Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.142
Acceso abierto
Artículo original:
Citación
Vélez J. et. al. La glándula tiroides
en el paciente críticamente
enfermo: abordaje fisiológico y
revisión de la literatura. Revista
científica INSPILIP V. (3), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Jorge Vélez
mail:
jorgeluisvelez13@hotmail.com
Fecha de ingreso: 02/09/2019
Fecha de aprobación: 29/09/2019
Fecha de publicación: 01/01/2020
La glándula tiroides en el paciente críticamente enfermo:
abordaje fisiológico y revisión de la literatura
The thyroid gland in the critically sick patient: physiological
approach and review of literature
Jorge Luis Vélez Páez
1
, Pablo Andrés Vélez Páez
2
, Santiago Xavier Aguayo Moscoso
5
, Jorge
Washington Vélez
6
, Rubén Mauricio Navarrete Aráuz
4
, Wendy Milagros Tercero
Martínez
3
, Édgar Fernando López Rondón
5
.
1. Universidad Central del Ecuador
Hospital Pablo Arturo Suárez.
ORCID: 0000-0002-6956-4475
2. Universidad Central del Ecuador.
ORCID: 0000-0002-6392-3895
3. Medicina Crítica,
Hospital Pablo Arturo Suárez.
ORCID: 0000-0002-5207-7611
4. Hospital Carlos Andrade Marín,
5. Medicina Crítica. Hospital Pablo Arturo Suárez.
ORCID: 0000-0003-4919-5497
6. Universidad Central del Ecuador
Hospital Eugenio Espejo.
ORCID: 0000-0003-3728-672
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
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(JV, PV, JV), redacción del borrador y redacción del artículo (WT, RN, SA).
Resumen
Las hormonas tiroideas son las hormonas metabólicas por excelencia
del cuerpo humano, su fisiología es bien conocida, al igual que sus
efectos tisulares. Sin embargo, en el enfermo grave su rol
fisiopatológico es muy complejo y genera muchas discrepancias en
su diagnóstico y abordaje terapéutico y más aún en determinar su rol
en desenlaces como severidad y mortalidad.
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Abstract
Thyroid hormones are the metabolic
hormones par excellence of the human
body, their physiology is well known, as
well as their tissue effects. However, in the
critical patients, their physiopathological
role is very complex and generates many
discrepancies in their diagnosis and
therapeutic approach and even more in
determining their role in outcomes such as
severity and mortality. In this chapter we
will write about its anatomy, physiology,
biochemistry and an evidence-based review
of its behavior in critical pathology.
Keywords: Thyroid gland, critical illness,
thyroxine. (Source: MeSH-NIH).
Introducción
Las hormonas tiroideas son las hormonas
metabólicas por excelencia del organismo,
su fisiología está bien estudiada, así como
crítico es aún en tiempos actuales no
entendido por completo, dentro de un
mismo paciente incluso, el eje tiroideo
hipofisiario se comporta diferente en la fase
aguda y en la fase crónica de la enfermedad,
seguramente procurando homeostasis y
supervivencia del individuo. Así como es
dificultosa su fisiopatología, es aún un tema
sin respuesta definitiva si es necesario el
tratamiento, no hay evidencia contundente
que el reemplazo hormonal tiroideo genere
mejores desenlaces clínicos en el paciente
crítico.
En esta revisión abordaremos de forma
general la anatomía, fisiología tiroidea y
concluiremos con la fisiopatología de estas
hormonas en la enfermedad crítica.
Se realizó una búsqueda de la literatura en
las bases de datos Medline, Lilacs y Web of
Science con las palabras clave en inglés y
español: thyroid gland, critical illness,
thyroxine.
los efectos clínicos que producen su exceso
(hipertiroidismo) y su disminución
(hipotiroidismo). Sin embargo, su
comportamiento en los pacientes en estado
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Fisiología de las hormonas tiroideas
La tiroides es una glándula de localización
cervical, localizada por debajo de la laringe
y a ambos lados y delante de la tráquea;
pesa entre 15 a 20 gramos en un adulto
sano, por lo que es una de las glándulas de
mayor tamaño del cuerpo, su función
secretora fundamental consiste en la
tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). La
función endocrina de estas hormonas es
básicamente un incremento metabólico
global, la ausencia de estas
(hipotoroidismo) provoca un descenso en la
tasa metabólica de hasta un 40 a 50 %;
mientras que su producción excesiva
(hipertiroidismo) puede incrementar la tasa
metabólica entre el 60 y 100 % con respecto
a lo normal.
1
La secreción tiroidea depende y está
controlada por la tirotropina (TSH)
sintetizada en la hipófisis anterior y
regulada por la hormona hipotalámica
liberadora de tirotropina (TRH por sus
siglas en inglés). Cuando el eje tiroideo
hipotálamo-hipofisiario se encuentra
alterado, la consecuencia global es hiper o
hipotiroidismo; el cual será primario si la
glándula tiroides es la afectada o
secundario/terciario si la TSH hipofisiaria o
TRH hipotalámica son las alteradas
respectivamente. En ocasiones especiales,
la disfunción puede estar en dos o tres de
los sitios mencionados.
1
Anatomía fisiológica de la glándula tioidea
La glándula tiroides en su estructura interna
está constituida por unos folículos cerrados
que miden entre 100 a 300 µm de
diámetro, que están repletos de una
sustancia denominada coloide y que su
revestimiento es un epitelio cúbico que
secreta a la luz de los folículos. Básicamente
el coloide está constituido por una
glicoproteína grande denominada
tiroglobulina, cuya molécula contiene las
hormonas T3 y T4 (Figura 1).
1,21
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Figura 1. Esquema de una célula folicular
tiroidea, en su interior el coloide con las
hormonas T3 y T4
La secreción del epitelio folicular debe llegar
al torrente sanguíneo, para ello la glándula
tiroides cuenta con un flujo sanguíneo
minuto equivalente a unas cinco veces su
peso, este vasto flujo glandular es superior
a muchos sitios orgánicos y solo superado a
nivel hormonal por la glándula suprarrenal.
A más de las funciones mencionadas, la
glándula tiroides contiene unas células
denominas C, las cuales producen
calcitonina, hormonas que junto con lo
paratohormona y la vitamina D regulan la
homeostasis del calcio.
1,2
Importancia del yoduro en la génesis de
hormonas tiroideas
La formación normal de T4 requiere del
aminoácido tirosina y de yodo (ingerido
oralmente como yoduro), se requiere 50
mg/año o 1 mg/semana para su efecto, este
requerimiento se satisface al añadir una
parte de yoduro sódico por cada mil partes
de cloruro sódico en la sal de mesa común.
En la era previa a la sal yodada, la ausencia
de yoduro en la alimentación en sitios
geográficos específicos, condicionaban
formas de hipotiroidismo endémico, en el
que incluso, los receptores para hormona
tiroidea en el sistema nervioso central eran
escasos o ausentes con las consecuencias
clínicas evidentes.
1,2,21
Los yoduros ingeridos a nivel del tubo
digestivo, se absorben hacia el torrente
sanguíneo de forma similar a los cloruros.
En condiciones normales, se transportan
hacia la tiroides y esta glándula retira
selectivamente aproximadamente una
quinta parte de los mismos que serán
empleados para la síntesis hormonal, el
excedente se excretará rápidamente por vía
renal.
1,2
Captación y secreción de yodo
El yodo necesario para la yodación de la
proteína precursora de tiroglobulina es traído
por la sangre a la glándula tiroides, allí hay un
cotransportador unidireccional sodio (Na) –
yodo (I) (NIS) que se localiza en
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la membrana plasmática basal de la célula
Peroxidasa tiroidea
folicular,
el NIS
mediante
gradiente
de
El siguiente
paso es la organificación, es
sodio, introduce un Na y un I al citoplasma
decir, la unión de uno o más átomos de
celular, aunque
este proceso es
pasivo,
yodo
a
moléculas de tirosina en la
depende de la ATPasa N-K para bombera Na
tiroglobulina, esta tiene 134 moléculas de
fuera de la célula y mantener el gradiente
tirosina, pero solo un pequeño porcentaje
iónico. El NIS también transporta bromuro,
de ellas se organifican, una Tg típica tiene de
tiocianato
y perclorato a
través
de
la
20
a 30
átomos de yodo en su
membrana basal, por ende, al administrar
composición.
1,2
estos compuestos saturan el NIS y pueden
disminuir
la
captación
de
yodo,
En la membrana apical se encuentra una
conocimiento relevante a ser utilizado en
enzima cardinal en la yodación de la Tg, la
estados de hipertiroidismo. Gracias al NIS la
peroxidasa
tiroidea (TPO), esta capta el
concentración de yodo intracelular tiroidea
yodo y una molécula de tirosina, los junta
es muy
superior a la sanguínea, y la
mediante
una
reacción
que involucra
extracción del mismo es extremadamente
peróxido
de
hidrógeno generado en las
eficaz. Ya dentro de la célula el yodo se
mitocondrias de las células foliculares y el
traslada a la membrana apical, donde una
resultado
es
la oxidación del yodo y
proteína
transportadora, la
pendrina
lo
secuencialmente
la
formación de
monoyodotirosina (MIT), y mediante este
ingresa al folículo, donde inicia el proceso
mismo proceso, pero con dos átomos de
de yodación de la tiroglobulina (Tg).
1
yodo, la diyodotirosina (DIT).
2
Realizado este proceso el camino es el
siguiente, las tirosinas yodadas, mediante la
misma TPO, se acoplan unas estructuras
llamadas yodotironinas (20-25 %) sin
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función hormonal, o bien, dos moléculas
de DIT se unen y forman la tirosina o T4, y
en mucho menor cuantía se unen una MIT
con DIT y forman T3. Entonces
endocrinamente hablando la producción
tiroidea es casi exclusiva de T4 (93 %) y una
porcentaje ínfimo de T3 (7 %).
1,2
Secreción de hormonas tiroideas: función
de las células foliculares
Ante un estímulo orgánico, la tiroides
empieza su secreción hormonal (figura 2),
esta se da por pinocitosis activa, la
membrana apical de las células foliculares
genera pseudópodos que engloban
porciones pequeñas de coloide, la
internalizan en el citosol; allí estas vesículas
endocíticas se fusionan con lisosomas los
que lizan el coloide y liberan T4, T3, MIT,
DIT al citosol. La T3 y T4 son liberadas a la
circulación sistémica para cumplir con su
función endocrina, mientras que mediante
una deyodasa cistosólica la MIT y la DIT que
se mantuvieron en las células, son
separadas el yodo de su composición, el
mismo que será reutilizado.
1,2,21
Figura 2. Síntesis y secreción de las
hormonas tiroideas.
Modificado de: Guyton AC, Hall JE.
Tratado de Fisiología Médica. 13ª ed.
En la sangre, el 70 a 80 % de T3 y T4 se
unirán a la globulina fijadora de tiroxina
(TBG), una globulina de 54 KDa que se
sintetiza y secreta en el hígado; el 20 a 30 %
restantes se unen a la albúmina o a la
transtiretina y apenas el 1 % o menos de T3
y T4 se encuentra en forma libre, esta es la
forma hormonal que genera el efecto
endocrino tiroideo en las células diana.
1,2
La T3 y T4 unida a proteínas se constituyen
en reservorio y restituyen la pequeña
cantidad de hormona libre que se depura. Al
estar unidas a proteínas no son filtradas y
eliminadas en el riñón y su semivida es
amplia (7 días para T4 y 1 día para T3).
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las desyodasas tienen en su composición un
Conversión tisular periférica de tiroxina a
aminoácido raro, la selenocisteína, que es
triyodotironina
ideal para reacciones de óxido-reducción.
2
Aunque la producción de la tiroides es
fundamentalmente T4, la hormona tiroidea
Inactivación de la tiroxina y triyodotironina
metabólicamente activa es la T3.
Cuando
la
desyodación
se da por
la
Aproximadamente el 40 % de la T4
desyodasa tipo 3 y no por la tipo 1, la T4 (40
secretada termina convirtiéndose en T3,
%) se inactiva, y produce
una forma
no
esto se produce por el retiro de un átomo
activa de la T3, llamada T3 inversa con poca
de I en la posición 5’ de la estructura anular
o ninguna actividad endocrina. Esta es la vía
externa de la tironina, proceso mediado por
principal
de
inactivación
metabólica
y
una desyodasa de tipo I, localizada en el
eliminación de las hormonas tiroideas.2
hígado, riñones y tiroides. LA T3 es la
hormona que se acopla a los receptores de
hormonas tiroides en las células diana y
cómo se dijo es su forma activa.
1,2
La desyodasa tipo II se encuentra en
músculo esquelético, placenta, sistema
nervioso central, hipófisis, su función es
mantener un pool adecuado de T3
intracelular, o también enviarla a la
circulación para ser utilizada. La desyodasa
tipo 3 que actúa a nivel del anillo interno
de la tironina, se cree que interviene en los
procesos de degradación hormonal. Todas
Glucuronización, descarboxilación y
desaminación de la tiroxina
La T4 fundamentalmente, y en menor grado
la T3 se catabolizan conjugándose con ácido
glucorónico en el hígado, y de esta forma se
secretan por la bilis y se eliminan por las
heces. Otros tejidos pueden catabolizar las
hormonas tiroides por procesos diferentes
como la descarboxilación y desaminación.
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Papel de la hipófisis anterior en la síntesis
y secreción de las hormonas tiroideas
Cuando decrece la concentración de
hormonas tiroideas (T3-T4) en sangre, se
estimula la secreción de la hormona
estimulante del tiroides (TSH) en la hipófisis
anterior, esta hormona tiene receptores en
las células foliculares tiroideas, su receptor
es una glicoproteína de siete dominios
transmembrana (receptores acoplados a
proteínas G estimuladores), que
mayormente por la vía de la
adenilatociclasa (AMP cíclico) y en menor
grado por la vía de la fosfolipasa C (trifosfato
de inositol y diacilglicerol) generan
incremento en la producción de hormonas
tiroideas (feed back positivo). En ausencia
de TSH, por ejemplo en pacientes
hipofisectomizados se ha visto atrofia de la
glándula tiroides, lo que habla sobre el
efecto fundamental sobre el tamaño y
función de la glándula por esta hormona.
1,2
Situación similar se da en pacientes con
hipopituitarismo atribuibles a otras
etiologías como tumores hipofisiarios, en
mucho menos frecuencia en patologías
infiltrativas (histiocitosis)
19
y la isquemia
posparto de la hipófisis (síndrome de
Shehhan)
20
, entre otros.
Enfermedad no tiroidea en el paciente
crítico (ent).
Dentro de la unidad de cuidados intensivos
(UCI), la presencia de alteraciones de los
niveles de hormonas tiroideas es una
circunstancia muy común, siendo el motivo
de consulta para el endocrinólogo más
prevalente en el paciente crítico,
representando entre el 44 %
1
al 70 %
2
de
acuerdo con diferentes estudios. Se
manifiesta principalmente con
concentraciones bajas de triyodotironina
(T3), concentraciones plasmáticas bajas o
normales de tiroxina (T4) o triyodotironina
reversa plasmática (rT3) elevada en
presencia de tirotropina normal (TSH).
De forma conjunta se adiciona a los
mecanismos de base, alteraciones en la
regulación central de la tiroides, así como
también alteraciones en los componentes
periféricos del eje tiroideo, siendo la
gravedad de la enfermedad una variable
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importante y que se deriva de la
concentración alterada de las proteínas de
unión a la hormona tiroidea y su afinidad.
3
Con este preámbulo, es menester realizar
una revisión concisa sobre este acápite,
con el fin de definir si se trata de una
entidad real que merece un tratamiento
oportuno, o a su vez, si se trata de un
proceso adaptativo en el paciente crítico y
que no requiere intervención alguna.
Fisiopatología:
Fase aguda:
En referencia al periodo agudo de la
enfermedad crítica, conforme a las
diferentes causantes del estrés metabólico,
se produce un decremento súbito de la
cantidad circulante de T3 y por ende un
aumento marcado de la rT3, este último
como pieza clave de la fisiopatología de esta
entidad, en parte este mecanismo se
produce por una actividad de unión
reducida por niveles bajos de la proteína de
unión a la hormona tiroidea y de la
albúmina, de esta manera la hormona se
libera de estos complejos proteicos y
procede a su eliminación
3
.
En el paciente crítico, por motivos distintos
a los posquirúrgicos, los niveles plasmáticos
de T4 al momento del ingreso, se sitúan
dentro de la normalidad y en ocasiones
hasta en cifras bajas, mientras que los
niveles de TSH están dentro de la
normalidad e infrecuentemente pueden
elevarse en forma transitoria, sin embargo,
durante el proceso agudo de la
enfermedad, se altera el aumento nocturno
normal de la hormona TSH y se sabe que
durante las primeras 24 horas después se da
inicio al proceso agudo de la enfermedad,
cabe mencionar que algunos fármacos
utilizados en la unidad de cuidados
intensivos, entre ellos, corticoides,
amiodarona, propranolol, contrastes
yodados, disminuyen la conversión
periférica de T4 a T3. En el enfermo crítico,
es frecuente que el paso de T4 a rT3 se vea
incrementado, con disminución de T3 y, por
ende, aumento de la mortalidad por déficit
de funciones muy importantes ligadas a
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esta hormona como por ejemplo,
disminución en el metabolismo de hidratos
de carbono y lípidos; a nivel cardiovascular,
disminución en la presión arterial, fuerza y
frecuencia cardiaca, en el número y afinidad
de los receptores β adrenérgicos y una pobre
respuesta a catecolaminas circulantes,
aspectos claves para la supervivencia en el
contexto de un paciente
crítico
1
. Se conoce que reacciones como la
liberación de mediadores inflamatorios
como citosinas tipo interleucina 1,
interleucina 6 y factor de necrosis tumoral
alfa, además, metabolitos y alteraciones
derivadas de la hipoxia son mediadores
que intervienen en la caída aguda de las
concentraciones plasmáticas de T3
3
.
Impacto de la nutrición en la fase aguda de
la enfermedad no tiroidea (ENT): (figura 3)
Es común que la mayoría de los pacientes
críticos ingresados en la UCI no recibe
nutrición temprana, siendo motivo en parte
del descenso agudo en los niveles
circulantes de hormonas tiroideas. En tal
razón, una disminución en la disponibilidad
de hormona tiroidea, en parte, podría
reflejar un intento de adaptación para
reducir el gasto energético corporal. Un
ensayo clínico controlado aleatorizado
(EPaNIC)
6
, que estudió nutrición parenteral
temprana versus tardía en adultos
críticamente enfermos, concluyó que el no
alimentar a los pacientes en forma temprana
redujo la incidencia de infecciones
nosocomiales, redujo la aparición de
anomalías de la función hepática, previno un
aumento de la debilidad muscular y aceleró
la recuperación. La alimentación temprana
impidió una gran parte de la caída temprana
en plasma TSH, T4 y T3, así como impidió el
aumento en rT3. En este estudio, se comparó
el ayuno total con la alimentación completa.
En el estudio clínico, la no
alimentación temprana parenteral fue
superior a la alimentación temprana y
sugirió que la enfermedad no tiroidea (ENT)
inducida por el ayuno agudo durante una
enfermedad crítica podría, de hecho,
mediar algunos de los beneficios del
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resultado obtenidos con la no alimentación
temprana. Además, los datos muestran que
al menos parte de la caída inmediata de las
concentraciones de T3 durante la
enfermedad crítica aguda está relacionada
con el ayuno concomitante en lugar de la
enfermedad en sí misma, convirtiéndose en
una respuesta probablemente adaptativa del
eje hipotálamo-tirotropo-tiroideo. De
acuerdo a lo señalado, podríamos concluir
que los posibles beneficios de una ENT aguda
incluyen la reducción esperada en el gasto de
energía con niveles bajos de T3, pero
también un efecto directo del aumento de la
actividad de D3 localmente en los
granulocitos, lo que podría optimizar la
capacidad de destrucción bacteriana.
3
Fase crónica:
Dentro de la enfermedad crítica de
característica prolongada, los valores de T3
circulantes disminuyen aún más y la T4
empieza a declinar, la magnitud de este
descenso representa a ciencia cierta la
gravedad de la enfermedad asociándose al
pronóstico y, por ende, de manera directa a
la mortalidad. Llama la atención que a pesar
del descenso de estas dos hormonas
conforme a la gravedad, los valores de TSH
no incrementan, más bien se mantienen
dentro de parámetros normales o
disminuidos y con una característica
importante que es la pérdida de la
pulsatilidad nocturna propia de dicha
hormona. Este comportamiento hormonal
explica que durante la fase crónica de la
enfermedad crítica, se produce una
disfunción neuroendocrina adicional,
protagonizada por el hipotálamo al suprimir
la producción de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH), lo que resulta en menor
estimulación de células tirotropas en la
hipófisis y, por ende, se afecta la liberación
de hormona estimuladora de hormonas
tiroideas o tirotropina (TSH siglas en inglés)
en la hipófisis y, por lo tanto, su descenso en
la producción de hormonas tiroideas en la
tiroides.
7,21
Durante esta fase de la enfermedad crítica,
y en presencia de una nutrición adecuada,
se producen varias respuestas tisulares
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compensatorias a la baja disponibilidad de
hormonas tiroideas, estas son: los
transportadores monocarboxilados
presentan aumento de su expresión, la
regulación positiva de la actividad de la
deiodinasa tipo II y aumento de la
sensibilidad a nivel del receptor
8
. Todo este
mecanismo plantea la interrogante de que si
las respuestas hormonales que ocurren en la
fase crónica de la ENT, realmente consisten
en una respuesta adaptativa, o si los niveles
circulantes bajos de T3 son protectores en la
fase prolongada de la enfermedad grave, en
otra visión integral, tal vez, si son ambos de
manera no conjunta
los responsables de esta circunstancia
fisiológica adaptativa al estado crítico de
un ser humano o más bien contribuyen a
los problemas clínicos, siendo un tema
controversial hasta la fecha.
3
Figura 3– Cambios en el eje tiroideo
central y perifrico en la fase aguda
vs. la fase
crnica de la enfermedad crtica.
Adaptado de Van den Berghe
3
Frmacos utilizados en la unidad de
cuidados intensivos y que interfieren
en la cuanta de las hormonas
tiroideas:
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Para el manejo del paciente crítico ingresado en la unidad de cuidados intensivos y de
acuerdo con la patología a tratarse, se utiliza para el manejo, una amplia variedad de
fármacos con mecanismo de acción diferente y que seguramente producen interacción
farmacológica variada. Algunos de ellos pueden interferir con la fisiología de las
hormonas tiroideas a diferentes niveles como en la unión, metabolismo, transporte,
producción y secreción, así también en la regulación y secreción de TSH por la hipófisis
(tabla 1). De esta manera la acción farmacológica puede confundir la interpretación de
los valores de la función tiroidea.
FÁRMACO
MECANISMO DE INTERFERENCIA
Glucocorticoides
Supresión de TSH, inhibición de la
conversión periférica
Contraste yodado, yodo en vendaje para
Inhibición en la síntesis y en la secreción
heridas
hormonal en la glándula tiroidea
Propranolol
Inhibición de la conversión periférica
Amiodarona
- Inhibición de la conversión
periférica
- Alteración de la secreción de T4
por la glándula tiroidea
- Citotoxicidad tiroidea.
Barbitúricos
Incremento de la depuración de T4
Dopamina
Supresión de TSH
Opiáceos
Supresión de TSH
Benzodiacepinas
Inhibición de la conversión periférica
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Sulfonamidas
Inhibición de la síntesis hormonal
Somatostatina
Supresión de TSH
Furosemida
Interacción con proteínas de unión séricas
Tabla 1 – Medicamentos que se utilizan frecuentemente en la UCI y que interfieren
con la economa de la HT Adaptado de Mebis y van den Berghe
3
Tratamiento:
Por lo expuesto anteriormente, queda
claro que durante la fase aguda de la
enfermedad, los cambios ocurridos pueden
ser beneficiosos, ya que tienen una
selección natural y están sujetos a la
evolución, por lo tanto, en esta fase no
estaría justificado un tratamiento de
reemplazo hormonal, más bien una
observación pasiva con controles
periódicos, sin embargo, cuando
mencionamos a la enfermedad crítica
prolongada, debemos tener presente que
los cambios que se producen dentro del
arsenal hormonal, no necesariamente
pueden ser ventajosos. De tal forma, el
reemplazo hormonal en estos casos, tiene
como objetivo fundamental regular la
función hormonal tiroidea y contribuir de
manera particular a la recuperación del
enfermo crítico, en quien se asume que se
encuentra realmente hipotiroideo y que se
beneficiaría de la administración de
hormona tiroidea para revertir ciertos
eventos anómalos que acompañan al
hipotiroidismo y que no tienen otra
explicación evidente. Es decir, el reemplazo
hormonal, deberán recibirlo solo los
pacientes críticos que su condición sea
hipotiroidismo clínicamente evidente con
TSH mayor a 20 mU/l y no el cuadro clásico
de eutiroideo transitorio, recordando, que
cierta población de pacientes luego de una
noxa aguda crítica nunca recuperan su
normalidad tiroidea y quedan con
hipotiroidismo definitivo, situación
directamente relacionado con los niveles de
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TSH alcanzada en su fase aguda.
18,21
(Figura
4)
Figura 4. Algorritmo diagnóstico y terapéutico propuesto para la enfermedad no tiroidea del
paciente crítico (realizado por Jorge Luis Vélez).
Con este preámbulo, surge la pregunta de
si tratar o no la ENT para normalizar las
hormonas tiroideas en el paciente crítico
con prolongación de su enfermedad, y la
forma adecuada de cómo debe realizarse
este tratamiento.
Existe evidencia escasa que muestre la
ventaja del reemplazo hormonal y el
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reemplazo de cuál hormona sería la
indicada. La mayor parte de estudios han
mostrado una tolerancia adecuada a la
administración hormonal, específicamente
T3 o T4, sin embargo, por el incremento de
enzimas como la desyodasa 3 (D3) y
reducción de desyodasa 1 (D1) en estos
pacientes, esta hipótesis terapéutica sería
nula, ya que habría una conversión casi total
de T4 a rT3 (en lugar de T3) o simplemente
a degradación de T3.
10
A su vez la infusión
prolongada de T3 no es un tratamiento
eficaz, ya que se afecta la producción
endógena de T4 por retroalimentación
negativa.
11
En busca de alternativas terapéuticas, otros
estudios han planteado que el grupo de
pacientes que más se podría beneficiar del
reemplazo de hormona tiroidea son aquellos
que poseen valores de T4 menores a 4 mg/dl,
ya que no se ha demostrado contraindicación
evidente, con excepciones
basadas en compromiso cardiaco y
arritmias, pero sin peso estadístico
significativo como para afirmarlo.
12
El reemplazo hormonal directo como
tratamiento en cualquier paciente con ENT,
pese a estudios prometedores en el tema,
continúa sin una evidencia clara y concisa
para dicho manejo.
Una alternativa diferente al uso directo de
hormona tiroidea es el uso de péptidos
liberadores hipotalámicos como la hormona
liberadora de tirotropina TRH, ya que su
administración tiene como función
principal, el reactivar al eje tiroideo con la
producción a corto plazo de TSH y, por
ende, de hormonas tiroideas.
13-14
Además
se ha visto que cuando la TRH es confundida
con secretagogos de la hormona de
crecimiento (GH), se evitaría un aumento de
rT3 en la circulación,
12
de esta forma se
mantiene la retroalimentación negativa
con la hipófisis y se evita la
sobreestimulación tiroidea.
La administración conjunta del péptido
liberador de hormona del crecimiento -2
(GHRP)-2, TRH y hormona liberadora de
gonadotropina, reactivó los ejes GH, TSH y
hormona luteinizante en hombres con
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enfermedad crítica prolongada con
resultados adecuados con esta triple
terapia, lo hace en menor medida con la
doble terapia a base de (GHRP)-2 y TRH y
mucho menos con la administración única
de (GHRP)-2.
Por último, el tratamiento con TSH
recombinante humana (TSH rh), basado en
la producción de un estímulo fisiológico
similar a la TRH, para la liberación de
hormonas tiroideas. Un estudio piloto
demostró que una dosis baja de 30 mg al día
de TSH rh en pacientes con hipotiroidismo
central fue suficiente para aumentar la
concentración de TSH plasmtica al rango
normal, esta alternativa terapéutica podría
investigarse también en pacientes con
enfermedad tiroidea asociada a la
enfermedad crítica.
Conclusiones:
En la fase aguda de la ENT, una
disminución en la disponibilidad de
hormona tiroidea, en parte, podría
reflejar un intento de adaptación
para reducir el gasto de energía, por
lo tanto, no se beneficia de
tratamiento alguno.
Durante la fase prolongada de la
ENT, surge la interrogante de si las
respuestas hormonales que ocurren
en la fase crónica de la ENT,
realmente consisten en una
respuesta adaptativa, o si los niveles
circulantes bajos de T3 son
protectores o más bien contribuyen
a los problemas clínicos.
Dentro del abordaje holístico del
paciente crítico, se emplea para su
tratamiento una farmacología
diversa, sin embargo, algunos de
ellos pueden interferir con la
fisiología de las hormonas tiroideas
a diferentes niveles; lo cual hay que
tenerlo en cuenta.
No existe evidencia fuerte que
ampare administrar tratamiento
hormonal sustitutivo en la ENT del
paciente crítico, sin embargo,
existen estudios prometedores que
ponen en relieve la importancia de
corregir las múltiples deficiencias
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hormonales en pacientes con
enfermedad crítica prolongada y no
el reemplazo hormonal tiroideo
directo para normalizar las cifras de
hormonas tiroideas y a su vez
contrarrestar el estado
hipercatabólico.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran estar libres de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conflicto de intereses en conexión con
el artículo, así como el haber respetado
los principios éticos de investigación.
Los autores declaran estar libres de cualquier asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado
los principios éticos de investigación.
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