Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.145
Acceso abierto
Artículo de Revisión
Citación
Minchala P . et. al. Informe
médico y comunicación de las
malas noticias
INSPILIP V. (3), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Informe médico y comunicación de las malas noticias
Medical report and communication of bad news
Juan Pablo Minchala Ávila
1
, José Vergara C
2
.
1 Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Luis Vernaza, Posgrado UEES.
2 Medicina Crítica y Terapia Intensiva; Hospital General Guasmo Sur, Hospital Luis
Vernaza, Posgrado UEES.
Dr. José Vergara
mail:jvcenteno@hotmail.com
Fecha de ingreso: 18/12/2018
Fecha de aprobación: 30/07/2019
Fecha de publicación: 31/07/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
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que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
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Resumen
El dominio del informe médico es un arte y herramienta imprescindibles en la
relación médico-paciente y/o familiares, varios estudios analizan la existencia
de demandas contra el sistema de salud, lo cual no tiene que ver tanto con mala
praxis, sino más bien con la comunicación entre prestadores y usuarios.
Podemos definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente
altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro.
No se han descrito lineamientos estrictos a cerca de cuál es la forma correcta
de estructurarlo, toda vez que se conocen varias situaciones que se podrían
apreciar como contrarias o incorrectas al momento de brindar información,
por esto las principales características de la información que se provea deben
ser la simplicidad y practicidad
(3)
.
Palabras clave: relación médico-enfermo, malas noticias, habilidades de
comunicación.
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Introducción
Alrededor del 25 % de la población del
país es atendida anualmente a través de
los servicios de Urgencias, de los cuales
hasta el 2 % llega a fallecer y de este
porcentaje hasta un 15 % constituye
muerte súbita
(1)
.
En la actualidad, la medicina y la
biotecnología médica han desarrollado
muchas técnicas y procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, lo que hace
que cada vez los usuarios abriguen
esperanza de recuperación en mayor
escala, a tal grado que los desenlaces
fatales son menos comprendidos o
esperados; sin embargo, y aunque tal vez
se pueda impedir la muerte en muchos
casos, el sentido de humanidad, la visión
holística del problema se aleja cada vez
más de la práctica profesional, en cuya
formación a lo largo de los años se ve
carente precisamente de aquello en cuanto
al trato con los usuarios, lo que se
aprende en el mejor de los casos de
manera intuitiva. Por lo cual brindar
información a pacientes, familiares y
allegados se hace una práctica muy
frecuente
(1) (2)
.
El dominio del informe médico es un
arte y herramienta imprescindibles en la
relación médico-paciente y/o familiares,
sin que se haya escrito un lineamiento
estricto a cerca de cuál es la forma
correcta de estructurarlo, toda vez que
se conocen varias situaciones que se
podrían apreciar como contrarias o
incorrectas al momento de brindar
información, por esto las principales
características de la información que se
provea deben ser la simplicidad y
practicidad
(3)
.
Varios estudios analizan la existencia de
demandas contra el sistema de salud, lo
cual no tiene que ver tanto con mala
praxis, sino más bien con la
comunicación entre prestadores y
usuarios. Los análisis de las demandas
muestran que hay profesionales
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altamente capacitados que son
demandados con más frecuencia que
otros con menor perfil, o sea "la gente
no demanda a los médicos con quienes
sienten afinidad…" Alice Burkin
(1)
.
Sobre este hecho los abogados
especialistas en mala praxis refieren no
tener clientes potenciales que digan: me
gusta este doctor, y aunque me duela
quiero demandarlo; es más, con
frecuencia los clientes van a buscar
asesoría contra los especialistas de
quienes, luego de la evaluación, los
legistas dicen no encontrar culpa, toda
vez que la responsabilidad fue del
médico de cabecera, sin embargo, por
temas de afinidad la gente decide no
demandar a estos últimos
(3)
.
1. Contenido
Las malas noticias son eventos que
modifican drástica y negativamente la
expectativa de vida de los pacientes. La
comunicación de malas noticias es una
práctica muy frecuente en cuanto a las
funciones del personal sanitario, y se
constituye en una tarea difícil y
desconocida para la mayoría, por lo que
debe ser enseñada como cualquier otra
destreza clínico-quirúrgica. En este
contexto se debe tener presente el
derecho del médico a informar y del
paciente a no querer recibir información
(4)
.
Situaciones en que se dan malas
noticias:
Comunicar del fallecimiento de un
paciente a sus familiares.
La gravedad de su enfermedad al
paciente.
Gravedad de la enfermedad del familiar
a los parientes.
¿Qué es comunicar malas noticias?
"Acto humano, ético, médico y legal…"
(Gómez Sancho), por el que un ser
humano le debe comunicar a otro que su
muerte o el de uno de los suyos esta
próxima.
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Legal: el paciente tiene derecho a
controlar su autonomía, al manejo
confidencial de su información, al acceso
a exámenes, resultados o
procedimientos; a confrontar legalmente
a los prestadores de salud en caso de
mala praxis.
Ético: se requiere el manejo
discreto, confidencial, respetuoso de los
principios, etc.
Médico: todo prestador de salud
tiene que afrontar este evento en
cualquier momento de su carrera
(4)
.
Cómo dar una mala noticia
El elemento imprescindible es estar
seguro de la información que se va a
dar; luego de eso existe un modelo
propuesto por Baile y Buckman
(5)
.
Modelo de Baile y Buckman
SPIKES. (Setting, Perception,
Invitation, knowledge, Empaty, Strategy
and Summary).
1. Preparar el contexto físico más
adecuado: El principio fundamental de
cada médico es el salvar vidas, por
aquello el profesional debe asumir su rol,
librándose de sus propios conflictos o
asuntos personales, y entendiendo que
brinda o ha brindado toda su capacidad y
compromiso: Principios éticos,
autonomía, beneficencia, no
maleficencia, justicia.
Preparar al paciente y/o a la familia. En
caso de enfermedades crónicas y sus
descompensaciones, el profesional
tendrá la oportunidad de preparar el
territorio y anticiparse a los hechos, de
manera tal que cada evento que sea
previsible sea debidamente esclarecido
(5)
.
En este punto se trata de hallar un lugar
con las siguientes características:
ventilado, confortable, libre de ruido, en
privacidad, que no admita curiosos, de
preferencia a puertas cerradas. En este
punto se trata de transmitir: seguridad,
serenidad, empatía.
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2. Percepción. En este proceso lo que se
debe indagar es: ¿Qué sabe el paciente y
sus familiares?
3. Invitación. ¿Qué quieren los usuarios
saber (factores biopsicosociales)? ¿Qué
es lo que logran entender? (edad, sexo,
inclinación sexual, ocupación, nivel
académico, religión, etc.), ¿cuánto y
cómo se le va a decir?
4. Información. La información debe
estructurarse para ser: Planificada,
entendible, gradual, lo importante
siempre será permitir que la
información fluya en doble sentido, y
que sea el personal sanitario quien dirija
la conversación, permitiendo preguntas
por parte del paciente y familiares.
5. Empatía (manejo de la reacción).
Luego de brindada la información, el
paciente y familiares presentarán
variedad de reacciones, las más
frecuentes: miedo, ansiedad, negación,
tristeza, agresividad, ambivalencia.
6. Resumen y planes a futuro. Evaluar
cuánto entendió e informar sobre
posibles soluciones al problema.
Consensuar un plan de tratamiento y
alivio de síntomas, necesidades
espirituales o afectivas, proyección de
tiempos, alimentos, requerimientos como
terapia física o respiratoria, etc.
(4)
(5) (6)
.
Habilidades
El profesional de la salud deberá
presentar minucioso manejo de cada
gesto, palabra, frase, actitud, el uso
inadecuado del lenguaje corporal o
verbal puede terminar en el deterioro de
la relación previamente establecida. La
postura a adoptar siempre será de
cercanía, empatía y disposición a ayudar
(sentados, postura relajada, distancia no
mayor a 1 metro). Se debe sentir pausa,
no prisa, amabilidad y acompañamiento.
La conversación debe ser al mismo
nivel, es decir, no de pie y el otro
sentado, ambos sentados o ambos de
pie, y aún así al mismo nivel.
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Las condiciones que debe cumplir el
lugar para el informe.
Debe ser un lugar privado, con buena
iluminación, lejano al ruido de la unidad
o sala de hospitalización, debe contar
con las medidas de confort adecuadas
(sillas en buen estado) y bien
climatizado.
Gestos: mirada a la cara, con pose de
comprensión y solidaridad; no retirar la
mirada en las preguntas o momentos
más duros.
El diálogo: lenguaje sencillo, claro,
evitando tecnicismos y preferiblemente
en la lengua nativa. Hay que cuidar el
tono y la velocidad de la conversación;
debemos permitir el llanto.
Los gestos: Incluir comunicación táctil,
ejemplo: tocando el dorso de la mano o
el hombro, sujetando la mano,
permitiendo el apoyo de la cabeza en el
hombro o incluso se admite un abrazo.
En caso de fallecimiento y siempre que
la situación lo permita, dejar que la
familia se despida.
¿Qué hacer con los niños?
Medir la capacidad de entendimiento de
acuerdo al desarrollo cognitivo.
Conceptos como el pensamiento mágico
o la enfermedad como castigo no
desaparecen con el crecimiento; hay que
evitar que el niño se sienta desamparado
por los adultos.
Funciones de enfermería durante el
proceso de información
Antes:
Preparar el área donde se efectuará la
charla.
Conocimiento profundo de la historia
clínica.
Aportar datos.
Organización del tiempo.
Atención y cuidados de la familia.
Durante:
Atención y cuidado de la familia.
Apoyo emocional.
Coordinación multidisciplinaria.
Final del proceso
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Diagnosticar con base en la nueva
situación a la que se enfrenta el
paciente, para adaptar y ajustar el plan
de cuidados.
Identificar nuevas necesidades
Comunicar malas noticias no es fácil, no
tiene fórmulas, existen tantas formas
como médicos y pacientes.
Para recordar:
Los receptores de malas noticias no
olvidan dónde, cuándo y bajo qué
circunstancias las recibieron, esto podrá
tener efecto adverso de larga duración.
Quejas: "El médico nunca se dio el
tiempo de preguntarme si tengo otros
síntomas o examinarme adecuadamente,
nunca me vio como un todo…".
En el estudio de Levinston, en el que se
juntó a dos grupos de médicos, la mitad
nunca fue demandada y la otra mitad
tuvo al menos dos demandas, durante el
estudio se grabaron las conversaciones
que determinó:
* Quienes nunca habían sido
demandados dedicaban a sus pacientes y
familiares más tiempo que aquellos que
habían sido demandados (3 minutos más
en promedio).
* Este mismo grupo hacía más
comentarios orientativos, como decirle
lo qué se le va a hacer al paciente, darle
tiempo para preguntas, etc.
* Mayor uso de la escucha activa:
cuénteme más sobre eso…
* Mejor sentido del humor y mayor
propensión a reír.
* No había diferencia sobre la cantidad
de información dada a los pacientes, sea
detalles de exámenes o medicación.
Situaciones a considerar:
Tipos de familiares: cooperativo,
comprensivo, problemático, violento, el
"influyente" (paciente recomendado, el
internauta).
El papel de Talento Humano y Trabajo
Social
El autor destaca la obligación de los
departamentos de Talento Humano y
Trabajo Social en la capacitación del
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manejo de esta situación: Informe
médico y comunicación de las malas
noticias en las instituciones de salud.
Un ejemplo práctico sería como el
siguiente:
Masculino joven, de 17 años, sin
antecedentes personales, estudiante y
deportista de su colegio, sufre accidente
de tránsito mientras conducía
motocicleta, no usaba casco; su lesión
más importante fue a nivel de polo
cefálico, Glasgow Coma Score de
ingreso. 11/15, se realiza exámenes
complementarios (tomografía simple de
cerebro), se evidencia lesión con
múltiples contusiones en ambos
hemisferios, siendo valorado por
neurocirugía, quienes manifiestan
conducta expectante y tratamiento
médico, paciente evoluciona mal y a las
24 horas presenta GCS. 6/15, anisocoria;
es llevado a quirófano y se le realiza
craneotomía descompresiva; 12 horas de
posoperatorio, paciente con mala
evolución, presenta hipotermia, poliuria,
midriasis, nueva TC de cerebro simple
reporta colapso ventricular y herniación
uncal, se procede a estudio doppler de
vasos cerebrales, donde se evidencia
parada circulatoria cerebral, se instauran
medidas; sin resultados, 48 horas
posterior al trauma, paciente evoluciona a
muerte bajo criterios neurológicos.
Médico residente de emergencia tuvo
primer contacto con la familia (2
hermanos y la madre), le refirió que tenía
un “trauma craneoencefálico
moderado”, que estaría en observación
continua en sala de neurología; donde al
arribo de paciente no había médico de
guardia, ya que era fin de semana, nadie
habla con familiares en ese momento;
horas más tarde cuando paciente
deteriora médico de hospitalización es
notificado por enfermera sobre
condición de paciente, este valora el
caso, pide exámenes complementarios,
notifica al neurocirujano, quien llega a
informar a familia sobre necesidad de
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cirugía (madre refiere: “me dijo el doctor
que lo operaría porque de lo contrario
morirá, pero no supe qué tenía mi hijo”),
paciente sale de quirófano a la UCI,
donde llega en malas condiciones y con
mal pronóstico; es fin de semana, está a
cargo el residente de posgrado que va en
segundo año, él habla con los hermanos,
pues la madre salió a comprar
medicamentos, los hermanos preguntan
sobre diagnósticos y resultados de
tomografías, médico informa “paciente
tiene hipertensión endocraneana, los
ventrículos están colapsados, la PIC sigue
alta y es posible que fallezca”.
Avanzan las horas y la evolución es mala,
siendo ya horas hábiles, paciente presenta
signos de muerte encefálica, especialista a
cargo entrevista a la familia y comunica
de posibilidad de malas condiciones y que
“se le harían unas pruebas para saber si
está vivo o muerto su cerebro…”; más
tarde equipo de trasplantes es notificado y
personal se moviliza al sitio para
entrevista con la
familia, siendo este equipo quienes
notifican sobre muerte, acto siguiente
solicitan a la familia autorización para
donación de órganos y tejidos,
recibiendo negativa por parte de la
familia, puesto que ellos creen que aún
está vivo porque respira y su corazón
late; además, “nadie les comunicó sobre
el diagnóstico ni las opciones de
tratamiento que hubiese tenido el
paciente”. Posterior a esto, líder del
servicio entrevista nuevamente a la
familia, indicándoles a detalle cada uno
de los eventos que presentó su familiar
y solicitando disculpas por la falta de
información previamente brindada, la
madre entendió que “su hijo llegó
severamente lesionado del cerebro, con
hinchazón y sangre que aplastan al
cerebro y esto hace que los vasos que
llevan sangre y oxígeno al mismo se
tapen, por lo que el cerebro se quedó sin
flujo de sangre, y aunque se lo operó a
tiempo, no se puedo controlar el daño y
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esto terminó causándole la muerte a su
hijo…”.
No se logró aprobación para donación de
órganos y tejidos, por lo que la
disposición hospitalaria fue desconectar
y entregar cadáver a familiares.
El caso aquí mencionado es a diario
repetido en múltiples centros del mundo,
por lo que luego de la lectura analítica de
este artículo, el lector podrá entender los
correctivos a tomar en cada uno de los
puntos de contacto con los familiares.
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Bibliografía
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2. Maris Maruso S, El laboratorio interior, grupo editorial Planeta S.A., Barcelona-España. 2014.
3. Bascuñan L, Comunicación de malas noticias en salud, clínica Las Condes, Chile 2013 (24) 685-
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4. Cacchiarelli N, Musso N; Enseñando a comunicar malas noticias en medicina, una experiencia
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5. Buckman R, How to break bad news. A Guide for healthcare professionals. Baltimore: Ed. John
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6. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G et al, SPIKES-A six-step protocol for delivering bad
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7. Amaya Afanador A. Simulación clínica: ¿pretende la educación médica basada en la simulación
reemplazar la formación tradicional en medicina y otras ciencias de la salud en cuanto a la experiencia
actual con los pacientes?, Universitas Médica. 2008;49(3):399-405.
8. Janssen-Noordman AM, Merriënboer JJ,van der Vleuten CP, et al. Design of integratedpractice
for learning professional competences.Med Teach. 2006;28(5):447-52.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en el presente artículo, así como
también no haber recibido ninguna ayuda económica para la realización del mismo.
Los autores declaran haber realizado el artículo con igual participación tanto en la idea,
diseño, análisis e interpretación
del mismo.
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