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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i2.49.g53
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
Agosto de 2018
Acceso abierto
Citación
Rondón T. et al
. (2018).
Factores de riesgo para cáncer
de endometrio en
premenopáusicas con
hemorragia uterina
disfuncional.
Revista científica
INSPILIP V. (2), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Eduardo Reina
Mail: sippnbauch@gmail.com
Recibido: 16/04/2018
Aceptado: 21/08/2018
Publicado: 28/08/2018
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
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Artículo original
Factores de riesgo para cáncer de endometrio en
premenopáusicas con hemorragia uterina disfuncional
Risk factors for endometrial cancer in pre-menopausal women
with dysfunctional uterine hemorrhage
Marta Rondón-Tapia
A,1
, Eduardo Reyna-Villasmil
B,1
, Jorly Mejía-Montilla
C,1
,
Nadia Reyna-Villasmil
D,1
, Duly Torres-Cepeda
E,1
, Andreína Fernández-Ramírez
F,1
.
A) Médica cirujana. Residente del Posgrado de Ginecología y Obstetricia.
B) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
C) Docente. Doctora en Medicina Clínica.
D) Docente. Doctora en Ciencias Médicas.
E) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
F) Docente. Doctora en Ciencias Médicas.
1) Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad Dr. Nerio Belloso
Hospital Central Dr. Urquinaona.
Maracaibo, estado Zulia.
VENEZUELA
Correspondencia a:
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Hospital Central Dr. Urquinaona
Final Av. El Milagro.
Maracaibo, estado Zulia.
VENEZUELA.
Teléfono: 584162605233
e-mail: sippenbauch@gmail.com
Resumen
El objetivo de la investigación fue establecer los factores de riesgo para
cáncer de endometrio en premenopáusicas con diagnóstico de hemorragia
uterina disfuncional. Se realizó un estudio observacional en mujeres con
diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional. Se evaluaron la asociación
entre la histología endometrial y los factores de riesgo para el cáncer de
endometrio, de ellos se analizaron: irregularidades del ciclo menstrual,
diabetes mellitus, nuliparidad, hipertensión, obesidad y edad mayor de 40
años. La regresión logística se utilizó para investigar la importancia relativa
de cada factor de riesgo.
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El estudio incluyó 266 mujeres con edad
promedio de 41 años. La prevalencia de los
factores de riesgo fue la siguiente: edad
mayor de 40 años (67,2 %), menstruaciones
irregulares (22,1 %), nuliparidad (16,9 %),
obesidad (10,1 %), hipertensión (8,6 %) y
diabetes (2,2 %). Los resultados de la
biopsia endometrial incluyeron: 14 casos
(5,2 %) de hiperplasia simple, 16 casos (6,0
%) de hiperplasia compleja y 4 casos (1,5
%) de hiperplasia con atipia. No se
observaron casos de adenocarcinoma de
endometrio. Se encontró que las
menstruaciones irregulares eran el único
factor de riesgo estadísticamente
significativo asociado a alteración de la
histología endometrial (p = 0,0132). En el
grupo de pacientes con menstruaciones
regulares y sin factores de riesgo, la
incidencia de biopsia anormal observada fue
inferior al 1 %. Las irregularidades del ciclo
menstrual aumentan la probabilidad de un
resultado anormal de la biopsia a un 14,2 %.
Se concluye que las mujeres
premenopáusicas diagnosticadas con
hemorragia uterina disfuncional cuyos
ciclos menstruales son regulares tienen un
riesgo insignificante de desarrollar
hiperplasia endometrial.
Palabras claves: Biopsia endometrial;
Hiperplasia; Factores de riesgo; Hemorragia
uterina disfuncional; Premenopausia.
Summary
The objective of the research was to
establish risk factors for endometrial cancer
in pre-menopausal women with a diagnosis
of dysfunctional uterine hemorrhage. An
observational study was conducted in
women with a diagnosis of dysfunctional
uterine bleeding. The association between
endometrial histology and risk factors for
endometrial cancer analyzed were menstrual
cycle irregularities, diabetes mellitus,
nulliparity, hypertension, obesity and age
over 40 years. Logistic regression was used
to investigate the relative importance of
each risk factor. The study included 266
women with an average age of 41 years. The
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prevalence of risk factors was the following:
age over 40 years (67,2 %), irregular menses
(22,1 %), nulliparity (16,9 %), obesity (10,1
%), hypertension (8,6 %) and diabetes (2,2
%). The results of the endometrial biopsy
included: 14 cases (5,2 %) of simple
hyperplasia, 16 cases (6,0 %) of complex
hyperplasia and 4 cases (1,5 %) of complex
hyperplasia with atypia. No cases of
endometrial adenocarcinoma were observed.
It was found that irregular menses were the
only statistically significant risk factor
associated with alteration of endometrial
histology (p = 0.0132). In the group of
patients with regular menses and without
risk factors, the incidence of abnormal
biopsy observed was less than 1 %. The
irregularities of the menstrual cycle
increases the probability of an abnormal
result of the biopsy to 14,2 %. It is
concluded that premenopausal women
diagnosed with dysfunctional uterine
bleeding whose menstrual cycles are regular
have a negligible risk of developing
endometrial hyperplasia.
Keywords: Endometrial biopsy;
Hyperplasia; Risk factors; Dysfunctional
uterine bleeding; Pre-menopausal.
Introducción
Los factores de riesgo conocidos para la
aparición y desarrollo del carcinoma
endometrial en mujeres menopáusicas
incluyen obesidad, diabetes mellitus,
hipertensión, inicio temprano de la
menopausia, nuliparidad, irregularidades del
ciclo menstrual y administración exógena de
estrógenos
(1-3)
. La incidencia de carcinoma
de endometrio en mujeres premenopáusicas
es baja, y solo entre el 2 % - 5 % de los
casos ocurre en mujeres menores de 40 años
(4-7)
. A pesar de estas cifras, las mujeres que
acuden a la consulta ginecológica para
evaluación de sangrado ginecológico
anormal en ocasiones son sometidas a
investigaciones exhaustivas que pueden
incluir ultrasonido pélvico, biopsia
endometrial y/o histeroscopía
(8)
. Este
enfoque integral de la evaluación del
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sangrado ginecológico anormal no solo es
costoso, sino también desagradable para la
paciente que debe soportar las molestias e
incomodidades de estos procedimientos.
En una revisión retrospectiva de mujeres
con diagnóstico de hemorragia uterina
disfuncional, se determinó la importancia
relativa de los factores de riesgo para el
desarrollo del carcinoma de endometrio
(9)
.
Se observó que la presencia de
menstruaciones irregulares, hipertensión y
edad mayor de 40 años fueron factores de
riesgo independientes significativos para
hallazgos histológicos endometriales
anormales en pacientes con hemorragia
uterina disfuncional. Sin embargo, en las
mujeres premenopaúsicas se desconocen
cuáles factores pueden ser determinantes en
la aparición de carcinoma de endometrio,
por lo que el objetivo fue establecer los
factores de riesgo para cáncer de endometrio
en premenopáusicas con diagnóstico de
hemorragia uterina disfuncional
Pacientes y métodos
La población de pacientes para este estudio
consistió en mujeres que se analizaron en
forma prospectiva en la consulta de
Ginecología del Hospital Central Dr.
Urquinaona, Maracaibo, Venezuela, en el
periodo de enero de 2015 a diciembre de
2017. Los criterios de inclusión fueron:
diagnóstico de hemorragia uterina
disfuncional, estado premenopáusico y
resultado de biopsia endometrial mediante
biopsia. Se incluyó a todas las mujeres con
diagnóstico de hemorragia ginecológica
anormal con leiomiomitatosis uterina y
útero de dimensiones dentro de los límites
normales. Si alguna de las mujeres
presentaba tres de las siguientes
características: edad mayor de 45 años,
amenorrea con una duración mayor de seis
meses; concentraciones de hormona
foliculoestimulante mayor de 40 mUI/mL y
síntomas vasomotores, eran excluidas del
estudio. El Comité de Ética del hospital
aprobó la investigación y se obtuvo
consentimiento por escrito de todas las
pacientes.
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El tejido endometrial obtenido por biopsia
con cánula se fijó en formol al 10 % y se
tiñó de la manera habitual. Para clasificar el
diagnóstico histológico se utilizó la
clasificación desarrollada por la Sociedad
Internacional de Patólogos Ginecológicos y
la Organización Mundial de la Salud
(10,11)
.
En esta investigación, el diagnóstico
histológico de hiperplasia o adenocarcinoma
se consideró anormal. En los casos en que el
diagnóstico presentara alguna duda, la
muestra fue revisada por otro patólogo
experimentado e independiente a la
investigación.
El diagnóstico de hemorragia uterina
disfuncional se realizó cuando no se pudo
demostrar una patología específica como
causa del cuadro clínico. El patrón
menstrual se clasificó como regular o
irregular. Para realizar esta clasificación, se
utilizaron los límites normales aceptados
para el tiempo menstrual (intervalo
intermenstrual de 21 a 35 días) y la duración
de la menstruación (3 a 7 días). Los patrones
menstruales regulares identificables
asociados a manchado intermenstrual se
clasificaron como regulares. Los patrones
menstruales irregulares se subdividieron de
la siguiente manera: amenorrea, sin
menstruación durante un periodo superior a
los seis meses; hipermenorrea, intervalos
menstruales menores a 21 días;
oligomenorrea, intervalos menstruales
superiores a 35 días; e indefinido, ciclos
menstruales demasiado imprecisos para
poder clasificarlos. El patrón de ciclo
menstrual que predominó durante los seis
meses previos fue elegido como el patrón
dominante para cada mujer.
Se evaluaron 6 factores de riesgo para
resultados anormales de la biopsia
endometrial: irregularidades del ciclo
menstrual, nuliparidad, hipertensión
(presión sanguínea superior a 140/90 mm de
Hg al momento de la evaluación o uso de
antihipertensivos), obesidad (peso mayor de
100 kg o índice de masa corporal mayor de
30 kg/m2), diabetes mellitus y edad mayor
de 40 años.
La regresión logística múltiple por pasos se
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utilizó para evaluar los factores de riesgo
con efectos independientes significativos.
Para cada factor de riesgo, se calcularon la
razón de probabilidad y el intervalo de
confianza del 95 %.
Resultados
El estudio incluyó 266 mujeres. Se
excluyeron 69 pacientes debido a registros
incompletos o biopsia insuficiente (n= 197).
De todas las pacientes, 232 tenían solo
sangrado uterino disfuncional y 34 tenían
sangrado ginecológico anormal asociado
con leiomiomas de pequeño tamaño. La
edad promedio fue de 41 años (rango de 17
a 54 años). La prevalencia de factores de
riesgo fue la siguiente: edad mayor de 40
años (67,2 %), menstruaciones irregulares
(22,1 %), nuliparidad (16,9 %), obesidad
(10,1 %), hipertensión (8,6 %) y diabetes
(2,2 %).
En la tabla 1, se muestran los resultados de
la biopsia endometrial por categoría de
edad. Veintiséis pacientes (9,7 %)
presentaron biopsias endometriales
anormales. Los resultados de la biopsia
endometrial incluyeron: 232 pacientes con
endometrio normal (proliferativo, secretor,
atrofia), 14 casos (5,2 %) de hiperplasia
simple, 16 casos (6,0 %) de hiperplasia
compleja y 4 casos (1,5 %) de hiperplasia
compleja con atipia. No se observaron casos
de adenocarcinoma de endometrio. Se
observa que existe una tendencia creciente
en los casos de hiperplasia endometrial con
el aumento de la edad, pero esto no es
estadísticamente significativo (p = 0,1134).
Los resultados del análisis de regresión
logística múltiple de los factores de riesgo
se muestran en la Tabla 2. Se encontró que
las menstruaciones irregulares eran el único
factor de riesgo estadísticamente
significativo asociada a alteración de la
histología endometrial (p = 0,0132). En el
grupo de pacientes con menstruaciones
regulares y sin factores de riesgo, la
incidencia de biopsia anormal observada fue
inferior al 1 %. Las pacientes cuyo único
factor de riesgo era la edad mayor de 40
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años tenían una frecuencia de biopsia
anormal de solo 1,7 %. Las irregularidades
del ciclo menstrual aumentan la
probabilidad de un resultado anormal de la
biopsia a 14,2 %.
La frecuencia de resultados anormales en la
biopsia endometrial para cada una de las
pacientes catalogadas según la anomalía
menstrual fue de 25 % para amenorrea, 19
% para hipermenorrea, 16 % para
oligomenorrea y 0 % para el grupo de ciclos
menstruales indefinidos. La presencia de
fibromas no alteró ninguno de estos
resultados.
Una revisión detallada de los 34 casos con
anomalías endometriales reveló que cuatro
mujeres no tenían factores de riesgo obvios.
El resto de las mujeres experimentaron
menstruaciones irregulares. Solo se
encontraron 4 casos de hiperplasia
endometrial con atipia. Todos estos casos
tenían más de 40 años y experimentaban
ciclos menstruales irregulares.
Discusión
Es conocido que la hiperplasia endometrial
sigue una progresión natural de simple a
compleja con atipia
(11)
. El mecanismo
fisiopatológico para el desarrollo de
hiperplasia endometrial se basa en la
estimulación estrogénica sin oposición en el
endometrio, como la que ocurre con la
anovulación. Cuando la muestra de tejido
endometrial se realiza como parte de la
evaluación de mujeres con hemorragia
uterina anormal, su propósito es descartar la
presencia de hiperplasia y adenocarcinoma
endometrial, lo que proporciona la
seguridad de que la terapia médica
conservadora puede utilizarse en forma
segura. Más del 80 % de las mujeres con
hemorragia uterina disfuncional tienen
ciclos menstruales ovulatorios y no tienen
riesgo significativo de desarrollar
hiperplasia endometrial.
Los resultados de esta investigación
demuestran que más de tres cuartas partes
de las mujeres experimentaron ciclos
menstruales regulares y más del 87 %
presentaron resultados normales de las
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biopsias endometriales. Una investigación
previa demostró que 83,4 % de las biopsias
realizadas en mujeres con diagnóstico de
hemorragia uterina disfuncional eran
normales. La incidencia de adenocarcinoma
de endometrio fue del 0,58 %
(12)
.
Existen dos razones para disminuir el
número de biopsias endometriales:
disminuir los costos de atención médica y
evitar la incomodidad y ansiedad
experimentadas por la paciente durante el
procedimiento. No se producirá un cambio
en la práctica clínica cotidiana hasta que los
médicos tratantes estén convencidos que la
omisión de la biopsia endometrial no
expone a las pacientes a mayor riesgo de
desarrollar cáncer de endometrio. Una
encuesta de las prácticas clínicas de
ginecólogos demostró que más del 70 %
estuvieron de acuerdo en que rara vez se
indicaba la evaluación endometrial en
mujeres menores de 40 años. A pesar del
amplio consenso que las mujeres menores
de 40 años tienen bajo riesgo de
anormalidades histológicas endometriales,
la revisión de las historias clínicas demostró
que 23 % de las mujeres en las que se
realizaron biopsias de endometrio tenían
menos de 40 años y 6 % de estas mujeres se
sometieron a algún tipo de la evaluación
hospitalaria (dilatación, legrado-biopsia y/o
histeroscopía)
(13)
. Los autores concluyeron
que un número excesivo de mujeres se
sometía a procedimientos innecesarios y
costosos que o no estaban indicados o
podían ser reemplazados por la biopsia
endometrial ambulatoria.
El antecedente de ciclos menstruales
irregulares fue el único factor de riesgo
estadísticamente significativo para la
hiperplasia endometrial en este estudio.
Cerca de tres cuartas partes de las mujeres
con resultados anormales de biopsias
endometriales experimentaron
menstruaciones irregulares, incluidas
aquellas pacientes con hiperplasia atípica.
Por lo tanto, utilizando el criterio único de
irregularidad del ciclo menstrual, se
identificaría la mayoría de los pacientes con
endometrio anormal. En un estudio
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prospectivo del comportamiento de la
hiperplasia endometrial durante un período
de seis meses, se demostró que en 69 % de
las pacientes el endometrio regresó a la
normalidad durante el periodo de
observación. Los autores concluyeron que la
mayoría de los casos de hiperplasia
endometrial, excepto la hiperplasia atípica
compleja, desaparece espontáneamente en
un corto periodo
(14)
.
Estudios previos han identificado un mayor
riesgo de desarrollar cáncer de endometrio
en mujeres con oligomenorrea
(5,15)
. En esta
investigación no se encontró una mayor
prevalencia a la esperada de hiperplasia
endometrial en mujeres con ciclos
menstruales irregulares (clasificado como
oligomenorrea o amenorrea). Esto puede
representar un error estadístico de tipo II
como consecuencia del pequeño número de
la muestra.
Cuando la toma de muestra de tejido
endometrial ambulatorio no es exitosa, las
pacientes a menudo se someten a
procedimientos más complicados que se
realizan bajo anestesia general. Esta
progresión a procedimientos realizados en
quirófano aumenta los inconvenientes y la
morbilidad asociados a los procedimientos.
Sobre la base de los resultados de esta
investigación, muchas pacientes
premenopaúsicas podrían evitar ser
sometidas a procedimientos innecesarios y
costosos.
Conclusión
Sobre la base de los resultados de la
investigación, las mujeres premenopáusicas
diagnosticadas con hemorragia uterina
disfuncional cuyos ciclos menstruales son
regulares tienen un riesgo insignificante de
desarrollar hiperplasia endometrial. Las
mujeres con hemorragia uterina disfuncional
cuyo ciclo menstrual es regular,
independientemente de su edad, pueden
evitar ser sometidas a biopsia endometrial.
Las mujeres con antecedentes de ciclos
menstruales irregulares, independientemente
de su edad, tienen riesgo real de desarrollar
hiperplasia endometrial y deben someterse a
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biopsia endometrial como parte de la evaluación ginecológica
.
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TABLA 1.
RESULTADO DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL EN MUJERES CON HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL POR EDAD E HISTOLOGÍA
Grupo
etario,
n (%)
Normal
Hiperplasia
simple
Hiperplasia
compleja
con atipia
Total de
anomalías
Número
de
pacientes
17-19 años
1 (0,3)
0
0
0
1 (0,3)
20-29 años
12 (4,5)
1 (0,3)
0
0
14 (5,3)
30-39 años
73
(27,4)
6 (2,2)
0
0
79 (29,8)
40-49 años
134
(50,3)
7 (2,6)
3 (1,1)
23 (8,6)
157
(59,0)
50-54 años
12 (4,5)
0
1 (0,3)
3 (1,1)
15 (5,6)
Total
232
(87,2)
14 (5,2)
4 (1,5)
26 (9,7)
266
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TABLA 2.
RAZÓN DE PROBABILIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGO DE
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES CON
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
FACTOR DE RIESGO
RAZÓN DE
PROBABILIDAD
INTERVALO DE
CONFIANZA 95
%
Nuliparidad
0,856
0,411 - 1,734
Hipertensión
1,654
0,576 - 4,856
Diabetes
1,345
0,276 - 7,676
Menstruaciones
irregulares
15,418
7,756 - 44,861
Edad mayor de 40 años
2,314
0,963 - 5,931
Obesidad
1,653
0,661 - 4,562