Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/16
Marzo del 2020
Acceso Abierto
Citación
Vasquez S. et al. Hernia
incisional gigante en un adulto
mayor. Revista científica
INSPILIP V. (4), Número 1,
Guayaquil, Ecuador.
Correspondence
Dra. Inés Santander
mail: inezorayavs@gmail.com
Fecha de Ingreso: 13/11/2019
Fecha de aprobación: 31/03/2020
Fecha de Publicación: 01/01/2020
The author declares to be free of
any personal or commercial
association that may involve a
conflict of interest in connection
with the article, as well as having
respected the ethical principles of
research, such as having
requested authorizations from the
institution where the study was
conducted. , permission to use the
data, informed consent and in the
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addition, the license to publish
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third parties.
Reporte de un caso
Hernia incisional gigante en un adulto mayor
Giant incisional hernia in an older adult
Vasquez-Santander Ines Zoraya
1
; Loaiza-Ramírez David Fabricio
2
; Velasco-García Diego
Fernando
3
; Tite-Naranjo Milton Daniel
4
1.- Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Juárez de México.
ORCID https://orcid.org/0000-0002-4126-7559
1.- Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez. ORCID https://orcid.org/0000-0001-8131-8480
2.- Hospital Municipal de Cuenca ORCID https://orcid.org/0000-0002-5180-3642
3.- Hospital José María Velasco Ibarra, Tena ORCID https://orcid.org/0000-0003-0344-067X
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de la siguiente manera, en la idea original (IV, DL, MT, DV), recolección
de datos (MT, DV), diseño del estudio (IV, DL,DV, MT), análisis de bibliografía (IV, DL, MT),
redacción del borrador y redacción del artículo (IV, DL).
Resumen
La hernia incisional (HI) figura dentro de las principales
complicaciones posteriores a una laparotomía en los servicios de cirugía
a nivel mundial, esta incidencia ha ido disminuyendo a través de los
años principalmente debido al desarrollo de nuevas técnicas
quirúrgicas, nuevos materiales de sutura y mallas protésicas, sin
embargo, las hernias de gran tamaño aun representan un desafío para
los especialistas cirujanos. Respecto a la clasificación de HI la evidencia
recomienda utilizar la clasificación de la European hernia society (EHS).
Al no existir un Gold standard diagnóstico, la TC proporciona el
diagnóstico más sensible para HI seguido del ultrasonido y el examen
físico. El abordaje quirúrgico en estos casos dependerá de un amplio
abanico de factores, ya sean propios del paciente o de sus enfermedades
concomitantes, así mismo las características del defecto aponeurótico,
su tamaño, calidad de los tejidos, como también de factores
relacionados con la destreza quirúrgica, y los recursos disponibles.
DOI: 10.31790/inspilip.v4i1.95.g170
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Se presenta el caso de un paciente de 66
años, con diagnóstico de hernia
incisional gigante de 8 meses de
evolución posterior a laparotomía
exploratoria, con obesidad grado I y
diabetes mellitus tipo II, ingresó al
servicio de cirugía del hospital José María
Velasco Ibarra de la ciudad de Tena y bajo
evaluación multidisciplinaria se decidió
tratamiento quirúrgico mediante
abordaje abierto, realizándose
abdominoplastia y cirugía de reparación de
hernia.
Palabras Clave: Hernia incisional;
Abdominoplastia.
Abstract
The incisional hernia (IH) is one of the
main complications after a laparotomy in
the worldwide surgery services, this
incidence has been decreasing over the
years in view of development of new
surgical techniques, new suture materials
and hernia surgical mesh, however, large
hernias still represent a challenge for
surgeons. Respect to the classification of
IH the evidence has recommended the
use of the European Hernia Society
Classification (EHS). In the absence of a
gold standard for diagnosis, CT is the
most sensitive radiological test followed
by the ultrasound and physical
examination. The surgical approach in
these cases will depend on a wide range
of factors, specific from the patient or
their concomitant diseases, as well as the
characteristics of the aponeurotic defect,
including size and the quality of the
tissues, also factors like surgery skills,
and available resources.
We present the case of a 66-year-old
patient with a diagnosis of giant
incisional hernia of 8 months of
evolution after an exploratory
laparotomy, with grade I obesity and
type II diabetes mellitus. He was
admitted at surgery department from
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José María Velasco Ibarra hospital from
Tena. After a multidisciplinary
evaluation the surgical treatment was
decided by an open approach,
performing an abdominoplasty and
hernioplasty.
Key words: Incisional hernia;
Abdominoplasty
Introducción
La hernia incisional es una de las
principales complicaciones posteriores a
una laparotomía, con una incidencia del
60% dentro del primer año y hasta 30%
en 5 años (1).
Distintas revisiones han promovido el
uso de una definición universal de hernia
incisional propuesta por Korenkov et al.
(2): ‘Cualquier brecha en la pared
abdominal con o sin protuberancia en el
área de una cicatriz postoperatoria,
perceptible o palpable por examen
clínico o imagen’, con la finalidad de una
definición homogénea para las futuras
publicaciones.
Mientras se realice procedimientos
quirúrgicos existirá la probabilidad de
desarrollar HI, por tal motivo se debe ser
preciso durante la elección del tipo de
incisión a realizarse considerando la
dimensión y la dirección para evitar
futuras complicaciones (3); cabe
recalcar que la mala cicatrización de la
pared abdominal predispone la
presentación de defectos aponeuróticos a
pesar de que se realice suturas óptimas
(4).
La técnica quirúrgica dependerá de
factores como el estado general del
paciente, patologías asociadas, urgencia
del procedimiento quirúrgico, etc.; a lo
largo de los años se han venido
desarrollando diferentes técnicas
quirúrgicas en cirugía abierta y
laparoscópica, se han estudiado los
diferentes materiales de sutura y de malla
protésica, de manera que finalmente la
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decisión queda en manos del cirujano
individualizando a cada paciente.
Presentación del caso
Paciente masculino de 66 años, etnia
mestiza, con antecedentes de obesidad
tipo I, laparotomía exploratoria hace 8
meses por abdomen obstructivo
secundario a íleo biliar, refiere que
posterior a cirugía y al realizar esfuerzo
físico presentó masa a nivel de herida
quirúrgica que aumenta progresivamente
de tamaño que produce dolor de leve a
moderada intensidad al realizar
actividades físicas dificultando la
deambulación, acude a hospital José
María Velasco Ibarra de la ciudad de
Tena, en la valoración se evidencia
paciente con IMC de 32kg ∕m, signos
vitales normales, biotipo constitucional
pícnico, presencia de masa abdominal
ovoidea irregular de aproximadamente
20cm que se extiende desde flanco y fosa
iliaca, región subcostal izquierda hasta
flanco derecho, protruye con maniobra
de Valsalva (Fig.1), los exámenes de
laboratorio reportan glucosa basal de
194mg∕dl, HbA1c 9,4%, resto de
resultados dentro de rangos normales.
La ecografía de partes blandas informa
defecto herniario a nivel de herida
quirúrgica longitudinal con protrusión de
saco herniario que mide 115 x 52 x
94mm con contenido mixto (Fig. 2)
Siguiendo los criterios de la clasificación
de la EHS, la hernia del paciente es
hernia incisional medial M3, por el
tamaño W3 (mayor a 10 cm) y por
recurrencia R (no recurrencia), es
programado para cirugía de reparación
de hernia, se observa piel y tejido celular
redundante en abdomen inferior, defecto
aponeurótico de aproximadamente 30
cm de diámetro, predominante en flanco
izquierdo, saco herniario de 40cm con
contenido de intestino y epiplón con
adherencias tipo Zuhlke IV (Fig. 3). Se
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decidió realizar un abordaje abierto
debido al gran tamaño del defecto y
posibilidad de realizar al mismo tiempo
abdominoplastia que nos permitiera una
mejor exposición del defecto y
consiguiente disección de los tejidos,
eliminación de tejido redundante para
corregir la laxitud de los tejidos
abdominales, mejorando el resultado
final y disminuir el riesgo de
complicaciones post quirúrgicas, se
inició con una incisión entre espinas
ilíacas anterosuperiores, se obtuvo un
colgajo que dejó en evidencia el defecto
aponeurótico (Fig. 3), el cual se rodeó,
pero por las adherencias presentes no se
intentó una disección del saco herniario,
una vez observados los bordes de la
hernia se realizó un cierre primario en dos
planos con sutura polipropileno 1, sobre
esta sutura se realizó una plicatura de
aponeurosis con el mismo material, y
colocación de malla sintética no absorbible,
posteriormente se extrajo el tejido
redundante (1,5kg) de piel y tejido graso, se
colocaron drenajes tubulares y se fijó el
colgajo con puntos de poliglactina 2-0.
En el postoperatorio inmediato presentó
extubación fallida que requirió nueva
intubación, acidosis respiratoria aguda
con requerimiento de ventilación
mecánica, permaneció en unidad de
cuidados intensivos 24 horas y es
ingresado a sala general de cirugía por 6
días, con evolución adecuada de la
herida y drenajes de acuerdo a lo
esperado, es diagnosticado de diabetes
mellitus tipo II, fue dado de alta a
domicilio en mejores condiciones con
tratamiento antidiabético y nutricional
instaurado. En consulta postoperatoria se
valora a paciente en buenas condiciones,
sin complicaciones locales o sistémicas,
la herida no presenta signos de
inflamación local o necrosis (Fig. 5), no
hay dolor en herida quirúrgica ni en pared
abdominal anterior, el paciente se siente
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satisfecho con los resultados con gran
estado de ánimo.
Método
Se realizaron búsquedas con las palabras
clave: hernia incisional, hernia incisional
gigante, cirugía de reparación de hernia
incisional y abdominoplastia en bases de
datos electrónicas como Medline,
Embase, Up To Date y se seleccionaron
alrededor de 30 artículos que fueron
revisados y seleccionados de acuerdo a
su actualización e importancia.
Discusión
La hernia incisional (HI) se define como
la pérdida de la integridad estructural de
la pared músculo aponeurótica de la
pared abdominal anterolateral que se
desarrolla en cicatrices post operatorias
(5,6) es la complicación más frecuente
después de una laparotomía, más del
30% de pacientes sometidos a
laparotomía presentarán hernia
incisional, la mayoría ocurren dentro de
los primeros 5 años posterior al
procedimiento quirúrgico, incluso, con el
uso métodos quirúrgicos óptimos (5,7)
En Estados Unidos de Norte América se
realizan cerca de 5 millones de
laparotomías cada año y se estima que 30
al 50% desarrollarán HI (7,8). Los
factores que favorecen su formación son
las infecciones del sitio quirúrgico,
desnutrición, quimioterapia, estrés
continuo sobre la pared abdominal, uso
de corticoides, obesidad y otras
enfermedades concomitantes como
diabetes mellitus (5,7,9)
Para clasificar HI destaca la Sociedad
Europea de la Hernia (EHS), que permite
una clasificación sencilla, reproducible y
comparable con distintas publicaciones
sobre hernias a nivel global (10).
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Las distintas clasificaciones según EHS
incluye: inguinales, primarias y
secundarias de pared abdominal y
paraestomales. En cuanto a la
clasificación de las hernias secundarias
(HI) se desarrolla de acuerdo a
localización, tamaño (largo y ancho) y
número de recidivas.
Esta clasificación divide al abdomen en
una zona medial y lateral; los límites de
la zona medial son: craneal por los
xifoides, caudal el hueso púbico y lateral
el borde lateral de los músculos rectos. En
la zona lateral los límites están dados a
nivel craneal por el reborde costal, a
nivel caudal por la región inguinal,
medialmente por el borde lateral de los
músculos rectos y lateralmente por la
región lumbar (Fig.4) (10,11).
En la zona medial (M) define 5 posibles
tipos de HI, representándose (M1) para
subxifoidea, (M2) epigástrica, (M3)
umbilical, (M4) infraumbilical y (M5)
suprapubica; en la zona lateral (L) se
identifican 4 tipos: (L1) subcostal, (L2)
flanco, (L3) iliaca y (L4) lumbar (Fig.4)
(11).
Para cuantificar el tamaño del defecto la
EHS utiliza el largo y ancho en
centímetros del defecto herniario para su
clasificación, el ancho estará definido por
la distancia entre los márgenes laterales
del defecto herniario en ambos lados y el
largo del defecto herniario estará
definido por la distancia vertical entre el
borde más craneal y caudal del defecto
herniario. Si existieran múltiples
defectos en la pared se medirá desde los
bordes más laterales de cada uno de los
defectos, en esta clasificación cobra
mayor importancia el ancho (WIDTH)
del defecto herniario para clasificar el
tamaño a las hernias en: W1: < 4 cm;
W2: 4–10 cm y W3: ≥10 cm, adicional
se clasificará con R sin recurrencia, R1
primera recurrencia, R2 segunda
recurrencia (11), (tabla 1).
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E H S (EUROPEAN HERNIA SOCIETY)
Clasificación de Hernias Incisionales
Medial
subxifoidea
M1
epigástrica
M2
umbilical
M3
infraumbilical
M4
suprapúbica
M5
Lateral
subcostal
L1
flanco
L2
iliaca
L3
lumbar
L4
SI O NO O
Ancho: cm
Ancho cm
W1
< 4cm
O
W2
4-10cm
O
W3
10cm
O
Tabla 1. Clasificación EHS para hernia incisional de pared abdominal.
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Cuando el defecto herniario se extiende
sobre más de una zona M, se asigna la
zona M más importante, se definió en
orden de importancia: primero
subxifoidea y suprapúbica, luego
umbilical y finalmente epigástrico e
infraumbilical.
El diagnostico de HI continúa siendo
desafiante, debido a que no existe un
Gold standard, actualmente se utilizan
diversos métodos que incluyen examen
físico, ultrasonido, tomografía
computada (TC), resonancia magnética
(IRM) y el diagnostico perioperatorio.
Generalmente se ha sugerido que el uso
de técnicas de imagen incrementa la
detección de HI al compararse con la
examinación física, sin embargo, no
todos los estudios de evidencia han
respaldado esta tendencia.
La selección del método diagnostico está
condicionado a distintos factores los
cuales incluyen: disponibilidad, costos,
seguridad, grado de detección y
confiabilidad de la prueba. Es por esto
que la importancia que ocupan las
técnicas de imagen en los distintos
protocolos es variable, pudiéndose tener
tres grupos de algoritmos y protocolos
diagnósticos: los que proponen un
enfoque mayormente clínico, los que
reservan las pruebas de imagen cuando
el examen físico no es concluyente y en
los que el diagnostico de HI debe ser
confirmado radiológicamente, se ha
reportado que la TC presenta una
sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 98%, por otro lado, la
examinación física muestra una
sensibilidad del 75%, y una
especificidad del 90 %, para el
diagnóstico de HI (12).
El ultrasonido (US) posee un mayor
impacto de usuario – dependencia
comparándose con otras pruebas
diagnósticas para HI, pero continúa
siendo de gran utilidad en lugares con
dificultad de acceso a pruebas de mayor
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complejidad o en situaciones que se
complique la utilización de radiación. La
tasa de prevalencia diagnostica oscila
alrededor de 1.41 para la TC y de 0.93
para el US, contrastándose con una
discordancia entre los intérpretes de
17.5% para el US y del 6.6% para la TC
(12).
La reparación de la pared abdominal se
puede realizar por vía laparoscópica o
abierta, el defecto puede ser cerrado con
puntos simples en ocho, con puntos
continuos en grandes o pequeños
bocados y con colocación de malla
protésica cuando se trata de heridas
limpias o limpias contaminadas (5,7,13).
El cierre primario del defecto herniario
con sutura simple es la técnica más
antigua conocida, sin embargo ha
presentado altas tasas de recurrencia con
rangos que oscilan del 8 al 63%, la
llegada de malla protésica disminuyó
significativamente dichos porcentajes
hasta el 1 al 14%, el reforzamiento
amplio de la pared abdominal con
colocación de malla protésica en
posición supra aponeurótica o retro
muscular en el espacio pre peritoneal
dependerá de la elección del cirujano,
esta última técnica cumple la ley de
Laplace que distribuye la presión
intraabdominal a lo largo de la
superposición de la malla en lugar de
solo en el sitio del defecto (8,9,13), sin
embargo la presencia de complicaciones
secundarias a la disección extensa de
dicha técnica ha llevado a la búsqueda de
nuevas que disminuyan la presencia de
complicaciones postoperatorias como el
dolor, recurrencia, o el retardo del
regreso a las funciones normales (8), de
esta manera surge la técnica
laparoscópica, actualmente el 20 al 27%
de reparaciones se realiza con esta
técnica (8,9), no obstante hernias
extensas producidas en incisiones largas
requieren reparaciones abiertas con
adecuada exposición (6).
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Las características de una malla óptima
deben incluir: fuerza suficiente, ser
químicamente estable, resistente a
infecciones, fácil de esterilizar, no
carcinogénica, que se incorpore
adecuadamente a la pared abdominal y
con mínima reacción de cuerpo extraño
(8). La fijación de la malla se realiza con
sutura no absorbible o tacker, con puntos
separados sin colocar un número
excesivo que incremente
innecesariamente el dolor postoperatorio
(8,13).
La abdominoplastia es un procedimiento
que se realiza para eliminar el exceso de
piel y tejido graso abdominal y corregir
la laxitud de la pared abdominal, esta
técnica, aunque se ha venido realizando
para situaciones estéticas, resulta
beneficiosa al momento de abordar un
defecto de grandes dimensiones en la
pared abdominal, teniendo ventajas
como: mejor exposición y disección en
planos anatómicos, que permiten la toma
de mejores decisiones intraoperatorias
(14).
Al realizar esta técnica se deberá
preservar el mayor número de
perforantes vasculares, esto se logra al
disecar el colgajo limitando en lo posible
la disección lateral, se debe asegurar un
cierre sin tensión y sin exceso de espacio
muerto limitando la disección hasta la
región subxifoidea y los arcos costales
hacia arriba, un anclaje correcto del
colgajo se consigue colocando varias
suturas en la fascia de Scarpa que oblitere
el espacio muerto y disminuya posibles
movimientos del colgajo (14).
Frente a un defecto aponeurótico mayor a
5cm se recomienda realizar cierre
primario con sutura de absorción lenta o
no absorbible, con plicatura de la fascia
si el tamaño lo permite, técnica de
separación de componentes, colocación
de malla o un conjunto de todas (14).
Las complicaciones postquirúrgicas
incluyen la presencia de seroma,
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hematoma, isquemia, dolor
postoperatorio, infección de sitio
quirúrgico, alteraciones respiratorias,
que deberán ser tomadas en
consideración previo a la intervención
quirúrgica y estado clínico
individualizado de cada paciente. Sin
embargo, hay que destacar el impacto
emocional positivo sobre la salud de los
pacientes sometidos a una cirugía en la
que a más de cerrar un defecto en la
pared abdominal mejora
significativamente su aspecto físico.
La realización de una cirugía de
reparación abdominal por hernia
incisional necesita de 2 a 3 días de
hospitalización, la media de reposo
documentado varia de 15 a 20 días, con
necesidades de vendaje en abdomen
hasta por 3 meses, el regreso al trabajo
puede hacerse pasado los 21 días
siempre que las actividades a realizarse
no conlleven un esfuerzo importante (15)
Un índice de masa corporal igual o
superior a 25kg∕m2 representa un factor
de riesgo independiente para falla de
anestesia raquídea por lo que se debe
considerar anestesia general.
Conclusiones
No existe un consenso en torno a la
definición para HI, la utilización de la
definición más reproducible posible y de
mayor utilidad práctica es la mejor
opción. Respecto a la clasificación para
HI, las revisiones de mayor calidad y
evidencia recomiendan el uso de la
clasificación EHS con su respectiva
taxonomía.
Debido a que no existe un Gold standard
diagnóstico, la TC probablemente
proporciona el diagnóstico más sensible
y reproducible para HI seguido del
ultrasonido y el examen físico (12).
Existen diferentes técnicas quirúrgicas
para el abordaje de una HI de grandes
dimensiones, no se ha podido llegar a un
consenso debido a que sigue siendo
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discutida la estandarización de una
técnica ideal, a lo largo del tiempo se han
venido desarrollando estudios que
concluyen en beneficios y desventajas de
cada una de ellas. En vista de la alta
incidencia de presentación de hernia
incisional posterior a laparotomía a nivel
mundial es necesario en cada paciente
considerar su situación individual y
analizar el mejor procedimiento en cada
caso, evaluando factores de riesgo y
permitiendo en lo posible una baja tasa
de morbi mortalidad y complicaciones
post operatorias. Cabe recalcar que dado
que no existe una guía de manejo
especifico en nuestro país para hernia
incisional cada institución debería
ejecutar la técnica con la que mejores
resultados se haya obtenido y de acuerdo
a los recursos con los que cuenta, se
recomienda también en casos de
pacientes con patologías asociadas un
manejo multidisciplinario en hospital de
tercer nivel.
Conflicto de interés: el autor declara que
no tener conflicto de interés y el
contenido del manuscrito no ha sido
publicado previamente.
Consentimiento informado: Aprobado
por los representantes del Hospital Jose
Maria Velasco Ibarra de Tena. Fuente de
financiamiento: Propio de los autores.
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