Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Acceso
Citación
Torres L.et al. Hipofibrinogenemia,
una etiología poco común de Ictus
Hemorrágico. A propósito de un
caso. Revista científica INSPILIP V. (4),
Número 2, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dr. Larry Torres
Email: larry.torres@ucacue.edu.ec
Fecha de ingreso: 09/12/2019
Fecha de aprobación: 29/05/2020
Fecha de publicación: 01/06/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en
conexión con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la institución
donde se realizó el estudio, permiso para
utilizar los datos, consentimientos
informados y en caso de tratarse de estudio
observacionales y ensayos clínicos,
autorización de un CEISH, ARCSA, DIS,
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Reporte de un caso
Hipofibrinogenemia, una etiología poco común de Ictus
Hemorrágico. A propósito de un caso
Hypofibrinogenemia, a rare etiology of hemorrhagic stroke. about
a case
Larry Torres Criollo
1,3
, Cristina Peñaherrera Lozada
4,5
, Elizabeth Quirola
Ochoa
3,6
, Cristian Ávila Miranda
2,3
, Wilson Álvarez-Abad
2,3
, Alberto Saquicela
Salinas
2,3
.
1. Docente Universidad Católica de Cuenca- Sede Azogues de la carrera enfermería y
odontología
2. Alumnos de séptimo ciclo de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca Sede
Azogues
3. Unidad de Neurocirugía del Hospital Homero Castanier Crespo- Azogues
4. Docente Universidad Católica de Cuenca- Sede Azogues de la carrera de medicina.
5. Unidad de Hematología del Hospital Homero Castanier Crespo- Azogues
6. Médico Residente
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5321-7516
Cristina Peñaherrera Lozada: https://orcid.org/0000-0002-7390-505X
Elizabeth Patricia Quirola Ochoa: https://orcid.org/0000-0002-5980-9766
Cristian Vicente Ávila Miranda: https://orcid.org/0000-0002-3060-4804
Wilson Oswaldo Alvarez Abad: https://orcid.org/0000-0002-7842-321X
Alberto Sebastián Saquicela Salinas: https://orcid.org/0000-0002-6141-478X
Los autores declaran haber contribuido en idea original (CA, WA, AS, LT), recolección,
análisis e interpretación de datos (LT, CA, WA, AS, EQ, CP), redacción del borrador (LT,
CA, WA, AS, EQ, CP) y redacción del artículo (LT).
RESUMEN
Introducción. La deficiencia de fibrinógeno es una discrasia
sanguínea que se presenta clínicamente con hemorragias leves o
graves. La reducción sérica del fibrinógeno (hipofibrinogenemia)
es una patología cuantitativa de trasmisión dominante o recesiva;
su detección consiste en la prolongación del tiempo de protrombina
(TP), de la tromboplastina parcial (TTP), y el tiempo de trombina
(TT).
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abierto
DOI: 10.31790/inspilip.v4i2.100.g175
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Presentación Clínica. Paciente de 40
años que cursa con cuadro de ictus
hemorrágico, resuelto con
craniectomía más evacuación de la
hemorragia intraparenquimatosa; que
requirió soporte por unidad de
cuidados intensivos y hematología,
presento valores de tiempo de
protrombina y tromboplastina
prolongados desde el preoperatorio,
fue diagnosticado de
hipofibrinogenemia. Tratamiento y
evolución: se realizó craniectomía
descompresiva, manejo
neurointensivo (medidas antiedema
cerebral), hemoderivados: plasma
fresco congelado (PFC), paquetes
globulares y crioprecipitados. Se
consigue compensación de los
tiempos de coagulación. Al alta,
paciente despierto, orientado con
hemiparesia secuelar
fasciobraquiocrural de lado izquierdo,
inicia fisiatría, con mejoría de
evolución clínica neurológica en los
controles subsecuentes.
PALABRAS CLAVE:
hipofibrinogenemia, ictus,
fibrinógeno, hemorragia cerebral,
evento cerebrovascular, trastorno de
coagulación.
ABSTRACT: Introduction
Fibrinogen deficiency is a blood
dyscrasia that presents clinically with
minor or severe bleeding. Serum
fibrinogen reduction
(hypofibrinogenemia) is a
quantitative pathology of dominant or
recessive transmission; its detection
consists in the prolongation of
prothrombin time, partial
thromboplastin, and thrombin time.
Clinical Presentation 40-year-old
patient with hemorrhagic stroke,
resolved with craniectomy plus
evacuation of intraparenchymal
hemorrhage; that required support by
intensive care unit and hematology,
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presented prothrombin and prolonged
thromboplastin time values from the
preoperative period, was diagnosed
with hypofibrinogenemia. Treatment
and evolution: decompressive
craniectomy, neurointensive
management (cerebral anti-edema
measures), blood products: fresh
frozen plasma, globular packages and
cryoprecipitates were performed.
Compensation of clotting times is
achieved. At discharge, an awake
patient, oriented with left-sided
fasciobrachiocrural sequential
hemiparesis, started physiatry, with
improvement in clinical neurological
evolution in subsequent controls.
KEYWORDS:
hypophibrinogenemia, craniectomy,
cranioplasty, fibrinogen, coagulation.
INTRODUCCIÓN
Dentro de las enfermedades
hematológicas que pueden causar
raramente una hemorragia cerebral, se
considera la hipofibrinogenemia En el
escenario de un paciente con
hemorragia intracerebral y hallazgo
de trastornos de tiempos de
coagulación inicialmente asociamos
como causa principal el uso de
anticoagulantes o agentes
trombolíticos; así como la asociación
con enfermedades hepáticas; sin
embargo, al descartar éstas
posibilidades se debe estudiar la de
deficiencia de factor I
(hipofibrinogenemia), entidad
descrita por primera vez en 1920. Su
incidencia es de uno en un millón y
afecta ambos sexos (1).
El fibrinógeno (fbg) es una
glucoproteína plasmática de 45 nm de
largo, se sintetiza en el hígado y tiene
una concentración plasmática de 1.5 a
4 g/l (2)
El fbg se convierte a fibrina
cuando la trombina escinde
fibrinopéptido y crea monómeros de
fibrina, que pueden polimerizar
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espontáneamente para formar un
coágulo. El coágulo de fibrina está
reticulado por factor activado XIII
(FXIIIa). La fibrina sirve como un
cofactor en la activación del
plasminógeno por el activador del
plasminógeno de tipo tisular (t-PA),
que escinde el plasminógeno para
generar la enzima plasmina e iniciar la
fibrinólisis (3).
Las patologías que afectan al fbg
pueden ser adquiridas o heredadas. Los
trastornos hereditarios del fbg son raros
y pueden subdividirse en trastornos de
tipo I y tipo II. Los trastornos de tipo I
(afibrinogenemia e hipofibrinogenemia)
afectan la cantidad de fibrinógeno en
circulación. Los trastornos de tipo II
(disfibrinogenemia e
hipodisfibrinogenemia) afectan la
calidad del fbg circulante.
La hipofibrinogenemia es causada por
una variedad de anomalías estructurales
en la molécula de fibrinógeno que
resultan en una tendencia hacia el
sangrado y la trombosis (4).
Aproximadamente un 45 % de
casos de hipodisfibrinogenemia
puede presentar clínica hemorrágica,
en forma moderada o leve; y, un
número similar de casos es
asintomático. El 10 a 15% restante
presenta patología trombótica (5,6).
Aunque los pacientes
asintomáticos no requieren
tratamiento, la reposición de Fbg es
necesaria para mantener un plasma de
concentración de Fbg de ≥100mg / dL
durante cirugía mayor y de ≥50 mg /
dL durante una cirugía menor o
embarazo. Los procedimientos
quirúrgicos deben realizarse
generalmente con las concentraciones
plasmáticas de Fbg se mantuvieron a
100-200 mg / dL (7,8).
A continuación, damos a
conocer un caso de hipofibrinogenemia
en un paciente que debuto con evento
cerebro-vascular hemorrágico.
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CASO- CLÍNICO
Paciente de 40 años, sexo
masculino, residente en Guapán
(Azogues), estado civil casado, etnia
mestiza, religión católica, tipo de
sangre: ARh positivo.
Enfermedad actual: dos horas
previas a su ingreso a emergencia y
sin causa aparente inicia con cefalea
holocraneana de gran intensidad,
seguida de deterioro progresivo del
nivel de conciencia, Al examen físico
TA: 120/76mmhg, FC:96lpm,
FR:18rpm, T 36,2ºC (axilar),
estuporoso, con escala de coma de
Glasgow: Apertura ocular:2, respuesta
motora:5, y respuesta verbal:3 con un
total de 10/15, hemiparesia
fasciobraquiocrural izquierda, signo
de babinsky a la izquierda.
No antecedentes personales de
importancia, no toma ninguna
medicación anticoagulante.
Antecedentes quirúrgicos; operación
de rodilla no especificada.
Antecedentes familiares: no refiere.
Alergias: ninguna
Exámenes complementarios:
Laboratorio: Biometría hemática;
leucocitos 8.71 10³/ul, segmentados
91.40%, linfocitos 4.90%,
hemoglobina 10.10 gr/dl, hematocrito
32.40%, VCM 83.60 fl, plaquetas
150.000/ mm
3
. Hemostasia y
coagulación: TP 18.3 segundos, INR
1.67, Actividad protrombínica 43%,
TTP
40.6 segundos. Bioquímica
sanguínea; urea 23.8 mg/dl, creatinina
0.78 mg/dl. Electrolitos; Na 134
mEq/L, K 5.5 mEq/L, Cl 108 mEq/L,
TGO: 25u/l, TGP: 22 u/l, bilirrubina
total: 0,7 mg/dl Tomografía axial
computarizada: imagen hiperdensa
en región parietooccipital derecha,
volumen: A x B x C/2 = 40ml
(diámetros A:anteroposterior, B:
transversal, C:altura) que ejerce efecto
de masa y desplaza estructuras
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En el control posoperatorio se realizan
exámenes de laboratorio de control,
llamando la atención persistencia de
(Figura 1).
Figura 1. Tomografía axial
computarizada (TAC). Zona
hiperdensa en región parietooccipital
derecha que corresponde a hemorragia
intraaprenquimatosa.
Evolución y Tratamiento:
Hematología: prolongación de los
tiempos de coagulación, se indica
transfusión de plasma fresco
congelado durante el pre- trans y
posoperatorio. Neurocirugía:
craniectomía descompresiva mas
evacuación de hemorragia
intraparenquimatosa, se guarda placa
ósea en pared abdominal. Paciente
luego pasa a unidad de cuidados
intensivos.
prolongación de tiempos de
coagulación.: TP 15.7 segundos, INR
1.42, Actividad protrombínica 57%,
TTP 44.8 segundos, se continua
transfusión de PFC, crioprecitados y
fibrinolíticos. Hematología solicita
factor VII, factor VIII, y fibrinógeno
llamando la atención el resultado de
éste último: 82mg/dl, concluyéndose
diagnóstico de hipofibrinogenemia
como causa de hemorragia cerebral
intraparenquimatosa.. Se realiza
nuevo control de exámenes donde se
observa TP 13.3 segundos, Actividad
protrombínica 75%, TTP 40.1
segundos, fibrinógeno: 120 mg/dl. Al
alta, paciente despierto, orientado con
hemiparesia secuelar
fasciobraquiocrural de lado izquierdo,
inicia fisiatría, con mejoría de
evolución clínica neurológica en los
controles subsecuentes.
DISCUSIÓN
Se realizó una craniectomía
descompresiva en un paciente que
ingresó con hemorragia
intraparequimatosa, con tiempos de
coagulación prolongados; dada la
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indicación y urgencia
neuroquirúrgica, se compensó la
hemostasia con hemoderivados y
fibrinolíticos por la necesidad
apremiante de aliviar la hipertensión
endocraneana, valorando riesgo-
beneficio en un paciente con alta
posibilidad de complicaciones
hemorrágicas durante una cirugía de
emergencia. Al estudiar la etiología de
trastornos de coagulación
encontramos disminución
considerable de las cifras de fbg. La
Hipofribrinogenemia es un trastorno
hemorrágico hereditario muy poco
frecuente en la que los niveles de
fibrinógeno son muy reducidos, por
debajo de 100 mg/dl. El fbg o factor de
coagulación I es una proteína
producida en el hígado, que participa
en la coagulación. Cuando existe un
sangrado se inicia un proceso de
coagulación para detener la
hemorragia. Si el fbg se encuentra
disminuido se dificulta el proceso y
aumenta el tiempo de sangrado. (10)
El fbg constituye el cinco por ciento
de las proteínas plasmáticas y su
activación a través de la trombina
conlleva la formación de la fibrina. El
recuento sérico de fbg referencial
oscila entre 200 a 400
miligramos/decilitro. Hasta un 45%
de los pacientes con
hipofibrinogenemia son
asintomáticos, la otra mitad pueden
presentar síntomas hemorrágicos
(45%) y el restante eventos de
trombosis (20%) (5). La
hipofibrinogenemia puede ser
congénita y adquirida. Dentro de las
causas adquiridas tenemos: patología
tumoral maligna, bacteremia,
quemaduras, disfunción hepática o
renal, coagulación intravascular
diseminada (CID), terapia
trombolítica, hemodilución, por citar
algunas. Cuando es de origen
congénito, en la infancia pueda
acontecer como hemorragia del
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cordón umbilical o hemorragias
intracerebrales que producen la
muerte hasta en un 10% de casos
(11,12). También puede ocasionar
hemartrosis (12), hemorragia
digestiva y genitourinaria, inclusive
rotura esplénica espontanea; también
puede presentarse con epistaxis. En
mujeres podría ocasionar abortos
espontáneos precoces, metrorragias,
hemorragias en el postparto. Tiene
relación así mismo con la mala
cicatrización de heridas, dehiscencia
de suturas, trombosis arterial o venosa
(13). El hemoperitoneo y el cuerpo
lúteo hemorrágico después de la
ruptura de un folículo durante la
ovulación son otras manifestaciones
poco frecuentes pero que deben
considerarse como posible
manifestación clínica (14).
En esta entidad, el TP y TPT están
prolongados. Se. debe hacer
diagnóstico diferencial con
alteración en los factores de
vitamina K dependientes (II, V, VII
y X) o de hepatopatías
(pruebas hepáticas normales). El TP
es el test sérico más fidedigno para
diagnosticar hipofibrinogenemia (15).
En nuestro paciente al presentar un TP
de 18,3
”
y un TTP de 40.6
”
previa
cirugía y luego en el post operatorio
un control de 44.8
”
, se solicitaron
valores de factor VII, VIII y
fibrinógeno encontrándose éste último
con un valor de 82mg/dl a lo cual se
atribuye el diagnóstico de
hipofibrinogenia como causa de
hemorragia cerebral
intraparenquimatosa; cabe recalcar
que según la literatura el aumento de
tiempos de coagulación así como el
riesgo de hemorragia mayor puede
presentarse luego de intervenciones
quirúrgicas, por lo que consideramos
que éste factor exacerbo aún más la
deficiencia de fbg. Los concentrados
de fibrinógeno constituyen el
tratamiento más eficaz para los
trastornos hemorrágicos poco
comunes, sin embargo, nuestra
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institución carecía del mismo; se debe
considerar que se fabrican en el
laboratorio y no a partir de plasma
humano, de modo que no conllevan
riesgo de transmisión de
enfermedades infecciosas. El plasma
fresco congelado posee todos los
factores de la coagulación, así como
otras proteínas sanguíneas y debe
utilizarse en ausencia de concentrado
de factor de fibrinógeno; sin embargo,
generalmente no es sometido a
procesos de inactivación viral, de
modo que el riesgo de transmisión de
enfermedades infecciosas es mayor. El
crioprecipitado es una buena
alternativa, se consigue a partir de una
unidad de plasma fresco mediante
proceso de congelación y
descongelación específico. Contiene
una concentración de Fibrinógeno
150-250 mg. El crioprecipitado es una
buena fuente de fibrinógeno, pero
tiene como consideración
desfavorable, que no está procesado
para inactivar virus transportados por
la sangre (16,17,18).
En los pacientes con
desordenes hemorrágicos es de vital
importancia disminuir la necesidad de
intervenciones quirúrgicas que
puedan complicarse por los sangrados
prolongados; en nuestro paciente es
importe prepararlo adecuadamente
para la siguiente cirugía de
reconstrucción craneal o
craneoplastia, que se programará
oportunamente con apoyo de la
especialidad de hematología;
manteniendo como meta un nivel de
fbg mayor a 100 mg/dl, la terapéutica
ideal es con concentrado de
fibrinógeno. El médico debe ser cauto
e identificar los riesgos potenciales al
cual va hacer sometido el paciente y
planear el procedimiento adecuado
para evadir alguna posible
complicación; dependiendo el caso a
tratarse en ocasiones se requiere la
administración de hemoderivados
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antes del procedimiento como es el
caso de nuestro de paciente en el cual
se administró plasma fresco
congelado, crioprecipitados y
fibrinoliticos, durante el pre – trans y
postoperatorio, con lo que se obtuvo
buenos resultados al mejorar los
índices de coagulación y de ésta
manera garantizar una recuperación
exitosa.
Es importante destacar que los
pacientes con alteraciones de la
coagulación necesitan de la estrecha
colaboración del médico especialista
en hematología para llevar el
tratamiento adecuado del paciente. El
estudio de un caso con trastorno
hemorrágico amerita de un estudio y
control clínico y de laboratorio muy
meticuloso. La historia clínica sigue
siendo el pilar fundamental para el
diagnóstico, ya que precisa
información prioritaria que no debe ser
omitida como los antecedentes
familiares y personales, el uso de
drogas, carencias nutricionales, así
como el comienzo de hemorragias, su
naturaleza, localización y si es
provocada o espontánea. Se requiere
también contar con el expediente
clínico completo del paciente, ya que
es indispensable para la planeación del
tratamiento que debe ser integral para
resolver problemas de distinta índole
como alteraciones cardiacas,
discrasias sanguíneas, insuficiencia
hepática y renal severa, y en nuestro
caso el accidente cerebro vascular de
causa hemorrágica. El manejo en
nuestro caso fue satisfactorio, ya que
se cumplió con el objetivo de
disminuir los índices de coagulación
con base en los protocolos sobre el
manejo de paciente con trastornos
hemorrágicos.
CONCLUSIONES
La hipofibrinogenemia
generalmente es asintomática, pero
puede ser diagnosticado por primera
vez en el momento de un evento
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hemorrágico espontaneo resultando
sangramientos que pueden ir desde
leves a severos, esta enfermedad
puede confundirse con hemofilias
leves por lo que se dosifica sus
factores.
El diagnóstico se basa en una
exhaustiva historia clínica, examen
físico y complementarios de
laboratorio tanto de tiempo de
tromboplastina como protrombina, ya
que el fibrinógeno es la vía común de
las cascadas de la coagulación. Es
muy importante diferenciar de otras
causas de alteración de tiempos como
defecto funcional hepático el cual
ocasionaría deficiencia de vitamina k,
de la coagulación intravascular
diseminada y de las hemofilias ya que
cada una de
ellas llevan un tratamiento diferente.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Confidencialidad de los datos. Se
siguió los protocolos en el centro
donde fueron recaudados los datos del
paciente. Se contó con la autorización
del departamento de Docencia e
Investigación del Hospital Homero
Castanier Crespo.
Derecho a la privacidad y
consentimiento informado. Se
solicitó el consentimiento informado
del paciente por escrito para la
publicación de éste artículo.
Consentimiento informado: anexo 1
Autorización por el Departamento
de Docencia e Investigación: anexo 2
TP: tiempo de protrombina
TTP: Tiempo de tromboplastina parcial
(TTP) TT: tiempo de trombina.
PFC: plasma fresco congelado
fbg: fibrinógeno
nm: nanómetros
PA: activador del plasminógeno de tipo
tisular mg / dL: miligramos/decilitro.
mmhg: milímetros de mercurio lpm
latidos por minuto
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ABREVIATURAS
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rpm: respiraciones or minuto T:
temperatura
Ul: unidades/ litro gr/dl:
gramos/decilitro fl: femtolitros
mm
3
: milímetros cúbicos
INR: International Normalized Ratio Na:
sodio
mEq/L: miliequivalentes/ litro K:
potasio
Cl: cloro
TGO: Transaminasa Glutámico
Oxalacética
TGP: Transaminasa Glutámico Pirúvica
mg: miligramos
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Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 15/16
Junio del 2020
