Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i1.85
Acceso abierto
Citación
Ávila-Choez A, et al. (2018)
Tuberculosis extrapulmonar en
paciente inmunocompetente.
Revista científica INSPILIP V. (2),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Ana Ávila
Mail: china1183@hotmail.com
Recibido: 20/11/2017
Aceptado: 21/05/2018
Publicado: 22/05/2018
El autor declara estar libre de cualquier
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Reporte de un caso
Tuberculosis extrapulmonar en paciente inmunocompetente
Extrapulmonary tuberculosis in immunocompetent patient
Ana Mercedes Ávila-Choez
1
Luis Chantong Villacres
2
Galo Guillermo Farfán-Cano
3
Mirlibeth Alexandra Loreto-Carrero
4
1. Médica, Sub-especialista en enfermedades infecciosas.
Hospital general del norte de Guayaquil “Los Ceibos”
2. Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en medicina
interna Hospital general del norte de Guayaquil “Los Ceibos”
3. Médico, Master sobre infección por virus de inmunodeficiencia humana
Hospital general del norte de Guayaquil “Los Ceibos”
4. Médica Cirujana
Hospital general del norte de Guayaquil “Los Ceibos”
Resumen
La tuberculosis extrapulmonar se define como la infección ocasionada por
Mycobacterium tuberculosis a tejidos y órganos fuera del parénquima
pulmonar, aproximadamente el 1-3 % del total de los casos de TB son
extrapulmonares y de estos el 11-16 % afectan al abdomen; 10 al 15 % en
los no infectados por el VIH y hasta en 70 % en los infectados. El presente
reporte es acerca de una paciente de 34 años, sexo femenino, heterosexual,
que no refirió conductas sexuales de riesgo, misma que solicitó valoración
por emergencias del hospital general del norte de Guayaquil Los Ceibos
(HGNG-C), refiriendo manifestaciones clínicas de 1 semana de evolución
aproximadamente, tales como: náusea, vómitos, deposiciones líquidas en
varias ocasiones, sin mejoría a pesar de tratamiento médico previo, que se
complica con la aparición de dolor abdominal severo, por el cual se decidió
efectuar apendicetomía de emergencia; en los resultados
anatomopatológicos se detectaron estructuras granulomatosas,
estableciéndose el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar.
Palabras clave: Tuberculosis; tuberculosis gastrointestinal; granuloma;
células gigantes de Langhans.
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Abstract
Extrapulmonary tuberculosis is
defined as the infection caused by
Mycobacterium tuberculosis to
tissues and organs outside the lung
parenchyma, approximately 1-3 % of
the total TB cases are extrapulmonary
and of these 11-16 % affect the
abdomen; 10 to 15 % in those not
infected by HIV and up to 70 % in
those infected. The present report is
about a 34-year-old female,
heterosexual, who did not report risky
sexual behavior, who requested
emergency assessment from the
general hospital in the north of
Guayaquil Los Ceibos (HGNG-C),
referring to manifestations clinics of 1
week of evolution, such as: nausea,
vomiting, liquid stools on several
occasions, without improvement
despite previous medical treatment,
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which is complicated by the
appearance of severe abdominal pain,
for which it was decided to perform
emergency appendectomy ; In the
anatomopathological results,
granulomatous structures were
detected, establishing the diagnosis of
extrapulmonary tuberculosis.
Key Words: Tuberculosis; Tuberculosis,
Gastrointestinal; Granuloma; Giant Cells,
Langhans
Introducción
La tuberculosis (TB) es un problema de
salud pública y una de las principales causas
de mortalidad en el mundo, se estima que la
tercera parte de la población está infectada
por el bacilo Mycobacterium tuberculosis.
En el reporte de la OMS del año 2016 se
alcanzó 10,4 millones de infectados por
tuberculosis y 1,7 millones de decesos por
TB, el 40 % de las muertes asociadas al VIH
se debió a la tuberculosis, y más del 95 %
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de las muertes por tuberculosis se producen
en países de ingresos bajos y medianos
(1-
2)
. La forma extrapulmonar puede aparecer
hasta en un 25 % de los casos de
tuberculosis, la cual se origina por la
diseminación hematógena y linfática del
bacilo de M. tuberculosis hacia otros
órganos
(3)
. El compromiso gastrointestinal
ocupa el sexto sitio de localización más
frecuente de la tuberculosis extrapulmonar
(4)
.
Reporte de caso
Paciente adulta de 34 años de edad de sexo
femenino, heterosexual que al interrogatorio
no refiere conductas sexuales de riesgo, con
cuadro clínico de 1 semana de evolución
caracterizado por náusea, vómitos y
deposiciones líquidas en varias ocasiones,
previamente atendida en otra unidad de
salud, al no ver mejoría de sus síntomas y
ante la aparición de dolor abdominal severo
localizado en cuadrante inferior derecho,
acude a valoración por emergencias del
hospital general del norte de Guayaquil Los
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Ceibos (HGNG-C) el 1 de octubre de 2017.
Se interroga por factores de riesgo
epidemiológicos: trabajadora en empresa
exportadora de atunes, sin contactos
conocidos de casos de tuberculosis, con
antecedente de episodios intermitentes de 1
año aproximadamente de alzas térmicas no
termometradas y episodios diarreicos a
repetición, acompañados de náuseas y
vómitos.
Al examen físico paciente de biotipo
asténico, no se observan signos de
desnutrición, caquexia o palidez; no se halló
a la palpación adenopatías cervicales,
axilares o inguinales; tórax simétrico, ruidos
cardíacos rítmicos, campos pulmonares
ventilados, claros, murmullo vesicular
audible, abdomen doloroso en fosa ilíaca
derecha, con signos de irritación peritoneal,
por lo cual se solicitan exámenes
complementarios de laboratorio e imágenes
para diagnóstico y tratamiento.
Con resultados de exámenes
complementarios, la paciente es valorada
por el servicio de cirugía general que
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diagnostica por clínica e imágenes
apendicitis aguda, por lo cual se la somete a
laparotomía exploradora, más toma de
muestra para citología.
Resultados
En los exámenes complementarios de
ingreso se evidenció: leucocitos 5130/mm
3
,
hemoglobina 12,5 g/dL, neutrófilos 80,1 %,
VIH no reactivo. Informe de ultrasonografía
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indica discreta cantidad de líquido en bursa
de Morrison y fosa ilíaca derecha con
patrones sugestivos de plastrón secundarios
a proceso apendicular agudo. En radiografía
de tórax (gráfica 1) no se evidencian signos
de afección respiratoria activa, en la
radiografía de abdomen (gráfica 2) llama la
atención niveles hidroaéreos.
Gráfica 1. Radiografía de tórax estándar se observa reforzamiento de los hilios pulmonares
bilaterales de leve a la radiopacidad.
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Gráfica 2. Radiografía de abdomen simple, prequirúrgica se evidencian aislados niveles
hidroaéreos sugestivos de patrón suboclusivos de asas delgadas.
Reporte de muestras de laparotomía: líquido peritoneal glucosa 62 mg/dL, proteínas 5,6, lactato
deshidrogenasa (LDH) 579 U/L, Ca-125 147.30 U/mL.
Reportes del departamento de anatomía patológica de muestras de biopsia de epiplón: fragmento
parietocólico derecho con múltiples granulomas de tipo tuberculoide (gráfica 2) áreas de
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necrosis caseosa central y presencia de células gigantes multinucleadas de tipo Langhans
(gráfica 4) compatible con granuloma tuberculoide, con lo cual se estableció el diagnóstico
definitivo de tuberculosis intestinal.
Gráfica 3. Biopsia de epiplón: Tinción hematoxilina-eosina, se evidencia presencia de
granulomas tuberculoides con necrosis caseosa central (Cortesía: Dra. Perón, Esp. En anatomía
patológica).
Gráfica 4. Biopsia de epiplón tinción hematoxilina-eosina, obsérvese presencia de células
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gigantes de Langhans, lo cual es criterio diagnóstico de granuloma tuberculoide (Cortesía: Dra.
Perón, Esp. En anatomía patológica).
Discusión
En la mayoría de casos de TB
extrapulmonar, los síntomas y signos
pueden ser inespecíficos y en ocasiones se
presenta en pacientes con radiografía de
tórax y baciloscopía de esputo negativas,
ante síntomas inespecíficos tales como
fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
apetito o síntomas y signos específicos por
daño en órganos diana, se debe sospechar en
TB extrapulmonar
(2-17)
.
La presentación clínica no cuenta con signos
o síntomas patognomónicos, el principal
síntoma de la tuberculosis abdominal es el
dolor de tendencia crónica, esto hace que el
diagnóstico sea muy difícil en algunas
ocasiones, especialmente cuando no se
sospecha del mismo
(6-17)
.
Puede presentarse dolor abdominal crónico,
síntoma más común en estos pacientes
referido por el 80 a 90 %, hemorragia y
obstrucción, siendo esta última la más
frecuente (20-60 %), fiebre entre el 35 y el
50 %, síndrome constitucional de evolución
crónica o subaguda, la pérdida de peso
ocurre en las dos terceras partes de los
casos, sudoración nocturna, diarrea y
vómitos 20 %, astenia e hiporexia
(5-7)
.
Los hallazgos más comunes en esta
enfermedad pueden incluir: al examen físico
signos de malnutrición, masa abdominal
palpable, distensión abdominal y aquellos
signos específicos en caso de presentar una
complicación aguda; las complicaciones
frecuentemente asociadas a la tuberculosis
intestinal son: las complicaciones agudas
son: perforación (1-15 %), obstrucción (15-
60 %), hemorragia (2 %) y fistulización (2-
30 %), siendo esta última la más frecuente,
la TB intestinal puede afectar cualquier
porción del tracto gastrointestinal, sin
embargo, la localización más frecuente es la
ileocecal
(3-12)
.
El diagnóstico se realiza con base en la
clínica, endoscopía, microbiología e
histopatología. La metodología diagnóstica
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a utilizar dependerá de la presentación
clínica
(2-5)
.
El diagnóstico definitivo puede ser realizado
con la observación microscópica de
granulomas caseificantes, o la detección de
bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) con
tinción de Ziehl Neelsen; los hallazgos
típicos son la presencia de granulomas
caseosos, con células gigantes de Langhans,
los microgranulomas (colecciones de
pequeño tamaño y pobremente organizadas),
las úlceras y los cambios inflamatorios, en
ausencia de granulomas caseificantes,
parece obvio que el método de diagnóstico
más rentable es el que puede demostrar la
presencia de Mycobacterium
(5-
11)
. Se recomienda el examen
histopatológico como apoyo al diagnóstico
de TB extrapulmonar; la presencia de
granuloma caseoso en tejidos observados
con microscopía óptica da el diagnóstico
presuntivo de TB
(1-18)
.
El diagnóstico diferencial con la enfermedad
de Crohn es fundamental, ya que los
corticoides y los inmunosupresores
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mejoran esta y pueden ser fatales en la TBC
(3-7), así como apendicitis aguda,
adenocarcinoma intestinal, sarcoma,
enteritis por Yersinia, amebiasis e
histoplasmosis, entre otras
(10)
.
El tratamiento es el mismo que para la TB
pulmonar, muy pocos casos que necesitan
intervenciones quirúrgicas. El pronóstico es
muy bueno con un diagnóstico y tratamiento
adecuado
(1, 10)
. La primera fase o inicial se
compondrá de 50 dosis (2 meses), los
medicamentos se proveerán en forma diaria
(5 días por semana en casos ambulatorios y
7 días a la semana en hospitalización y
PPL), seguida de una segunda fase o
consolidación de 100 dosis (4 meses) en
forma diaria. Para el cálculo de los fármacos
se tomarán en cuenta 25 tomas por mes (1).
Con respecto a la paciente, se estableció el
diagnóstico de tuberculosis intestinal por
anatomía patológica, por lo cual la estrategia
de fin de la tuberculosis decidió el inicio de
tratamiento antituberculoso con la fase uno
del esquema uno, acorde a la normativa
nacional expedida por el
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Ministerio de Salud Pública para la
estrategia del fin de la tuberculosis
compuesto por 2 tabletas izoniazida,
rifampicina, etambutol y piracinamida
(HRZE) cada día por 6 meses; al
seguimiento de caso hasta el 13 de octubre,
la paciente se encontraba recibiendo
tratamiento antituberculoso, con mejoría
clínica, estable, no refería eventos adversos,
alzas térmicas, complicaciones
posquirúrgicas o molestias de la función
gastrointestinal, fue dada de alta hospitalaria
con indicaciones de control por consulta
externa en la estrategia de fin de la
tuberculosis.
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Conclusión
La tuberculosis intestinal es una enfermedad
con síntomas inespecíficos, su diagnóstico
puede establecerse con el hallazgo de M.
tuberculosis o BAAR en heces, mediante
técnicas de tinción, también pueden
detectarse los mismos en estudios
anatomopatológicos, o por la aparición de
granuloma caseoso y células de Langhans,
con alta sospecha del mismo, en pacientes
que presenten deposiciones episódicas o
crónicas, sin otra causa aparente, el
tratamiento específico permite la curación
de la enfermedad, así como la aparición de
otras formas de TB extrapulmonar.
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