgicas
12
.
Otro estudio realizado indica que en su país
sí existen ventajas significativas en el grupo
endoscópica, incluyendo la alta tasa de
resección completa del tumor y la menor
incidencia de complicaciones
funcionamiento global; este aspecto del
grado de resección no fue incluido en
nuestro trabajo, aunque como hemos
comentado no encontramos diferencias
significativas al utilizar ambos abordajes
quirúrgicos
11
.
11/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP
El tiempo de hospitalización posquirúrgica
fue más prolongado en pacientes
intervenidos por vía transnasal
transesfenoidal endoscópica, hecho que es
discordante con artículos revisados
7
.
En cuanto a la mortalidad se describe
alrededor del 1 %, en el trabajo actual se
evidencia la mortalidad del 4 % (muerte de
1 paciente), que es elevada por el tamaño de
la muestra
6
.
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Conclusiones
Se utilizó la técnica quirúrgica microscópica y
endoscópica para la resección de adenomas
hipofisarios; se obtuvo el 60% de mejoría en
relación a la función visual; en los tumores
funcionales se obtuvo una tasa de mejoría de los
niveles hormonales del 85% siendo los
productores de hormona de crecimiento los que
mejor respuesta tuvieron; la incidencia de fistula
nasal de líquido cefalorraquídeo estuvieron
dentro de parámetros ya descritos en estudios
anteriores; el alto porcentaje de mortalidad de
este estudio se produjo debido a trastornos de
disfunción hipotalámica.
12/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
Bibliografía:
1. Greenberg M. (2013) Manual de Neurocirugía. 2da edición.2013
2. Debebe Theodros, Mira Patel, Jacob Ruzevick, Michael Lim, and Chetan Bettegowda. (2015) Pituitary
adenomas: historical perspective, surgical management and future directions. CNS Oncol. 4(6):411–429
3. Cecenarro Laura Anahí; Rodrigo Fantón Elica Tatiana; Estario Paula; Papalin Roque Francisco; Estario
María Eugenia. (2015). Adenomas hipofisarios: análisis de la casuística de 10 años. Facultad de Ciencias
Médicas, 72(1):32-38
4. Maria Koutourousiou, M.D., Paul A. Gardner, M.D., Juan C. Fernandez- Miranda, M.D., Alessandro Paluzzi,
M.D., Eric W. Wang, M.D., and Carl H. Snyderman, M.D., M.B.A. (2013). Endoscopic endonasal surgery for giant
pituitary adenomas: advantages and limitations. J Neurosurg 118:621–631
5. Amin Kassama, b, Ricardo L. Carraua, b, Carl H. Snydermana, b, Daniel M. Prevedellob, Arlan Mintzb,
Paul Gardnerb y HumbertMassegurc (2007). Abordajes endonasales endoscópicos ampliados a la base de
cráneo caudoventral. Acta Otorrinolaringol Esp.;581:14-30
6. J. Enseñat; J.L. Quesada*; J. Aparicio**; C. Pàmies***; X. Barber**; Th. Topczewski y E. Ferrer. (2009).
Comparación del abordaje sublabial transesfenoidal microquirúrgico frente al abordaje endonasal transesfenoidal
endoscópico. Estudio prospectivo de 50 pacientes. Neurocirugía; 20:335-345
7. Robert Dallapiazza, M.D., Ph.D., Aaron E. Bond, M.D., Ph.D., Yuval Grober, M.D., Robert G. Louis, M.D.,
Spencer C. Payne, M.D., Edward H. Oldfield, M.D., and John A. Jane Jr., M.D. (2014). Retrospective analysis of a
concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0–2
nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution. J Neurosurg121:511–517
8. Kyle Juraschka, B.H.Sc., Osaama H. Khan, M.D., M.Sc., Bruno L. Godo y, M.D., Eric Monsalves, B.Sc.,
Alexandra Kilian, Boris Krischek, M.D., Ph.D.,1 Aisha Ghare, B.Sc., Allan Vescan, M.D.,2 Fred Gentili, M.D.,
and GelarehZadeh, M.D., Ph.D. (2014). Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary
adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg121:75–83.
9. Mario Ammirati, LaiWei, IvanCiric. (2013). Short-term outcome of endoscopic versus microscopic
pituitary adenoma surgery: a systematic review and meta- analysis. J NeurolNeurosurgPsychiatry;84:843–849
10. Yang Gao, ChunlongZhong, Yu Wang, Siyi Xu, Yang Guo, Chenyang Dai, Yan Zheng, Yong
Wang,Qizhong Luo and Jiyao Jiang. (2014). Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary adenoma
surgery: a meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology,12:94
11. Xu T, Peng L, Li H, Wang Y, Liu L, Jiang Y, Gu Y. (2015). The safety and efficacy of endoscopic versus
13/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.34.g39
microscopic surgery for transsphenoidal pituitary adenoma in China: an updated and cumulative meta-analysis. Natl
Med J China;95(41):3378-3381
12. Levi, V., Bertani, G.A., Guastella, C., Pignataro, L., Zavanone, M.L.P.F., Rampini, P.M., Caroli, M.A.R.,
Sala, E., Malchiodi, E., Mantovani, G., Carrabba, G.G. &Locatelli, M. (2016) Microscopic versus endoscopic
transsphenoidal surger y for pituitary adenoma: analysis of surgical safety in 221 consecutive patients. Clin
Otolaryngol.10.
14/14
Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Enero de 2018
