Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.79
Artículo Original
Factores pronósticos para la supervivencia de pacientes con
Rondón-Tapia
M
, et al. (2018)
cáncer de ovario estadio IV
la
supervivencia de pacientes con
Prognostic factors for survival of patients with stage IV ovary cancer
V.
(2), Número 1, Guayaquil,
Marta Rondón-Tapia
A,1
, Eduardo Reyna-Villasmil
B,1
, Jorly Mejía-Montilla
C,1
, Nadia
Reyna-Villasmil
D,1
, Duly
Torres-Cepeda
E,1
, Andreína
Fernández-Ramírez
F,1
.
A)
Médica cirujana. Residente del Posgrado de Ginecología y Obstetricia.
B)
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
C) Docente. Doctora en Medicina Clínica.
Eduardo Reyna
D) Docente. Doctor en Ciencias Médicas.
Mail:
sippnbauch@gmail.com
E)
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencia Médicas.
F)
Docente. Doctora en Ciencia Médicas.
1) Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad Dr. Nerio Belloso
Recibido:
31/7/2017
Resumen
Aceptado:
18/5/2018
Publicado:
2
1/5/2018
El objetivo de la investigación fue identificar los factores pronósticos para
la supervivencia de pacientes con cáncer de ovario estadio IV. Se realizó un
estudio retrospectivo en el que se incluyeron todas las pacientes con
diagnóstico de cáncer de ovario estadio IV, tratadas en el Hospital Central
Dr. Urquinaona, Maracaibo, Venezuela, en el periodo entre enero de 2007
y junio de 2016. Los datos analizados fueron edad, variante histológica de
El autor declara estar libre de cualquier
la tumoración,
sitio de
la
metástasis,
concentraciones
de CA-125
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
preoperatorios,
resultado
de
la cirugía de
citorreducción y
respuesta a
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
quimioterapia. Se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la
revista no se responsabiliza por
de Cox para identificar variables independientes asociadas con la
cualquier afectación a terceros.
supervivencia. Resultados: Se identificaron 171 pacientes con cáncer de
ovario estadio IV. El sitio más común de la enfermedad metastásica a
distancia fue el derrame pleural maligno (40,9 %). En 59,1 % de las
pacientes se logró una cirugía de citorreducción óptima. El análisis
multivariante demostró que el resultado óptimo de la cirugía de
citorreducción fue un predictor pronóstico independiente de supervivencia
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(p = 0,028, razón de riesgo 0,191; Intervalo
de confianza del 95 %, 0,043 – 0,840).
Se concluye que la cirugía de citorreducción
con resultados óptimos es el factor
pronóstico más importante para la
supervivencia en pacientes con cáncer de
ovario estadio IV.
Palabras clave: Cáncer de ovario; estadio
IV; pronóstico; supervivencia.
Abstract
The objective of the research was to identify
prognostic factors for the survival of
patients with stage IV ovarian cancer. A
retrospective study was conducted in which
all the patients diagnosed with stage IV
ovarian cancer, treated at the Hospital
Central Dr. Urquinaona, Maracaibo,
Venezuela in the period between January
2007 and June 2016. Data analyzed were
age, the histological variant of the tumor,
site of metastasis, preoperative CA-125
concentrations, result of cytoreduction
surgery and Response to chemotherapy. The
Cox proportional hazards regression model
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was used to identify independent variables
associated with survival. One hundred and
seventy one patients with stage IV ovarian
cancer were identified. The most common
site of distant metastatic disease was
malignant pleural effusion (40,9 %).
Optimal cytoreduction surgery was achieved
in 59,1% of the patients. Multivariate
analysis showed that the optimal outcome of
cytoreduction surgery was an independent
predictor of survival (p = 0.028, hazard ratio
0.191; 95 % confidence interval, 0.043-
0.840). It is conclude that optimal
cytoreduction surgery is the most important
prognostic factor for survival in patients
with stage IV ovarian cancer.
Keywords: Ovarian cancer; Stage IV;
Prognosis; Survival.
Introducción
El cáncer de ovario es la principal causa de
muerte por tumores de origen ginecológico en
países desarrollados. Su alta mortalidad se
debe a que en el momento del diagnóstico
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la enfermedad comúnmente se encuentra en
una fase avanzada, ya que en estadios más
tempranos suele ser asintomático. Aunque el
cáncer de ovario en estadio IV es
relativamente poco frecuente (alrededor del
15 % de todos los casos), se asocia con una
disminución significativa de la
supervivencia de la paciente a largo plazo
(1-
3).
Desde hace casi 80 años se ha sugerido que
durante la cirugía de las pacientes con
cáncer de ovario se debe eliminar la mayor
cantidad de tumor como sea posible para
mejorar el efecto del tratamiento médico
posoperatorio
(4)
. En este sentido se
estableció el papel de la cirugía de
citorreducción máxima en este grupo de
pacientes Posteriormente se publicó un
informe histórico que demostró de manera
concluyente la relación inversa entre el
diámetro residual máximo del tumor y la
supervivencia de las pacientes Aunque
faltan estudios prospectivos y aleatorios, la
combinación de cirugía de citorreducción
primaria seguida posteriormente de
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quimioterapia asociada ha sido la piedra
angular del tratamiento inicial para el cáncer
de ovario avanzado.
Sin embargo, aún existen dudas sobre
cuales factores pueden predecir la
supervivencia de las pacientes con cáncer de
ovario, por lo que el objetivo de la
investigación fue identificar los factores
pronósticos para la supervivencia de
pacientes con cáncer de ovario estadio IV.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo en el que
se incluyeron todas las pacientes con
diagnóstico de cáncer de ovario estadio IV,
tratadas en el Hospital Central Dr.
Urquinaona, Maracaibo, Venezuela, en el
periodo entre enero de 2007 y junio de
2016. Se excluyeron aquellas pacientes cuya
enfermedad no fue confirmada por citología
o histología positiva y aquellas pacientes
con tumores limítrofes. La enfermedad en
estadio IV (tumor que se extiende más allá
del ovario y las trompas de Falopio,
metástasis en órganos distantes, derrame
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pleural con células neoplásicas y extensión
fuera de la cavidad abdominal, en el
parénquima hepático o bazo) se definió de
acuerdo con los criterios establecidos por el
Comité de Oncología de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia y
los sitios de metástasis se confirmaron de la
siguiente manera: presencia de derrame
pleural con citología positiva; metástasis
pulmonar y hepática diagnosticada mediante
tomografía computarizada.
Los datos analizados fueron edad, variante histológica de la tumoración, sitio de la metástasis, concentraciones de CA-125 preoperatorios, resultado de la cirugía de
citorreducción y respuesta a quimioterapia. La histología también se clasificó de acuerdo con los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia La
cirugía de citorreducción con
resultados óptimos se definió como ausencia
de tumoración residual mayor de 1
centímetro de diámetro, mientras que la
cirugía de citorreducción subóptima se
definió como cualquier tumoración residual
de más de 1 centímetro de diámetro. La
respuesta a la quimioterapia primaria
(respuesta completa, respuesta incompleta,
respuesta parcial o enfermedad progresiva)
se evaluó según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud. Todas
las pacientes fueron seguidas hasta junio de
2017.
Los datos se presentan como valores
absolutos y relativos. Se realizó el análisis
univariante de los siguientes parámetros:
edad menores de 50 años (comparado con
mayores de 50 años), variedades
histológicas (tumores serosos comparado
variedades), sitios de metástasis (derrame
pleural comparado con otros sitios de
metástasis) y cirugía de citorreducción
(resultados óptimos comparado con
resultados subóptimos). El análisis de la
supervivencia se calculó utilizando el
método de Kaplan-Meier basado en el
intervalo desde la fecha de la cirugía inicial
hasta la fecha del último seguimiento o
hasta que se produjo la muerte. Se utilizó el
modelo de regresión de riesgos
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proporcionales de Cox para identificar
variables independientes asociadas con una
tasa de supervivencia mejorada. Se
consideró p < 0,05 como estadísticamente
significativo.
Resultados
Se identificaron 171 pacientes que cumplían
con los criterios de inclusión en el estudio.
Las características generales de las pacientes
se muestran en la tabla 1. La mayoría de las
pacientes tenía más de 50 años de edad
(88,3 %). Las variedades histológicas más
frecuentes fueron la variedad serosa (47,7
%) y la endometroide (25,1 %). El sitio más
común de enfermedad metastásica a
distancia fue representado por el derrame
pleural maligno (40,9 %). Las
concentraciones de CA-125 se encontraron
con valores superiores a 1000 UI/L en 101
pacientes (59,1 %). Ciento treinta y un
pacientes (76,6 %) fueron sometidas a
cirugía de citorreducción con resultados
considerados óptimos. Durante la
quimioterapia se consideró que 65,5 % de
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las pacientes presentó respuesta completa y
el resto presentó enfermedad progresiva
(29,2 %) o respuesta parcial (5,3 %). La
supervivencia promedio de las pacientes del
estudio fue de 27 meses con una
supervivencia estimada a los 5 años de 19,6
%.
En la tabla 2 se muestra el análisis
univariante con las variables consideradas
como predictoras de supervivencia global.
No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para las
variables edad, variantes histológicas y
sitios de metástasis (p = ns). Por otra parte,
sí se observó un efecto significativo del
resultado de la cirugía de citorreducción en
la supervivencia global (p = 0,0078).
El factor independiente más importante,
establecido en el modelo de riesgo
proporcional de Cox (tabla 3), asociado con
mejor pronóstico de supervivencia fue la el
resultado óptimo de la cirugía de
citorreducción (p = 0,028, razón de riesgo
0,191; Intervalo de confianza del 95 %,
0,043 – 0,840) en comparación con grupo
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de resultado subóptimo. Las variedades
histológicas no demostraron ningún valor
pronóstico significativo.
Discusión
El tratamiento primario estándar para las
mujeres con cáncer de ovario avanzado es la
exploración quirúrgica más cirugía de
citorreducción tumoral seguida de
quimioterapia. La cirugía de citorreducción
óptima y la respuesta a la quimioterapia en
general permiten mejorar la supervivencia
en pacientes con esta condición en estadios
avanzados
(8-9)
. Los resultados de esta
investigación demuestran que la enfermedad
residual posterior a la cirugía de
citorreducción es un factor pronóstico fuerte
e independiente relacionado a la
supervivencia en pacientes con cáncer de
ovario estadio IV.
Varios estudios han evaluado los factores
pronósticos exclusivamente en pacientes
con cáncer de ovario estadio IV
(1,3,10,11)
.
La supervivencia media global (27 meses) y
la supervivencia estimada a 5 años (23,5 %)
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encontrada en las pacientes de esta
investigación son similares a estudios
previos que reportan una supervivencia
media global entre 13,4 - 23 meses y una
supervivencia estimada a los 5 años de 7 %
- 20 % (10,11). Se han descrito varios
factores pronósticos que pueden predecir la
supervivencia en pacientes con esta
enfermedad, en los cuales se incluyen edad,
tipo histológico, sitio de la metástasis,
tamaño de la enfermedad residual y número
de sesiones de quimioterapia. Sin embargo,
ninguno de estos factores se reconoce en
forma generalizada como factor pronóstico
independiente. Las disparidades entre estos
hallazgos podrían explicarse por la
heterogeneidad y pequeño tamaño muestral
de cada una de las poblaciones
seleccionadas.
La mayoría de los estudios ha informado en
forma general el beneficio sobre la
supervivenciaconlacirugíade
citorreducción en las pacientes con cáncer
de ovario estadio IV
(1,3,11)
. En un estudio
retrospectivo, en 14 de 47 pacientes (30 %)
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se pudo realizar una cirugía de
citorreducción óptima, lográndose un
tiempo medio de supervivencia
significativamente más prolongado
comparado con el grupo en el cual no se
pudo realizar (37 meses comparado con 17
meses) En otro estudio, se realizó la
cirugía de citorreducción óptima en 40 de 92
pacientes (43,4 %) y se encontró un
aumento significativo de la supervivencia de
22 meses (40 meses comparado con 18
meses)
(2)
.
Estos estudios retrospectivos definieron la
cirugía óptima como menos de 2
centímetros de enfermedad residual. Sin
embargo, se ha reportado que la cirugía de
citorreducción óptima, definida como
diámetro máximo de enfermedad residual de
1 centímetro, puede lograrse en cerca del 30
% de los casos de cáncer de ovario estadio
IV
(11)
. Siguiendo este parámetro, la
supervivencia promedio de las pacientes con
cirugía de citorreducción óptima fue de 38,4
meses comparada con 10,3 meses para los
pacientesconenfermedadresidual
subóptima. En esta investigación, en más
del 75 % de las pacientes se logró realizar la
cirugía de citorreducción óptima y el
aumento de la supervivencia fue
estadísticamente significativa (52 meses
comparado con 9 meses). Estos resultados
son similares a otras investigaciones previas
(1,2,3,11).
La naturaleza retrospectiva del estudio tiene
el potencial sesgo de selección de las
pacientes, ya que al estar la enfermedad tan
avanzada es probable que existan más
dificultades para lograr unos resultados
quirúrgicos óptimos y, por lo tanto, estas
mujeres tendrían peor pronóstico que
aquellos pacientes que pueden ser
extirpados quirúrgicamente con éxito. Sin
embargo, debido a la consideración ética, no
sería posible realizar un estudio controlado
aleatorizado para probar esta hipótesis.
En esta investigación, no se encontraron
diferencias significativas en la
supervivencia de pacientes con derrame
pleural comparado con aquellos casos de
metástasis. El cáncer de ovario estadio IV se
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distingue específicamente de otros estadios /
etapas por la presencia de metástasis a
órganos lejanos. Además, existe la
posibilidad que ciertas condiciones
fisiopatológicas de la enfermedad
determinen el sitio específico de cada
metástasis. Se desconoce si el sitio, tamaño
y número de la metástasis influyen en la
supervivencia global. En pacientes con
metástasis ganglionar, comparado con
aquellas con metástasis en pulmón / hígado
y derrame pleural maligno tienen mayor
supervivencia global (2,10). Sin embargo,
existen datos contradictorios y aún no se ha
podido demostrar diferencias significativas
en la supervivencia de pacientes con
derrame pleural comparado con la presencia
de metástasis a distancia
(1)
.
El valor pronóstico de la variedad
histológica ha sido bien establecido en el
cáncer de ovario Generalmente las
tumoraciones compuestas de células claras y
mucinosas presentan una mayor mortalidad,
debido a su escasa respuesta a la
quimioterapia. En esta investigación, el tipo
histológico no mostró tener ningún valor
pronóstico significativo con respecto a la
supervivencia. Sin embargo, esto está
limitado por el tamaño muestral analizado.
También existe evidencia del efecto sobre la
supervivencia de la cirugía de
citorreducción después de la quimioterapia
de inducción. Tanto la supervivencia libre
de progresión como la supervivencia global
fueron significativamente mayores en el
grupo al que se le realizó la cirugía. La
diferencia en la supervivencia promedio fue
de 6 meses. La tasa de supervivencia a los
dos años fue 56 % para el grupo que se
sometió a cirugía de citorreducción y 46 %
para el grupo en el que no lo realizó
(12).
Los resultados de esta investigación no
demostraron diferencias en la supervivencia
de las pacientes sometidas a cirugía de
citorreducción luego de la quimioterapia
neoadyuvante.
La ventaja de la quimioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía es que
mejora calidad de vida, se produce una
menor cantidad de complicaciones
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relacionadas con la cirugía, el tiempo
quirúrgico es más corto, se observa
disminución de la pérdida hemática
transoperatoria y el tiempo de
hospitalización es más corto sin afectar la
supervivencia Un estudio que
comparó pacientes con cáncer de ovario
estadio IV que fueron tratadas con
quimioterapia neoadyuvante con pacientes
que fueron sometidas a cirugía de
citorreducción seguida con quimioterapia no
mostró diferencias en la supervivencia
global, pero sí aumento significativo en la
supervivencia libre de progresión para el
grupo tratado con quimioterapia
neoadyuvante
(15).
No obstante, aún deben
realizarse más estudios controlados y al azar
para evaluar la eficacia, seguridad y
ventajas de esta forma de tratamiento.
Conclusión
Los resultados de esta investigación
sugieren que la cirugía de citorreducción
con resultados óptimos es el factor
pronóstico más importante para la
supervivencia en pacientes con cáncer de
ovario estadio IV. Aunque la importancia
pronostica de la cirugía de citorreducción
óptima en el tratamiento de cáncer de ovario
estadio III está bien establecida, su papel en
las pacientes con enfermedad estadio IV aún
está por confirmarse.
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Anexos
Tabla 1.
Características generales
n (%)
EDAD
Mayores de 50 años
151 (88,3)
Menores de 50 años
20
(11,7)
VARIEDAD HISTOLÓGICA
Seroso
81
(47,7)
Endometroide
43
(25,1)
Mucinoso
21
(12,3)
Indiferenciado
17
(9,9)
Células claras
9 (5,3)
SITIO DE LA METÁSTASIS
Derrame pleural
70
(40,9)
Hígado
11
(6,4)
Pulmón
9 (5,2)
Múltiples
45
(26,3)
Otros
36
(21,1)
CONCENTRACIONES
DE
CA-125
PREOPERATORIAS
Mayor de 1000 UI/L
101 (59,1)
Menor de 1000 UI/L
70
(40,9)
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CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN
Óptima
131 (76,6)
Subóptima
40 (23,4)
QUIMIOTERAPIA PRIMARIA
Respuesta completa
112 (65,5)
Enfermedad progresiva
50 (29,2)
Respuesta parcial
9 (5,3)
Tabla 2
Análisis univariante de factores predictores de supervivencia
n (%)
Tiempo promedio
p
de supervivencia
(meses)
EDAD
Mayores de 50 años
151 (88,3)
24
0,8930
Menores de 50 años
20 (11,7)
26
VARIEDAD HISTOLÓGICA
Seroso
81 (47,7)
25
0,7244
Otros
90 (53,3)
26
SITIO DE LA METÁSTASIS
Derrame pleural
70 (40,9)
52
0,6497
Otros
101 (59,1)
25
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CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN
Óptima
131 (76,6)
52
0,0078
Subóptima
40 (23,4)
9
Tabla 3
Análisis multivariante de supervivencia luego de la cirugía usando el modelo de riesgo
proporcional de Cox
n (%)
RELACIÓN DE RIESGO
INTERVALO DE
p
CONFIANZA DEL 95 %
VARIEDAD
HISTOLÓGICA
Seroso
1
Otros
0,615
0,156 - 2,462
0,488
CIRUGÍA DE
CITOREDUCCIÓN
Óptima
1
Subóptima
0,191
0,043 - 0,840
0,028
Declaración de aspectos éticos
Reconocimiento de autoría: Todos los
autores declaran que han realizado aportes a
la idea, diseño del estudio, recolección de
datos, análisis e interpretación de datos,
revisión crítica del contenido intelectual y
aprobación final del manuscrito que
estamos enviando.
Responsabilidades éticas: Protección de
personas. Los autores declaran que los
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procedimientos seguidos se conformaron a
las normas éticas del comité de
experimentación humana responsable y de
acuerdo con la Asociación Médica Mundial
y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores
declaran que han seguido los protocolos del
Hospital Central Dr. Urquinaona sobre la
publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado: Los autores han obtenido el
consentimiento informado de los pacientes
Código ISSN 2588-0551
DOI:10.31790/inspilip.v2i1.41.g46
y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de
correspondencia.
Financiamiento: Los autores certifican que
no han recibido apoyos financieros,
equipos, en personal de trabajo o en especie
de personas, instituciones públicas y/o
privadas para la realización del estudio.
Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
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Revista científica INSPILIP. Disponible en:
http://www.inspilip.gob.ec/ Mayo de 2018