Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Acceso abierto
Citación
Paredes P. et. al. Mielitis
transversa en adolescente. Revista
científica INSPILIP V. (3), Número
2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. Patricia Paredes
mail:mpatypediatria68@gmail.com
Fecha de ingreso: 02/05/2019
Fecha de aprobación: 18/12/2019
Fecha de publicación: 01/01/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
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CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
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DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.151
Reporte de un caso
Mielitis transversa en adolescente
Transverse myelitis in adolescents
1
Lorena Patricia Paredes Lascano,
2
Santiago Andrés Villegas Ipiales,
3
Leonardo
Alejandro Bravo Paredes
1 Universidad Técnica de Ambato, Hospital General del IESS de Ambato, Servicio de
Pediatría.
2 Hospital General IESS Ambato, Servicio de Pediatría.
3 Ministerio de Salud Pública (MSP), Pastaza, MD.
Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original y diseño de
estudio (PP, SV, AB), recolección de datos (PP, SV, AB), análisis e interpretación de datos
(PP, SV, AB), redacción de borrador y redacción de artículo (PP, SV, AB). Todos los
autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Resumen
La mielitis transversa es una patología causada por inflamación en ambos
lados de la médula espinal. El término mielitis se refiere a un proceso
inflamatorio de la médula espinal; transversa determina el nivel de la
inflamación a través del ancho de la médula espinal. Los ataques
inflamatorios dañan o destruyen la mielina, la sustancia que cubre las fibras
celulares nerviosas. Este daño interrumpe las comunicaciones entre los
nervios de la médula espinal y el resto del cuerpo. Puede afectar a cualquier
edad, aunque es más frecuente en adultos y su incidencia es mayor en
pacientes inmunocomprometidos. Caso clínico: Paciente femenino, de 14
años 1 mes de edad, con dolor precordial y debilidad muscular en
extremidades, presenta hace 11 horas previo a su ingreso sin causa aparente
dolor precordial de moderada intensidad, posterior presenta pérdida de la
fuerza en extremidades superiores e inferiores de forma súbita; se decide su
ingreso con hipótesis diagnóstica de neuroradiculopatía.
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El examen físico destaca extremidades:
superiores con tono y fuerza disminuidos,
inferiores: ROTS 1/4, hipotónicas,
dolorosas, al examen neurológico: paciente
alerta, Glasgow 15/15, no signos
meníngeos, se realiza resonancia
magnética simple y contrastada de región
de columna cervical, en donde se realzan
zonas de hiperintensidad a nivel médula
espinal entre C4 a D1, compatibles con
mielitis transversa. Discusión: La mielitis
transversa se ha descrito que se desarrolla
posterior a la presentación de infecciones
virales; existen estudios que la relacionan
con vacunación por hepatitis B y HPV, la
MTA puede ser el inicio de presentación
del lupus eritematoso sistémico.
Conclusión: El diferencial es un reto para
el pediatra y el neuropediatra, ya que su
presentación neurológica puede estar
presente en varias enfermedades; en el
presente caso es de suma importancia
tomar en cuenta el antecedente previo de
inmunización contra el papilomavirus.
Palabras clave:
Mielitis transversa, mielopatía, vacunación
por HPV.
Abstract
Transverse myelitis is a pathology caused by
inflammation on both sides of the spinal
cord. The term myelitis refers to an
inflammatory process of the spinal cord;
transverse determines the level of
inflammation across the width of the spinal
cord. Inflammatory attacks damage or
destroy myelin, the substance that covers
nerve cell fibers. This damage interrupts
communications between the nerves of the
spinal cord and the rest of the body. It can
affect any age, although it is more frequent
in adults, and its incidence is higher in
immunocompromised patients. Clinical case:
Female patient of 14 years 1 month of age
with precordial pain and muscular weakness
in extremities, presented 11 hours prior to
admission without cause apparent chest pain
of moderate intensity, posterior loss of
strength in upper and lower
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extremities suddenly, his admission is
decided with diagnostic hypothesis of
neuroradiculopathy. The physical
examination highlights extremities:
superiors with diminished tone and
strength, inferior: ROTS 1/4, hypotonic,
painful, to the neurological examination:
patient alert, Glasgow 15/15, no meningeal
signs, simple and contrasted magnetic
resonance of the region of cervical spine,
where areas of hyper intensity are
highlighted at the spinal cord level
between C4 to D1, compatible with
transverse myelitis. Discussion:
Transverse myelitis has been described
that develops after the presentation of viral
infections, there are studies that relate it to
vaccination by Hepatitis B and HPV, MTA
may be the beginning of the presentation of
systemic lupus erythematosus. Conclusion:
The differential is a challenge for the
pediatrician and the neuro-pediatrician
since his neurological presentation can be
present in several diseases, in the present
case it is very important to take into
account the previous antecedent of
immunization against the papilloma virus.
Keywords:
Transverse
myelitis,
myelopathy, HPV vaccination
Introducción
La mielitis transversa (MT) abarca a un gran
grupo de enfermedades inflamatorias de la
médula espinal mal definidas, producidas por
una lesión de la médula espinal. Es
alarmante que en la actualidad aunque
disponemos de más actuales medios
diagnósticos para detectar posibles agentes
causales, alrededor de un 15 a un 30
1
los
casos se consideran como MT idiopática. La
incidencia de la MT es relativamente baja, a
nivel mundial se encuentra entre uno y
cuatro casos por millón de personas al año,
produciendo secuelas funcionales
importantes en los pacientes que la padecen.
El desconocimiento y confusión sobre la MT
ha sido producto de sus múltiples
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estudios, sin distinguir el término de otros
cuadros más ambiguos, como las
mielopatías no compresivas. Solo hasta el
año 2002, el Grupo de Trabajo de Mielitis
Transversa del Hospital Johns Hopkins
presentó criterios internacionales de MT
idiopática, para lograr más homogéneos
estudios futuros en este campo
1
. La
incidencia de la MT es de entre
1/1.000.000 y 1/250.000. El momento en
que aparezca la enfermedad y su desarrollo
clínico varía dependiendo de la forma de
su presentación
2
. El segmento medular que
más se ve afectado es el torácico.
Se desconoce aún la etiología definitiva de la
mielitis transversa aguda, pero puede ser
producto de una reacción autoinmunitaria.
La enfermedad se desarrolla durante uno de
los siguientes procesos: Esclerosis múltiple,
neuromielitis óptica, ciertas infecciones
bacterianas (la enfermedad de Lyme, la
sífilis o la tuberculosis), inflamación de los
vasos sanguíneos (vasculitis), incluyendo
lupus (lupus eritematoso sistémico),
meningoencefalitis vírica, utilización de
ciertos fármacos antiparasitarios o
antifúngicos, inyección intravenosa de
heroína o uso de anfetaminas
3
. Los procesos
inflamatorios van a afectar a regiones
concretas de los segmentos espinales, con
inflamaciones locales. La inflamación puede
llegar a destruir de forma significativa la
mielina de los terminales nerviosos, la capa
protectora de dichas fibras nerviosas.
Cuando este proceso inflamatorio destruye
parcial o totalmente la mielina, los impulsos
nerviosos van a mostrar una velocidad de
transmisión menor, por lo tanto, el curso de
la enfermedad se vuelve progresivo
4
. En el
caso de los adultos, las áreas espinales más
afectadas por los episodios inflamatorios
suelen ser las áreas medias, mientras que en
la población infantil las más perjudicadas
suelen ser las regiones cervicales. La mielitis
transversa es un estado patológico causado
por inflamación en ambos lados de un nivel
o segmento de la médula espinal
4
.
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Los primeros síntomas son: dolor,
disestesias o parestesias en extremidades y
abdomen, o pérdida sensitiva. El dolor
radicular es común, pero no constante.
Puede presentarse fiebre y signos
meníngeos, posteriormente aparece
paraparesia, seguida de parálisis progresiva,
que afecta principalmente miembros
inferiores, en ocasiones asciende hasta
miembros superiores. Inicialmente hay
flacidez, pero con el tiempo se afectan los
haces piramidales con espasticidad,
hiperreflexia músculo tendinosa y clonus
5
.
El déficit motor y sensitivo progresa en
forma paralela y simétrica, hacia ambos
lados del cordón espinal, en la mayoría de
los niños la sensibilidad termoalgésica está
afectada. Se evidencia un nivel sensitivo
generalmente localizado entre T5- T10, en la
mayoría de los pacientes existe alteración
vesical y rectal
5
. El máximo déficit se
presenta en un tiempo menor a 4 semanas, el
50 % presenta compromiso de miembros
inferiores. En todos los casos de MTA se
acompaña de disfunción vesical, el 80-90
% presenta parestesias o disestesias en
bandas y síntomas autonómicos
consistentes en variabilidad de urgencia
urinaria e incontinencia vesical y rectal.
5
El diagnóstico diferencial se realiza con
síndrome de Guillain-Barré, compresión
medular por tumores, mielopatías de
origen vascular, esclerosis múltiple, LES,
neuromielitis óptica entre otros
6
.
Reporte de caso
Se presenta un paciente femenino de 14 años
1 mes de edad, sin antecedentes perinatales
de importancia, recibió la vacuna contra el
virus del papiloma humano hace 1 mes,
recibido en el Hospital IESS Ambato, madre
refiere que hace aproximadamente 11 horas
previo a su ingreso sin causa aparente
presenta dolor precordial de moderada
intensidad, se suma pérdida de la fuerza en
extremidades superiores e inferiores de
forma súbita, es traída a urgencias, donde se
decide su
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ingreso con
hipótesis
diagnóstica
de
lesiones desmielinizantes en parénquima
neuroradiculopatía.
El
examen físico
cerebral.
destaca extremidades: superiores con tono y
fuerza disminuidos, inferiores: ROTS 1/4,
hipotónicas,
dolorosas,
al
examen
neurológico:
paciente
alerta,
Glasgow
15/15, no signos meníngeos.
Paraclínica: CA 125 negativo (13.2), CA
19-9 negativo (26.22), alfafetoproteína
negativa (1.45), PCR negativo, Storch
negativo, neutrofilia (70 %), proteínas
totales y parciales dentro de parámetros
normales, líquido cefalorraquídeo no se
observaron
leucocitos,
no
se
observan
TALLER TEÓRICO Y PRÁCTICO BIOLOGÍA
MOLECULAR BÁSICA PCR Y FILOGENIA
bacterias,
glucosa
61mg/dl,
polimorfonucleares
del
40
%
y
mononucleares
del
60
%
y
albúmina
0.13g/dl, no se observa disociación
albumino
citológica,
ausencia
de
pleocitosis. Resonancia magnética simple y
contrastada de columna cervical y dorsal,
impresiona zonas de hiperintensidad a nivel
médula espinal entre C4 a D1, sin signos de
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Figura 2: Se observa una resonancia magnética secuencia T2 corte axial. Lesión
hiperintensidad central abarcando casi todo el diámetro de la médula espinal en
vértebras C4-C6.
Figura 3: Resonancia magnética nuclear: Hiperintensidad en corte sagital desde C4-C6.
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El paciente es diagnosticado de MTA y se
inició tratamiento con bolos de
metilprednisolona a razón de 1 gramo
intravenoso en pulsos un total de 3 gramos.
Durante su estancia hospitalaria presentó
debilidad en extremidades superiores e
inferiores progresiva, deterioro ventilatorio
y tras la administración de pulsos de
metilprednisolona no presentó mejoría. Por
ello, fue transferida a la ciudad de Cuenca,
donde contrarrefieren a la paciente al
Hospital General Ambato IESS con
indicación de terapia motora y seguimiento
por Neurología.
Al momento del seguimiento, la paciente
presenta plejía de miembros inferiores e
hipotonía de miembro superior derecho, con
evolución favorable. Está en tratamiento con
ácido fólico 5 mg vía oral cada día,
carbamazepina 100 mg vía oral en la mañana
y 200 mg en la noche, complejo B 1000UI
intramuscular cada día.
Además, paciente cumple con ciclos de
terapia motora, con lo que logra
bipedestación con apoyo por 5 minutos,
aún presenta hipotonía muscular del
miembro superior derecho, mantendrá
fisioterapia según evolución.
Discusión
La mielitis transversa se ha descrito que se
desarrolla después de infecciones virales
por varicela zoster, herpes simple,
citomegalovirus, Epstein-Barr, gripe, virus
de inmunodeficiencia humana (VIH),
hepatitis A o rubeola. Las infecciones
bacterianas de la piel, infecciones del oído
medio y la neumonía bacteriana también
están implicadas con esta afección.
Un estudio de cohorte retrospectiva de 8
años, realizado en Argentina en el año 2011,
identificó a un total de 40 pacientes con
MTA. Una evaluación etiológica completa
mostró que la principal causa de MTA fue
secundaria a enfermedad desmielinizante
7
.
Carlos Gonzales y colaboradores
3
reportan
un caso de hepatitis B relacionado con
mielitis transversa, más en este caso se
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reportó dolor incapacitante, además de
paraplejia que fue progresiva, a diferencia
de nuestro paciente que cursó con un
cuadro súbito de parálisis flácida de
miembros inferiores.
Íñiguez describe un cuadro de mielitis
transversa asociada a vacunación por
hepatitis B, nuestra paciente recibió la
vacuna contra papilomavirus un mes
previo a la aparición de la enfermedad
8
.
Se describe que la esclerosis múltiple es
un trastorno en el que el sistema
inmunitario destruye la mielina que rodea
los nervios de la médula espinal y del
cerebro
12
. La mielitis transversa puede ser
el primer signo de esclerosis múltiple o
puede significar una recaída. La mielitis
transversa como signo de esclerosis
múltiple suele provocar síntomas en un
solo lado del cuerpo, nuestra paciente
presenta lesión progresiva bilateral.
La neuromielitis óptica es una enfermedad
desmielinizante inflamatoria del sistema
nervioso central, previamente considerada
una variante de esclerosis múltiple, con la
cual guarda semejanzas así como diferencias.
Esta enfermedad se presenta clínicamente
con NO y MTA en forma polifásica (de
recaída)
13
; nuestra paciente no presentó
pérdida de la agudeza visual ni dolor a la
movilización ocular. La mielitis transversa
asociada con la neuromielitis óptica suele
afectar ambos lados del cuerpo. Manuel
Martínez en su artículo de síndrome
posvacuna VPH describe un síndrome
crónico parecido a la fibromialgia después de
la vacunación contra en VPH
9
.
Además M.J. Álvarez y cols describen un
caso de 4 mujeres jóvenes que desarrollaron
enfermedades de características
desmielinizantes tras la vacunación para
VPH
10
, una evidencia importante a tomar
en consideración entre los posibles factores
relacionados en la presentación de mielitis
transversa de nuestra paciente.
En la paciente se encontró un hallazgo
incidental de sinusitis esfenoidal en la RMN
cerebral, aunque distintos autores
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relacionan la mielitis transversa con
infecciones bacterianas, no hay un estudio
concluyente que relaciona la sinusitis con
mielitis transversa.
La MTA puede ser el inicio de presentación
del lupus eritematoso sistémico y síndrome
de Sjögren
11
, el LES tiene preferencia por el
sexo femenino al igual que la MTA. Aunque
en nuestra paciente durante la
hospitalización no se hicieron estudios
específicos para descartar esta enfermedad
autoinmune, está en seguimiento con los
especialistas específicos.
El presente caso planteó un diferencial
complicado, en el que se pensó en
Guillain-Barré, sin embargo, la falta de
disociación albumino citológica en el LCR
no corroboró el diagnóstico; además, en
este síndrome la debilidad es progresiva y
ascendente, no súbita como en el presente
caso.
El antecedente de inmunización contra el
VPH de la paciente es un factor importante
a tener en cuenta, ya que están descritos
reportes de casos de trastornos
desmielinizantes posterior a la vacunación
por VPH.
10,14
Conclusiones
Existen escasos estudios clínicos y
epidemiológicos de MTA en niños en
Ecuador, aunque en muchos países se han
descrito casos asociados a infecciones
virales o síndromes posvacuna, es
necesario contar con estudios concluyentes
para corroborar la etiología de la MTA.
Las dificultades en el diagnóstico es una
gran problemática en nuestro medio, dado
que en niños, un caso de MTA se puede
confundir con distintas enfermedades
desmielinizantes.
El diferencial es un reto para el pediatra y el
neuropediatra porque el espectro de
signología neurológica puede estar presente
en enfermedades como: compresión de la
médula por tumores, mielopatías de origen
vascular, esclerosis múltiple, síndrome de
Guillain Barré, mielopatía por LES,
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posterior a la realización de paraclínicos se
confirmó el diagnóstico de MTA por
hallazgos imagenológicos; en el presente
caso es de capital importancia tomar en
cuenta el antecedente previo de
inmunización contra el papilomavirus.
Entonces para inmunizar contra el VPH en
adolescentes se debería solicitar
consentimiento informado. Se necesitan
estudios concluyentes al respecto.
Constan en la bibliografía reportes de casos
de enfermedades desmielinizantes
posteriores a la vacunación del VPH
10,14
, lo
que pone en evidencia la importancia de la
vigilancia epidemiológica de enfermedades
desmielinizantes que se presentan en
adolescentes con el antecedente previo de la
vacunación, para de esta forma poder
establecer si existe una asociación causal o
solamente incidental. Sugerimos
fuertemente esta recomendación, ya que en
nuestro medio existe un subregistro de
reacciones adversas además de una
dificultad para determinar la causalidad de
los eventos reportados.
Abreviaturas
MTA: mielitis transversa aguda
LES: lupus eritematoso sistémico
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
VPH: virus del papiloma humano
LCR: líquido cefalorraquídeo
ELA: esclerosis lateral amiotrófica
ROTS: reflejos osteotendinosos
STORCH: sífilis, toxoplasmosis,
citomegalovirus, herpes simple y VIH.
NO: neuritis óptica
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