Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i2.99
Acceso abierto
Citación
Farfán G. Histoplasmosis
diseminada en paciente con
infección por VIH Revista
científica INSPILIP V. (2), Número
2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Galo Farfán Cano
Caliel008@hotmail.com
Recibido: 24/05/2018
Aceptado: 08/11/2018
Publicado: 9/11/2018
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
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Reporte de un Caso
Reporte de caso clínico: Histoplasmosis diseminada en
paciente con infección por VIH
Clinical case report: Disseminated Histoplasmosis in a patient
with HIV infection
Galo Farfán-Cano
1
, Stanley Farfán-Cano
2
, Saúl Alencastro-Placencia
3
,
Fuad Huamán-Garaicoa
4
1 Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos.
2 Universidad Rey Juan Carlos.
3 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
4 Instituto Oncológico Nacional - Solca Guayaquil; profesor de Patología,
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Citar como: Farfán-Cano, G, Farfán-Cano, S, Alencastro-Placencia, S, Huamán-
Garaicoa, F. Histoplasmosis diseminada en paciente con infección por VIH Revista
científica INSPILIP. 2019, V. (2), Número 2, Guayaquil, Ecuador.
Resumen
La histoplasmosis es una infección micótica oportunista, frecuente en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La mayoría de las veces
suele ser asintomática, pudiendo asociarse a hemorragia, destrucción
acelerada de las plaquetas y descenso de la hemopoyesis, debido a infección
de los megacariocitos. Este reporte trata de un paciente con diagnóstico
reciente de infección por VIH, por cuadro de 1 mes de evolución
caracterizado por fiebre, malestar general y pérdida de peso mayor a 10 % de
la masa ponderal. Durante su hospitalización se realizaron estudios de
imágenes y laboratorio para tamizaje de infecciones oportunistas.
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Palabras clave: Trombocitopenia,
Infecciones oportunistas por VIH, Lactato
deshidrogenasa, Histoplasmosis
ABSTRACT
Histoplasmosis is an opportunistic fungal
infection, frequent in patients with
infection by human immunodeficiency
virus (HIV) and acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS). Most
of the time it is usually asymptomatic, and
it can be associated with hemorrhage, the
accelerated destruction of platelets and
the decrease in hemopoiesis due to an
infection of megakaryocytes. This report is
based on a recent diagnosis of HIV
infection, in a picture of evolution of fever,
malaise and weight loss greater than 10%
of body weight. During his hospitalization,
imaging and laboratory studies are
carried out to screen for opportunistic
infections. Clinical evolution remained
marked by progressive general state, with
persistent alterations of platelets and
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erythroid series, so it was evaluated by the
hematology service, which performed the
bone marrow aspiration biopsy (BAMO)
to rule out Hematological malignancy and
spinal commitment by opportunistic
agents.
Key Word: Thrombocytopenia, HIV
opportunistic infections, Lactate
dehydrogenase, Histoplasmosis.
Introducción
El Histoplasma capsulatum (HC)
es un hongo dimórfico, que se encuentra
en suelos ricos en materiales orgánicos y
nitrógeno y en las heces de las aves y
murciélagos. Fue aislado en 1905 por
Samuel Darling, y es el agente etiológico
de la histoplasmosis, una de las
infecciones micóticas sistémicas más
frecuentes en el mundo y endémica en los
países americanos. Los pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) presentan de forma frecuente las
formas graves de infección por hongos
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endémicos, especialmente por
Histoplasma.
La infección se puede dar tanto en
humanos como en animales; su principal
medio de transmisión es la inhalación de
conidias. De los factores predisponentes
para la aparición de la forma sintomática
el más importante es la edad, siendo
predisponente en los extremos de la vida,
asimismo existen otros factores tales como
leucemia, linfomas, inmunosupresión
iatrogénica, deficiencia inmunológica
congénita o inmunodeficiencia asociada
VIH.
1-3
Reporte de Caso
Se presenta un adulto de 33 años
de sexo masculino, heterosexual, niega uso
de métodos de barrera y refiere contacto
con trabajadoras sexuales, derivado desde
una unidad de menor complejidad, por
cuadro clínico de 1 mes de evolución,
caracterizado por alza térmica no
cuantificada de predominio nocturno,
malestar general, odinofagia,
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adenopatías submaxilares y cervicales. No
refiere historial de viajes fuera del país o
uso de medicamentos. Presenta un reciente
diagnóstico de VIH por prueba cualitativa
de 3ra. Generación, mientras que un
hemograma detecta trombocitopenia. Se
recibe al paciente en Hospital del IESS
por fiebre de origen desconocido más
infección por VIH.
Al ingreso en el examen físico
llama la atención, palidez con leve tinte
ictérico, caquexia y esplenomegalia. En
los exámenes complementarios se observó
alteración de biometría hemática con
bicitopenia (anemia leve con hemoglobina
de 10.5 g/dL, y trombocitopenia de
114.000 cél/mm
3
), elevación de la Lactato
deshidrogenasa (LDH) a 806 UI/L,
además de una carga viral de HIV de
11.900 copias/mL. Ante estos hallazgos
radiológicos se le realiza estudio de esputo
inducido con tinción de Ziehl-Neelsen y
busqueda de Mycobacterium tuberculosis
(MT) por reacción en cadena de la
polimerasa (PCR); ambos resultaron
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negativos para este patógeno. Otro
resultado significativo fue el conteo de
CD4 de 19 células/ul, por lo cual el
paciente fue catalogado como en fase
SIDA estadio C3.
La radiografía de tórax mostró
ensanchamiento mediastinal y aumento de
la trama bronco alveolar basal bilateral
(figura 1). En la tomografía de tórax se
observó un patrón alveolo-intersticial
medio-basal bilateral, con un nódulo de
1cm de aspecto acinar con broncograma
aéreo en segmento apical del lóbulo
inferior derecho y adenopatías cervicales,
mediastinales y axilares (figuras 2 y 3). En
la ultrasonografía se encontró
esplenomegalia, colelitiasis, adenopatías
retroperitoneales y cervicales bilaterales.
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Figura 1. Radiografía de tórax: ápices
libres de lesiones, ensanchamiento
mediastinal aumento de trama bronco
vascular basal bilateral (Departamento de
Imagenenología).
Figura 2. Tomografía axial
computadorizada (TAC) de tórax.
Engrosamiento septal lineal interlobulillar,
subplerural posterobasales. Grandes vasos
y cavidades cardiacas de tamaño normal.
Estructuras óseas visibles sin lesiones
demostrables (departamento de
imagenenología).
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Figura 3. Tomografía de tórax: patrón
alveolo-intersticial en bases pulmonares
con predominio derecho en lóbulo
posterior, hepatoesplenomegalia, patrón de
árbol en brote (departamento de
imagenenología).
Durante su estancia hospitalaria
fue valorado por el servicio de
Hematología el día 20 de su ingreso
hospitalario, que indicó terapia con
metilprednisolona 1 g/día por 5 días, en la
revaloración efectuads por Hematologia el
día 25, se observó la persistencia de la
trombocitopenia (6.400 cél/mm
3
), por lo
cual indicaron inmunoglobulina humana
hiperinmune 1g/kg por 2 días y
transfusión de concentrado de plaquetas
10 UI por 2 ocasiones, alcanzando cifras
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día 25 del ingreso hospitalario por
impresión diagnostica de histoplasmosis
diseminada, en espera de resultado de
punción biopsia aspiración de médula ósea
(BAMO) (fig. 4)
A
C
B
Figura 4. Visualización del hongo
Histoplasma. A) Tinción Hematoxilina-
Eosina; B-C) Tinción de Ácido Peryódico
de Schiff (PAS).
plaquetarias de 9.400/mm
3
adicionalmente
Posterior a la visualización de las formas
se procedió a instaurar tratamiento con
de HC en médula ósea el día 29 de ingreso
Itraconazol 200 mg oral cada 8 horas, al
hospitalario (fig. 4), se inicia tratamiento
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con anfotericina B, 50 mg en infusión en
Discusión
Dextrosa 5% en agua 500 cc por 7 días, a
intervalos de 48 horas, para prevenir
La histoplasmosis es una infección
efectos
adversos. Adicionalmente se
micótica, ocasionada por H. capsulatum,
adicionó
prednisona
1mg/kg,
un hongo dimórfico que se encuentra en
eritropoyetina humana 4000 UI SC,
suelo rico en materia orgánica y en las
profilaxis con cotrimoxazol 800/160 mg
heces de aves y murciélagos. Es un
oral cada día e inicio de terapia
microorganismo endémico en Ecuador, así
antirretroviral de gran actividad (TARGA)
como en otros países de la región, que
observándose mejoría clínica a los 35 días
actúa como agente oportunista en los
de su ingreso hospitalario habiendo
pacientes con infección por VIH,
completado 7 una dosis acumulativa de
causando
grave
morbi-mortalidad,
anfotericina B deoxicolato de 1g.
especialmente en población de escasos
El día 35 de ingreso hospitalario el conteo
recursos.
Su
diagnóstico
diferencial,
de plaquetas ascendió a 98.000/mm
3
, con
cuando se asocia con alteraciones de las
descenso de los valores de LDH a 326
células
sanguíneas
(anemia
UI/L, y disminución de las adenopatías,
trombocitopenia),
debe
incluir
por lo cual fue dado de alta hospitalaria
enfermedades
tales
como
síndrome
para control ambulatorio,
manteniéndose
mielodisplásico,
anemia
aplásica,
en tratamiento con itraconazol a dosis de
infiltración
medular,
infecciones
400mg/día por 12 semanas. Hasta los 8
colagenopatías, entre otros; en cuanto al
meses de seguimiento el paciente no
manejo terapéutico está indicado, siempre
presentó recaídas o debut de otras
tomando en consideración la posibilidad
infecciones oportunistas.
de
aparición
del
síndrome
reconstitución inmunológica,
el uso
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zidovudina o TARGA, esta última con tasa
porcentaje
restante presenta síntomas
de mejoría a los 3 meses, así como
variables dependiendo de la cantidad de
corticosteroides
e
inmunoglobulinas
conidias inhaladas y el estado inmunitario
endovenosas; acorde a algunos autores la
del huésped.
8-12
esplenectomía pudiera ser efectiva en las
La presentación clínica de la
formas severas de trombocitopenia.
1-2, 4-8
histoplasmosis en pacientes con VIH es
Se dividen en 2 variedades, la
inespecífica,
presentándose
fiebre,
primera o clásica es causada por el H.
adenomegalias, diarrea crónica, disnea y
capsulatum var. capsulatum, cuya fase en
tos,
se
acompaña
también
de
forma de levaduras se encuentra presente
hepatomegalia y esplenomegalia,
lesión
en los tejidos. Esta forma clásica es
renal y alteraciones hematológicas (en las
endémica en la mayor parte del mundo,
formas diseminadas de la enfermedad),
con excepción de Europa, y se caracteriza
predominando la trombocitopenia, la cual
por presentar afección local de los
se asocia en algunos estudios a incremento
pulmones y diseminada en el sistema
de la mortalidad.
6
reticuloendotelial
y superficies mucosas;
Los valores séricos elevados de la
mientras que la segunda es la causada por
enzima
deshidrogenasa
láctica
en
H. capsulatum var. duboisii, que sólo se
pacientes con infección por VIH se han
ha observado en África
2-8
. Las hifas se
utilizado como factor predictivo para el
encuentran en los tejidos y tienen una
diagnóstico de histoplasmosis y de
longitud de 12 a 20 micras; su signo
neumonía por Pneumocystis, en especial
principal es la diseminación a ganglios
cuando la elevación es 2 veces por arriba
linfáticos, piel y huesos. Si bien el 90-95%
de su rango normal; en el estudio
de las infecciones por H. capsulatum se
efectuado por Calvacanti y cols. (2018), se
desarrollan de
forma
asintomática, el
evidenció valores elevados de LDH en 70-
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80% de pacientes con formas diseminadas
de histoplasmosis, así como, de
transaminasas (AST y ALT), confirmando
que los valores extremadamente elevados
pueden correlacionarse con histoplasmosis, aunque en el diferencial incluye enfermedades neoplásicas. El antí geno contra H. capsulatum, resulta elevado en el 70% de los casos por lo cual es considerado diagnóstico, en 2005, un n uevo ensayo para la
detección de antígeno para Histoplasma en orina fue desarrollado y validado en Guatemala. La serología suele ser negativa en más del 50% de los casos de pacientes con VIH, con mayor probabilidad de ser positiva en las formas crónicas, y menor en las
formas agudas con menos de 15 días de evolución de la sintomatología.
En pacientes con formas
diseminadas el tratamiento de elección es
anfotericina B liposomal 3mg/Kg/día, de
forma alternativa se puede usar
anfotericina B deoxicolato a una dosis de
0,3-1 mg/kg/día, hasta obtener mejoría
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clínica del paciente para posteriormente cambiar a vía oral; cuando el paciente pasa a vía oral, o si su forma de histoplasmosis no es severa, se recomienda Itraconazol a dosis de 200 mg 3 veces al día por 3
días, y luego 200 mg dos veces al día, por al menos 12 meses.
Conclusiones
La infección por Histoplasma es
endémica en nuestro medio, por tanto debe
ser una de las enfermedades que
habitualmente deben sospecharse ante un
caso nuevo de infección por VIH, con alza
térmica de más de 2 semanas, pérdida de
peso, presencia de tos, y tenerlo presente
como diagnóstico diferencial de
tuberculosis, infección por Pneumocytis
jirovecii o linfomas.
Resulta esencial considerar esta
enfermedad, puesto que el pronóstico sin
tratamiento tiende a ser pobre, con un
desenlace fatal, más aún ante alteraciones
como un conteo de CD4 <100 células y
ascenso de LDH >400 UI/L, a esto
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9, 17
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podemos sumar un patrón intersticial
difuso pulmonar en TAC o radiografía de
tórax. Ante las alteraciones hematológicas
se recomienda un aspirado de medula ósea
para obtener un diagnóstico de certeza,
sobre todo en los casos con
trombocitopenia. El tratamiento en los
casos graves o diseminados deberá ser
anfotericina B en primera línea, hasta
mejoría hemodinámica y sintomática,
seguido por itraconazol en cuanto las
condiciones hemodinámicas del paciente
lo permitan.
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Agradecimientos:
Dra. Evelyn Pastuizaca, Médico.
Dra. Mayra Vaca, Médico residente de Hematología, Hospital IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” de Guayaquil.
Dra. Andrea Noboa, Médico Especialista de Hematologia, Hospital IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” de Guayaquil.
Conflicto de Intereses
Los autores declaramos haber contribuido en la totalidad de la investigación, no tener
conflicto de intereses y este estudio se realizó con fondos de financiamiento propio.
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