Revista científica digital INSPILIP
Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v4i1.156
Reporte de un caso
Cryptococcus neoformans en paciente VIH, a propósito de un caso
Cryptococcus
neoformans en paciente VIH. A
propósito de un caso. Revista
Cryptococcus neoformans in HIV patient. About a case
científica INSPILIP V. (4), Número 1,
Delgado- Torres, Nelson
1
, Cedeño- Cueva, Julio
2
, Granda- Jaramillo, Christian
2
,
Jumbo- Alvarado, Jair
3
, Erick Jara León
4
Email: jalejo.94@gmail.com
Fecha de ingreso: 23/10/2019
Fecha de aprobación: 29/02/2020
Fecha de publicación: 01/04/2020
1 Hospital Regional Isidro Ayora, de Loja.
2 Centro de Salud tipo B El Pangui.
3 Centro de Salud Zurmi.
4 Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores:
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (NDT), diseño del estudio (JCC),
recolección de datos (JCC, CGJ, JJA), análisis de datos (JCC, EJL), redacción del borrador
y redacción del artículo (JCC, CGJ, JJA).
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además la licencia para
publicar imágenes de la o las personas
que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Resumen
A continuación, se detalla el caso de un paciente masculino con cuadro
clínico de cefalea, fiebre y alteración del estado de conciencia, teniendo
como antecedente infección por VIH. Durante la fase de investigación
clínica se efectuó un estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) con hallazgos
de hipoglucorraquia y hiperproteinorraquia. La tinción por tinta china dio
negativo, al igual que la tinción de Gram; el único hallazgo reportado fueron
levaduras circulares. Se estableció el diagnóstico de candidiasis oportunista
del sistema nervioso central. Por esto se indicó tratamiento, pese a lo cual no
presentó mejoría y se decidió cambiar a esquema para cryptocococcus.
Palabras claves: Criptococosis; cryptococcus; cryptococcus neoformans;
meningitis fúngica; meningitis criptocócica.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
1/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Abstract
The case of a male patient with a
clinical picture of headache, fever and
altered state of consciousness, with
history of HIV infection.
During the clinical investigation phase,
a cerebrospinal fluid (CSF) study with
hypoglycorrhachia and
hyperproteinorrach findings was carried
out, Chinese ink staining was negative,
as was Gram staining, the only finding
reported were circular yeasts.
The diagnosis was established of
opportunistic candidiasis of the central
nervous system, for which treatment
was indicated without improvement,
and it was decided to switch to
Cryptocococcus scheme.
Key words: Cryptococcosis;
cryptococcus; Cryptococcus
neoformans; meningitis, fungal;
Meningitis, cryptococcal.
Introducción
La criptococosis meníngea es la infección
fúngica más frecuentemente reportada en
pacientes con VIH. Sus formas de
presentación no solo limitan la capacidad
de realizar actividades al paciente, sino
que, por el contrario, pueden, como
cualquier otra infección oportunista,
comprometer la vida del paciente. Pese a
que hay múltiples especies dentro del
género cryptococcus, las que más
comúnmente afectan al ser humano son
las especies C. neoformans (var
neoformans y var grubii) y C. Gattii
1-17
.
El incremento en la incidencia de casos
de C. neoformans en el mundo entero se
ha asociado a la epidemia del VIH. Según
ONU-SIDA, existen 1,7 millones de
personas viviendo con VIH/SIDA en
Latinoamérica, de los cuales casi 33 mil
corresponden a Ecuador; la incidencia de
criptococosis meníngea se ha estimado en
cerca de 1 millón de casos por año, con
una letalidad superior al 50 %
2, 3
.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
2/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Se efectuó una investigación de
información en motores de búsqueda
como Google académico, así también
como artículos de Pubmed, acerca de
casos de criptococosis en Ecuador,
cuyos resultados, en los últimos 5 años,
fueron escasos. Dados los pocos
reportes de casos en nuestro país, es
importante conocer el diagnóstico y
manejo terapéutico.
Caso clínico
Un paciente masculino, de 42 años,
acude al servicio de emergencia por
presentar cefalea, alza térmica no
cuantificada y alteración del estado de
conciencia. El familiar del paciente
refiere que, desde hace aproximadamente
2 semanas, y sin causa aparente, presenta
cefalea de gran intensidad (9/10),
localizada en la región frontal, tipo
pulsátil, la cual se acompaña de alza
térmica no cuantificada y escalofríos;
para contrarrestarlo se automedica
paracetamol 500 mg, sin
tener mejoría, se exacerba 24 horas
previas a su ingreso con deterioro del
estado de conciencia. Dentro de sus
antecedentes se refirió infección por
VIH desde el año 2015, con tratamiento
antirretroviral.
Al ingreso el paciente se presentó
asténico, desorientado, irritable, con
facies álgica, pálido y deshidratado;
múltiples lesiones blanquecinas en la
mucosa oral y lengua compatibles con
candidiasis oral; lesión ulcerada
localizada en el glande, cuello y cuerpo
del pene, la misma que supura un líquido
purulento; en lo neurológico,
desorientación de tiempo, espacio y
personas, irritable, no colaborador,
agresivo, deterioro cognitivo, examen
de pares craneales normal.
Se le realiza una biometría hemática sin
parámetros infecciosos, pero con
características de anemia: glóbulos rojos
4.3mm3, hemoglobina 13gr/dL,
hematocrito 37,8%, VCM 87um3, HCM
30pg, VHCM 34U/L. Química
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
3/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
sanguínea normal, serología para VIH
positiva, hepatitis B, hepatitis C y VDRL
negativas. Estudio de LCR: Glucosa
38,5 mg/100mL; proteínas 82
mg/100mL; LDH 25mmol/L; glóbulos
rojos 10/mm
3
, glóbulos blancos
ninguno; pH 8; aspecto claro agua de
roca, negatividad al Gram, tinta china,
serología para toxoplasma -
citomegalovirus y BAAR negativos; sin
embargo, se encontraron levaduras
circulantes. Tomografía de encéfalo
normal. El conteo de CD4 22 cel/uL y
carga viral de 57830 (copias/ml).
El paciente es hospitalizado y tratado por
una candidiasis diseminada (orofaringea y
del sistema nervioso central) con nistatina
10 mg vía oral, caspofungina 50mg
intravenoso c/día y Risperidona 10gts vía
oral c/8h. Adicionalmente, se prescribió
paracetamol, profilaxis para
neumocistosis y soporte
hidroelectrolítico. También requirió
valoración del servicio de dermatología
y urología por lesiones en el pene, con
indicación de esquema
piperacilina/tazobactam 4,5g
intravenoso c6h por 7 días.
A los 10 días de tratamiento de las
candidiasis, ante la evolución
estacionaria de los síntomas, se efectuó
un nuevo estudio de LCR con los
siguientes resultados: Glucosa 35
mg/100mL; LDH 32mmol/L, proteínas
79 mg/100mL; glóbulos rojos 10/mm
3
;
glóbulos blancos 13/mm
3
; pH8; aspecto
seropurulento, claro agua de roca;
polimorfonucleares 7%; positividad al
Gram, monocitos 9/mm
3
; tinta china
positivo, VDRL negativo y se aísla
Cryptococo neoformans. Ante esta
situación se decidió la rotación del
esquema antifúngico por anfotericina B,
desoxicolato 50mg intravenoso,
hidrocortisona 100mg intravenoso
previo a anfotericina; y fluconazol
400mg intravenoso.
El paciente mejoró clínicamente a las 48
horas de haber iniciado el nuevo
esquema antifúngico, no obstante, al
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
4/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
tercer día de iniciada la anfotericina, el
paciente presentó una nueva cefalea. El
reporte de cultivo Gram de LCR reveló
pseudomona aeruginosa, de tal manera
que se indicó antibioticoterapia por 21
días; se inició, además, tratamiento
antirretroviral con tenofavir /
emtraxitabina 300/200 mg vía oral 1
comprimido diario; y lopinavir/ ritonavir
200/50 mg vía 2 comprimidos c/12h.
El paciente evolucionó favorablemente,
sin cefalea ni alteración psiquiátrica y a
los 21 días se realizó nuevo estudio de
LCR con resultados normales. Con
relación a la lesión en el pene, una vez
resuelto su cuadro neurológico, el
paciente continuó seguimiento por
urología para realizar biopsia de la
lesión, la cual reportó carcinoma
microinvasor de pene.
Discusión
Cryptococcus neoformans es un hongo
encapsulado, que puede sobrevivir en
plantas y animales, encontrado
comúnmente en las excretas de aves; su
vía de ingreso es por inhalación de
esporas por vía respiratoria, generando
una infección pulmonar que,
generalmente, es asintomática o
autolimitada
1-17
. Sin embargo, con el
tiempo y dependiendo del estado
inmunitario del paciente, este microorganismo se disemina por vía hematógena al SNC; no se ha dilucidado cómo el microorganismo traspasa la barrera hematoencefálica, pero la teoría más
aceptada es por migración en células (macrófagos) que lo contiene al hongo hacia el endotelio cerebral
7-8
. La especie de C. neoformans sigue siendo la que más comúnmente afecta al ser
humano, seguido del C. gattii, usualmente asociado a inmunocompetentes
Aproximadamente 1,8 millones de
personas en Latinoamérica presentan
VIH, con 49.541 casos en Ecuador; de
ellos, 39 casos confirmados en la
provincia de Loja
7, 8
. Dentro de los
factores de riesgo se consideran
antecedentes de infección por VIH (78,1
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
5/10
Febrero del 2020
9, 16.
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
%), uso de esteroides (4,1 %),
enfermedad autoinmune (2,3 %), tumor
sólido o malignidad (1,9 %), trasplante
(1,3 %), diabetes mellitus (1,1 %);
cirrosis hepática (0,9 %); insuficiencia
renal crónica (0,3 %); causas no
establecidas (13,2 %)
4
.
El SNC es el principal sitio de la forma
de presentación de criptococosis
diseminada, constituyendo la
complicación más grave. Ocurre en el
60 o 70 % de los casos y son la
meningitis subaguda (97 %),
meningoencefalitis subaguda o crónica
(2 %) y criptococoma (1 %). Se
manifiesta por cefalea frontotemporal y
retrocular, náuseas y vómito, deterioro
mental variable, psicosis, visión
borrosa, fotofobia, nistagmos,
hemiparesia, rigidez cervical, signos de
Kernig y Brudzinski
5
.
Las manifestaciones clínicas de
criptococosis meníngea son las mismas de
una afección del SNC, la cual se
manifiesta en forma de síntomas y signos
de meningitis crónica que son cefalea,
fiebre, letargo, déficit sensorial y de la
memoria, paresia de pares craneales,
deficiencia visual y signos meníngeos. La
meningitis criptococócica difiere de la
meningitis bacteriana en que los pacientes
infectados con cryptococcus manifiestan
síntomas de varias semanas de duración
10
. Además, las características clásicas de
irritación meníngea, como el meningismo,
pueden estar ausentes en la meningitis
criptococócica. Los casos de evolución
lenta, en ocasiones, se manifiestan en
forma de demencia subaguda, que se
adjunta a los riesgos de demencia
asociada a la infección por VIH-SIDA
11
.
Sus síntomas son inespecíficos, por lo que
el diagnóstico decisivo es el
microbiológico, por medio del
aislamiento de levaduras encapsuladas en
tejidos que suelen ser estériles; la
visualización de la cápsula de células
micóticas en el LCR mezclado con tinta
china es una técnica diagnóstica rápida y
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
6/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
útil, siendo usual la tinción por tinta china en la cual se observan levaduras rodeadas de una cápsula coloreada con forma halo claro. Existen también técnicas de
biología molecular y secuenciación genética, así como medios tradicionales de cultivo
Figura 1. Criptococcus en forma de levadura
encapsulada; Fuente: Cultivo de LCR realizado
en laboratorio de Microbiología del hospital
Isidro Ayora.
Sin embargo, el examen con tinta china
puede reportar resultados negativos en
pacientes con baja carga micótica. Por
ello deben ser posteriormente
corroborados con cultivos de LCR y
sangre que, al ser positivos para
criptococos, son diagnósticos de esta
patología. Con relación al presente caso,
nuestro paciente, en el primer estudio de
LCR que se le realizó, se obtuvo tinta
china negativa; no obstante, en un
nuevo análisis realizado a los 10 días, se
obtuvo tinta china positiva y se cultivó
criptococus neoformans
12
.
La criptococosis diseminada, por lo
general, se manifiesta clínicamente
como meningoencefalitis, es decir, el
mecanismo por el cual las células
criptocócicas cruzan la barrera
hematoencefálica. En la evidencia actual
sugiere que puede ocurrir por la
migración directa de las células fúngicas
a través del endotelio o por el transporte
de la célula fúngica dentro de los
macrófagos a manera de invasores en un
“caballo de Troya”
9
. En la meningitis
criptococócica, el examen del LCR,
usualmente, muestra evidencia de
meningitis crónica con pleocitosis, a
expensas de mononucleares e
incremento de las concentraciones de
proteínas
13
.
El tratamiento para criptococosis, en
casos de SIDA, tiene dos fases:
tratamiento de inducción y tratamiento
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
7/10
Febrero del 2020
6, 17
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
de mantenimiento. Para pacientes
infectados con VIH y con
manifestaciones de enfermedad del
SNC, la mayoría de los autores
recomienda tratamiento de inducción
con anfotericina B. Un régimen
aceptable es anfotericina B (0.7 a 1
mg/kg) más flucitosina (100 mg/kg) por
día, por dos semanas, seguido de
fluconazol (400 mg/día) por al menos
10 semanas y más tarde tratamiento de
mantenimiento de por vida con
fluconazol (200 mg/día), teniendo
preferencia la anfotericina B liposomal,
por su menor efecto nefrotóxico que la
desoxicolato, aunque tiene un costo
elevado para nuestro medio. Al
presentarse en personas de escasos
recursos este tipo de patología se opta
por un manejo que es aceptable, el
mismo que consta de combinar
anfotericina B 1.5-2 g + fluconazol (400
mg/día). Esto tiene una eficacia bastante
elevada en el manejo de esta patología
14,
15
.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
8/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Bibliografía
1. Perfect J. The Impact of the Host on Fungal Infections. The American Journal of Medicine. January
2012;: p. 125, S39 –S51.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing Deaths Due to Cryptococcus with Targeted.
CDC. 2013.
3. ONUSIDA. Ficha Informativa del estado actual del Sida en el mundo. 2016.
4. Rodríguez O, Romero D, Bizet O. Meningoencefalitis letal por criptococosis en una mujer de
mediana edad. MEDISAN. 2013;: p. 17(10):7030.
5. Ancona C, Barrón Y, Arenas R, Ortiz A. Neurocriptococosis: características demográficas, clínicas y
paraclínicas en un estudio de casos. DermatologíaCMQ. 2016;: p. 14(3):199-203.
6. Padilla M. Criptococosis diseminada asociada con VIH. Dermatol Rev Mex. 2012;: p. 126 - 131.
7. Ministerio de Salud Pública. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) en embarazadas, niño, adolescentes y adultos, Guía de Práctica
Clínica. [Internet].; 2019. Available from: http://salud.gob.ec.
8. Ministerio de Salud Pública. Boletín Anual VIH/SIDA y Expuestos perinatales. [Internet].; 2017.
Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/03/GACETA-VIH-2017-
final.pdf.
9. Casadevall A, et. al. Harrison Principios de Medicina Interna. New York: McGraw-Hill.; 2016.
10.. Días P, Dos Santos R, Borges A, Moreira T, Borges L, Von Dolinger D. The epidemiology of
cryptococcosis and the characterization of Cryptococcus neoformans isolated in a Brazilian
University Hospital. 2017; 59.
11. Vélez N, Escandón P. Distribution and association between environmental and clinical isolates of
Cryptococcus neoformans in Bogotá-Colombia, 2012-2015. 2016;(642-648).
12. Lofgren S, Hullsiek K, Morawski B, Nabeta H, Kiggundu R, Taseera K, et al. Differences in
Immunologic Factors Among Patients Presenting with Altered Mental Status During Cryptococcal
Meningitis. 2017; 215.
13. Contarini M, Shoemark A, Rademacher , Finch S, Gramegna A, Gaffuri M, et al. Why, when and
how to investigate primary ciliary dyskinesia in adult patients with bronchiectasis. Multidiscip
Respir Med. 2018; 13:30-38.
14. Kliegman R, Stanton B, Geme J, Schor N, Behrman R. Discinesia Ciliar Primaria. En Nelson,
tratado de pediatría: Elsevier. 18ª edición; 2014. p. 1495.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
9/10
Febrero del 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
15. Santana R, Schiave L, dos Santos A, Masetto C, Martinez R. Fluconazole Non-susceptible
Cryptococcus neoformans, Relapsing/Refractory Cryptococcosis and Long-term Useof Liposomal
Amphotericin B in an AIDS Patient. 2017.
16. Parra-Vera H, Aleman-Espinoza W, Godoy-Martínez P, Silva-Rojas G, Aguilar-Buele E, Farfan-
Cano G et al. Primer reporte de Cryptococcus gattii en Ecuador. INSPILIP [Internet]. 2019;3(1):1-
10. Available from: https://www.inspilip.gob.ec/?p=2557.
17. Zambrano D. et al. Sepsis por Cryptococcus neoformans en paciente VIH positivo. INSPILIP.
[Internet]. 2018;2(2). Available from: https://www.inspilip.gob.ec/?p=1812.
Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés y el contenido
del manuscrito no ha sido publicado previamente. Fuente de financiamiento:
Fondos propios
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/
10/10
Febrero del 2020