Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v4i1.155
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/13
Febrero del 2020
Acceso abierto
Citación
González L. et al.
Manisfestaciones hematológicas
de pacientes cirróticos en centro
de transplantes de Ecuador.
Revista científica INSPILIP V. (4),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
González Mosquera Luis F.
lgonzalezz@yahoo.com
Fecha de ingreso: 10/07/2019
Fecha de aprobación: 29/02/2020
Fecha de publicación: 01/04/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
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permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
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Artículo Original
Manifestaciones hematológicas de pacientes cirróticos en centro de
trasplantes del Ecuador
Hematological manifestations of circutic patients in transplant center in Ecuador
González Mosquera Luis
1, 2
., Cárdenas Maldonado Diana
1,3
, González Mosquera
Daniel
1,4
, Sabando Vélez Brenner
1,5
1 y 2 .- Hospital Luis Vernaza, servicio de Hematología
ORCID: 0000-0002-2010-4232
3. ORCID: 0000-0001-8472-0344
4. ORCID: 0000-0002-5678-0128
5. ORCID: 0000-0002-4462-5411
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores:
Los autores declaran haber contribuido en la idea original (LG, BS), recolección, análisis e
interpretación de datos (BS, LG, DC, DG), redacción del borrador y redacción del artículo
(BS, LG, DC, DG).
Resumen
Introducción: La enfermedad hepática crónica tiene repercusiones en
diferentes niveles. Uno de ellos es la hipertensión portal, la cual produce
alteraciones en las células sanguíneas, siendo la trombocitopenia la más
frecuente. En el presente artículo buscamos describir las características del
perfil hematológico de los pacientes cirróticos en un centro de trasplantes en
Ecuador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo con
pacientes con diagnóstico de cirrosis [CIE10: K-74.60] que estuvieron
hospitalizados entre enero 2016 y diciembre del 2016, que tuvieran al menos
una biometría hemática y pruebas de coagulación. Resultados: Se incluyeron
111 pacientes, de los cuales 90 (81,08 %) presentaron anemia, 87 (78,37 %)
trombocitopenia y 21 (18,92 %) leucopenia; 55 presentaron esplenomegalia,
de los cuales 52 presentaron algún tipo de citopenia. Asimismo, 14 pacientes
murieron, 12 de ellos presentaron anemia, 9 trombocitopenia, siendo choque
hemorrágico la causa más común de mortalidad. Discusión: Anemia fue la
citopenia más común en nuestros pacientes.
Palabras claves: Cirrosis, alteraciones hematológicas en cirrosis, trombocitopenia
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esplenomegalia con hiperesplenismo fue
la principal causa de citopenias. Sin
embargo, gran cantidad de pacientes sin
esplenomegalia presentaron bajos
conteos celulares y signos de
hipertensión portal. Por consiguiente,
esto nos lleva a buscar en próximos
trabajos las causas de citopenias y
alteraciones del perfil hematológico en
pacientes con enfermedad hepática
crónica sin esplenomegalia.
Palabras claves: Cirrosis, alteraciones
hematológicas en cirrosis,
trombocitopenia en cirrosis,
pancitopenia en cirrosis.
Summary
Introduction: Chronic liver disease has
repercussion at different levels, one of
them, portal hypertension, causes low
blood cells counts being
thrombocytopenia the most common of
them. In this article we want to describe
the hematologic characteristics of
cirrhotic patients in a transplant center in
Ecuador. Materials and methods: We
realize a retrospective study with
patients diagnosed with cirrhosis
[ICD10: K-74.60] that were hospitalized
between January 2016 to December
2016 and at least have a hematologic
profile and coagulation tests. Results: Of
111 patients, 90 had anemia (81.08 %),
87 thrombocytopenia (78.37 %) and 21
leucopenia (18.92 %). 55 presented with
splenomegaly and 52 of them had low
blood cell counts. 14 patients died, 12 of
them had anemia, 9 thrombocytopenia
being hemorrhagic shock the most
common cause. Discussion: Anemia
was the most common alteration in
cirrhotic patients. Splenomegaly with
hypersplenism was the major cause of
low blood cell counts. Otherwise the
majority of patients without
splenomegaly also had low blood cells
counts and portal hypertension. This
make us look in future works the causes
of low blood cells counts and alterations
of the hematologic profile in patients
with chronic liver disease without
splenomegaly.
Key words: Cirrhosis, hematological
alterations in cirrhosis,
thrombocytopenia in cirrhosis,
pancytopenia in cirrhosis.
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Introducción
La enfermedad hepática crónica tiene
repercusiones mecánicas, sintéticas y de
filtrado en diferentes órganos y sistemas,
siendo uno de ellos el hematológico. Las
alteraciones mecánicas llevan a una
esplenomegalia con hiperesplenismo
debido al aumento de la resistencia
causado por la hipertensión portal
(1)
. La
disminución de síntesis de la
trombopoyetina y de la lipoproteína apo
A-II conduce a un bajo recuento de
plaquetas y alteración de la membrana
plasmática de los eritrocitos,
respectivamente.
(2)
Todo esto da como
resultado un estado citopénico en
general, con impacto en la capacidad
funcional de los pacientes cirróticos. La
trombocitopenia es el resultado de
laboratorio más comúnmente reportado
en pacientes cirróticos.
(3)
Las diferentes comorbilidades
relacionadas a la cirrosis causan
dificultades en el estilo de vida de estos
pacientes, predisponiendo a la hipoxia,
sangrados e infecciones. No existen
datos respecto a estos parámetros en
pacientes ecuatorianos y la descripción
de los mismos es importante para las
bases de futuras investigaciones en esta
población. Por lo tanto, el presente
manuscrito se realiza para describir las
características hematológicas de los
pacientes cirróticos en un centro de
trasplantes del Ecuador.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo para
analizar el perfil hematológico en
pacientes cirróticos ingresados en el Luis
Vernaza, hospital de referencia de tercer
nivel y centro donde se realizan
trasplantes hepáticos en Ecuador. En este
estudio se incluyeron pacientes mayores
de 18 años, con diagnóstico de cirrosis
hepática [CIE10: K-74.60], ingresados
entre enero 2016 y diciembre del 2016 a
salas de medicina interna, que tuvieran al
menos una biometría hemática completa
y tiempos de coagulación. Se excluyó a
pacientes con historias clínicas
incompletas, quienes hubieran ingresado
a salas de traumatología y salas
quirúrgicas y pacientes con diagnóstico
de neoplasias. No se excluyeron
pacientes con hemorragia digestiva alta
en los últimos 3 meses o con consumo
excesivo de alcohol.
De 224 pacientes diagnosticados con
cirrosis, 111 cumplían con los criterios
para el trabajo. Se usó el programa
Microsoft Excel para crear la base de
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datos y se analizó mediante SPSS. Se
consideró anemia a todo paciente
masculino con hemoglobina menor de 13
g/dl y menor de 12 g/dl, en paciente
femenino. Trombocitopenia se definió
como plaquetas menores de 150 x10
3
/ul
y leucopenia a glóbulos blancos menores
a 4,4 x10
3
/ul. En los tiempos de
coagulación se consideró prolongado si
el tiempo de protrombina era mayor a 13
segundos y si el tiempo de
tromboplastina era mayor a 45 segundos.
Si el paciente era anémico se revisó el
volumen corpuscular medio, para
categorizarlo en microcítica,
normocítica o macrocítica, siendo el
límite de normal entre 76 a 96. Se
incluyó el reporte de ecografía
abdominal en búsqueda de
esplenomegalia y si poseían una
endoscopía digestiva alta para
estratificar las várices.
Resultados
Se analizó a 111 pacientes, de los cuales
52 eran hombres y 59 eran mujeres,
siendo el 46,85 % y el 53,15 %,
respectivamente. Entre las distintas
causantes resaltaron: esteatohepatitis no
alcohólica, hepatitis autoinmune, cirrosis
biliar primaria, alcohol y hepatitis viral.
En la tabla 1 se describen algunos
parámetros de laboratorio de los
pacientes cirróticos del estudio.
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Tabla 1:
Perfil hematológico y mortalidad de pacientes cirróticos entre enero del
2016 y diciembre del 2016
Recuento
Media
Máximo
Mínimo
Sexo
Masculino
52
Femenino
59
Total
111
Edad
64,3
92
26
HB
10,3
14,6
3,8
HCTO
30,1
43,9
13,4
VCM
90,7
112,6
65,0
Leucocitos
8,13
27,09
1,98
Plaq
113,9
478
22
Score meld
10
22
6
ESPLENOMEGALIA
No esplenomegalia
56
Esplenomegalia
55
Total
111
MORTALIDAD
Vivos
97
Muertos
14
Total
111
De los 111 pacientes, 90 presentaron
anemia (81.08 %), 87 trombocitopenia
(78.37 %) y 21 leucopenia (18.92 %). La
bicitopenia más común fue anemia con
trombocitopenia, siendo 56 los casos
reportados (50.45 %), anemia y
leucopenia 2 casos (1.80%) y leucopenia
con trombocitopenia 3 casos (2.70 %).
Pancitopenia se reportó en 16 pacientes
(14.41 %). También 86 (77.48 %)
presentaron prolongación del tiempo de
protrombina, 43 (38.73%) prolongación
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del tiempo parcial de tromboplastina y
42 (37.83 %) prolongación de ambos.
De los 90 casos con anemia, 52 (57,78
%) fueron normocíticos, 29 (32.22 %)
macrocíticos y 9 (10 %) microcíticos. De
los pacientes con anemia microcítica 6
fueron hombres y 3 mujeres, de los
cuales 8 (88.89 %) ingresaron al hospital
por presentar algún evento relacionado
con una hemorragia digestiva alta. De
ellos solo a 4 se les realizó estudios de
hierro y transferrina, siendo sus medias
de 19,75 ug/dl y 8,5 mg/dl,
respectivamente.
Se registró un total de 55 pacientes con
esplenomegalia (49.55 %), de los cuales
52 (94.55 %) se relacionaron con algún
tipo de citopenia, siendo más común la
trombocitopenia en 46 casos (83.64 %).
Anemia se presentó en 43 casos (78.18
%), 10 pacientes tuvieron leucopenia
(18,18 %) y pancitopenia (18.18 %). Se
buscó la relación entre la citopenia más
frecuente (trombocitopenia) y
esplenomegalia cuyo resultado en el Chi
cuadrado fue de 2,671 y una p=0.102.
47
48
43
36
E S P L E N O M E G A L I A S I N E S P L E N O M E G A L I A
RELACIÓN HIPERTENSIÓN PORTAL Y
ESPLENEMOGALIA
VEDA Hipertension Portal
Figura 1. Relación de hipertensión portal y esplenemogalia
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De los 56 pacientes sin esplenomegalia,
48 se realizaron una videoendoscopía
digestiva alta (VEDA), de los cuales 36
(75 %) presentaron signos de
hipertensión portal en la VEDA. De los
55 pacientes con esplenomegalia se les
realizó VEDA a 47, de los cuales 43
(91.49 %) presentaron signos de
hipertensión portal en la VEDA. De los
41 pacientes trombocitopénicos sin
esplenomegalia, se les hizo VEDA a 38,
de los cuales 29 (76.32 %) presentaron
signos de hipertensión portal. Figura 1.
Tabla 2
Relación de células sanguíneas y esplenomegalia
Esplenomegalia
No esplenomegalia
Esplenomegalia
Media
Máximo
Mínimo
Media
Máximo
Mínimo
HB
10,2
14,5
4,6
10,5
14,6
3,8
Leucocitos
7,95
27,09
3,02
8,32
23,90
1,98
Plaq
125
478
32
102
267
22
Buscamos la relación entre score de
MELD y plaquetas, de lo cual resultó la
correlación de Pearson= -0,208 con una
p=0,027. La mortalidad de los pacientes
ingresados fue de 14 (12,61 %), de los
cuales 12 tuvieron anemia, 9 tuvieron
trombocitopenia y 1 tuvo leucopenia. El
shock hemorrágico fue la causa más
común, dándose en 5 pacientes, seguido
por el shock séptico en 4 pacientes.
Tabla 3
Relación entre células sanguíneas y mortalidad
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Esplenomegalia
No Esplenomegalia
Esplenomegalia
Media
Máximo
Mínimo
Media
Máximo
Mínimo
HB
10,2
14,5
4,6
10,5
14,6
3,8
Leucocitos
7,95
27,09
3,02
8,32
23,90
1,98
Plaq
125
478
32
102
267
22
Discusión
Es común encontrar alteraciones
hematológicas en pacientes cirróticos.
La prevalencia de citopenias en estos
pacientes va de un 64 a un 84 %
(4,5)
. La
severidad y progresión de la cirrosis
están relacionadas con las citopenias
(5)
.
En nuestro estudio, el 81.08 % de los
pacientes presentó algún tipo de
anormalidad hematológica, siendo
anemia la más común, lo cual contrasta
con ciertos autores que colocan a la
trombocitopenia como el número uno.
El hiperesplenismo se considera la causa
más común de citopenia en la cirrosis. Se
define como citopenia causada por
hiperesplenismo, la presencia de una
médula ósea normal en el paciente con
citopenia.
(6)
Según Bashour y Cols, la
prevalencia de hiperesplenismo es del 2
al 61 %.
(6)
En nuestra población se
encontró hiperesplenismo en 52
pacientes (46.84 %), aunque la
esplenomegalia que lo caracteriza es
moderada. Mientras más aumenta de
tamaño el bazo, más bajan los conteos
celulares.
(7)
La anemia en cirrosis es multifactorial,
encontrándose en el 75 % de los casos
según Gkamprela y Cols, lo cual se
acerca a nuestros números (81.06 %).
(8)
Entre sus causantes están: la hemólisis,
alcohol que lleva a toxicidad de la
médula ósea y a un déficit de vitamina
B12 y folato, sangrado gastrointestinal
agudo o crónico, disminución de
producción de eritropoyetina y uso de
fármacos como ribavirina para
tratamiento de hepatitis C.
(5,9 ,10)
De nuestros pacientes anémicos, el 10 %
fueron microcíticos y de ellos el 88.89 %
tuvieron ingreso por sangrado digestivo
alto, solo 4 pacientes de los 10 con
microcitosis tuvieron estudios de
cinética del hierro, encontrándose un
déficit de hierro en los 4.
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Si bien el hiperesplenismo es el mayor
causante de trombocitopenia, varios
autores mencionan que existen otras
causas. Entre ellas están: mecanismos
autoinmunes (en relación al virus de
hepatitis C), disminución de producción
de trombopoyetina, activación
intravascular, endotoxemia, disminución
de síntesis de tromboxano A2 por las
plaquetas y efecto de fármacos como
interferón.
(5,6,11,12)
En nuestra población
se encontró que la mayoría de
trombocitopénicos tenía esplenomegalia,
pudiendo ser considerado el
hiperesplenismo como su causa, por lo
que se buscó relación con Chi cuadrado,
aunque no se encontró relevancia
estadística. En los 41 pacientes (47 %)
que no tenían esplenomegalia
demostrable, 75 % tenían signos de
hipertensión portal en la
videoendoscopía alta. Todo esto pondría
a consideración la búsqueda de otros
mecanismos como los mencionados
anteriormente.
El tiempo de protrombina se encontró
prolongado en 77.48 % de los pacientes,
debido a que el daño hepático afecta la
síntesis de factores de coagulación como
el factor I, II, V, VII, IX, X, XI, proteína
C y antitrombina
(12)
.
De los 14 pacientes que fallecieron, 9
tuvieron trombocitopenia, no hubo
relación significativa a pesar de que la
evidencia señala que hay aumento del
riesgo de mortalidad y morbilidad en los
pacientes cirróticos con trombocitopenia
de base.
(4)
Al igual que este estudio, hay
reportes en la literatura donde no se
encuentra relación entre anemia y
mortalidad.
(13)
Limitaciones: Considerando que no se
excluyeron pacientes con sangrado
digestivo alto previo y alcoholismo
crónico, la frecuencia de citopenias
originada por hiperesplenismo puede
estar influenciada por estos factores.
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Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés y que el contenido
del manuscrito no ha sido publicado previamente.
Aprobado por Comité de Ética: Estudio observacional retrospectivo, el Comité de
Ética del Hospital Luis Vernaza aprobó la realización del mismo.
Fuente de financiamiento: Propio de los autores.