Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Acceso abierto
Citación
Delgado-Ron J. et. al. Revisión de
la eficacia y seguridad de la
terapia hormonal de afirmación
de género off-label de
medicamentos autorizados en el
Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos del
Ecuador. Revista científica
INSPILIP V. (3), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Andrés Delgado:
mail: andres@delgado.ec
Fecha de ingreso: 11/04/2019
Fecha de aprobación: 31/11/2019
Fecha de publicación: 01/12/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas
que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.143
Artículo Original
Revisión de la eficacia y seguridad de la terapia hormonal de
afirmación de género off-label de medicamentos autorizados
en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador
J. Andrés Delgado-Ron (1).
https://orcid.org/0000-0001-7051-6481
J. Elizabeth Guambo-Coello (2).
https://orcid.org/0000-0002-8436-1529
Grado académico de cada autor
(1) Master of Public Policy and Global Affairs, Médico Cirujano.
(2) Master Universitario en Inmunología Avanzada, Ingeniera Biotecnóloga.
(1, 2) Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, Coordinación General de Desarrollo
Estratégico en Salud, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Institución del Crédito Científico
(1, 2) Dirección Nacional de Inteligencia en Salud, Coordinación General de Desarrollo
Estratégico en Salud, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Grado de responsabilidad y contribución de cada autor
JADR y JEGC realizaron contribuciones a la concepción del artículo. JADR redactó el
manuscrito, JEGC revisó el manuscrito y ambos autores aprobaron su versión final.
Resumen
En 2018, la Organización Mundial de la Salud reclasificó a la
incongruencia de género como una condición relacionada a la salud
sexual para facilitar el acceso de la población trans a servicios
especializados en salud. Al mismo tiempo, se ha incrementado la
demanda de terapia hormonal de afirmación de género a nivel
mundial, por lo que el personal de salud requiere información
actualizada para brindar una atención adecuada a esta población. El
objetivo de esta revisión es brindar evidencia actualizada respecto a
la eficacia y seguridad de las opciones terapéuticas para afirmación
de género incluidas en la décima edición del Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos de Ecuador.
Palabras clave
Personas transgénero, servicios de salud para las personas
transgénero, transexualismo, identidad de género, terapia
de reemplazo hormonal.
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Abstract
In 2018, the World Health Organization
reclassified gender incongruence as a
sexual health condition; aiming to
facilitate the access of the trans
population to specialized health
services. At the same time, the demand
for gender-affirming endocrine therapy
has increased worldwide. Thus, health
personnel need up-to-date information
to provide adequate health care to this
segment of the population. The objective
of this review is to provide updated
evidence regarding the efficacy and
safety of the therapeutic options for
gender affirmation included in the Book
of Essential Drugs of Ecuador.
Key words
Transgender persons, health services for
transgender persons, transsexualism,
gender identity, hormone replacement
therapy.
Introducción
La incongruencia de género se refiere a
una discrepancia fuerte y persistente entre
el sexo asignado al nacer y el género
psicológico. Una persona que nace
hombre y se percibe como mujer es una
mujer trans (trans femenino); en cambio,
una persona que nace mujer y se percibe
como hombre es un hombre trans (trans
masculino). Inicialmente, se trató a esta
condición como un trastorno de salud
mental. Sin embargo, en junio de 2018, la
Organización Mundial de la Salud
reclasificó la incongruencia de género de
una condición psiquiátrica a una
relacionada a la salud sexual: “La
evidencia ahora está clara: no es un
trastorno mental”
(1)
. El servicio nacional
de salud del Reino Unido determina que
se puede hacer un diagnóstico de disforia
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de género después de una evaluación en
profundidad realizada por dos o más
especialistas; psiquiatras y
endocrinólogos tienen un papel esencial
debido al rol en el diagnóstico y
tratamiento, respectivamente.
En adultos, el diagnóstico se realiza con
la presencia, durante varios meses, de al
menos dos de los siguientes criterios
(1)
:
Una fuerte aversión o incomodidad con
las características sexuales primarias o
secundarias propias (en adolescentes,
características sexuales secundarias
anticipadas), debido a su incongruencia
con el género experimentado;
Un fuerte deseo de deshacerse de algunas
o todas las características sexuales
primarias y/o secundarias (en
adolescentes, características sexuales
secundarias anticipadas), debido a su
incongruencia con el género
experimentado; y
Un fuerte deseo de tener las características
sexuales primarias y/o secundarias del
género experimentado.
Mientras que, en la niñez, la CIE-11
indica que la incongruencia de género
incluye la presencia de las siguientes
características mantenidas durante al
menos dos años:
Un fuerte deseo de ser un género
diferente al sexo asignado;
Un fuerte disgusto por su anatomía
sexual o características sexuales
secundarias anticipadas y/o un fuerte
deseo por las características sexuales
anticipadas que coincidan con el género
experimentado; y
Juegos (de fantasía, de roles u otros),
juguetes, actividades y compañeros de
juego que son típicos del género
experimentado en lugar del sexo
asignado.
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Asimismo, la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría actualizó
su definición en la quinta edición del
Manual de Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales (DSM-V),
eliminando su condición de trastorno
para convertirlo en disforia. El
diagnóstico se mantuvo dentro del
manual con el fin de ayudar a los
pacientes a acceder a recursos
adecuados en el área de salud mental.
A pesar de que la reclasificación de la
incongruencia de género representa una
intención de desestigmatizar y
despatologizar a los individuos
transgénero
(2)
, aún existen brechas
importantes en la relación médico-
paciente transgénero. En Estados Unidos,
por ejemplo, se ha reportado maltrato
entre profesionales de la salud y personas
trans: las expresiones de disgusto por
parte de los profesionales de la salud
hacen que muchas personas trans
eviten los entornos de atención médica
(3)
. Además, estos pacientes reportan
ansiedad generada por los tratamientos
endocrinos, la cirugía de afirmación de
género y problemas legales. La falta de
una atención de salud adecuada tiene un
gran impacto en esta población vulnerable
que, debido al estigma social, enfrenta
situaciones de aislamiento, violencia y
compromiso de la salud
(5,32)
.
Un enfoque integral de salud pública
para abordar la salud de las personas
transgénero requiere el acceso a
servicios de afirmación de género ―que
involucran aspectos sociales (por
ejemplo, usos de nombre y pronombre),
psicológicos, médicos (especialistas en
salud mental, tratamiento hormonal,
intervención quirúrgica y otras
modificaciones del cuerpo) y legales―;
sistemas de prestación de atención de
salud basados en evidencia y
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asociaciones efectivas con las
comunidades transgénero locales
(6)
.
La mayoría de pacientes transgénero
utiliza o está interesada en usar terapia
hormonal de afirmación del género
(THAG)
(7)
. Un metaanálisis publicado
en 2016 estimó que existen 9,2 personas
transgénero (IC 95 %: 4.9-13.6) por cada
100 000 habitantes buscando o usando
THAG; siendo la prevalencia mayor de
mujeres transgénero u “hombre a mujer”:
12,5 por cada 100 000 habitantes (IC 95
% 7.0-17.9); que de hombres transgénero
o “mujer a hombre”: 5,1 por cada 100 000
habitantes (IC 95 %: 2.6-7.6)
(8)
. Aunque
no se cuenta con datos
epidemiológicos sobre población
transgénero adolescente, durante los
últimos años también se ha observado un
incremento en el número de pacientes que
acuden a clínicas en búsqueda de
tratamiento que incluye supresión de la
pubertad y THAG
(9,10)
.
El Manual de Atención en Salud a
personas lesbianas, gays, bisexuales,
transgénero e intersex (LGBTI) del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
recomienda el monitoreo cuidadoso de
las personas trans que reciben terapia
hormonal, pero no hace mención al
tratamiento de supresión de la pubertad
(11)
.
El Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos ecuatoriano (10
a
edición)
contiene cuatro opciones terapéuticas para
el tratamiento endocrino de afirmación de
género: Leuprolide para el retraso de la
pubertad, testosterona para
masculinización y estrógenos con o sin
espironolactona para la feminización.
Ninguno de estos medicamentos cuenta
con una indicación oficial para su uso en
la población trans, por lo que su
aplicación se considera off-label; esto es
así en casi todos los países de la región y
el mundo (se verificó en FDA, Unión
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Europea y toda Latinoamérica mediante
búsqueda manual). Debido a que estos
fármacos no están protegidos por patente
ni se distribuyen de forma exclusiva
(12,13)
, y a las implicaciones éticas de
experimentación con la población trans,
es poco probable que se investigue su
eficacia y seguridad en ensayos clínicos
aleatorizados bien diseñados
(14)
.
El objetivo de esta revisión es actualizar
a los médicos respecto a la eficacia y
seguridad de las cuatro opciones
terapéuticas para afirmación de género
incluidas en la décima edición del
Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos de Ecuador (CNMB).
Metodología
empleando lenguaje libre y controlado
con cuatro búsquedas específicas para
cada medicamento. Adicionalmente, se
realizó búsqueda manual de referencias.
La búsqueda en las diferentes bases de
datos se realizó basada en las siguientes
preguntas PICO:
Población: Transmasculino
Intervención: Testosterona
P: Transfemenino
I: Espironolactona
P: Transfemenino
I: Estrógenos conjugados
P: Transgénero (transmasculino y
transfemenino)
I: Leuprolide
Esta revisión se realizó con evidencia
obtenida a partir de una búsqueda
sistemática en las bases de datos
científicas Medline y Cochrane Library,
En ninguno de los casos se utilizó un
comparador y en todos los casos los
desenlaces evaluados fueron eficacia,
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seguridad y calidad de vida. Los
términos de búsqueda se detallan en el
Anexo 1.
La búsqueda se realizó hasta octubre de
2018. Se incluyeron artículos disponibles
a texto completo, en idioma inglés y/o
español, sin límite de fecha de
publicación. Se clasificó a los artículos
según los niveles de evidencia: revisiones
sistemáticas y metaanálisis, ensayos
clínicos aleatorizados, estudios de
cohorte, casos-controles y series de casos
(15)
. El cribado por título y resumen (y
posteriormente por texto completo) se
realiza inicialmente en el nivel más alto
de evidencia; de no encontrarse
información que responda a la pregunta
de investigación planteada, se procede al
nivel siguiente. Se repite este proceso
hasta encontrar la información requerida
o hasta agotar la evidencia disponible. La
aplicación web Rayyan fue utilizada en
este proceso
(16)
.
Terapia hormonal de afirmación de
género
El tratamiento hormonal de la
incongruencia de género se compone de
tres etapas:
1. Suspensión puberal o supresión
gonadal mediante análogos de la
hormona liberadora de gonadotropinas
(leuprolide, goserelina, triptorelina,
buserelina o nafarelina);
2. Terapia hormonal de afirmación de
género deseado; y
3. La cirugía de remoción de las
gónadas sexuales.
La primera fase es totalmente reversible y
la segunda solo parcialmente
(17,18)
.
Cabe recalcar que no todos los pacientes
optan por las tres etapas de la terapia. La
primera etapa es utilizada
exclusivamente en pacientes cuyo
desarrollo sexual se encuentra en una
etapa temprana. Por otra parte, la
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segunda y tercera etapas son electivas
para todos los pacientes y se recomienda
su uso únicamente tras una discusión
profunda con el equipo
multidisciplinario a cargo del paciente
(17,19)
.
Las preparaciones hormonales que se
usan en la terapia hormonal de afirmación
de género son las mismas que se usan en
la endocrinología gonadal y existen varias
guías de práctica clínica sobre su
aplicación
(18)
. Sin embargo, las agencias
reguladoras, por lo general, no han
aprobado indicaciones para este tipo de
tratamientos, por lo que generalmente no
existen esquemas específicos oficiales.
A continuación, presentamos un resumen
de la evidencia correspondiente a cada
fase de tratamiento (segmentada por
género cuando sea el caso). Sin
embargo, es importante destacar que
muchos de los pacientes que acuden a
clínicas especializadas —donde se han
realizado la mayoría de los estudios
clínicos— reciben tratamientos
multidisciplinarios, por lo que es difícil
aislar los efectos de cada intervención.
Adicionalmente, debido a
consideraciones éticas, existen pocas
oportunidades para la realización de
ensayos clínicos aleatorizados.
Supresión puberal
La supresión de la pubertad proporciona
una opción físicamente reversible para
suspender la producción de hormonas
sexuales, reducir la ansiedad del
desarrollo físico continuo y permitir
más espacio para la intervención y
exploración psicoterapéutica
(19)
.
La edad óptima de inicio del tratamiento
no es clara: un inicio temprano podría
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impedir la criopreservación de gametos o
incidir en futuras cirugías de reconversión
de género, mientras que un inicio tardío
podría implicar el desarrollo de caracteres
sexuales secundarios no deseados. Es
recomendable esperar hasta la etapa
Tanner II de la pubertad (definida, entre
otras características, por el brote del
botón mamario y la presencia de vello
liso en mujeres y por el aumento de
testículos a 4 ml en hombres) antes de
iniciar la primera fase de tratamiento; esto
permite evaluar si el desarrollo de los
primeros caracteres sexuales secundarios
se asocia con una aversión hacia el cuerpo
y deterioro del bienestar psicológico
(20)
.
La supresión de la pubertad óptima se
realiza hasta el estadío Tanner III, pero
puede realizarse hasta un estadío Tanner
V del desarrollo genital y es usual que
continúe durante las primeras fases de la
terapia hormonal
(20)
. Usualmente es
necesario extender la terapia de
suspensión puberal durante la
suplementación de hormonas gonadales
(testosterona para hombres trans y
estrógenos conjugados para mujeres
trans), ya que estas últimas no son lo
suficientemente fuertes por sí solas para
detener la secreción de hormonas
endógenas.
Pocos estudios han evaluado el efecto
de la supresión de la pubertad para
aliviar el distrés ocasionado por la
identidad transgénero. Debido a que la
prevalencia de incongruencia de género
es bastante baja, a menudo se usan
muestras a conveniencia con un número
de participantes reducido. La mayoría
de estudios son longitudinales, lo que
ocasiona que muchos pacientes se
pierdan durante el seguimiento.
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El método más potente para la suspensión
de la pubertad se logra mediante el uso de
agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRHa, por sus siglas en
inglés); la otra opción terapéutica son las
progestinas que, a pesar de ser más
asequibles, son menos efectivas y pueden
suprimir la actividad de las glándulas
adrenales.
En Ecuador, el único agonista incluido en
el CNMB es el acetato de leuprolida. El
acetato de leuprolida es un agonista de la
GnRH: actúa como un inhibidor de la
secreción de gonadotropina. Después de
una estimulación inicial, la
administración continua de acetato de
leuprolida produce la supresión de la
esteroidogénesis ovárica y testicular (el
efecto es reversible al suspender la
terapia). La administración de acetato
de leuprolida también ha provocado la
inhibición del crecimiento de ciertos
tumores dependientes de hormonas, así
como la atrofia de los órganos
reproductivos.
Una revisión que incluyó ocho estudios
en aproximadamente 660 personas y
evaluó los efectos de la supresión de la
pubertad, mediante agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina
en niños y adolescentes transgénero,
concluyó que no se conocen efectos
adversos graves del uso de acetato de
leuprolida, pero es necesario evaluar su
efecto en el riesgo de fracturas a largo
plazo. De momento se han estudiado
específicamente los efectos en
marcadores renales, hepáticos, óseos y
de función ejecutiva
(20)
.
El tratamiento con GnRHa previo al
inicio de la THAG redujo la proporción
de adolescentes con morbilidad
psicológica clínicamente significativa de
30 % a 7 %; redujo significativamente
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los síntomas de depresión medidos
mediante el Inventario de Depresión de
Beck-II, de un promedio de 8.31 (±7.12)
en la línea base a uno de 4.95 (±6.72; p
= 0.004); y mejoró significativamente el
funcionamiento global respecto a la
línea base de un promedio de 70.24 a
73.90 (p = 0.005).
Se necesita más investigación para
identificar qué pacientes se benefician
más y quienes tienen un mayor riesgo de
arrepentimiento, deseos cambiados o
resultados de calidad de vida más
deficientes. Tampoco están claros los
riesgos a largo plazo del tratamiento
(20)
.
Terapia de reemplazo hormonal para
afirmación del género trans masculino
El objetivo del tratamiento hormonal en
personas transgénero masculino es
ajustar sus características sexuales
secundarias para que sean más
congruentes con su género
experimentado
(18)
. La testosterona en
pacientes trans-hombre profundiza la
voz, estimula el crecimiento de vello
corporal y acentúa patrones físicos
masculinos además de cesar de la
menstruación
(21)
.
La aplicación de testosterona puede
administrarse por vía oral, subcutánea,
intramuscular, transdérmica (mediante
uso de gel) o subcutánea (a través de
implantes); las dosis varían según la vía
de administración
(22)
. Aunque se
desconoce la dosis óptima de
testosterona, usualmente el objetivo
terapéutico es mantener los niveles en
sangre en valores similares a las de los
hombres cis (se denominan “cis” a
aquellas personas alineadas cuyo género
está alineado con su sexo asignado al
nacer); las formulaciones han mostrado
tener resultados similares
(23)
.
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La evidencia científica sobre eficacia y
seguridad de la terapia hormonal con
testosterona en hombres transgénero en
esta revisión proviene de dos revisiones
sistemáticas
(24,25)
. La primera incluyó
12 estudios transversales y 8 estudios
longitudinales en 1 990 personas y
evaluó el efecto de la THAG en la salud
mental y bienestar de individuos con
disforia de género. La segunda revisión
evaluó la seguridad de la THAG en
individuos transgénero. Si bien fue
posible, en la mayoría de los casos,
separar los resultados específicos de la
aplicación de testosterona en hombres
trans, ambas revisiones analizaron la
THAG en personas trans en general; lo
que podría generar inconvenientes de
interpretación en los resultados, ya que
es común en los hombres trans el uso de
hormonas femeninas adicional a la
testosterona para suprimir la
menstruación cuando la testosterona no
lo hace por sí sola; finalmente, las
formulaciones de testosterona y la
duración del tratamiento varían mucho
entre ensayos y estudios incluidos.
Debido a que la incongruencia de género
estuvo clasificada previamente como una
condición psiquiátrica (disforia de
género), la mayoría de estudios realizados
evalúa la eficacia del THAG respecto a
desenlaces relacionados a la salud mental.
Los estudios con
resultados concluyentes estudian:
ansiedad, estrés, malestar social,
depresión, autoestima y calidad de vida.
Los resultados de estudios que evalúan la
relación entre THAG y psicopatología,
funcionamiento emocional,
interpersonal y psicosocial presentan
resultados heterogéneos. Antes de
proseguir, es importante aclarar también
que los reportes de salud mental de
estudios en población trans en general
corren el riesgo de asumir la
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homogeneidad en grupos diversos,
puesto que la prevalencia de patología
mental varía ampliamente entre
diferentes géneros.
Resultados aplicables a la
terapia
hormonal transgénero femenino y
masculino
El uso de testosterona ha mostrado de
forma consistente una reducción en los
síntomas de ansiedad entre las personas
que reciben THAG
(26,28)
. Además, se ha
asociado con menor malestar social
(26)
.
En concordancia con estos hallazgos, las
personas con disforia de género tratadas
con hormonas mostraron una menor
percepción de estrés
(29)
.
Cuatro estudios han investigado la
asociación entre el THAG y la depresión
utilizando instrumentos validados
(26,28,30)
.
Aparte de un estudio en mujeres
transgénero, que no informó diferencias
significativas en términos de depresión
(28)
, los estudios restantes informaron
síntomas depresivos más bajos en
personas con disforia de género que
recibieron THAG (ratio mujeres trans a
hombres trans: 1:2.44)
(26,29,30)
. Dos de
estos estudios también evaluaron la
autoestima y reportaron niveles más altos
de autoestima asociados a la THAG
(28,30)
.
Resultados aplicables a la terapia
hormonal transgénero masculino
exclusivamente
Un estudio realizado en 376 hombres
trans reportó una mayor calidad de vida
emocional, social y mental en los
adultos transgénero varones tratados
con THAG (p < 0.01 en todos los
casos), con una duración del tratamiento
hormonal asociada con una mayor
calidad de vida emocional
(31)
.
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En cuanto a seguridad, los hombres
transgénero no experimentaron el
aumento de las complicaciones
trombogénicas o riesgo de cáncer. Tanto
hombres como mujeres transgénero
experimentaron un aumento en la
resistencia a la insulina, glucosa en
ayunas, cambios en la redistribución de la
grasa corporal y aumentos muy pequeños
de hematocrito. Los tres estudios más
grandes hasta la fecha sobre
mortalidad y terapia hormonal
transgénero sugieren que no hay un
aumento directo del riesgo en la
mortalidad
(32,34)
. Finalmente, un
estudio en 15 centros diferentes con más
de 2 000 adultos transgénero no
encontró un aumento en la mortalidad
en comparación con los controles
(34)
.
Terapia de reemplazo hormonal para
afirmación del género trans femenino
Las opciones terapéuticas para la
feminización incluidas en el CNMB son
la espironolactona y los estrógenos
conjugados. La espironolactona posee
un efecto antiandrogénico, reduce la
biodisponibilidad de la testosterona
interfiriendo con su producción,
aumentando su tasa de aclaramiento
metabólico y reduciendo la actividad
cutánea de la 5-alfareductasa, además
de unirse al receptor intracelular de
andrógenos formando un compuesto
biológicamente inactivo.
Adicionalmente tiene cierta actividad
progestagénica, la cual contribuye a
disminuir los niveles de hormona
luteinizante, atenuando así su efecto
sobre la esteroidogénesis
(35)
. Los
estrógenos, por otra parte, modulan la
secreción pituitaria de las
gonadotropinas y son en gran parte
responsables del desarrollo y
mantenimiento del sistema reproductor
femenino y de las características
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femeninas sexuales secundarias, como
el crecimiento de mama y los patrones
de vello púbico
(36)
.
Es muy difícil encontrar estudios que
evalúen el uso de espironolactona como
agente único en la población trans. Los
estudios usualmente evalúan el efecto de
la espironolactona en conjunto con
hormonas femeninas y, casi siempre, en
comparación con otro antiandrógeno. Por
tanto, es difícil separar los efectos de
la espironolactona, especialmente porque
sus efectos son sinérgicos a los de las
hormonas femeninas. La variabilidad
entre los regímenes y las dosis de
medicamentos administrados es otro
problema, tanto en el caso de hormonas
femeninas como de la espironolactona.
Los estudios que evalúan la eficacia de la
espironolactona, por ejemplo, evalúan
dosis que van desde menos de 100 mg/día
hasta los 600 mg/día; sin dejar claro los
regímenes específicos de cada
grupo de pacientes. El diseño de los
estudios es también cuestionable
(43)
.
Otra limitación es el uso del nivel sérico
de testosterona —que debe ser cercano
a los niveles fisiológicos en mujeres
cisgénero— como un nivel de eficacia
absoluto: la espironolactona también
afecta la respuesta del organismo ante la
testosterona (entorpece su acción a nivel
de receptor), por lo que su efectividad
debe ser medida mediante indicadores
adicionales. También hubo variabilidad
en el tiempo de intervención entre
estudios y las muestras fueron, en
general, bastante pequeñas.
Espironolactona
La evidencia científica analizada para
evaluar la eficacia y seguridad de la
terapia hormonal de feminización con
espironolactona proviene de siete
estudios observacionales que incluyeron
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ocho estudios en aproximadamente 1 154
personas trans y evaluaron los efectos de
la terapia combinada de estrógenos (con o
sin progestágenos)
(37)
y espironolactona
en poblaciones trans
(38,41)
.
Dos estudios encontraron que no hubo
una relación significativa entre la
administración de espironolactona y los
niveles séricos de testosterona. El primero
concluyó que la espironolactona no tuvo
un efecto significativo en el nivel de
testosterona sérica, OR = 0.75 (IC 95 %:
0.44-1.29) y el segundo dividió a los
pacientes en cuartiles según el promedio
de las dosis prescritas durante todas las
visitas (0-100 mg, 100-150 mg, 150-200
mg y >200 mg) sin hallar diferencias
entre los grupos (no se muestran los
datos)
(37,42)
. Un tercer estudio, el que
utilizó dosis de hasta 600 mg/día, halló
que la testosterona sérica fue
significativamente más baja al año
respecto al inicio del tratamiento en
pacientes con tratamiento hormonal
previo (169 ± 193 a 87.4 ± 110.9 ng/dL;
p < 0.001) y sin tratamiento previo (642
± 236.2 a 49.2 ± 41 ng/dL; p < 0.001)
(43)
.
No se han reportado efectos adversos
graves secundarios al uso de
espironolactona y preparaciones
hormonales en población trans. La
incidencia de tromboembolismo venoso
en pacientes trans que utilizaron
estrógenos más espironolactona es
menor a la reportada en poblaciones
trans utilizando estrógenos más acetato
de ciproterona (otro antiandrógeno):
0,15 % de la población sufrió un evento
de tromboembolia venosa versus 6,4 %
en Holanda (1997) y 5,1 % en Bélgica
(2013)
(42)
.
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En pacientes tratados con estrógenos
más espironolactona, el colesterol HDL
incrementó significativamente en dos
estudios; lo cual es positivo en términos
de salud. La creatinina, por otro lado,
disminuyó dentro de su rango de
normalidad de 0.90 ± 0.03 mg/dL antes
del tratamiento a 0.85 ± 0.03 mg/dL a
los 3-6 meses (p < 0.05) en uno de los
estudios
(40)
.
Durante un periodo de 6 años, no hubo
una relación estadísticamente
significativa entre los niveles de
estradiol más espironolactona y los
niveles de prolactina en pacientes trans
con terapia hormonal que incluía
espironolactona (esto debido a la
preocupación por la aparición de
prolactinomas)
(38)
.
Estrógenos conjugados
La evidencia científica analizada para
evaluar la eficacia y seguridad de la
terapia hormonal de feminización con
estrógenos conjugados proviene de tres
revisiones sistemáticas que evaluaron
los efectos de la terapia combinada de
estrógenos en mujeres trans
(44,46)
.
Además de los resultados presentados
en secciones previas, el nivel de LDL-C
fue estadísticamente significativamente
más bajo en pacientes transgénero que
recibieron tratamiento hormonal con
estrógenos y sus derivados (-20.3
mg/dL; IC 95 %: -30.7 a -10.0 mg/dL;
I2 = 0 %) en comparación con hombres
cisgénero. Adicionalmente, los niveles
séricos de triglicéridos de los 3 a 6
meses aumento de 28.2 mg/dL (IC 95
%: 0.5 a 55.9 mg / dL; I2 = 0 %) en el
grupo de estrógeno oral frente a una
disminución de 4.8 mg/dL (IC 95 %: -
21.2 a 11.6 mg/dL; I2 = 0 %) en el
grupo transdérmico (p = 0.04)
(45)
.
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Discusión
No existen datos suficientes sobre la
asociación entre el uso de estrógenos y
sus derivados en poblaciones trans y
eventos cardiovasculares. No existen
estudios de buena calidad que vinculen
el uso de estrógenos y sus derivados en
poblaciones trans con el incremento de
riesgo de tumores dependientes de
hormonas. Las advertencias existentes
sobre este medicamento se aplican
únicamente a mujeres cisgénero.
Debido a la escasez de resultados, es
importante destacar que actualmente se
encuentra en elaboración una revisión
sistemática Cochrane que busca evaluar
la eficacia y seguridad de la terapia de
reemplazo hormonal con antiandróginos
o estradiol, o ambos, en mujeres
transgénero en transición
(47)
.
La evidencia sobre el arsenal
farmacológico endocrino de afirmación
de género incluido en el Cuadro Nacional
de Medicamentos Básicos (10
a
edición)
—compuesto por leuprolide,
testosterona, espironolactona y
estrógenos— indica que su uso es
relativamente seguro. Sin embargo, esta
evidencia está limitada por la mala
calidad de los estudios realizados, por la
variabilidad de las dosis y presentaciones,
por el uso concomitante de otras terapias
y medicamentos y por el tiempo limitado
de seguimiento que han tenido los
pacientes: no existen estudios a largo
plazo que evalúen la seguridad de estos
fármacos en conjunto.
Por otro lado, los estudios que han
valorado la eficacia de la terapia
farmacológica de afirmación de género
no cuentan con desenlaces
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estandarizados. Muchos de ellos se han
guiado por la clasificación previa de la
incongruencia de género (disforia de
género como enfermedad mental) y han
evaluado la morbilidad psicológica y
psiquiátrica con resultados
probablemente beneficiosos en algunos
casos y mixtos en otros. Sin embargo, es
difícil diferenciar el efecto del
tratamiento farmacológico, ya que estos
pacientes han sido, en su mayoría,
tratados mediante un abordaje
multidisciplinario. Un único estudio
reportó desenlaces sobre calidad de vida
con hallazgos positivos para hombres
trans. Ninguno de los estudios
analizados fue realizado en el país.
La tendencia creciente en el uso de
terapia hormonal de afirmación de
género impone retos para los sistemas
públicos de salud. Los estudios en este
campo están limitados, debido a las
implicaciones éticas de realizar ensayos
clínicos en sujetos vulnerables, como es
el caso específico de la población trans.
Adicionalmente, no existen instrumentos
públicos específicos para la vigilancia
epidemiológica de la población trans en
casi ningún país, por lo que tampoco es
fácil para los investigadores acceder a
registros de investigación que permitan
análisis retrospectivos. Recomendamos
que investigaciones futuras se centren en
el desarrollo de herramientas
estandarizadas para la vigilancia
epidemiológica de estas poblaciones y
para el desarrollo de programas y
proyectos de soporte a la población trans.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de interés de cada autor
Los autores declaramos no tener
conflicto de interés.
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Agradecimientos
Los autores agradecemos el apoyo
brindado por la Econ. Ruth Lucio y
Med. Adriana Granizo a la redacción de
este manuscrito.
Presentación o publicaciones previas
Partes de este artículo han sido publicados
previamente como parte de Criterios
Técnicos Basados en Evidencia
elaborados por la Dirección Nacional de
Inteligencia en Salud. Estos documentos
han sido utilizados únicamente para
gestión interna del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador. Certificamos que el
trabajo en extenso no ha sido publicado
previamente.
Anexos
Anexo 1. Estrategias de búsqueda
Leuprolide
Search (((("Transgender Persons"[Mesh]
OR “male-to-female” OR "female-to-
male" OR "transgender women" OR
"transgender men" OR "trans women" OR
"trans men" OR "gender dysphoria"
OR transsexual OR "gender
incongruence" OR “gender identity”))
AND Humans[Mesh])) AND
(((Leuprolide OR "leuprolide acetate"
OR Leuprorelin OR "puberty
supression" OR puberty block* OR
“suppression treatment”)) AND
Humans[Mesh]) Filters: Humans.
Testosterona
Search (((("Transgender
Persons"[Mesh]) OR “female-to-male”)
OR "transgender men")) AND
((("Testosterone Congeners"[Mesh])
OR testosterone) OR “cross sex
hormone therapy”).
Espironolactona
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Search ((("Transgender Persons"[Mesh]
OR “male-to-female” OR "transgender
women" OR "trans women" OR "gender
dysphoria" OR transsexual OR "gender
incongruence" OR “gender identity”)))
AND Spironolactone.
Estrógenos
Search (((("estrogens, conjugated
synthetic A"[Supplementary Concept]
OR "estrogens, conjugated synthetic
B"[Supplementary Concept] OR
"Estrogens, Conjugated (USP)"[Mesh]
OR estradiol* OR oestradiol* OR
estrifam OR gynocardin OR neofollin
OR lanzetti OR estrogen*)))) AND
(("Transgender Persons"[Mesh] OR
“male-to-female” OR "transgender
women" OR "trans women" OR "gender
dysphoria" OR transsexual OR "gender
incongruence" OR “gender identity”)).
Las estrategias de búsqueda adaptaron
los mismos términos para su uso en la
biblioteca Cochrane.
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