Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.146
Acceso abierto
Artículo Original
Citación
Macero L. Choque séptico por
Vibrio vulnificus registrado en
paciente con hepatopatía crónica
no conocida . Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. Lina Macero
Choque séptico por Vibrio vulnificus registrado en paciente
con hepatopatía crónica no conocida
Septic shock due to vibrion vulnificus recorded in a patient with
unknown chronic liver disease
Macero L.
1
; Linares C.
1
; Martínez G.
1
; Cervantes C.
1
; Narváez Y.
2
1. Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
2. Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI)
mail: linamacero@gmail.com
Fecha de ingreso: 18/07/2019
Fecha de aprobación: 30/08/2019
Fecha de publicación:01/01/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
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Resumen
Vibrio vulnificus pertenece a la familia Vibrionaceae, es una bacteria
gramnegativa que infecta principalmente a los camarones y puede causar
septicemia primaria al ingerir crustáceos crudos o poco cocidos, o por
exposición de una herida abierta al agua de mar. Los pacientes con
enfermedades con inmunosupresión como es la hepatopatía crónica pueden
cursar con septicemia severa que llega a shock séptico con disfunción orgánica
múltiple, lo que a pesar de una adecuada terapia de apoyo y terapia antibiótica
agresiva no logra disminuir la mortalidad; por lo que es importante realizar el
diagnóstico oportuno e inicio del tratamiento inmediato.
Palabras clave: Choque séptico, Vibrio vulnificus, inmunosupresión y
hepatopatía.
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Abstract
Vibrio vulnificus belongs to the family
Vibrionaceae, is a gram-negative bacterium
that mainly infect the shrimp and can cause
primary septicemia when ingesting raw or
undercooked crustaceans, or by exposing an
open wound to seawater. Patients with
diseases with immunosuppression such as
chronic liver disease can have severe
septicemia that reaches septic shock with
multiple organ dysfunction, which, despite
adequate supportive therapy and aggressive
antibiotic therapy, does not reduce mortality;
so it is important to make the timely
diagnosis and start immediate treatment
Key words: shock, septic Vibrio vulnificus
immunosuppression, and liver disease.
Introducción
En el continente americano, Ecuador
1
es el
país con mayores producciones de camarón y
el tercer productor a nivel mundial luego de
China y Tailandia. Los vibrios
2,3
fueron uno
de los primeros grupos bacterianos en ser
reconocidos y descritos taxonómicamente en
la naturaleza. Se clasifican en la familia
Vibrionaceae abarcando diversos grupos de
bacterias marinas heterótrofas; gramnegativa,
oxidasa positivos, mesófilos, generalmente
móviles por medio de un simple flagelo polar
y no forman esporas. La vibriosis
2,3
afecta a
todos los crustáceos marinos, una de las
principales cepas de vibrios causantes de
enfermedades en camarones es el Vibrio
vulnificus, existiendo 10 serotipos, de los
cuales 2 se asocian a la infección en humanos,
siendo estos el 02 y 04.
Las especies de Vibrio
3, 4
varían
considerablemente en patogenicidad y aún
están indefinidas las causas de su aparición
y epidemiología. Esto es relevante, debido a
que ocasionan numerosos episodios
patológicos y casos de mortalidad.
El Vibrio vulnificus
6, 7
es la especie que
causa bacteriemia con mayor frecuencia por
dos mecanismos: ingesta de camarones,
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pescado u otros mariscos poco cocidos o
crudos y por exposición de herida abierta en el
mar; afectan especialmente a pacientes con
enfermedades hepáticas e
inmunodeprimidos. La mortalidad en el caso
de septicemia es superior al 50 %.
Epidemiología
8
: La enfermedad ha sido
reconocida en el sudeste asiático, el
Mediterráneo y Estados Unidos (50 casos al
año). El reservorio está constituido por las
costas marinas
1
, los sedimentos, el plancton,
los peces y los crustáceos (ostras, cangrejos,
almejas, camarones). Alcanza
concentraciones suficientes para causar
enfermedad en los meses de temperaturas
más altas. Los factores de riesgo para la
ocurrencia de la enfermedad son cirrosis,
otras enfermedades hepáticas, enfermedad
renal crónica, inmunocompromiso y
sobrecarga de hierro (hemocromatosis y
talasemia mayor).
Fisiopatogenia
8, 9
: El polisacárido capsular
es clave para iniciar la infección. Otros
factores de virulencia son: hierro,
endotoxinas y compuestos extracelulares
(hemolisina, proteasa, hialuronidasa,
colagenasa). La disfunción tanto local como
sistémica contribuye al riesgo de
translocación bacteriana y predispone a los
pacientes hepatópatas a la infección por
Vibrio vulnificus.
La cirrosis hepática
9
condiciona la existencia
de un shunting portosistémico, una
disminución del aclaramiento, tanto de las
bacterias como de los productos bacterianos
de origen venoso portal y sistémico, dando
lugar a una reducción de la función retículo
endotelial localizado en el hígado.
A través de estudios realizados en animales
se sabe que Vibrio requiere de tiempos de
exposición breves (30 min) para inducir
efectos citotóxicos. Cuatro horas después de
su inoculación en el duodeno se encuentra
en la sangre periférica
9
. Posee, además, una
cápsula de mucopolisacáridos que aumenta
su resistencia a los mecanismos
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bacteriostáticos y que disminuye la
posibilidad de fagocitosis por parte del
sistema retículo-endotelial. Se ha descrito la
producción de metaloproteasas que serían
capaces de aumentar la permeabilidad
vascular y permitir el desarrollo de lesiones
edematosas. También produce proteasas,
citolisinas, hemolisinas, hialuronidasa,
mucinasa, DNAsas, bradicininas, sulfatasa y
TNFa que podrían participar en su gran
virulencia.
En microbiología
3
, el aislamiento de Vibrio
vulnificus en hemocultivo requiere medios
especiales como agar Mac Conkey o
preferentemente agar TCBS (tiosulfato,
citrato, sales biliares y sucrosa).
En el presente artículo se registra un caso de
sepsis por Vibrio vulnificus que llegó a
choque séptico
10,11
; el cuadro clínico, los
antecedentes epidemiológicos, los resultados
de laboratorio, imágenes y necropsia.
Presentación del caso
Paciente masculino de 39 años de edad,
procedente del cantón Durán, provincia del
Guayas, sin antecedentes patológicos
conocidos, quien inicia enfermedad actual tres
días previos al ingreso, mismo que se asocia a
la ingesta alimentaria fuera de domicilio
(mariscos), presentando malestar general
acompañado de fiebre no cuantificada,
precedida de escalofríos, sin patrón horario,
concomitante evacuaciones líquidas aprox. 4
veces en el día; además, se asocia al cuadro
clínico edema en miembros inferiores,
progresando de forma ascendente hasta grado
III bilateral, adicionando presencia de lesiones
tipo flictenas violáceas, por lo que deciden
trasladar a centro hospitalario, presentando a
su ingreso los siguientes signos vitales: TA:
70/60 mmhg, FC: 60 lpm, FR: 26 rpm, Tº: 37
ºC, Sat. O2 %
90 %. Al examen físico: Fascie ansiosa; piel:
tinte ictérico marcado en piel y mucosas,
cianosis distal, se aprecian lesiones tipo
flictenas violáceas en 1/3 inferior bilateral con
maculas violáceas, pleomorficas en
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miembros inferiores; ojos: conjuntiva
ictérica, hemorragia subconjuntival; ORL:
mucosa oral con saliva escasa, cuello: sin
adenopatías; CP: Tórax hipoexpansible,
roncus en base pulmonar derecha, ruidos
cardíacos rítmicos; abdomen: blando, no
doloroso, esplenomegalia; extremidades:
edema grado III, lesiones descritas en piel.
Neurológico: Vigil, con episodios de
somnolencia, sin déficit motor focal.
Glasgow 14/15 pts.
Laboratorio: 02-07-2019 GB: 7.070mm3
Neut: 67,5 %, Linf: 23,2 %, Hb: 16,1 g/dl
Hcto: 48,2 %, PLT: 42.000mm3, Glucosa:
36,7 mg/dl, Urea: 79 mg/dl, creat: 3,9 mg %,
TGO: 140 U/L, TGP:57,6 U/L, bilirrubina
total: 6,76 mg/dl, directa: 3,61 mg/dl,
indirecta: 3,15 mg/dl, proteínas: 6,1 mg/dl,
álbumina: 3,2 mg/dl, CK total: 3.910 U/L.
Gasometria arterial: pH: 6.98 PCO2:
15.1mmhg, PO2: 114,2 mmhg, HC03: 6.0
mmol/L, SO2: 96,4 %. Uroanálisis no
patológico, HIV: No reactivo, prueba rápida
para dengue NS1: negativo. Cálculo de CKD-
EPI: 18 cc/min/24 horas estimado.
Ecosonograma abdominal: Hepatopatia
crónica, esplenomegalia, derrame pleural
izquierdo. Se procede con intubación
orotraqueal y soporte mecánico ventilatorio
asistido, manejo de fallo multiorgánico,
administración de antibioticoterapia de
amplio espectro con cefalosporina de 3ª
generación (ceftriaxone 2gr. EV cada 12
horas) + vancomicina 1gr. EV cada 48
horas, con necesidad de drogas vasoactivas
en cantidad de dos, se toman muestras
microbiológicas para pancultivos, se
mantiene en el área de UCI contingencia
hasta el día 03-07-2019 a las 05:00 cuando
se reporta fallecimiento, se recibe resultado
de Gram de muestra de hemocultivo con
bacilos gramnegativos (03-07-2019); el día
04-07-2019 se recibe resultado de cultivo de
hemocultivo; mismo que fue procesado por
método automatizado (Vitek 2
Compac/Biomerieux), en el cual se aisló
Vibrio vulnificus multisensible. El 05-07-
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2019 se evidencia en informe de autopsia lo
siguiente: Bazo cianótico con superficie
rugosa de consistencia dura, con aumento
exagerado de tamaño. Hígado cianótico,
rugoso de disminuido tamaño, de
consistencia dura a la palpación, de
coloración rojiza café amarillenta, su
superficie con presencia de múltiples
formaciones micronodulares circulares, de
diferentes tamaños, de consistencia dura; al
corte salida de sangre cianótica de mínima
cantidad aumento de tamaño. Glándulas
suprarrenales en autolisis.
Discusión:
El aislamiento de Vibrio vulnificus en el
Ecuador ha sido exigua la descripción, ya
que es una bacteria no habitual, debido a las
condiciones necesarias para su crecimiento;
sin embargo, se debe plantear como
diagnóstico diferencial en pacientes con
cuadros clínicos agudos de sepsis en los
servicios de emergencia, puesto que
evoluciona a choque séptico en pocas horas;
así como también debemos tener en cuenta en
el historial clínico el consumo de mariscos o
lesiones abiertas en piel que han estado en
contacto con agua marina
6
; además de tener
presentes antecedentes personales, tales como
: hepatopatía crónica, diabetes tipo 2 o uso de
corticoides de manera permanente
10
. El
Vibrio vulnificus corresponde a un bacilo
gramnegativo lactosa positivo, que pertenece a
la familia Vibrionaceae. Habita en los mares y
también puede encontrarse en todos aquellos
organismos marinos que se alimentan por
filtración, como los bivalvos, camarones,
cangrejos y algunos peces
15
.
Epidemiológicamente, la sepsis por V.
vulnificus se asocia al consumo de ostras
crudas y a la presencia de daño hepático
crónico por alcohol, principalmente. Este
Vibrio es ávido por el hierro, lo que puede
explicar su asociación con enfermedades que
cursan con depósitos de hierro aumentado,
como el daño hepático crónico. Se asocia a
este factor la presencia de hipertensión portal,
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que disminuye la posibilidad de fagocitosis
por el sistema retículo endotelial y por el
déficit de opsonización de estos pacientes
9
.
En algunos casos de sepsis se acompañan de
lesiones cutáneas características, con
equimosis y bullas llenas de fluido
hemorrágico, con linfangitis, generalmente
en las extremidades. Estas lesiones pueden
evolucionar a úlceras necróticas, fascitis
necrotizante, pústulas, petequias o gangrena,
que en ocasiones requieren amputación. El
dolor de extremidades también es
característico, pero solo se describe en 50 %
de los casos. Pueden presentar además
síntomas gastrointestinales y generalmente
existe alguna enfermedad crónica asociada.
La mortalidad de la sepsis primaria se ha
reportado entre 56 % a 61 %
aproximadamente
18,19
.
En este caso clínico se describe a paciente sin
antecedentes patológicos personales
conocidos, que en inicio de manejo clínico se
presume de hepatopatía, debido a evidencia de
hiperbilirrubinemia e hipoglucemia
refractaria SCORE CHILDPUG 9 ptos.
(insuficiencia hepática clase B), intercurre
con falla multiorgánica 8,9 descrito por
Score SOFA de 12 ptos., siendo la
mortalidad del 50 %; adicional se valoró la
escala APACHE 25 ptos., lo que da el 55 %
de mortalidad y el SCORE RIFLE 3,
evidenciando la necesidad de hemodiálisis.
El tratamiento antibioticoterapia en el
paciente se realizó de manera inmediata al
ingreso, así como también la toma de
hemocultivos; recibió el tratamiento en el
contexto de paciente crítico que debuta con
choque séptico, necesitando soporte
ventilatorio mecánico asistido y soporte
vasoactivo con evolución clínica tórpida sin
respuesta al tratamiento, mantiene acidosis
metabólica refractaria con requerimiento de
dos sustancias vasoactivas y corticoterapia
sin demostrar cambios favorables en las 19
horas tratadas, paciente entra en parada
cardíaca y fallece.
En razón al caso se puede observar el grado
de agresividad de las endotoxinas del Vibrio
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vulnificus en pacientes con inmunodepresión
no conocida, que causa fatalidad en 72 horas
de inicio de síntomas, por lo que debemos
considerar la presencia de esta bacteria como
causa de sepsis en pacientes con factores de
riesgo; la identificación y definición oportuna
del cuadro clínico, así como el tratamiento
de soporte, terapia antibiótica y el manejo de
equipo multidisciplinario son pilares
fundamentales en el manejo de este tipo de
infecciones con la finalidad de evitar el
fallecimiento
15,16
.
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Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés y el contenido del manuscrito
no ha sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: Fondos propios.
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