Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.91
Acceso abierto
Citación
Marta Rondón M. Culdoplastía
de Mayo o colposacropexia abdom-
inal en la corrección del prolapso
de la cúpula vaginal
poshisterectomía. Revista
científica INSPILIP V. (2), Número
2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Eduardo Reyna
sippenbauch@gmail.com
Artículo recibido: 16/04/2018
Artículo aprobado: 26/12/2018
Artículo publicado: 27/12/2018
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
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Artículo Original
Culdoplastía de Mayo o colposacropexia abdominal
en la corrección del prolapso de la cúpula vaginal
poshisterectomía
Mayo culdoplasty or abdominal colposacropexy in
correction of post-hysterectomy vaginal vault prolapse
Marta Rondón-Tapia
A,1
, Eduardo Reyna-Villasmil
B,1
, Jorly Mejía-Montilla
C,1
,
Nadia Reyna-Villasmil
D,1
, Duly Torres-Cepeda
E,1
, Andreína Fernández-Ramírez
F,1
.
A) Médica cirujana. Residente del Posgrado de Ginecología y Obstetricia.
B) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
C) Docente. Doctora en Medicina Clínica.
D) Docente. Doctora en Ciencias Médicas.
E) Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
F) Docente. Doctora en Ciencias Médicas.
1) Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad Dr. Nerio Belloso
Hospital Central Dr. Urquinaona.
Maracaibo, estado Zulia.
Venezuela.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de la culdoplastía de
Mayo con la colposacropexia abdominal en la corrección del prolapso de la
cúpula vaginal poshisterectomía. Se revisaron las historias clínicas de 155
pacientes con prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía en las que se
procedió a la corrección quirúrgica entre febrero 2013 y noviembre 2017. Se
realizó seguimiento para evaluar la satisfacción del paciente y el resultado a
largo plazo. La edad promedio de las pacientes al momento de la cirugía fue
de 67,1 +/- 5,6 años y 69,0 % de las pacientes tenían antecedentes de haber
sido sometidas a histerectomía abdominal.
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El tiempo medio entre la histerectomía y
Abstract
la cirugía de corrección fue de 16,9 +/- 3,6
The aim of this study was to compare the
años. Ciento diecinueve pacientes se
results of the Mayo culdoplasty with
sometieron a abordaje vaginal utilizando
abdominal
colposacropexy
in
the
la técnica de culdoplastía de Mayo (grupo
correction of post-hysterectomy vaginal
A) y 36 pacientes se sometieron a
vault prolapse. Medical records of 155
colposacropexia abdominal (grupo B).
patients with post-hysterectomy vaginal
Durante la cirugía se produjeron tres casos
vault prolapse were reviewed in which the
(2,5 %) de lesión vesical inadvertida en el
surgical correction was carried out
grupo A. En el grupo A se observaron 2
between February 2013 and November
casos de recurrencia comparado con un
2017. Follow-up was performed to
solo caso en las pacientes del grupo B (p =
evaluate the patient's satisfaction and the
ns). Al analizar la satisfacción de la
long-term result. The average age of the
cirugía, 84,9 % de las pacientes del grupo
patients at the time of surgery was 67.1 +/-
A y 77,7 % de las pacientes del grupo B se
5.6 years and 69.0% of the patients had a
declararon satisfechas con los resultados
history of having undergone an abdominal
quirúrgicos. Se concluye que la corrección
hysterectomy. The mean time between
del prolapso de la cúpula vaginal mediante
hysterectomy and correction surgery was
colposacropexia abdominal y culdoplastía
16.9 +/- 3.6 years. One hundred and
de Mayo son procedimientos seguros y
nineteen
patients underwent
efectivos.
access using the Mayo culdoplasty
Palabras claves: Prolapso de la cúpula
technique (group A) and 36 patients
vaginal;
culdoplastía
de
Mayo;
underwent
abdominal colposacropexy
colposacropexia
abdominal;
(group B). During surgery there were three
poshisterectomía.
cases (2,5 %) of inadvertent bladder injury
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in group A. In group A, 2 cases of
recurrence were observed compared with a
single case in patients in group B (p = ns).
When analyzing the satisfaction of the
surgery, 84,9 % of the patients of group A
and 77,7 % of the patients of group B
declared themselves satisfied with the
surgical results. It is concluded that the
correction of vaginal vault prolapse by
abdominal colposacropexy and Mayo
culdoplasty are safe and effective
procedures.
Keywords: Vaginal vault prolapse; Mayo
culdoplasty; abdominal colposacropexy;
Post-hysterectomy.
Introducción
Las mujeres con prolapso de la cúpula
vaginal pueden tener dificultades para
vaciar la vejiga, lo que a menudo requiere
que se inclinen para realizar la micción.
También pueden tener dificultades para
defecar y/o tener antecedentes de
estreñimiento crónico. Otros síntomas
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pueden incluir sensación de presión
vaginal o perineal, sensación de pesadez,
irritación, dificultades para la marcha,
levantarse o trabajar. Para las pacientes
que están en buena forma física, el
prolapso de la cúpula vaginal puede llevar
a discapacidad, a menudo limitando sus
actividades diarias. El descenso de la
cúpula y la relajación de las paredes
vaginales pueden causar algunos síntomas
menores y esta condición puede detenerse
(1)
. Por lo tanto, la intervención quirúrgica
se difiere hasta que el descenso de la
cúpula vaginal sea más grande o produzca
síntomas suficientes que superen los
riesgos y la incomodidad de la corrección
quirúrgica
(2)
.
Existen pocas alternativas de tratamiento
médico a la cirugía. Aunque el uso de
estrógenos exógenos puede restaurar el
tono muscular de la vagina y las
condiciones de la mucosa y minimizar la
posibilidad de ulceraciones, este
tratamiento no es capaz de restaurar el
soporte anatómico de la vagina
(1)
. Los
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pesarios se han desarrollado para aportar
un aporte externo al descenso de la cúpula
vaginal, pero deben mantenerse bajo
condiciones higiénicas ideales para evitar
complicaciones como úlceras y/o fístulas
vaginales
(2)
. La evisceración del
contenido abdominal es una complicación
desastrosa, pero afortunadamente rara y
tardía
(1)
.
Cuando el prolapso de la cúpula vaginal
ocurre diez años o más después de la
histerectomía, es probable que sea un reflejo
del envejecimiento de los tejidos, aumento
de la tensión de los órganos pélvicos sobre
el periné, así como de la predisposición
genética. En algunos casos, cuando el
prolapso de la cúpula vaginal ocurre poco
después de la histerectomía se debe a que la
relajación vaginal ya existía y no fue
reparada en el momento de la cirugía. Los
problemas de cicatrización y la infección
local pueden contribuir al desarrollo de la
condición. También se ha descrito el
enterocele en pacientes sometidas a
histerectomía abdominal
(2,3,4)
ya no se las puede considerar como
complicaciones únicas de la histerectomía
vaginal.
En los últimos 50 años, aunque se han
descrito varios procedimientos para
corregir el prolapso de la cúpula vaginal,
todavía no se ha desarrollado una técnica
ideal para la corrección de esta condición.
El propósito de la cirugía es restaurar de
forma permanente el eje y la longitud
vaginal normal con mínimos riesgos
quirúrgicos y tiempo de recuperación
(5-
11)
. Las variedades quirúrgicas disponibles
son de dos tipos: suspensión abdominal y
corrección vaginal.
Al usar la suspensión abdominal, la vagina
se une a la pared abdominal anterior
mediante el ligamento de Cooper, fascia
del recto, ligamentos redondos, fascia lata,
duramadre o utilizando materiales
sintéticos
(12,13)
. Este tipo de corrección
tira de la vagina en sentido anterior, pero
no restablece el eje vaginal normal y
puede aumentar el riesgo de enterocele al
abrir un hiato posterior. La suspensión de
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la cúpula vaginal al sacro, un
largo plazo.
procedimiento que a menudo requiere el
Desde 2002 se adoptó la culdoplastía de
uso de materiales sintéticos, ofrece una
Mayo como cirugía de elección para la
corrección más anatómica
(11,14,15,16)
. El
mayoría de las mujeres que presentaban
procedimiento
de
colposacropexia
prolapso de la cúpula vaginal posterior a
abdominal ofrece buenos resultados a
histerectomía y la vía abdominal se
largo plazo, aunque un buen grupo de los
reservó exclusivamente para pacientes que
estudios citados son retrospectivos y sin
han tenido correcciones vaginales previas
azar. Los nuevos enfoques de tratamiento
que producen a una vagina previamente
incluyen modificaciones laparoscópicas de
estrecha y que desean tener relaciones
este procedimiento
(17,18)
.
sexuales. El objetivo de este estudio fue
Las cirugías con abordajes vaginales
comparar los resultados de la culdoplastía
incluye
colpocleisis,
suspensión
del
de Mayo con la colposacropexia
ligamento
úterosacro,
suspensión
del
abdominal en la corrección del prolapso
ligamento sacroespinoso
(20,21)
y técnica de
de la cúpula vaginal poshisterectomía.
culdoplastía de Mayo
(3,4,22)
. Las ventajas
Pacientes y métodos
del abordaje vaginal incluyen estancia
Este estudio retrospectivo incluyó a todos
hospitalaria más corta y regreso a las
los pacientes sometidos a cirugía por
actividades diarias en forma más rápida a
prolapso de cúpula vaginal admitidos en el
la normalidad al evitar las complicaciones
Hospital
Central
Dr.
Urquinaona,
asociadas a la incisión abdominal. El reto
Maracaibo, Venezuela, entre febrero de
continúa siendo lograr una cirugía que
2013 y noviembre de 2017. Se realizó
mantenga la funcionalidad de la vagina
revisión de las historias clínicas, seguida
mientras que permita mantener la
por examen clínico.
corrección del
descenso
de la cúpula a
La técnica quirúrgica para la culdoplastía
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de Mayo ha sido previamente descrita
(4,22,23)
. La técnica quirúrgica implica
disección y resección del saco enterocele,
sutura modificada de McCall para obliterar
el fondo de saco y apoyo con fijación de la
porción superior de la vagina a los
ligamentos Uterosacro y tejido pararectal,
seguido de colporafía de acuerdo con las
características clínicas de la paciente. La
corrección se pudo adaptar a cada caso
individual. La longitud y amplitud de la
vagina se pueden mantener en aquellas
mujeres que desean preservar la función
sexual, mientras que en mujeres que ya no
necesitan una vagina funcional se pueden
eliminar porciones amplias de la mucosa
vaginal, lo que permite la plicatura firme a
los planos subyacentes.
Por otra parte, la colposacropexia
abdominal se realizó con malla de Prolene
fijada a la vagina después de la incisión
del peritoneo suprayacente. La malla se
unió al promontorio del hueso sacro
después de la cuidadosa visualización de
los vasos sacros medios, asegurando que
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uréteres y colon sigmoides se movilizan
lejos de las suturas. El túnel secundario a
la fijación se cerró con suturas de
absorción prolongada con la técnica
modificada de Moschowitz. El peritoneo
se aproximó a través de la malla.
Para realizar el análisis estadístico se
utilizó la prueba exacta de Fisher para las
muestras cualitativas y la prueba t de
Student para las variables cualitativas. La
significancia estadística se definió como p
‹ 0,05.
Resultados
Durante el periodo de estudio 155
pacientes fueron sometidos a corrección
del prolapso de la cúpula vaginal
poshisterectomía. La edad promedio de las
pacientes seleccionadas al momento de la
cirugía fue de 67,1 +/- 5,6 años (de 44 a
91 años). La paridad promedio fue 3,1 +/-
1,1 partos. De las pacientes, 14 de ellas
(9,0 %) referían hábito tabáquico y 78
mujeres (50,3 %) eran usuarias de
estrógenos. Otras 23 pacientes (14,8 %)
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tenían antecedentes de cirugía previa para
(80,6 %). La frecuencia del resto de los
reparación de hernia (hiatal, inguinal,
síntomas se muestra en la tabla 1.
femoral o umbilical).
Ciento diecinueve pacientes se sometieron
De las pacientes seleccionadas, se realizó
a abordaje vaginal utilizando la técnica de
histerectomía abdominal en 107 pacientes
culdoplastía de Mayo (grupo A) y 36
(69,0 %). El tiempo medio transcurrido
pacientes se sometieron a colposacropexia
desde histerectomía hasta la corrección del
abdominal (grupo B). No se encontraron
prolapso de la cúpula vaginal fue de 16,9
diferencias estadísticamente significativas
+/- 3,6 años (de 1 a 41 años). La
en el tipo de histerectomía, antecedente de
histerectomía vaginal sin corrección se
uretropexia
retropúbica,
reparación
del
realizó en 28 pacientes (18,0 %). Se
prolapso de la bóveda vaginal o
realizó una histerectomía vaginal con
colposacropexia abdominal
entre
los
corrección en 14 pacientes (9,0 %). El tipo
grupos (p = 0,514). Se observó que un
de histerectomía no fue documentado en 6
mayor número de pacientes en el grupo B
pacientes (3,9 %). Otras cirugías pélvicas
fue sometida previamente a corrección
previas incluyeron corrección vaginal
vaginal anterior o posterior (p = 0,0417).
anterior o posterior en 30 pacientes (19,4
La mayoría de las pacientes del grupo A
%), uretropexia retropúbica en 42
presentó prolapso de cúpula vaginal grado
pacientes (27,0 %), reparación del
III, mientras que las pacientes del grupo B
prolapso de la bóveda vaginal en 2
presentaron prolapso de cúpula grado II y
pacientes (1,3 %) y colposacropexia
III (tabla 2). Los procedimientos
abdominal en 8 pacientes (5,2 %).
adicionales realizados en cada grupo
Entre los síntomas preoperatorios más
incluyeron reparación vaginal anterior y
frecuentes se demostraron la sensación de
posterior,
reparación
de
enterocele,
tumoración (100 %) y de presión pélvica
uretropexia
retropúbica,
reparación
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paravaginal abdominal y rectopexia (tabla
3). Las pacientes del grupo A fueron
sometidas a un mayor número de
corrección vaginal anterior y posterior y
enterocele comparado con las pacientes
del grupo B (p ‹ 0,0001). No obstante, las
pacientes del grupo B fueron sometidas a
una cantidad significativamente mayor de
uretropexia retropúbica y reparación
paravaginal comparado con el grupo A (p ‹
0,0001).
Se observaron complicaciones
perioperatorias y posoperatorias en ambos
grupos de estudio. Durante la cirugía se
produjeron tres casos (2,5 %) de lesión
vesical inadvertida en el grupo A. Estas
lesiones fueron reparadas inmediatamente
sin secuelas. No se encontraron lesiones
ureterales. En el posoperatorio inmediato,
la complicación más común fue la
infección del tracto urinario en cinco
pacientes (4,1 %) del grupo A. Cuatro
pacientes (3,3 %) en el grupo A
desarrollaron complicaciones médicas
(insuficiencia cardíaca congestiva e íleo)
durante el posoperatorio y necesitaron
estar hospitalizadas por más tiempo.
Además, 2 pacientes (1,7 %)
experimentaron retención urinaria a los 52
días y 60 días del posoperatorio. Las
pacientes del grupo A presentaron mayor
dificultad para defecar durante el
posoperatorio comparado con el grupo B
(p = 0,0013).
En el grupo B, una paciente (2,7 %)
experimentó recurrencia a los quince
meses y se sometió a nueva corrección de
prolapso de la cúpula vaginal con
reparación de la pared vaginal posterior.
No se encontraron otras complicaciones en
las pacientes del grupo B. En el grupo A,
dos pacientes (1,7 %) experimentaron
recurrencia del prolapso de la cúpula
vaginal. La primera fue una paciente en
hemodiálisis que requirió nueva cirugía de
corrección diecisiete meses después de la
cirugía inicial. El prolapso de la segunda
paciente se produjo cinco meses después
de la cirugía inicial y necesito de dos
correcciones posteriores en los dos años
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siguientes.
Discusión
La duración media del uso del catéter fue
significativamente superior en el grupo A
(6,89 +/- 10,85 días) que en el grupo B
(2,31 +/- 1,35 días; p ‹ 0,0001). Aun
excluyendo a las pacientes con patologías
médicas en el grupo A, la duración media
del uso del catéter fue 4,4 +/- 4,0 días, lo
cual fue aun significativamente superior al
grupo B (p = 0,0123). La estadía
hospitalaria promedio fue similar en los
dos grupos (p = 0,743). Ninguna paciente
necesitó re-hospitalización.
Al analizar la satisfacción de la cirugía,
101 pacientes (84,9) en el grupo A y 28
pacientes en el grupo B (77,7 %)
declararon estar satisfechas con los
resultados quirúrgicos, refiriendo que su
calidad de vida había mejorado y pudieron
continuar con su actividad sexual.
Ninguna de las pacientes estaba
"insatisfecha". Un paciente del grupo B
estaba "algo satisfecha" debido a que no se
corrigió el estreñimiento.
En el siglo XIX se popularizó la
colpocleisis como cura del prolapso de
cúpula vaginal (5). Con las restricciones
por la falta de anestesia y antimicrobianos,
este tipo de cirugía ofreció una solución
para ese momento. No obstante, la
principal complicación es la obliteración
de la vagina. Luego se describió una
técnica para corrección del prolapso, que
describió como un tipo de hernia (6). Esta
técnica incluía la plicatura del fondo de
saco de Douglas, un concepto que ahora se
extrapola a la corrección del enterocele.
Posteriormente se describió la disección
del fondo de saco de Douglas con ligadura
de la base y plicatura de los ligamentos
uterosacros (7). También se ha descrito la
extirpación de la porción superior de la
pared vaginal posterior para corregir el
enterocele (8).
Se ha descrito varias técnicas de
histerectomía vaginal, han sido propuestas
para prevenir la aparición del enterocele
con la resección en cuña de la mucosa
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vaginal de la pared vaginal posterior
(9)
.
Se ha recomendado la extirpación del
peritoneo redundante y la reaproximación
de los ligamentos uterosacros.
Posteriormente se ha publicado una
técnica de obliteración y suspensión de la
bóveda vaginal mediante la colocación de
suturas catgut a través del ápice vaginal,
que abarca los restos de los ligamentos
uterosacros y la fascia pararrectal. Algunas
de estas suturas se unieron internamente
mientras que otras se sacaron a través de la
mucosa vaginal posterior. Todavía se
utiliza rutinariamente una modificación
del procedimiento durante la histerectomía
vaginal para prevenir el prolapso de la
bóveda vaginal.
En la práctica clínica se ha demostrado un
creciente número de mujeres que
presentan prolapso de la cúpula vaginal.
Aunque la incidencia informada en la
población general sigue siendo baja
(2,4)
.
Esta incidencia probablemente se ha
subestimado debido a las fallas en el
seguimiento. Como el acceso a la cirugía
se ve reforzado por la tecnología y las
actitudes modernas, las mujeres a medida
que van envejeciendo buscan diferentes
soluciones quirúrgicas para mejorar su
calidad de vida. Los resultados de este
estudio demuestran que el tiempo
promedio desde la histerectomía hasta la
corrección del prolapso de la cúpula fue de
16,9 +/- 3,6 años. Por lo tanto, el
mecanismo que se produce esta condición
en la mayoría de estas pacientes es
probablemente secundario al
envejecimiento, estado menopáusico y
aumento de la presión en los tejidos
pélvicos en lugar de una técnica deficiente
en el momento de la histerectomía
(5-7)
.
Independientemente de la técnica
utilizada para la realización de la
histerectomía, el procedimiento no corrige
la relajación de los órganos y el piso
pélvico. Si los tejidos de soporte no son
tratados adecuadamente se puede esperar
que la cúpula vaginal descienda. Desde la
adaptación de la técnica por los cirujanos
del hospital, la mayoría de los casos son
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tratados con culdoplastía de McCall de
manera profiláctica, utilizando material
reabsorbible de acción prolongada en casi
todas las histerectomías vaginales.
No existen pautas únicas establecidas para
la selección del tipo de cirugía para la
corrección del prolapso de la cúpula
vaginal poshisterectomia, por lo que se
deben considerar las características y
necesidades individuales de cada paciente.
Para evitar el acortamiento y
estrechamiento de la vagina, la
colposacropexia abdominal puede
recomendarse a pacientes sexualmente
activas que presentan prolapso recurrente
después de la cirugía vaginal. Aunque los
grupos fueron similares en términos de
cirugías previas, el grupo de pacientes
sometidas a colposacropexia abdominal
presentó más pacientes con reparaciones
vaginales tanto de la pared anterior como
posterior previas. El abordaje vaginal para
la corrección del prolapso de la cúpula
vaginal tiene la ventaja que permite la
corrección de varios defectos pélvicos al
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mismo tiempo, por lo que se minimiza la
duración del período de recuperación
posoperatorio.
Conclusión
La corrección del prolapso de la cúpula
vaginal mediante colposacropexia
abdominal y culdoplastía de Mayo son
procedimientos seguros y efectivos. La
restauración anatómica y la satisfacción
del paciente se lograron con ambas
técnicas en la mayoría de las pacientes.
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Tabla 1
Síntomas preoperatorios
n (%)
(n = 155)
Tumoración
155
(100,0)
Presión
125
(80,6)
Constipación
75 (48,3)
Retención urinaria
43 (27,7)
Incontinencia por estrés
31 (20,0)
Urgencia miccional
6 (3,9)
Incontinencia fecal
6 (3,9)
Incontinencia mixta
5 (3,2)
Tabla 2.
Grado preoperatorio del prolapso de la cúpula vaginal
Grado del prolapso
GRUPO A
GRUPO B
Culdoplastía
Colposacropexia
de Mayo
abdominal
(n = 119)
(n = 36)
I (Prolapso hasta las
espinas isquiáticas)
13 (10,9)
3 (8,3)
II (Prolapso hasta el
47 (39,5)
3 (8,3)
introito)
III (Prolapso más allá
59 (49,6)
30 (83,3)
del introito)
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Tabla 3
Procedimiento quirúrgico realizado.
n (%)
GRUPO A
GRUPO B
p
Culdoplastía
Colposacropexia
de Mayo
abdominal
(n = 119)
(n = 36)
Corrección posterior
119
(100,0)
8 (22,2)
Enterocele
119
(100,0)
8 (22,2)
Corrección anterior
113
(94,9)
0
Uretropexia retropúbica
2 (1,7)
7 (19,4)
Reparación paravaginal
0
9 (25,0)
Rectopexia
0
4 (11,1)
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