Revista científica digital INSPILIP
Artículo original
Acceso abierto
Resultados neurológicos en pacientes con diagnóstico de
Citación
tumores raquídeos intradurales extramedulares
. et al. (2018)
Torres L
Resultados neurológicos
en
Neurological results in patients diagnosed with intradural spinal tumors
pacientes
con
diagnóstico
de
tumores raquídeos intradurales
extramedulares.
Revista
Torres Larry
1.2
, Mora Henin
2,3,4
, Castañeda Judy
1.2
, Criollo Jefferson
1.2
, Sola Juan
1.2
,
científica
INSPILIP
V.
(2),
Cedeño Wilmer.
1.2
Número 3, Guayaquil, Ecuador.
1 Posgradista de Neurocirugía de la Universidad de Guayaquil.
2 Unidad de Neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Correspondencia
3 Especialista de Neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
4 Coordinador de Posgrado de Neurocirugía
Larry Torres
Resumen
Mail:
Larry_miguel@hotmail.com
Se presentan a continuación los resultados neurológicos de 10 pacientes
con diagnóstico de tumor intramedular extradural que fueron intervenidos
Recibido:
19/10/2017
Aceptado:
27
/03/2018
quirúrgicamente
en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo durante
el
Publicado:
28/03/2018
periodo enero 2015 a junio 2017. Se encontraron ocho hombres (80 %) y
dos mujeres (20 %) con un promedio de edad de 44,4 años. El periodo de
seguimiento posoperatorio fue de seis meses. La clínica neurológica,
localización axial y sagital de los tumores, resultados histopatológicos
fueron analizados. Los resultados neurológicos encontrados en el
preoperatorio y en el periodo posoperatorio a los seis meses de seguimiento
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
fueron evaluados de acuerdo con la clasificación ASIA (American Spinal
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
Injury Association); y, el
Score de Rankin modificado. Los resultados
investigación, como por ejemplo haber
solicitado
permiso
para
publicar
imágenes de la o las personas que
histopatológicos
fueron
los siguientes:
cuatro casos (40 %)
de
aparecen en el reporte. Por ello la
revista no se responsabiliza por
cualquier afectación a terceros.
schwannoma, tres casos (30 %) de meningioma, un caso (10 %) de
plasmocitoma, un caso (10 %) de ependimoma y un caso (10 %) de
metástasis de otros tumores. Se presentaron complicaciones en el 20 % de
casos: un caso (10 %) de infección de herida quirúrgica; y, otro caso (10 %)
de fístula de líquido cefalorraquídeo. En el 70 % de casos, al seguimiento
seis meses luego de la cirugía se encontró mejoría en la clínica neurológica;
y, en 30 % de los casos no hubo cambios neurológicos.
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Al valorar la Escala de Rankin modificada
se encontró que tres pacientes (30 %) se
recuperaron completamente, evolucionando
desde un grado 2 (incapacidad leve) a un
grado 1 (sin incapacidad); por otro lado,
cuatro casos (40 %) mejoraron su grado de
incapacidad funcional; y, tres casos (30 %)
no mostraron cambios en cuanto a su
incapacidad funcional, es decir, sin
variaciones en su clínica neurológica.
Podemos concluir que el diagnóstico
oportuno y el tratamiento precoz mejoran la
morbilidad y el grado de discapacidad,
puesto que, ante un mayor déficit
neurológico menor es el resultado
pronóstico neurológico. Los resultados
dependerán, por lo tanto, del momento
oportuno de la intervención quirúrgica
raquídea descompresiva.
Palabras clave:
Tumores raquídeos intradurales
extramedulares, cirugía de columna,
tumores espinales.
Summary
We present the neurological results of 10
patients diagnosed with Extradural
Intramedullary Tumor who underwent
surgery at Teodoro Maldonado Carbo
Hospital during the period January 2015 to
June 2017. Eight men (80 %) and two
women (20 %) were found with an average
age of 44,4 years. The postoperative follow-
up period was six months. Neurological
symptoms, axial and sagittal localization of
the tumors, histopathological results were
analyzed. The neurological results found in
the preoperative period and in the
postoperative period at six months of
follow-up were evaluated according to the
ASIA (American Spinal Injury Association)
classification; and, the modified Rankin
Score. The histopathological results were
the following: four cases (40 %) of
schwannoma, three cases (30 %) of
meningioma, one case (10 %) of
plasmacytoma, one case (10 %) of
ependymoma and one case (10 %) of
metastasis of other tumors. Complications
occurred in 20 % of cases: one case (10 %)
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surgical wound infection, and in another
case (10 %) cerebrospinal fluid fistula. In 70
% of cases, at follow-up six months after
surgery, improvement was found in the
neurological clinic; and, in 30 % of the
cases there were not neurological changes.
When assessing the modified Rankin scale,
it was found that three patients (30 %)
recovered completely, evolving from a
grade 2 (mild disability) to a grade 1
(without disability); On the other hand, four
cases (40 %) improved their degree of
functional disability; and, three cases (30 %)
did not show changes in their functional
disability, that is, without variations in their
neurological clinic. We can conclude that
timely diagnosis and early treatment
improves morbidity and the degree of
disability, since, in the face of a greater
neurological deficit, the neurological
outcome is lower. The results will therefore
depend on the opportune moment of the
decompression spinal surgery.
Keywords
Extramedullary spinal intradural tumors,
spine surgery, spinal tumors.
Introducción
Los tumores intrarraquídeos son lesiones
poco comunes; sin embargo, pueden causar
morbilidad significativa y estar asociados a
muerte
(1)
. De todos los tumores primarios
del sistema nervioso central, 15 % es
intrarraquídeo. La mayor parte de estos
tumores son benignos, a diferencia de lo que
se observa en los tumores intracraneales.
Presentan en su mayoría signos de
compresión medular. Los tumores
intradurales extramedulares representan
hasta el 40 % de los tumores medulares, de
estos tumores 96 % es primario y 4 %
metastásico. Se originan en las
leptomeninges (meningiomas), raíces
nerviosas (schwannomas, neuromas,
neurinomas, neurilemomas) y
neurofibromas, red vascular intraespinal,
cadena simpática o las propias vértebras,
filum ependimoma, misceláneos (raro):
metástasis, lipoma, etc. Pueden causar
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(3).
(2).
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morbilidad
significativa
con
déficit
quirúrgica y en el seguimiento de los
neurológico significativo
(4).
Aunque en
pacientes
(8).
algunos casos pueden ser metástasis de
En la actualidad, los avances tecnológicos
cualquier parte del cuerpo, no son
en cuanto al diagnóstico (resonancia
frecuentes en el compartimiento intradural.
magnética),
visualización
quirúrgica
De acuerdo con su ubicación topográfica y
(microscopio)
y técnicas
quirúrgicas
origen, al inicio los tumores intradurales
avanzadas
(laminoplastía,
extramedulares
pueden
producir
un
hemilaminectomía,
estabilización
síndrome
radicular
y
posteriormente
posoperatoria con tornillos transpediculares,
evolucionar hacia compresión medular con
etc.) han hecho sistemática y efectiva la
trastornos de las funciones motora, sensitiva
remoción de estos tumores.
y, finalmente, vegetativa, por debajo del
Los tumores
intradurales extramedurales
nivel afectado
(5) (6).
Cuando se instalan
plantean gran reto quirúrgico, por lo que un
comprometiendo la vía piramidal, producen
planeamiento
prequirúrgico
adecuado y
un síndrome de neurona motora superior; si
considerando factores predictivos puntuales
comprometen las raíces se presenta un
como: localización, extensión tumoral, tipo
síndrome de neurona motora inferior, que se
histológico, grado de resección quirúrgica
acompaña de déficit sensitivo de acuerdo
nos permitirán plantear un pronóstico
con el nivel afectado
(7).
neurológico favorable o desfavorable.
(9)
La resonancia magnética ha revolucionado
Presentamos nuestra experiencia de los
el
diagnóstico
de
los
tumores
casos tratados mediante abordaje posterior,
intrarraquídeos permitiendo
su
detección
y el seguimiento neurológico de los casos
precoz y mejorando su localización
hasta seis meses de evolución.
anatómica.
Constituye
también
una
herramienta
importante
en
la
planificación
Objetivos:
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• Establecer la incidencia y factores
clínico-demográficos de pacientes con
diagnóstico de tumor intradurales
extramedulares (IDEM) que ingresaron al
servicio de Neurocirugía del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
• Identificar el tipo histopatológico de la
lesión.
• Evaluar la clínica neurológica
prequirúrgica y luego de la intervención
neuroquirúrgica con un seguimiento de
hasta 6 meses utilizando la clasificación
ASIA (American Spinal Injury Association)
y el grado de incapacidad de Rankin
modificado, para establecer el beneficio en
cuanto al grado de mejoría neurológica.
• Identificar las principales
complicaciones posquirúrgicas.
• Proponer recomendaciones que ayuden a
mejorar el manejo de tumores intradurales
extramedulares.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo,
retroprospectivo, de corte transversal. Se
estudió a los pacientes que se sometieron a
tratamiento quirúrgico con diagnóstico de
tumor raquídeo intradural extramedular
(IDEM) en el servicio de Neurocirugía del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante
el periodo comprendido entre el 1 de enero
de 2015 hasta 30 de junio de 2017. Se
analizaron la edad, sexo, clínica neurológica
preoperatoria y posoperatoria (a los seis
meses de seguimiento), para ello se
utilizaron las escalas ASIA y Rankin
modificado; con base en ello se estableció el
tipo de evolución clínica neurológica
(buena, satisfactoria e insatisfactoria), según
se detalla más adelante. Se realizó en todos
los pacientes abordaje posterior:
laminectomía más apertura dural más
exéresis tumoral, seguido de rafia dural. Se
constató el grado de resección tumoral:
total, subtotal o biopsia. Otros parámetros
que se estudiaron fueron localización sagital
del tumor, niveles de extensión tumoral y
estudio histopatológico.
Una vez que se obtuvo la información
necesaria, se realizó el análisis y la
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tabulación de la información en el programa Se realizó la definición de variables de la
Excel 2013, para finalmente presentar los siguiente manera:
resultados.
1. Remoción quirúrgica
a) Total.- >75 % de resección tumoral
b) Subtotal.- 25-75 % de resección tumoral
c) Parcial.- <25 % de resección tumoral
2. Estado neurológico posquirúrgico
a) Bueno.- recuperación y desaparición de clínica neurológica
b) Satisfactorio.- mejoría de clínica neurológica.
c) Insatisfactorio.- no cambios y/o deterioro de clínica neurológica.
3. Porcentaje de ocupación tumoral
Porcentaje de ocupación tumoral intrarraquídeo intradural, en RMN corte axial T1 contrastado,
expresado por:
Porcentaje de ocupación=((a+b)/ (A+B)) x 100
A y B = diámetro transverso y longitudinal del tumor
Ay B = diámetro transverso y longitudinal del espacio intradural
Mediano: <50 % del espacio intradural
Grande: >50 % del espacio intradural
4. Clasificación Asia – Rankin modificado
Tabla 1. Escala de la Asociación Americana de Lesión Espinal (ASIA)
(10)
GRADO
DESCRIPCIÓN
A: LESIÓN MEDULAR COMPLETA No hay preservación sensitiva ni motora
por debajo del nivel de la lesión y se
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abarcan segmentos sacros; no existe
sensibilidad ni control para miccionar ni
defecar
B:
LESIÓN
MEDULAR
Hay preservación sensitiva, pero no
INCOMPLETA
motora por debajo del nivel neurológico
abarcando segmentos sacros; existe
sensibilidad para defecar y miccionar pero
sin control voluntario.
C:
LESIÓN
MEDULAR
Hay preservación sensitiva y motora por
INCOMPLETA
debajo del nivel de la lesión, pero con
fuerza no funcional.
D:
LESIÓN
MEDULAR
Hay preservación sensitiva y motora por
INCOMPLETA
debajo de la lesión con fuerza funcional
por lo menos 75 % de los músculos.
E: NORMAL
Función sensitiva y motora normal.
Tabla 2. Escala de Rankin modificado
(11)
Puntuación
Nivel de incapacidad
Descripción
1
Sin incapacidad
Capacidad
de
realizar
sus
actividades
y
obligaciones
habituales
2
Incapacidad leve
Incapaz de realizar algunas de sus
actividades, pero capaz de velar
por sus intereses y asuntos sin
ayuda.
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3
Incapacidad moderada
Tiene restricción para
realizar
significativamente
sus
actividades,
requiere
ayuda para
sus necesidades personales.
4
Incapacidad
moderada-
Requiere ayuda para realizar la
severa
mayoría de
sus
actividades
personales.
5
Incapacidad severa
Totalmente
dependiente
para la
realización
de
sus
actividades.
Necesita asistencia día y noche.
6
Muerte
Resultados
Luego de recoger la información y analizar los datos, se da a conocer los siguientes resultados.
Predominó el sexo masculino (80 %), frente al sexo femenino (20 %), relación M/F 4:1, la edad
osciló entre 15 a 84 años (promedio de edad de 44,4 años). Los resultados histopatológicos
fueron los siguientes: cuatro casos (40 %) de schwannoma, tres casos (30 %) de meningioma, un
caso (10 %) de plasmocitoma, un caso (10 %) de ependimoma y un caso (10 %) de metástasis de
otros tumores (Figura 1). El porcentaje de ocupación tumoral fue grande (>50 % del espacio
intradural) en ocho casos que corresponde al 80 %; y, en dos casos (20 %) fue pequeño (<50 %
del espacio intradural). En cuanto a los niveles vertebrales comprometidos se encontraron: tres o
más niveles en el 40 % de casos; dos niveles en otro 40 % casos; y, un nivel en el 20 % de casos.
La principal localización tumoral fue dorsal en cinco casos (50 %), cervical en dos casos (20 %),
cervicodorsal en 1 caso (10 %), dorsolumbar en 1 caso (10 %); y, lumbar en 1 caso (10 %). La
resección tumoral fue: total en cinco casos (50 %), subtotal en cuatro casos (40 %); y en un caso
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(10 %) se realizó únicamente biopsia de la
lesión tumoral. Se presentaron
complicaciones en 20 % de los casos
estudiados, en un caso (10 %) se presentó
con infección de herida quirúrgica; y, un
caso adicional (10 %) presentó fistula de
líquido cefalorraquídeo. El primer caso se
trató adecuadamente con limpieza
quirúrgica y antibioticoterapia, al inicio
empírica y luego con base en el resultado
del cultivo antibiograma (germen
identificado: Estafilococo aureus), con
resolución completa del proceso infeccioso;
y, el segundo caso se lo reintervino
quirúrgicamente, se realizó cierre del
defecto dural con resolución completa de la
fistula.
FIGURA 1: ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
SCHWANOMA
MENINGIOMA
PLASMOCITOMA
EPENDIMOMA
METÁSTASIS DE OTROS TUMORES
40
30
10
10
10
HISTOPATOLOGÍA
En cuanto a la valoración neurológica
discapacidad con la escala de Rankin
preoperatoria se identificó a los pacientes
Modificada en el preoperatorio obteniendo
según la clasificación ASIA de la siguiente
los siguientes resultados: tres casos (30 %)
manera: un caso (10 %) grado A, un caso
con incapacidad leve (grado 2), un caso (10
(10 %) grado B, cuatro casos (40 %) grado
%) con incapacidad moderada (grado 3),
C; y, cuatro casos (40 %) grado D (Tabla
cinco casos
(40 %) con incapacidad
3). Asimismo, se valoró el nivel de
moderada- severa (grado 4); y, un caso (10 %) con incapacidad severa (10 %) (Tabla 4).
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Tabla 3. Estado neurológico de los pacientes utilizando la escala ASIA en los pacientes
intervenidos en el preoperatorio y en el posoperatorio a los 6 meses de seguimiento
GRADO
ASIA
CONTROL (6 MESES POSOPERATORIO)
PREQX
GRADO ASIA
A
B
C
D
E
TOTAL
GRAD
F %
F %
F
F %
F %
F %
F %
O
%
A
1 (10 %)
1
1
(10 %)
(10%)
B
1 (10 %)
1 (10 %)
1
(10 %)
C
4 (40 %)
1 (10 %)
3 (30 %)
4
(40 %)
D
4 (40 %)
1 (10 %)
3
4
(40 %)
(30%)
E
0
(0 %)
TOTA
10 (100%)
1
0
2 (20 %)
4 (40 %)
3
10 (100
L
(10%)
(30%)
%)
Tabla 4. Estado de incapacidad utilizando la escala de Rankin modificada en los pacientes
intervenidos en el preoperatorio y en el posoperatorio a los 6 meses de seguimiento
RANKIN
CONTROL (6 MESES POSOPERATORIO)
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MODIFICADO
GRADOS RANKIN MODIFICADO
PREQX
1
2
3
4
5
6
TOTAL
GRADO
F %
F %
F %
F %
F %
F %
F %
F %
1
2
3 (30%)
3
3
(30%)
(30%)
3
1 (10%)
1
1
(10%)
(10%)
4
5 (50%)
3
2(20%
5
(40%)
(30%)
)
5
1 (10%)
1
2
(0%)
(10%)
6
TOTAL
10
3
1
3
2
1
10
(100%)
(30%)
(10%)
(30%)
(20%)
(10%)
(100%)
Los pacientes fueron valorados en el
posoperatorio haciendo un seguimiento a los
6 meses, al valorar nuevamente la clínica
neurológica se obtuvieron los siguientes
resultados: tres pacientes (30 %) mejoraron
neurológicamente con desaparición del
déficit neurológico, evolucionaron desde
grado D a E de ASIA; en cuatro pacientes
(40 %) si bien no desapareció su clínica
neurológica existió una mejoría significativa
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según lo muestra la escala de ASIA,
mejorando desde el grado B a C en 1 caso
(10 %), y desde el grado C a D en 3 casos
(30 %). Por último, en 30 % de los casos no
hubo cambios neurológicos, así lo demostró
su valoración inicial y al seguimiento, de
esta manera, un paciente (10 %) se mantuvo
en grado A, un caso adicional (10 %) en
grado C y un último caso (10 %) en grado D
(Tabla 3).
En cuanto al grado de discapacidad al
seguimiento a los seis meses del
posoperatorio se encontraron los siguientes
resultados: tres pacientes (30 %) mejoraron
completamente su grado de discapacidad,
pasaron desde un grado de Rankin
modificado 2 (incapacidad leve) a un grado
1 (sin incapacidad); un caso (10 %)
evolucionó desde un grado 3 (incapacidad
moderada) a un grado 2 (incapacidad leve);
tres casos (30%) mejoraron de un grado 4
(incapacidad moderada-severa) a un grado 3
(discapacidad moderada) y tres casos (30 %)
no presentaron modificaciones en el score
funcional, es decir, sin cambios en su clínica
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neurológica: dos casos (20 %) se
mantuvieron en grado 4 (incapacidad
moderada-severa); y, un caso (10 %) se
mantuvo igualmente en grado 5
(incapacidad severa) (tabla 4). De esta
manera al valorar la evolución clínica se
estableció lo siguiente: evolución buena
(recuperación y desaparición de clínica
neurológica) en el 30 % de los casos;
satisfactorio (mejoría de clínica
neurológica) en el 40 % de los casos e
insatisfactorio (no cambios y/o deterioro de
clínica neurológica) en el 30 % de los casos;
con esto podemos concluir que existieron
cambios neurológicos beneficiosos en el 70
% de casos.
Discusión
Los tumores espinales intradurales
extramedulares representan una causa
importante de morbilidad. En nuestro
estudio podemos evidenciar que mientras
mayor es el compromiso neurológico
prequirúrgico (escala ASIA A-B; Rankin 4-
5), empeora el pronóstico de los pacientes
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en los que se retardó el diagnóstico y, por
ende, el tratamiento quirúrgico.
Se constató un estudio homólogo que
comparte características con nuestro estudio
desarrollado por Kyung- Won Song y
colaboradores en Seoul, Korea (12) titulado:
Resultados quirúrgicos de tumores
intradurales extramedulares, realizado en 12
casos de pacientes tratados quirúrgicamente
entre febrero del 2012 y marzo del 2015.
Los resultados histopatológicos fueron los
siguientes: 4 casos (33,3 %) de meningioma,
4 casos (33,3 %) de schwannoma, 2 casos
(16,6 %) de quiste epidermoide, 1 caso (8,3
%) de un quiste aracnoideo, y 1 caso (8,3 %)
de un ependimoma. En el presente estudio
encontramos hallazgos similares: cuatro
casos (40 %) de schwannoma, tres casos (30
%) de meningioma, un caso (10 %) de
plasmocitoma (Figura 2), un caso (10 %) de
ependimoma y un caso (10 %) de metástasis
de otros tumores. En otro estudio
retrospectivo de 107 casos (13) se identificó
47,7 % de schwannoma, 30,8 % casos de
meningioma, 11,3 % casos de ependimoma,
4,7 % casos de neurofibroma. Con esto
podemos evidenciar que los schwannomas y
meningiomas son las lesiones tumorales
predominantes en las lesiones tumorales
intradurales extramedulares.
En el estudio coreano
(12)
, las localizaciones
de los tumores eran como sigue: 7 casos (58,3
%) en la región torácica, 4 casos (33,3 %) en
la región lumbar, y 1 caso en la región
cervical(8,3 %); comparado con nuestro
estudio comparte similitudes; así: dorsal en
cinco casos (50 %), cervical en dos casos
(20%), cervicodorsal en 1 caso (10 %),
dorsolumbar en 1 caso (10 %); y, lumbar en 1
caso (10 %).
Asimismo, el estudio citado (12) concluyó
que hubo mejoría en la evolución
neurológica en 8 pacientes (66,6 %); y, no
hubo cambios en la escala de graduación de
ASIA en 4 casos (33,3 %); esto se asemeja a
nuestro estudio en el que se constataron
cambios neurológicos beneficiosos en el 70
% de casos y no hubo cambios en el 30% de
pacientes. En la serie más amplia (107
casos) realizada en Roma
(13)
los resultados
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aún son más beneficiosos: el 88,5 % de
pacientes estuvo neurológicamente FIG.2. Control pre y posoperatorio. RMN
asintomáticos al año del seguimiento. en T1. Vista sagital. Tumor intradural
extramedular a nivel T4. Hispatológico: Plasmotocitomia.
Conclusiones
• Los schwannomas (40 %) y
meningomas (30 %) constituyen el principal
diagnóstico histopatológico de los tumores
intradurales extramedulares.
• Se constató mejoría neurológica
motora y sensitiva luego de la intervención
quirúrgica a los seis meses de seguimiento
en el 70 % de casos, según la valoración con
escala ASIA y Rankin modificado.
• Las principales complicaciones que
se presentaron fueron un caso (10 %) de
fístula de líquido cefalorraquídeo y un caso
(10 %) de infección de herida quirúrgica.
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Recomendaciones
•
Integrar servicios multidisciplinarios
•
El
diagnóstico
oportuno
y
en la identificación temprana de pacientes
tratamiento
adecuado
disminuirán
la
con patologías neoplásicas neurológicas.
morbilidad y mortalidad de los pacientes,
asimismo,
promoverá
la
mejoría
neurológica y evitará secuelas irreversibles.
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http://www.inspilip.gob.ec/ Marzo de 2018
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.38.g43
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