Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i2.100
Acceso abierto
Citación
Robles M. et al. Estudio de Casos
de Leishmaniasis Cutánea
Registrados en un Hospital
Público en Portoviejo, Ecuador.
Revista científica INSPILIP V. (2),
Número 2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. María Dolores Robles Urgilez.
E-mail: maria.roblesu@ug.edu.ec
Dr. Joffre Carrillo-Pincay.
E-mail: joffre.carrillop@ug.edu.ec
Recibido: 19/06/2018
Aceptado: 27/09/2018
Publicado: 28/09/2018
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar imágenes
de la o las personas que aparecen en el
reporte. Por ello la revista no se
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terceros.
Reporte de Caso
Estudio de Casos de Leishmaniasis Cutánea Registrados en
un Hospital Público en Portoviejo, Ecuador
Case Studies of Cutaneous Leishmaniasis Registered at a Public
Hospital in Portoviejo City, Ecuador
María Robles U
1a
, Jaime Silva
2
, Andrea Jiménez
2
, Ricardo Márquez
3
, Joffre
Carrillo-Pincay
1b
.
1a
*MD, Magíster, Coordinador y Profesor de Cátedra de Medicina Tropical, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil.
2
Estudiantes de Medicina de la Universidad de Guayaquil.
3
MD y Jefe del Departamento de Salud Ocupacional en el Hospital del IESS Machala.
1b *
MD, MSc, PhD y Profesor de la Cátedra de Medicina Tropical, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad de Guayaquil.
*Autores para correspondencia:
Dra. María Dolores Robles Urgilez. E-mail: maria.roblesu@ug.edu.ec
Dr. Joffre Carrillo-Pincay. E-mail: joffre.carrillop@ug.edu.ec
Facultad de Medicina, Universidad de Guayaquil.
Cdla. Universitaria “Salvador Allende”, Av. Kennedy y Av. Delta, Guayaquil, Ecuador.
Resumen
La leishmaniasis cutánea (LC) es una zoonosis endémica y un problema de
salud pública en el Ecuador. En los últimos años, Manabí, es la provincia
más incidente de Leishmania como consecuencia de los desastres naturales
ocurridos y la migración de locales a las áreas rurales. El objetivo del estudio
es determinar los aspectos clínicos y epidemiológicos de la Leishmania. El
estudio de casos de datos secundarios, reclutó 4 pacientes registrados en el
hospital regional de Portoviejo en Manabí, en el 2017. La determinación
clínica (características de las lesiones) y epidemiológica de la leishmaniasis,
así como el diagnóstico complementario de las muestras (polo benigno) con
frotis directo fueron evaluados. La determinación taxonómica de Leishmania
no se prescribe en entidades públicas gubernamentales. El análisis
descriptivo se realizó en M. Excel, determinándose la LC en el 100% (N=4)
de las mujeres, de entre 1 a 43 años, 3 (75%) de ellas <16 años.
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Solo 1 (25%) paciente acudió a la consulta
hospitalaria por las lesiones dérmicas
mientras que el resto [n=3 (75%)], fueron
determinadas como un hallazgo fortuito
durante la hospitalización por otras
entidades clínicas emergentes. El 25%
(n=1) de ellas, recibió tratamiento
hospitalario con glucantime, mientras que
el 75% (n=3) de ellas fueron derivados a
hospitales de segundo nivel. La necesidad
urgente de capitación del equipo médico
de la atención primaria es inherente para la
identificación oportuna de Leishmaniasis
comunitaria para mejorar la supervisión
epidemiológica de la zoonosis. Aún
existen reportes clínicos diagnósticos
erróneos sobre las lesiones dérmicas, sin
considerar los aspectos epidemiológicos y
de laboratorio que pueden ayudar a
determinar LC.
Palabras clave: casos, leishmaniasis
cutánea, nivel hospitalario, Ecuador.
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Abstract
The cutaneous leishmaniasis (CL) is an
endemic zoonosis and a public health
problem in Ecuador. In recent years,
Manabí is the most incident province with
Leishmania as a result of recent natural
disasters and the migration of locals to
rural areas. The Aim of this study is to
determine the clinical and epidemiological
aspects of Leishmania. The case study
used secondary data cases and recruited 4
patients, registered at a tertiary hospital in
Portoviejo, Manabí, in 2017. The clinical
(characteristics of the lesions) and
epidemiological determination of CL, as
well as the complementary diagnosis of
skin samples (benign pole) with direct
smear were evaluated. The taxonomic
determination of Leishmania is not
prescribed in public health institutions.
The descriptive analysis was performed in
M. Excel. The CL was determined in
100% (N=4) of women between 1 to 43
years, 3 (75%) of them <16 years. Only 1
(25%) patient attended the hospital
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checking out for skin lesions while the rest
géneros en la subfamilia phlebotominae (2).
[n=3
(75%)]
were
determined
as
a
Se ha reportado su presencia en 98 países en el
fortuitous
finding
during hospitalization
mundo y considerando esta zoonosis como un
by other
emerging
clinical entities. Only
problema de salud pública a nivel global. La
25%
(n=1)
of
them
received
treatment
propagación de
la
leishmaniasis
se
debe
al
with
glucantime
at
hospital, while 75%
aumento
de
la
población
urbana,
a
la
deforestación,
a
los
cambios
climáticos
y
al
(n=3)
of
them
were
referred
to second
turismo ecológico (3). La OMS
estima
que,
level
hospitals.
The
urgent
need
for
aproximadamente
12 millones
de
personas
training of health workers at primary care
están infectados,
y
cada año,
cerca
de
2
level
is
inherent
to
the
timely
millones de nuevos casos son reportados en el
identification of community leishmaniasis,
mundo (4). Su mayor impacto se limita a
to improve
epidemiological
surveillance
países de economía media-baja, donde cerca
upon
the
zoonoses.
Some
mistakes
in
del 90% de los casos a nivel global se
diagnosis
of
skin
lesions,
without
reportaron en Brasil, Somalia, Etiopia e India
considering
the
epidemiological
and
(5). En la Región de las Américas (RA), la
laboratory aspects,
in order
to
determine
leishmaniasis cutánea (LC) se presenta en 20
cutaneous
leishmaniasis,
have
been
países, siendo endémica en 18 de ellos (4). Sin
embargo,
estos
países
presentan
diferentes
reported.
categorizaciones según la intensidad de
transmisión: baja,
media y
elevada. En
el
Keywords:
Cases,
cutaneous
período 2001-2015,
la
OPS/OMS
notificó
leishmaniasis, hospital level, Ecuador.
843.931 nuevos casos de LC, con un promedio
Introducción
anual de 56.262 nuevos casos, distribuidos en
La leishmaniasis es una enfermedad endémica
17 de los 18 países endémicos (5). Del total de
causada por protozoos del género Leishmania
casos en la región, el 70% de ellos fueron
de la familia trypanosomatidae (1). Es
reportados
en
Brasil
(19.395),
Colombia
transmitido por
moscas
de arena
de
varios
(7.541) y Perú (5.459) (5). Según la OMS, la
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incidencia en la RA fue de 18.4 casos/100.000
diagnosticados en el 2015, los adultos de más
habitantes (5).
de 20 años (34.3%) son los más afectados,
seguida de los niños menores de 10 años
Mientras que en Ecuador, el Ministerio de
(21,3%) (5). Según la localización geográfica,
Salud Pública (MSP) , en la última década
de 24 provincias o estados ecuatorianos, 3 de
reportó un descenso significativo de los casos
ellos tales como Morona Santiago, Santo
de leishmaniasis que va de 2.494 en el 2004 a
Domingo y Esmeraldas,
reportaron una
542 en el año 2013 (6). Similar situación se
elevada prevalencia que fluctúa entre 6.1% a
observó en el informe de gestión componente
16.0% (13). Mientras que las provincias
chagas-leishmaniasis-oncocercosis realizado
endémicas tales como: Manabí, Guayas, El
en el año 2013 (7, 8). Pero fue después del
Oro, Pastaza, Orellana y Sucumbíos, tuvieron
terremoto de 7.8 (escala de Richter) en el 2016
una prevalencia <6,1% (13). Solo la provincia
(9), el inicio de la reconstrucción de las
de Galápagos no reportó ningún caso.
megaobras (ej. Refinería del Pacífico; Puerto
de Manta) en la Costa Pacífica de Manabí (10)
Sin embargo, la provincia de Manabí en la
y el desplazamiento de locales a las zonas
región costera ecuatoriana y uno de los
rurales o remotas (9), lo que permitió a la
principales puertos del país (Manta), reporta
zoonosis ser incidente en Ecuador, oscilando
un alarmante incremento, cerca de 200 casos
entre 14.9 casos/100.000 habitantes en el 2015
en el 2017, los cuales se atribuyen al aumento
a 10.1 casos/100.000 habitantes en el 2017 (5,
de precipitaciones que se observó entre
11). Correspondiente a 1.479 y 1197 casos
febrero a mayo, con 143mm más del valor
diagnosticados con LC, respectivamente (5,
normal y el aumento de la temperatura debido
11).
No obstante,
la OPS revela que la
a el fenómeno del Niño Costero (14-16). Los
prevalencia de la zoonosis se ha mantenido
cuales pudieron contribuir a la dispersión y
constante a lo largo del mismo periodo de
reproducción de las especies de flebótomos en
tiempo, sin picos epidemiológicos durante los
aquel entorno favorable (humedad) (16),
cambios climáticos y desastres naturales
locales
(5, 12).
De los 1.479 casos
Las formas clínicas de la leishmaniasis en el
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Ecuador se limitan principalmente a la cutánea
y la mucocutánea (11). La LC generalmente
involucra solo la piel y puede estar
caracterizada por la presencia de una variedad
de lesiones dérmicas, incluyendo las
complicaciones secundarias como lesiones
mucocutáneas y las recidivas (17). Según la
especie de Leishmania, se pueden observar
úlceras, nódulos lisos, placas planas o lesiones
hiperqueratósicas similares a las verrugas
causadas por el virus de papiloma humano
(18). Las lesiones iniciales que aparecen en la
piel que estuvo expuesta al flebotomus
Lutzomyia generalmente son pápulas (19), que
consiste en una mácula eritematosa, que luego
se convierte en una pápula o pústula, cuya
base es firme, indurada e hiperémica, algunas
veces pruriginosa, que crece lentamente (20).
Después de varios días la lesión se ulcera y se
recubre de un líquido amarillento y adherente,
que posteriormente da lugar a la costra (20).
Vector y clasificación taxonómica del género
Lesihmania
En Ecuador, Valenzuela notificó por primera
vez la presencia de Leishmania a nivel local
en 1920 (21). Las moscas de arena
Phlebotominae reportadas en Ecuador
incluyen: 81 especies en 17 géneros, siendo
Lutzomyia hartmanni, Nyssomyia trapidoi,
Pintomyia maranonensis, Pintomyia serrana y
Lutzomyia ayacuchensis, Lutzomyia gomezi
las que se han incriminado con la transmisión
de leishmaniasis (18, 22, 23).
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Estudios taxonómicos, a través de la
Chimborazo (24).
identificación
y
análisis
de
los
Phlebotominae extraídos de 9 lugares
Tratamiento de la leishmaniasis en Ecuador
endémicos
en
Ecuador
revelaron
la
existencia de
Leishmania
sp. Siamensis,
Hay varias opciones terapéuticas,
siendo los
Leishmania
(L.)
major-like
en
Quito-
antimoniales pentavalentes por vía sistémica o
Pichincha,
esta
última
de
aparición
local, el tratamiento de
primera
línea. El
antimoniato
antimoniato
de
meglumina
infrecuente
(24).
La
Lesihmania
(L.)
(Glucantime),
a dosis de
10-20
mg/kg/día
tropica se detectó en Joya de los Sachas,
durante 20-30 días, garantiza un 90% a 95%
Orellana (17, 18, 23). Adicionalmente, la
de curación (18, 27). Ampliamente usado para
Leishmania
(V.)
lainsoni
y
Leishmania
todos los casos de LC, incluso en pacientes
naiffi fueron detectadas en Macas (18, 22,
VIH seropositivos.
25), ambas ciudades pertenecen a la región
amazónica
ecuatoriana.
La
Leishmania
Mientras que, la anfotericina B liposomal,
(L.) mexicana
fue detectada en Progreso
como terapia de segunda línea, a dosis de 0.25
(24), además de la L. equatoriensis, en la
mg/kg/día los primeros 3 días de tratamiento
provincia de Guayas, que pertenece a la
seguido de 0.50 mg/kg/día desde el cuarto día
región
costera
ecuatoriana
(13,
18).
(5, 18). Esta
última terapia está
restringida
solo a casos de leishmaniasis resistentes y para
Además, se ha determinado leishmaniasis
leishmaniosis visceral, las cuales no han sido
causada
por
Leishmania
(V.)
guyanensis
evidenciados
en la RA
(18, 28). Ambos
en el norte
y
parte central de la
Costa
tratamientos debe estar bajo control estricto de
Pacífica de Ecuador (25, 26). Mientras la
las funciones cardíacas, hepáticas o renales
leishmaniasis
cutánea
interandina
por
(29).
Leishmania (L.) mexicana, se encuentra
Metodología
limitada
en
las
provincias de Azuay y
Se trata de un estudio descriptivo, de reporte
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de casos que empleó datos secundarios,
Resultados
obtenidos de las historias clínicas, con
diagnóstico definitivo de leishmaniosis. Los
participantes escogidos fueron registrados en
el Hospital Regional “Dr. Verdi Cevallos
Balda”, de la ciudad de Portoviejo (Manabí-
Ecuador), entre septiembre a noviembre del
2017. La institución como lugar de estudio,
pertenece al Ministerio de Salud Pública. Se
recabó información médica sobre las lesiones
cutáneas, así como las complicaciones que se
presentaron en los participantes y los
Del total de 4 casos (N=100%) de
leishmaniasis diagnosticados en el Hospital
Regional, todos fueron del sexo femenino. La
distribución de los datos, demostró casos
presentes en diferentes edades, como se detalla
a continuación: 1 caso (25%) en un
participante de 1 año, 1 caso (25%) en una
niña de 9 años, 1 caso (25%) en una
adolescente de 16 años y 1 caso (25%) en un
adulto de 43 años.
tratamientos administrados desde su ingreso
hasta el alta hospitalaria. Para el análisis de
datos, se elaboraron tablas y gráficos en M.
Excel. Para las citas y referencias se empleó el
programa EndNote X8.2. Se incluyó todos los
pacientes con leishmaniasis manejados en el
área de hospitalización general y pediátrica del
“Hospital Dr. Verdi Cevallos”, en total 4
participantes, y se excluyeron los atendidos
particularmente, fuera del período de estudio.
El estudio fue aprobado por la dirección del
hospital y autorizado por un Comité de
Bioética institucional.
Según la procedencia, las áreas más afectadas
correspondieron a la ciudad de Portoviejo con
el 50% de los casos (n=2), seguido de Manta
[n=1 (25%)] y Calderón [n=1 (25%)],
ubicadas en la provincia de Manabí. Los
principales síntomas reportados por los
participantes fueron: fiebre, dolor y una lesión
ulcerativa de bordes bien delimitados. En la
mayoría de los pacientes (75%), la úlcera se
localizó en las extremidades inferiores,
mientras que un 25% (n=1) la presentó en las
extremidades superiores.
Al examen físico llama la atención estas
lesiones dérmicas, muy características en la
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leishmaniasis, por lo cual se realizó frotis
Discusión
directo con tinción wright o giemsa de varias
Aunque se ha comprobado que Manabí es una
muestras, determinándose así la presencia de
zona endémica, la leishmaniasis es más
amastigotes en el 100% de los casos (n=4).
frecuente en poblados meramente rurales y
Siendo el diagnóstico eventual, por ser un
agrícolas, y en menor medida en los centros
método rápido y económico, resultando
urbanos, pero como puede observarse, todos
positivo para Leishmania, sin necesidad de
los infectados son provenientes de ciudades
realizar otros tipos de diagnóstico directo
urbanas como Manta y Portoviejo. Esto
como cultivos, biopsias e indirecto como la
también evidencia que los casos ocurridos en
intradermorreacción (IDR) de Montenegro
poblados de difícil acceso a ciudades grandes
(17, 18).
no acuden a un centro hospitalario de primer
nivel, pasando desapercibidos estos casos y se
El 25% de los casos (n=1) recibió tratamiento
diagnostican casualmente asociada a otras
para la leishmaniasis con glucantime, no se
patologías
que
ameritan
el
ingreso
utilizó anfotericina B liposomal u otro tipo de
hospitalario, generando un cuadro más
tratamiento, sin embargo, el 75% de los casos
complicado y de difícil cuantificación. En el
(n=3) no fueron tratados durante su principal
caso de la menor de 1 año de edad, se priorizó
causa de ingreso hospitalario, solicitando a los
el tratamiento para la bronconeumonía y solo
participantes a seguir en control permanente
en 1 caso se prescribió inicialmente el
en otros hospitales de segundo nivel. Respecto
tratamiento acorde a los protocolos del
a el motivo principal del ingreso hospitalario,
Ministerio de Salud Pública como es el
un paciente (25%) fue diagnosticado con
antimoniato de meglumina. Este fue prescrito
bronconeumonía, uno (25%) por colecistitis, y
en el 25% de los casos presentados, además de
uno (25%) con influenza. Mientras que solo
fármacos analgésicos como es paracetamol o
un paciente (25%) ingreso al hospital con
ibuprofeno.
diagnostico por leishmaniasis. El resto fue un
hallazgo fortuito, encontrado al examen físico.
De los 4 casos observados, el 100% fueron por
leishmaniasis
cutánea (LC),
todas fueron
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mujeres, 3 de ellas menores de edad, esto en
el corto período de evolución de 7 días, una
concordancia con las cifras de que los niños
infección parecida a erisipela, por tal motivo
menores de 16 años son más propensos a
fue anteriormente tratada con doxiciclina,
infectarse de leishmaniasis en la región. Sin
probablemente por tratarse de lesión en piel o
embargo, debido al escaso número de
por algún error de diagnóstico.
muestras, este estudio no se puede generalizar
Conclusiones
a un sexo o edad especifica. Pero la zoonosis
indica que el desplazamiento humano hacia las
En Manabí, es común la presencia de casos de
áreas remotas o rurales, donde se encuentra el
leishmaniasis, por eso es de vital importancia
hábitat de la manta blanca o la mosca de
realizar un estudio tanto hospitalario, así como
arena, la exposición al vector durante las
a nivel de la atención primaria en salud. La
jornadas agrícolas o de exploración de nuevas
urgente necesidad de capacitar a los médicos
áreas, tiende a aumentar la incidencia.
de turno, para el diagnóstico clínico y
Adicionalmente, el
comportamiento inusual
epidemiológico y sobre la especificidad del
del vector (hembra) como intradomiciliario
frotis directo en varias muestras tomadas, para
podría
demostrar
la
incidencia
de
evitar brotes extensos que puedan disminuir la
leishmaniasis en menores de 5 años (17).
calidad de vida de los habitantes de estas
Posterior a estos casos se realizó una
zonas de riesgo. Es importante reconocer la
supervisión de campo y medidas de
zoonosis en su primera etapa, tratarlos
prevención (30). Actualmente se está
oportunamente y evitar errores diagnósticos e
fumigando a nivel intra y extradomiciliario de
iniciar el tratamiento acorde con los
las áreas comprometidas como medida de
parámetros internacionales indicados por la
control para los vectores.
OMS y el MSP.
Todos los participantes presentaron una lesión
Aunque los
casos a nivel hospitalario fueron
ulcerosa necrótica, bien delimitada en
escasos, se
desarrollaron correctamente los
miembros superiores o inferiores, a excepción
métodos confirmatorios como es el frotis. De
de la mujer de 43 años, que solo evidenció por
los 194 casos reportados en el Ministerio de
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Salud Pública, se demostró que esta patología
no se reportó inmediatamente en centros
especializados de atención primaria,
evidenciando el desconocimiento sobre esta
patología por parte de la comunidad y en
ciertos casos por parte del personal de salud,
lo que generó este brote; por otro lado, se
considera importante publicar la conclusión de
los restantes casos que fueron identificados en
la atención primaria de salud.
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Declaración de revelación financiera: Esta
investigación no recibió ninguna donación o
fondos de agencias públicas, comerciales o
agencias sin fines de lucro.
Conflicto de interés: No existió ningún tipo de
conflicto de interés de parte de los autores.
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