Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v4i2.242
Reporte de un caso
Síndrome de Pfeiffer Tipo 2
Pfeiffer Syndrome Type 2
Acceso Abierto
Citación
Mazón E. et al. Síndrome de
Pfeiffer Tipo 2. Revista científi-
ca. INSPILIP V. (4), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
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iDMazón Eduardo a,b , eduardomazonflores@hotmail.com; iD Muzzio P. Letty a,b ,
Muzzioletty25@ yahoo.com ; iD Páez P. Xavier a,b, xavierpaezpesantes@yahoo.com; iD
Ronquillo C. Victoriaa,b, vickyronquillo@live.com.
a. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Guayaquil, Ecuador.
b. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia: Mazón Eduardo. Email: meduardomazonflores@hotmail.com
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (EM), diseño del estudio (EM),
recolección de datos (EM), análisis de datos (EM, LM, XP, VR), redacción del borrador y
redacción del artículo (EM, LM, XP, VR).
Fecha de ingreso: 10/01/2020
Fecha de aprobación: 29/06/2020
Fecha de publicación: 30/06/2020
Resumen
El síndrome de Pfeiffer es un trastorno autosómico dominante infrecuente, que
afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 nacidos vivos, se acompaña de
craneosinostosis, primeros dedos anchos y desviados, sindactilia parcial en manos y
pies. Caso clínico: Se describe un neonato masculino, con antecedentes perinatales,
craneosinostosis diagnosticado por ecografía a las 29,2 semanas de gestación. El
paciente nació a las 39 semanas mediante cesárea y presentó dificultad respiratoria
aguda (Apgar 8 -9). En la exploración física el neonato mostró cráneo en trébol,
hipertelorismo, proptosis severa bilateral, puente nasal ancho, atresia de coanas,
hipoplasia malar, maxilar y paladar ojival. El Tórax estrecho tenía leves retracciones
subcostales, que a la auscultación indicó una leve disminución de aire en campo
pulmonar izquierdo, ruidos cardíacos normales.
El abdomen no presentó visceromegalias, el genital externo hidrocele derecho.
Sus extremidades superiores tenían hipertrofia de primeros metacarpianos,
pulgares anchos; las inferiores tenían hipertrofia de primeros metatarsianos y con
desviación en varo. El tratamiento se realizó de manera interdisciplinaria, el
manejo de craneosinostosis requirió varias fases de intervenciones quirúrgicas.
Conclusiones: Este caso tiene características clínicas compatibles con síndrome
de Pfeiffer tipo 2 y el cuidado ha sido multidisciplinario, involucrando los
conocimientos especializados de muchos equipos clínicos.
Palabras clave: Síndrome de Pfeiffer, craneosinostosis, sindactilia.
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Abstract
Pfeiffer syndrome is a rare autosomal dominant disorder
that occurs approximately 1 in 100.000 live births. It is
characterized by craniosynostosis, broad and deviated
thumbs, partial syndactyly in hands and feet. Clinical
case: A male neonate with a history of perinatal
craniosynostosis diagnosed by ultrasound at 29,2 weeks
of gestation is described. The child was born at 39 weeks
by C-section with an acute respiratory distress reflected
by his Apgar score (8-9). Upon physical examination the
neonate displayed: cloverleaf skull syndrome,
hypertelorism, severe bilateral proptosis, a wide nasal
bridge, choanal atresia, malar and maxillary hypoplasia
and high arched palate. The narrow thorax had a slight
subcostal retractions, which upon slight auscultation
indicated a decrease of air in left lung field, and normal
cardiac sounds. The abdomen did not shoe
visceromegaly or external right hydrocele testis. His
upper extremities had, hypertrophy of the first
metacarpals, broad and lower thumbs had, hypertrophy
of the first metatarsals and with varus deviation. An
interdisciplinary management was conducted for the
treatment. Management of the craniosynostosis required
several phases of surgical interventions
Conclusions: This case has clinical characteristics
compatible with Pfeiffer syndrome type 2.Patient care
was multidisciplinary, involving the expertise of many
clinical teams.
Keywords: Pfeiffer syndrome, craniosynostosis,
syndactyly.
Introducción
El síndrome de Pfeiffer es un trastorno autosómico
dominante, causado por mutaciones heterocigóticas en el
factor de crecimiento de fibroblastos. Existen tres tipos,
el tipo 1 causado por mutaciones en los genes FGFR1 o
FGFR2, y los tipos 2 y 3, causados generalmente por
mutaciones en el gen FGFR2 (1). El síndrome tiene una
incidencia estimada de 1 en 100.000 nacidos vivos y fue
descrito originalmente en 1964 por Rudolf Arthur
Pfeiffer como una acrocéfalo-sindactilia. Se caracteriza
por craneosinostosis bicoronal, hipoplasia medio facial,
pulgares y primeros ortejos anchos, y sindactilia cutánea
parcial variable (1). Presenta el maxilar superior
hipoplásico, con hipertelorismo, inclinación
antimongólica de la comisura externa de los párpados,
exorbitismo, que impide el cierre de los párpados y
estrabismo con exotropia (2).
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En ocasiones se puede diagnosticar de manera prenatal
mediante ecografía o estudio genético (2,3). El manejo
de este trastorno debe ser multidisciplinario, ya que
puede requerir varias intervenciones quirúrgicas (2,4).
Caso Clínico
Diagnóstico basado en examen físico: El paciente es un
neonato masculino con antecedentes perinatales de
craneosinostosis, diagnosticado por ecografía a las 29,2
semanas de gestación. No presenta antecedentes familiares
genéticos, padres adultos jóvenes, madre de 32 años y
padre de 36 años. Nació a las 39 semanas por cesárea, con
resultado de 8 - 9 en la prueba de Apgar al primer minuto y
a los 5 minutos a partir del nacimiento, respectivamente.
Ingresó al Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
al área de cuidado intensivo, por defecto cráneo facial y
dificultad al respirar, requirió manejo con casco de
oxígeno. El peso registrado al ingreso fue de 3.800 gramos
(gr) y la talla fue de 54 centímetros (cm).
A la exploración física partiendo de cabeza a
extremidades inferiores fue la siguiente:
• Cráneo: en trébol, hipertelorismo, proptosis severa
bilateral, puente nasal ancho, atresia de coanas,
hipoplasia malar y maxilar, paladar ojival (figura 1).
• Tórax: estrecho con leves retracciones subcostales
que a la auscultación mostró una leve disminución de
aire en campo pulmonar izquierdo; ruidos cardíacos
normales.
• Abdomen: sin visceromegalias
• Genitales: hidrocele derecho.
• Extremidades: superiores con hipertrofia de primeros
metacarpianos, pulgares anchos; las inferiores con
hipertrofia de primeros metatarsianos y desviación en
varo.
Figura 1. Paciente con síndrome de Pfeiffer tipo 2,
destacan el cráneo en trébol y proptosis ocular
acentuada.
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El examen físico del neonato durante las primeras
horas de nacido, nos permite concluir que el neonato
padece desíndrome de pfeiffer tipo 2.
Manejo interdisciplinario: A pesar de evidenciar un
electroencefalograma con trazado de base normal, el
paciente presentó convulsiones durante su estancia
hospitalaria, las que fueron controladas con fenitoina
a dosis de mantenimiento. A los 6 días de vida se
sometió al neonato a una suturectomia múltiple. A
los 6 meses de edad, debido a deformaciones
significativas a causa de su hidrocefalia, se procedió
a una derivación ventriculoperitoneal (DVP).
Su última intervención quirúrgica se la realizó a los
8 meses de edad y fue un avance frontoorbitario, sin
complicaciones.
La evaluación oftalmológica, se observó un edema
palpebral y conjuntival, que impedía el cierre
palpebral completo, además de una proptosis severa
bilateral, para lo cual se realizó una tarsorrafia. En el
examen de fondo de ojo, se encontró una retina
aplicada y los nervios ópticos hipoplásicos.
En la exploración por Otorrinolaringología con
nasofibroscopio se observó, una atresia de coanas
bilaterales y desviación septal.
Se le realizó una traqueotomía y en una de las
múltiples decanulaciones el neonato presentó
broncoespasmo severo e hipoxia, por lo que
procedieron a la intubación orotraqueal rápida.
En la Unidad de Cuidados Intensivos adquirió una
neumonía asociada a cuidados de la salud, por lo que
recibió asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva
prolongada con descensos de parámetros
ventilatorios y tratamiento con Cefepime por 12 días
más Clindamicina por 16 días.
El hemocultivo resultó positivo para Cándida
parapsilosis y presentó síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica por lo que se cambió a
Meropenem y Vancomicina por 21 días y
Anfotericina por 14 días. Por las características del
síndrome, el caso presentó trastorno de la deglución
y fue prioridad colocar una sonda mediante
gastrostomía percutánea endoscópica.
A pesar de tener una evolución clínica favorable, por
su insuficiencia respiratoria requirió oxigenoterapia
a domicilio. Fue externado cuando tenía 1 año de
edad, a la fecha tiene 3 años y mantiene sus
controles en casa de salud.
Discusión
Según la severidad del síndrome de Pfeiffer, Cohen en
1993 lo clasificó en tres tipos: tipo 1 o clásico con un
desarrollo neurológico normal, el tipo 2 se caracteriza
por la presencia de un cráneo en trébol, proptosis ocular
acentuada, anquilosis en codos, complicaciones
respiratorias y alteraciones neurológicas, y el tipo 3 es
similar al tipo 2 pero sin la manifestación de cráneo en
trébol; ambos tienen mortalidad temprana (1,5).
El síndrome es causado por mutaciones heterocigotas en
el factor de crecimiento de fibroblastos tipo 1 y 2 (IGF1-
2) (6).
Muenke y Colaboradores (1994) hallaron una mutación
en FGFR1 común en varios afectados (1). Otros casos,
como la familia original descrita por Pfeiffer según Khan
et al., (2002), eran portadores de mutaciones en FGFR2
(1). Ambos genes desempeñan un papel importante en la
división y maduración de las células; su mutación
provoca una maduración temprana de las células óseas
durante el desarrollo prenatal y causa la fusión
prematura de los huesos del cráneo y de los pies (1).
En los casos graves se ha considerado la posibilidad de la
aparición de una mutación de novo relacionada con edad
avanzada del padre, sin embargo en el presente caso, no
presentó relación con la edad paterna (36 años) (5).
En un estudio se reportó características clínicas y
genéticas de cinco familias brasileñas clínicamente
afectadas (7) y se encontraron 3 mutaciones en el gen
FGFR2, existen poco casos clínicos reportados, 4 en
Latinoamérica y hasta la fecha existen aproximadamente
60 casos a nivel mundial (8).
La malformación de cráneo en trébol es una rara y
heterogénea deformidad con diferentes etiologías y
grados de severidad. Puede presentarse aisladamente a
otras anomalías congénitas conformando varios
síndromes de craneosinostosis, como: Crouzon, Pfeiffer
o Carpenter. Además, puede ser componente de la
secuencia de rotura amniótica o de diversas displasias
como la campomélica, tanatofórica tipo 2, o la distrofia
torácica asfixiante de Jeune (9).
Las manifestaciones oculares juegan un papel esencial
en el diagnóstico, en el manejo clínico del síndrome,
según Jeremy D. Clarck y colaboradores (2016),
realizaron un estudio donde demostraron que la orbito
estenosis marcada por proptosis extrema, fue evidente en
todos los pacientes que padecían el síndrome de Pfeiffer
tipo 2 y tipo 3. En nuestro caso se realizó tarsorrafia de
solución del glóbulo ocular protóptico, como apoyo a
corto plazo (10).
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El diagnóstico prenatal, mediante estudios de imágenes,
puede satisfactoriamente evidenciar cráneo tribular o en
trébol con abombamiento bitemporal que puede ser
asimétrico, asociado a herniación frontal por un anillo
constrictor (9). En el presente estudio, el reporte
ecográfico realizado a las 29, 2 semanas de gestación,
evidenció craneosinostosis. El diagnóstico posnatal se
basa en la presencia de los hallazgos clínicos, que
pueden ser confirmados mediante pruebas genéticas de
biología molecular, donde se identifican las mutaciones
de los genes FGFR1 o FGFR2 (8).
En el caso reportado en este estudio no se realizó estudio
molecular. La craneosinostosis sindrómica se asocia con
una tasa alta de dificultad respiratoria, causada
principalmente por una hipoplasia medio facial (11). Lo
que concuerda con la presencia de una clínica
respiratoria en el paciente descrito.
En un estudio realizado por Takeshi Kouga y colaboradores
(2014), después de analizar pacientes con dificultad
respiratoria debido a estenosis nasofaríngea que requirieron
manejo de la vía aérea, demostró en el síndrome de Pfeiffer el
sistema respiratorio está significativamente más
comprometido que los síndromes de Crouzon y Apert (11).
Un número considerable de casos a los que se les realizó
bypass orofaríngeo pudieron continuar esta forma de
tratamiento por más de un año sin traqueotomía. Pero en el
caso presentado no se dispuso de este dispositivo.
El tratamiento primario de las craneosinostosis es la
reconstrucción quirúrgica que generalmente requiere de
cirugía en varias etapas. La primera cirugía suele ser
precoz, sobre los 3 meses de vida, con la intención de
evitar la compresión cerebral, en el presente caso la
intervención quirúrgica se la realizó a los 6 días de vida
con el objetivo de expandir las órbitas ya que presentaba
un exoftalmos severo (4,2,10,12).
Este síndrome se asocia a hidrocefalia, nuestro paciente
presentó obstrucción acueductal, por lo cual se le realizó
una derivación ventrículo peritoneal (DVP) y
posteriormente un avance fronto orbitario como se describe
la literatura (13,10). Los datos reportados por Spruijt, et al.
(2016) indican que la expansión occipital es preferida
como la operación inicial enlos síndromes de Apert,
Crouzon y Pfeiffer, debido a que presentan tasas más bajas
de hernia amigdalina después de la cirugía, y en el
seguimiento un menor índice de papiledema (12,14).
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En el presente caso no presentó papiledema y hernia
amigdalina. Los tipos 2 y 3 tienen mal pronóstico,
presentando mayor riesgo de muerte temprana, debido a
complicaciones respiratorias y/o del sistema nervioso
central (15), en comparación con el tipo 1 que presenta
un mejor pronóstico (8).
La muerte prematura es muy variable, en algunos casos
han fallecido antes de las 48 horas de vida, mientras en
otro caso alcanzó los 5 años (15), en este reporte el
paciente tiene 3 años.
Conclusiones
El caso del presente estudio tiene características clínicas
compatibles con síndrome de Pfeiffer tipo 2. En especial
por su cráneo en trébol, proptosis ocular severa y pulgares
anchos. El cuidado del infante fue multidisciplinario e
involucró los conocimientos especializados y coordinados
de muchos equipos clínicos, con la finalidad de mejorar la
calidad de vida del paciente. Es de importancia clínica la
descripción de casos con este síndrome raro en el país, que
contribuyan a la ciencia y medicina.
Conflicto de interés: el autor declara no tener conflicto
de interés y que el contenido del manuscrito no ha sido
publicado previamente.
Autorización: Aprobado por los representantes del
Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil.
Ecuador.
Fuente de Financiamiento: Propio de los autores.
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