Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v2i2.102
Acceso abierto
Citación
Zambrano D. et al. (2018)
Sepsis por Cryptococcus
neoformans en paciente VIH
positivo. Revista científica
INSPILIP V. (2), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dolores Zambrano
Mail:
doloreszambranoc@hotmail.com
Recibido: 23/03/2017
Aceptado: 02/07/2018
Publicado: 10/07/2018
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Reporte de un caso
Sepsis por Cryptococcus neoformans en paciente VIH
positivo
Cryptococcus neoformans sepsis in HIV-positive patient
Zambrano-Castro, Dolores
1,2
; Cepeda-Zambrano, Hólger
2
Sánchez-Giler, Sunny
3
;
Marcillo, Jenny
4
; Florencia, Karin
5
1. Investigador Junior. Universidad Espíritu Santo, Facultad de Ciencias Médicas. Escuela
de Medicina. Guayaquil-Ecuador. 2. Interno de Medicina, Hospital General del Norte de
Guayaquil Los Ceibos. Guayaquil-Ecuador. 3. Docente tiempo completo, Universidad Espíritu
Santo, Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina. Guayaquil-Ecuador.
4. Jefe de emergencia, Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
Guayaquil-Ecuador. 5. Médico residente, Medicina Interna, Hospital General del Norte de
Guayaquil Los Ceibos. Guayaquil-Ecuador.
Resumen
La criptococosis es una enfermedad fúngica diseminada típicamente
asociada con inmunosupresión y caracterizada por altas tasas de
mortalidad. Se ha informado que Cryptococcus neoformans se ha aislado
de hemocultivos en alrededor del 20 % de los pacientes con criptococosis,
y la criptococemia se ha correlacionado con un mal pronóstico. Se describe
un caso de sepsis por Cryptococcus neoformans en individuo
inmunodeprimido con comorbilidades. Se aisló el hongo en hemocultivo,
aspirado traqueal y líquido cefalorraquídeo; confirmándose el diagnóstico.
Se instaura terapia antifúngica con una mejoría clínica inicial adecuada. No
obstante, el paciente presentó un deterioro progresivo; estimándose que la
gravedad de la sepsis y la inmunosupresión subyacente probablemente
contribuyeron a la mala respuesta al tratamiento antimicótico y a un
desenlace fatal.
Palabras clave: Cryptococcus neoformans, criptococosis, sepsis, VIH,
sida.
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ABSTRACT
Cryptococcosis is a widespread fungal
disease typically associated with
immunosuppression and characterized by
high mortality rates. It has been reported
that Cryptococcus neoformans is isolated
from blood cultures in about 20% of
patients with cryptococcosis, and
cryptococcemia has been correlated with a
poor prognosis. We describe a case of sepsis
due to Cryptococcus neoformans in an
immunosuppressed individual with
comorbidities. The fungus was isolated in
blood culture, tracheal aspirate and
cerebrospinal fluid; confirming the
diagnosis. Antifungal therapy is established
with adequate initial clinical improvement.
However, the patient presented a
progressive deterioration; it is estimated that
the severity of the sepsis and the underlying
immunosuppression probably contributed to
the poor response to antifungal therapy and
to a fatal outcome.
Keywords: Cryptococcus neoformans,
cryptococcosis, sepsis, HIV, AIDS.
Introducción
La meningitis criptococósica es una de las
infecciones oportunistas más frecuentes en
individuos con VIH (virus de
inmunodeficiencia humana), representa la
causa más común de meningitis en
pacientes adultos en países con altas tasas
de infección por VIH
1
. Durante el 2009 se
reportaron 957.900 casos de meningitis
criptococósica en pacientes VIH positivo,
con una estimación de 624.700 muertes por
año a nivel mundial
2
, a pesar de la
disponibilidad de tratamiento para la
infección. Ecuador, debido a su alta
prevalencia de VIH, reporta infecciones
oportunistas con frecuencia, siendo la
criptococosis la cuarta causa de ingreso
hospitalario
3
.
El complejo Cryptococcus
neoformans/Cryptococcus gattii (C.
neoformans/C. gatti) es el principal agente
etiológico de la criptococosis, aunque
existen descripciones por infección con C.
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gattii, el cuadro es relativamente raro en la
región
4
Se ha reconocido que la exposición
pulmonar precede a la infección del Sistema
Nervioso Central (SNC)
5
y la posterior
diseminación se asocia con una mayor
mortalidad
6
.
La infección por VIH-sida, trasplante de
órganos, lupus eritematoso sistémico (LES),
malignidades, sarcoidosis y cirrosis son
estados inmunodepresivos que han sido
reconocidos como factores que aumentan el
riesgo de la diseminación e invasión
nerviosa del hongo
4,7–10
. Asimismo, la
presencia de fiebre, cefaleas, alteración del
estado mental, pérdida de peso, uso de
esteroides a altas dosis o evidencia de
derrame pleural o infiltrados pulmonares
favorecen la diseminación de la infección
4,11
. Otros factores asociados con la
infección extrapulmonar incluye género
masculino, fungemia, consumo de tabaco,
diabetes y etnia hispana
4.
. No obstante,
muchos de estos factores no han sido
confirmados.
Se presenta un caso clínico de paciente
inmunodeprimido que desarrolla un cuadro
séptico fatal a partir de infección por C.
neoformans.
Descripción del caso
Paciente masculino de 29 años de edad, de
Guayaquil, con cuadro clínico de 15 días de
evolución caracterizado por alza térmica, no
cuantificada, acompañado de tos con
expectoración amarillenta; más
deposiciones líquidas en número de 8 en 24
horas, vómitos (4 cada 24 horas). Hace 3
días presenta disnea de moderados
esfuerzos, taquipnea con signos de mala
mecánica ventilatoria. Por lo que acude a
emergencia. APP: VIH hace 2 meses en
tratamiento con ARV hace 18 días
(Tenofovir+Entricitabine+Efanvirenz);
tuberculosis pulmonar hace 2 meses en
tratamiento antifímico (primera fase).
Refiere consumo de tabaco y alcohol, niega
uso de drogas.
Al examen físico se observa leve apertura
ocular, leve comunicación, obedece órdenes
sencillas. Glasgow 9/15. Niega cefalea, se
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evidencia compromiso motor, irritabilidad y
malestar general. No presenta adenopatías.
PA 110/70, FC 110 lpm, FR 35 rpm, T
38,5°c, Sat O
2
. Por lo que se decide su
ingreso para investigación y tratamiento. A
su ingreso reporta valores de CD4+ 64 y una
carga viral indeterminada, no refiere valores
previos en el historial clínico. Durante su
estancia hospitalaria, se indica terapia de
hidratación, control término y manejo de
mecánica ventilatoria. El paciente evidencia
marcado deterioro de su estado general.
Se realiza TC simple pulmonar, donde se
evidencia patrón alveolo intersticial con
broncograma aéreo y TC simple cerebral
que muestra una zona hiperdensa y atrofia
cerebral (figura 1). Por el rápido deterioro,
se sospecha de infección micótica, por lo
que se decide pancultivar (muestras de
sangre, esputo, líquido cefalorraquídeo,
hisopado rectal) al paciente e iniciar
tratamiento con anfotericina B a 50 mg cada
día por 3 días, sin observar mejoría clínica.
Se aplica el cuadro básico microbiológico
del hospital que incluye físico-químico,
tinción de Gram, cultivos en Agar
Sabouroud, tinta china. Adicionalmente, se
aplicaron baciloscopia y hemocultivos.
Al cuarto día de hospitalización, se
confirma el diagnóstico de sepsis por
Cryptococcus neoformans en hemocultivo,
aspirado traqueal y líquido cefalorraquídeo.
Por lo que se adiciona fluconazol 1.200
mg/día por dos semanas, luego a dosis de
850 mg/día. Finalmente se instaura esquema
a 50 mg por semana.
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Figura 1. TAC cerebral. Se observa zona hiperdensa más atrofia cerebral.
El día 20 de hospitalización se observa al
paciente en mejores condiciones, aunque
presenta debilidad del paciente crítico,
afebril, y los nuevos estudios
microbiológicos indican negatividad para C.
neoformans. No obstante, desarrolla
insuficiencia renal, probablemente asociada
a tratamiento antimicótico. El paciente
permanece durante 6 semanas en unidad
hospitalaria, momento en que presenta un
deterioro y regresión progresivos de su
estado físico y conciencia. Finalmente,
desarrolla un paro cardiorrespiratorio que no
responde a medidas de reanimación; por lo
que fallece.
Discusión
La criptococosis es una enfermedad fúngica
diseminada típicamente asociada con
inmunosupresión y caracterizada por altas
tasas de mortalidad. Se ha informado el
aislamiento de C. neoformans en el 20 % de
hemocultivos de los pacientes con
criptococosis aproximadamente, y la
criptococemia se ha correlacionado con un
mal pronóstico (12).
Se dispone de datos limitados sobre el
impacto de cuadros sépticos por C.
neoformans en pacientes
inmunodeprimidos. Jean et al., encontró que
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más del 80 % de los pacientes con
criptococemia desarrolló cuadros sépticos
con una alta mortalidad atribuible a los 30
días (37 %) (13). A su vez, indicó que la
relación entre el tratamiento antifúngico
temprano (<48 horas después del
hemocultivo) y la supervivencia mejorada
sugiere que la criptococemia es una forma
fulminante de enfermedad criptocócica que
requiere diagnóstico temprano y terapia
antifúngica rápida
13.
La forma de presentación del cuadro es
variada y ocasionalmente se manifiesta con
cuadros atípicos
14;
como el caso descrito.
A su vez, la presencia de infecciones
concomitantes predispone a evoluciones
tórpidas y no deseadas. Las tasas de
mortalidad de la infección criptococócica
han sido reportadas entre 10 y 48 % en
varios estudios; valores que aumentan en
individuos con infección diseminada
15
.
La manifestación clínica más frecuente es la
meningoencefalitis, que es invariablemente
mortal sin un tratamiento adecuado. Cefalea,
fiebre, náuseas, irritabilidad y
confusión son los síntomas comunes. Las
manifestaciones raras incluyen prostatitis,
endoftalmitis, pericarditis, endocarditis,
absceso renal y tenosinovitis
15
.
Representando cuadros de difícil evolución
por el estado inmunológico del paciente, con
un peor pronóstico en aquellos que
desarrollan cuadro séptico.
El tratamiento oportuno se asocia a un
mejor pronóstico. La anfotericina B es la
base del tratamiento para todas las formas
de criptococosis. En pacientes con sida, las
pautas actuales recomiendan dos semanas
iniciales de anfotericina B 0.7-1 mg/kg/día.
La adición de flucitosina 100 mg/kg/día
puede proporcionar un beneficio adicional
15
.
Se presenta un caso de sepsis por C.
neoformans, que a pesar de tratamiento
antifúngico adecuado termina en desenlace
fatal. Como se ha detallado previamente, se
han identificado diversos factores que
influyen en la evolución y pronóstico de la
criptococosis. Este paciente tuvo una sepsis
criptococócica en contexto de VIH-sida. La
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gravedad de la sepsis y la inmunosupresión
subyacente probablemente contribuyeron a
la mala respuesta al tratamiento antimicótico
y a un desenlace fatal. Este reporte destaca
la necesidad de realizar
investigaciones epidemiológicas con más
detalle y considerar a Cryptococcus spp.
como una causas de sepsis en individuos
inmunodeprimidos, sobre todo en quienes
no se obtienen aislamientos bacterianos.
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