Código ISSN 2588-0551
Revista INSPILIP - Volumen 4 - Número 3 - Mayo de 2020
https://www.inspilip.gob.ec/
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Yépez-Zambrano Daniel
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, dr.danielyepez@gmail.com;
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González-González Manuel
b,c
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dr.gonzalezmanuel@gmail.com;
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Farfán-Cano Harold
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, aka_raito_@hotmail.com;
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Farfán-
Cano Galo
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, galofarcan@gmail.com;
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Cervantes-Moreira Kenny
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, kcm_1998@hotmail.
com;
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Cuenca-Guarnizo Daniel
c
, danielcuenca-17@hotmail.com;
iD
Alcívar-Mora, Jéssica
c
,
jessicaalcivar1205@gmail.com.
a. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
b. Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública-INSPI, Guayaquil, Ecuador.
c. Universidad de Guayaquil, Ecuador.
d. Universidad Rey Juan Carlos, España.
Correspondencia: Daniel Yépez Zambrano. Email: dr.danielyepez@gmail.com
Idencación de la responsabilidad y contribución de los autores:
Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original (CMK, CGD, AMJ,
MGG, YZD, FCH, FCG); diseño del estudio y recolección de datos (MGG, FCG, ZYD, FCH),
análisis de datos, redacción del borrador (ZYD, FCH, FCG,) y redacción del artículo (ZYD,
GGM, FCH, FCG).
Fecha de ingreso: 17/06/2020
Fecha de aprobación: 07/10/2020
Fecha de publicación: 08/10/2020
Resumen
La presente breve revisión es una descripción de la diabetes mellitus tipo 1,
una enfermedad metabólica crónica de origen autoinmune, cuya característica
principal es la presencia de niveles elevados de glicemia en sangre. Esta patología
está estrechamente relacionada con múltiples complicaciones a corto y largo
plazo. Adicionalmente, el manejo inadecuado de la misma puede comprometer
el estilo y la calidad de vida de los pacientes, secundario a la degeneración
de importantes funciones metabólicas para mantener un ambiente interno
estable y saludable. Por ello, se menciona la historia natural de la enfermedad,
etiopatogenia, manifestaciones clínicas, complicaciones y tratamiento, enfocado
a manera de recordatorio para los médicos generales.
Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 1; Hiperglucemia; Cetoacidosis
diabética, Enfermedad autoinmune.
Diabetes mellitus tipo 1: Una perspectiva para estudiantes de Ciencias de la Salud
Diabetes mellitus type 1: A perspective for Health Science students
Artículo de Revisión
Citación
Acceso Abierto
iD
Yépez-Zambrano D, et al.
Diabetes mellitus tipo 1:
Una perspectiva para estu-
diantes de Ciencias de la Sa-
lud. Revista Cientíca INSPI-
LIP. 2020; V. (4), Número (3),
Guayaquil, Ecuador. DOI:
10.31790/inspilip.v4i4.109.
DOI:10.31790/inspilip.v4i4.109.g185
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Código ISSN 2588-0551
Abstract
This brief review is a description of type 1 diabetes
mellitus, a chronic metabolic disease of autoimmune
origin, whose main characteristic is the presence of
high levels of glycemia in the blood. This pathology
is closely related to multiple complications in the short
and long term. Additionally, the improper management
of it can compromise the style and quality of life of
patients, secondary to degeneration of important
metabolic functions to maintain a stable and healthy
internal environment. For this reason, mention is made
of the natural history of the disease, etiopathogenesis,
clinical manifestations, complications, and treatment,
focused as a reminder to general practitioners.
Key words: Type 1 Diabetes Mellitus; Hyperglycemia;
Diabetic ketoacidosis, Autoimmune disease.
Abstrato
A presente revisão é uma descrição de uma doença
metabólica crônica de origem autoimune, diabetes
mellitus tipo 1, cuja principal característica é a
presença de altos níveis de glicemia no sangue. Essa
patologia está intimamente relacionada a múltiplas
complicações a curto e longo prazo; o manejo
inadequado pode comprometer o estilo e a qualidade
de vida dos pacientes, pois degeneram importantes
funções metabólicas para manter um ambiente interno
estável e saudável; por esse motivo, é feita menção
à história da doença, etiopatogenia, manifestações
clínicas, complicações e tratamento, focados como
lembrete para os clínicos gerais.
Palavras-chave: diabetes mellitus tipo 1; hiperglicemia;
cetoacidose diabética, doença autoimune.
Instroducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) es una de
las patologías crónicas más frecuentes de la edad
pediátrica; es el resultado de la deciencia completa
o casi total de la producción de insulina, debido a la
destrucción de las células β de los islotes de Langerhans
en el páncreas.1,2
Actualmente se la clasica en dos tipos, diabetes
inmunomediada y diabetes idiopática tipo 1.3 La
diabetes inmunomediada, conocida antiguamente
como diabetes insulinodependiente o diabetes de
inicio juvenil, representa el 5 al 10 % del total de casos
y se debe a la destrucción autoinmune de las células β
pancreáticas mediada por células.3 Mientras que en la
diabetes idiopática tipo 1 se desconoce la etiología, no
se ha evidenciado autoinmunidad en las células β, y los
pacientes que la padecen se caracterizan por niveles
de insulina permanentemente bajos (insulinopenia),
siendo propensos al desarrollo de cetoacidosis diabética
(CAD).3 En Estados Unidos la prevalencia se estima
en cerca del 72 % en caucásicos europoides, 16 % en
caucásicos hispánicos y 16 % en negros no hispanos.4
La DMT1 puede permanecer silenciosa por muchos
años, en pacientes pediátricos la hiperglucemia sin
acidosis suele ser la forma más común de presentación
exacerbando síntomas como poliuria, polidipsia y
pérdida de peso; la cetoacidosis diabética se puede
presentar con menor frecuencia, aunque debuta con
síntomas más graves que un paciente sin acidosis.5,6
El objetivo principal del tratamiento de la DMT1
consiste en conseguir un control metabólico óptimo
manteniendo niveles de glucemia dentro de los
parámetros normales, o en su defecto, próximos a la
normalidad, evitando llegar a la hipoglicemia.
Desarrollo
Historia de la diabetes
A lo largo de la historia se han reportado enfermedades
con características similares a la diabetes mellitus,
incluso ya era conocida desde antes de la época
cristiana; los escritos de aquellas épocas describen
una enfermedad misteriosa con síntomas como sed,
exagerada emisión de orina que atraía moscas y
hormigas debido al sabor dulce de esta, incluso la
llegaron a comparar con el sabor de la miel.7,8
Hasta mediados del siglo XIX la diabetes mellitus
era considerada una enfermedad que afectaba
principalmente a los riñones; Galeno (129-200)
lo describió como una enfermedad especíca de
los riñones debido a una pérdida de sus facultades
retentivas; sin embargo, en 1674 Thomas Willis
(1621-1675) distinguió la diabetes de otras causas de
poliuria por el sabor dulce que representaba a la orina
de los diabéticos; por otra parte entre 1867 y 1868 Paul
Langerhans realizó las primeras investigaciones de
los islotes pancreáticos de los que tiempo después se
demostró su función en el organismo; el surgimiento de
la insulina en 1921 cambió totalmente la expectativa de
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Abstract
This brief review is a description of type 1 diabetes
mellitus, a chronic metabolic disease of autoimmune
origin, whose main characteristic is the presence of
high levels of glycemia in the blood. This pathology
is closely related to multiple complications in the short
and long term. Additionally, the improper management
of it can compromise the style and quality of life of
patients, secondary to degeneration of important
metabolic functions to maintain a stable and healthy
internal environment. For this reason, mention is made
of the natural history of the disease, etiopathogenesis,
clinical manifestations, complications, and treatment,
focused as a reminder to general practitioners.
Key words: Type 1 Diabetes Mellitus; Hyperglycemia;
Diabetic ketoacidosis, Autoimmune disease.
Abstrato
A presente revisão é uma descrição de uma doença
metabólica crônica de origem autoimune, diabetes
mellitus tipo 1, cuja principal característica é a
presença de altos níveis de glicemia no sangue. Essa
patologia está intimamente relacionada a múltiplas
complicações a curto e longo prazo; o manejo
inadequado pode comprometer o estilo e a qualidade
de vida dos pacientes, pois degeneram importantes
funções metabólicas para manter um ambiente interno
estável e saudável; por esse motivo, é feita menção
à história da doença, etiopatogenia, manifestações
clínicas, complicações e tratamento, focados como
lembrete para os clínicos gerais.
Palavras-chave: diabetes mellitus tipo 1; hiperglicemia;
cetoacidose diabética, doença autoimune.
Instroducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) es una de
las patologías crónicas más frecuentes de la edad
pediátrica; es el resultado de la deciencia completa
o casi total de la producción de insulina, debido a la
destrucción de las células β de los islotes de Langerhans
en el páncreas.1,2
Actualmente se la clasica en dos tipos, diabetes
inmunomediada y diabetes idiopática tipo 1.3 La
diabetes inmunomediada, conocida antiguamente
como diabetes insulinodependiente o diabetes de
inicio juvenil, representa el 5 al 10 % del total de casos
y se debe a la destrucción autoinmune de las células β
pancreáticas mediada por células.3 Mientras que en la
diabetes idiopática tipo 1 se desconoce la etiología, no
se ha evidenciado autoinmunidad en las células β, y los
pacientes que la padecen se caracterizan por niveles
de insulina permanentemente bajos (insulinopenia),
siendo propensos al desarrollo de cetoacidosis diabética
(CAD).3 En Estados Unidos la prevalencia se estima
en cerca del 72 % en caucásicos europoides, 16 % en
caucásicos hispánicos y 16 % en negros no hispanos.4
La DMT1 puede permanecer silenciosa por muchos
años, en pacientes pediátricos la hiperglucemia sin
acidosis suele ser la forma más común de presentación
exacerbando síntomas como poliuria, polidipsia y
pérdida de peso; la cetoacidosis diabética se puede
presentar con menor frecuencia, aunque debuta con
síntomas más graves que un paciente sin acidosis.5,6
El objetivo principal del tratamiento de la DMT1
consiste en conseguir un control metabólico óptimo
manteniendo niveles de glucemia dentro de los
parámetros normales, o en su defecto, próximos a la
normalidad, evitando llegar a la hipoglicemia.
Desarrollo
Historia de la diabetes
A lo largo de la historia se han reportado enfermedades
con características similares a la diabetes mellitus,
incluso ya era conocida desde antes de la época
cristiana; los escritos de aquellas épocas describen
una enfermedad misteriosa con síntomas como sed,
exagerada emisión de orina que atraía moscas y
hormigas debido al sabor dulce de esta, incluso la
llegaron a comparar con el sabor de la miel.7,8
Hasta mediados del siglo XIX la diabetes mellitus
era considerada una enfermedad que afectaba
principalmente a los riñones; Galeno (129-200)
lo describió como una enfermedad especíca de
los riñones debido a una pérdida de sus facultades
retentivas; sin embargo, en 1674 Thomas Willis
(1621-1675) distinguió la diabetes de otras causas de
poliuria por el sabor dulce que representaba a la orina
de los diabéticos; por otra parte entre 1867 y 1868 Paul
Langerhans realizó las primeras investigaciones de
los islotes pancreáticos de los que tiempo después se
demostró su función en el organismo; el surgimiento de
la insulina en 1921 cambió totalmente la expectativa de
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vida de los pacientes que padecían la enfermedad.8,9
Epidemiología
Las incidencias más altas a nivel mundial de DMT1
han sido reportadas en Finlandia y Cerdeña, donde se
estima 37 a 65 casos por cada 100.000 niños menores de
15 años; sin embargo, en Estados Unidos la incidencia
en niños y adolescentes caucásicos es de 23,6 por cada
100.000 por año y las tasas son ligeramente más bajas
en niños de otros grupos raciales.6
Se estima que hay 340 a 536 millones de personas con
DM en el mundo, de los cuales 25 millones viven en
Sudamérica y el Caribe, cifra que incrementará en 52 %
para el 2035; la prevalencia intrahospitalaria de DM1
en Colombia en el periodo comprendido entre 2012
y 2016 fue de 19 casos por cada 100.000 pacientes
mayores de 13 años y fue más frecuente en mujeres
con 61,3 %, la edad promedio al diagnóstico fue de
14,89 años; mientras que en Perú la DM1 tiene una
incidencia de 0,4 por cada 100.000 al año.10-12
En Ecuador, acorde al INEC la diabetes mellitus es la
segunda causa de mortalidad, alcanzando una tasa de
4.895 defunciones en el año 2017; sin embargo, cabe
acotar que las estadísticas de mortalidad no diferencian
entre los distintos tipos de diabetes mellitus.13
Etiopatogenia
La liberación de insulina está regulada principalmente
por la presencia de glucosa, aminoácidos, ácidos grasos
y cuerpos cetónicos, adicionalmente está regulado por
factores como hormonas gastrointestinales, hormonas
pancreáticas, neurotransmisores del sistema nervioso
autónomo, activación del receptor β2 adrenérgico y la
estimulación del nervio vago; pero los pacientes con
DMT1 no cuentan con la liberación de insulina debido
a la destrucción de carácter autoinmune de las células β
de los islotes de Langerhans; la susceptibilidad genética
es la causa principal de desarrollar esta patología,
aproximadamente el 50 % de los factores de riesgo son de
origen hereditario debido a la presencia de marcadores
genéticos compatibles con la enfermedad desde el
nacimiento, así no maniesten síntomas y se encuentre
en estado euglicémico; los marcadores inmunológicos
serán detectables secundariamente a la exposición
a ciertos factores ambientales como infecciones o
toxinas, estos marcadores inmunológicos inician una
reacción autoinmune por parte de los linfocitos T y B
destruyendo las células β del páncreas, especícamente
los linfocitos T CD8+ son los principales responsables
de la reacción autoinmune, los linfocitos T CD4+ se
encuentran presentes en menor porcentaje; también
varios estudios han demostrado la actividad citolítica
de las células NK teniendo un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad, de hecho, se encontró un
número y función alterados de las células NK tanto en
sangre periférica como en tejidos afectados.14,15
En condiciones normales, los mecanismos de
autotolerancia (principalmente la tolerancia central)
evitan la maduración intratímica de linfocitos
autorreactivos a autoantígenos relacionados con la
DMT1; sin embargo, un porcentaje de estas células
autorreactivas son capaces de superar el proceso de
selección y llegar a la circulación periférica; las células
T autorreactivas que escapan de estos mecanismos
de autotolerancia, reconocen varios antígenos que
presentan las células β, como la isoforma 65 de la
descarboxilasa del ácido glutámico 65 y 67, la proteína
de choque térmico 65 (Hsp-65), la proinsulina, la cadena
de insulina B, el antígeno asociado al insulinoma similar
a la tirosina fosfatasa (IA2) y la proteína relacionada
con la subunidad catalítica de la fosfatasa (IGRP) de la
glucosa-6 especíca de los islotes de glucosa-fosfatasa;
más de 60 loci asociados con DMT1 se han identicado
con la asociación del Antígeno Leucocitario Humano I
(HLAI) y Antígeno Leucocitario Humano II (HLAII)
que se encuentra en el cromosoma 6p21, con 50 % del
riesgo; adicionalmente se ha determinado que 21 loci
no HLA están asociados con DMT1, y 11 loci no HLA
están asociados con la enfermedad celíaca, siendo
siete las regiones cromosómicas compartidas entre las
dos enfermedades; adicionalmente se ha establecido
que 5 % de los pacientes con DMT1 pueden tener
enfermedad celíaca, apareciendo usualmente primero
la DMT1.15-18
La destrucción de las células β del páncreas se
asocia principalmente con la activación de dos vías
apoptóticas; la vía por la perforina-granzima y la vía
del ligando Fas (FasL), estos inductores apoptóticos
son sintetizados por células T citotóxicas y NK; la
perforina, la granzima y algunas citocinas inamatorias
son liberadas sobre la supercie de la célula objetivo;
por otro lado el exceso de glucosa de forma crónica
contribuye a la evolución de la enfermedad e involucra
la activación de la apoptosis por el receptor Fas a través
del incremento en la producción de IL-1β por parte de
las células β del páncreas.16
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Según la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica
y Adolescente (ISPA), los criterios para el diagnóstico
de la cetoacidosis diabética son los siguientes:
glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl; acidosis
metabólica, la cual se determina con un pH venoso
por debajo de 7.30 o bicarbonato sérico por debajo
de 15 mEq/l; y cetosis (cetonemia o cetonuria); y
a su vez la cetoacidosis diabética se clasica en leve,
moderada y severa dependiendo si el pH está por
debajo de 7.30, por debajo de 7.20 o por debajo de 7.10
respectivamente.27,28
Complicaciones
Las consecuencias que conlleva tener niveles altos
de glucemia de manera crónica son múltiples, de
todas las complicaciones que puede presentar un
paciente con DMT1 la enfermedad macrovascular
es la que más repercute en este tipo de pacientes, a
menudo el desarrollo de la misma está acompañada
de enfermedades microvasculares coincidentes como
la retinopatía diabética, enfermedad renal diabética y
la neuropatía periférica; para ponerlo en perspectiva,
algunos autores mencionan que los pacientes
diabéticos tienen 25 veces más probabilidades de
presentar ceguera que un paciente no diabético,
que la principal causa de insuciencia renal en el
adulto es por la nefropatía diabética, además que
la neuropatía diabética es una complicación de mal
pronóstico, ocurre cuando se llega a estadios de la
enfermedad avanzados; dado el elevado riesgo de
presentar enfermedad microvascular y macrovascular
en pacientes con DMT1 es recomendable realizar
precozmente estudios que valoran la progresión de las
complicaciones previamente mencionadas y así frenar
su desarrollo oportunamente; son muy útiles estudios
como fondo de ojo, excreción de albúmina urinaria, y
la tasa de ltración glomerular estimada; sin embargo,
pocos estudios sirven para valorar las posibles
asociaciones entre la DMT1 y el daño microvascular y
macrovascular de manera directa.29,30
Como ya se mencionó, la retinopatía diabética es la
causa más común de ceguera en individuos de entre 20
a 74 años y es la complicación vascular más frecuente
en pacientes que presentan DMT1. Los pacientes
recién diagnosticados tienen aproximadamente 25 %
de desarrollarla al cabo de 5 años, 60 % después de 10
años y 80 % de probabilidades de presentarla después
de 15 años; se clasica en retinopatía diabética no
proliferativa, caracterizada por la
Existe la hipótesis que presumen que las infecciones
virales crónicas atípicas de las células β del páncreas
desencadenan un estado de inamación crónica del
cual se desarrolla la autoinmunidad; con base en
esta hipótesis se ha optado por terapias antivirales
desarrollando vacunas contra enterovirus.19
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con DMT1 en el 25 % de los casos como
primera manifestación clínica, la cual se la dene como
una triada clínica conformada por hiperglucemia,
acidosis metabólica y cetonemia; los pacientes con
cetoacidosis diabética pueden presentar síntomas
como poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, trastornos visuales, letargo, sensorio
alterado, taquicardia, taquipnea y respiración de
Kussmaul; generalmente los pacientes pueden presentar
hipovolemia junto con hipotensión ortostática.20,21
El manejo de un paciente con cetoacidosis diabética se
basa en la reversión del shock y la deshidratación, que
inicialmente se la trata con solución salina, seguido del
suministro de insulina intravenosa; además se busca
obtener un equilibrio hidroelectrolítico corrigiendo
los niveles de sodio, potasio y fósforo, evitando el uso
de bicarbonato de sodio como tratamiento estándar en
este tipo de pacientes.22
Dentro de la DMT1 idiopática existe un subtipo
fulminante en la que el daño autoinmune es tan
severo que la enfermedad tiene una rápida evolución y
destrucción absoluta de todos los islotes de Langerhans
en el páncreas desencadenando cetoacidosis severa,
estos pacientes pueden llegar a sufrir con un paro
cardiaco o muerte súbita; las causas especícas de este
tipo raro de diabetes todavía son inciertas aunque
probablemente esté relacionado con predisposición
genética, autoinmunidad, infecciones virales y
embarazo.22,23
Diagnóstico
Según los criterios de la American Diabetes Association
(ADA), para el diagnóstico de DM se tiene en cuenta
4 variables: glucemia en ayunas mayor de 126 mg/
dl (7.0 mmol/L), glicemia después de dos horas tras
la sobrecarga oral de glucosa mayor de 200mg/dl,
hemoglobina glicosilada ≥ 6,5% y glucemia aleatoria
(a cualquier hora del día) mayor de 200 mg/dl; es
importante realizar un diagnóstico precoz en los niños,
evitando así la cetoacidosis diabética, además de que
favorece el control metabólico a largo plazo. 24-26
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Según la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica
y Adolescente (ISPA), los criterios para el diagnóstico
de la cetoacidosis diabética son los siguientes:
glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl; acidosis
metabólica, la cual se determina con un pH venoso
por debajo de 7.30 o bicarbonato sérico por debajo
de 15 mEq/l; y cetosis (cetonemia o cetonuria); y
a su vez la cetoacidosis diabética se clasica en leve,
moderada y severa dependiendo si el pH está por
debajo de 7.30, por debajo de 7.20 o por debajo de 7.10
respectivamente.27,28
Complicaciones
Las consecuencias que conlleva tener niveles altos
de glucemia de manera crónica son múltiples, de
todas las complicaciones que puede presentar un
paciente con DMT1 la enfermedad macrovascular
es la que más repercute en este tipo de pacientes, a
menudo el desarrollo de la misma está acompañada
de enfermedades microvasculares coincidentes como
la retinopatía diabética, enfermedad renal diabética y
la neuropatía periférica; para ponerlo en perspectiva,
algunos autores mencionan que los pacientes
diabéticos tienen 25 veces más probabilidades de
presentar ceguera que un paciente no diabético,
que la principal causa de insuciencia renal en el
adulto es por la nefropatía diabética, además que
la neuropatía diabética es una complicación de mal
pronóstico, ocurre cuando se llega a estadios de la
enfermedad avanzados; dado el elevado riesgo de
presentar enfermedad microvascular y macrovascular
en pacientes con DMT1 es recomendable realizar
precozmente estudios que valoran la progresión de las
complicaciones previamente mencionadas y así frenar
su desarrollo oportunamente; son muy útiles estudios
como fondo de ojo, excreción de albúmina urinaria, y
la tasa de ltración glomerular estimada; sin embargo,
pocos estudios sirven para valorar las posibles
asociaciones entre la DMT1 y el daño microvascular y
macrovascular de manera directa.29,30
Como ya se mencionó, la retinopatía diabética es la
causa más común de ceguera en individuos de entre 20
a 74 años y es la complicación vascular más frecuente
en pacientes que presentan DMT1. Los pacientes
recién diagnosticados tienen aproximadamente 25 %
de desarrollarla al cabo de 5 años, 60 % después de 10
años y 80 % de probabilidades de presentarla después
de 15 años; se clasica en retinopatía diabética no
proliferativa, caracterizada por la
Existe la hipótesis que presumen que las infecciones
virales crónicas atípicas de las células β del páncreas
desencadenan un estado de inamación crónica del
cual se desarrolla la autoinmunidad; con base en
esta hipótesis se ha optado por terapias antivirales
desarrollando vacunas contra enterovirus.19
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con DMT1 en el 25 % de los casos como
primera manifestación clínica, la cual se la dene como
una triada clínica conformada por hiperglucemia,
acidosis metabólica y cetonemia; los pacientes con
cetoacidosis diabética pueden presentar síntomas
como poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, trastornos visuales, letargo, sensorio
alterado, taquicardia, taquipnea y respiración de
Kussmaul; generalmente los pacientes pueden presentar
hipovolemia junto con hipotensión ortostática.20,21
El manejo de un paciente con cetoacidosis diabética se
basa en la reversión del shock y la deshidratación, que
inicialmente se la trata con solución salina, seguido del
suministro de insulina intravenosa; además se busca
obtener un equilibrio hidroelectrolítico corrigiendo
los niveles de sodio, potasio y fósforo, evitando el uso
de bicarbonato de sodio como tratamiento estándar en
este tipo de pacientes.22
Dentro de la DMT1 idiopática existe un subtipo
fulminante en la que el daño autoinmune es tan
severo que la enfermedad tiene una rápida evolución y
destrucción absoluta de todos los islotes de Langerhans
en el páncreas desencadenando cetoacidosis severa,
estos pacientes pueden llegar a sufrir con un paro
cardiaco o muerte súbita; las causas especícas de este
tipo raro de diabetes todavía son inciertas aunque
probablemente esté relacionado con predisposición
genética, autoinmunidad, infecciones virales y
embarazo.22,23
Diagnóstico
Según los criterios de la American Diabetes Association
(ADA), para el diagnóstico de DM se tiene en cuenta
4 variables: glucemia en ayunas mayor de 126 mg/
dl (7.0 mmol/L), glicemia después de dos horas tras
la sobrecarga oral de glucosa mayor de 200mg/dl,
hemoglobina glicosilada ≥ 6,5% y glucemia aleatoria
(a cualquier hora del día) mayor de 200 mg/dl; es
importante realizar un diagnóstico precoz en los niños,
evitando así la cetoacidosis diabética, además de que
favorece el control metabólico a largo plazo. 24-26
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presencia de microaneurismas y cierre vascular
retiniano; y la retinopatía diabética proliferante, que se
establece alrededor del 18 % en los 15 años después
del diagnóstico de diabetes mellitus, caracterizada
por neovascularización de los vasos retinianos y,
por lo tanto, son susceptibles a hemorragias, fugas y
brosis.31,32
La nefropatía diabética es otra complicación muy
común en los pacientes diagnosticados con DMT1,
su aparición generalmente está asociada con un riesgo
cardiovascular sustancial y representa la principal
causa de muerte en este tipo de pacientes; la patogénesis
de la nefropatía diabética es atribuida a cambios en la
función hemodinámica renal, especícamente por la
hipertensión intraglomerular generando un aumento
de la ltración glomerular, que resulta en la activación
del sistema renina angiotensina aldosterona. La lesión
renal la produce la presencia de brosis, generación de
especies reactivas de oxígeno, vías proinamatorias y
aumento de la presión intraglomerular.33
Por último, una complicación que también comparte
un puesto importante entre las relacionadas a la
DMT1 es la neuropatía diabética, la cual es producto
de la pérdida gradual de integridad de las bras
nerviosas tanto mielinizadas como no mielinizadas
produciendo enfermedades musculares y articulares,
deteriorando la capacidad nociceptiva, del tacto ligero
y la termocepción; cuando el daño producido en las
bras nerviosas es signicativamente grande se
conduce al deterioro de la parestesia, la propiocepción
y pérdida de los reejos en el tobillo.32 La neuropatía
diabética está asociada con el aumento de la
incidencia de úlceras en pie, deteriorando la calidad
de vida y aumentando la morbilidad; las úlceras en pie
representan aproximadamente dos tercios de todas las
complicaciones no traumáticas realizadas en Estados
Unidos siendo 10 a 20 veces más común que en
pacientes no diabéticos.33,34
Tratamiento
La terapia con insulina es la base del tratamiento
en pacientes con DM1 y el objetivo de la terapia es
reemplazar la hormona deciente y alcanzar un estado
euglucémico; además, cada paciente debe tener una
terapéutica individualizada, ya que existen casos de
intolerancia a la insulina exógena, por ese motivo
existe una amplia variedad de insulinas que pueden
modicar el esquema terapéutico
(tabla 1).29
Tabla 1. Esquema de insulinas. Modicado de
Levitsky y Misra, Management of type 1 diabetes
mellitus in children and adolescents, UpToDate
2019.22
Tipo de insulina Inicio
(horas)
Pico
(horas)
Dura-
ción
(horas)
Acción ultrarrápida
Aspart rápida 0.1 a 0.2 1 a 3 3 a 5
Acción rápida
Lispro/aspart/gluli-
sine
0.15
a
0.35
1 a 3 3 a 5
Acción corta
Regular 0.5 a 1 2 a 4 5 a 8
Acción intermedia
Neutral protamine
Hagedorn (NPH)
2 a 4 4 a 12 12 a 24
Neutral protamine
lispro (NPL)
2 aprox. 6 15
Acción prolongada
Glargine 2 a 4 8 a 12 22 a 24
Detemir 1 a 2 4 a 7 20 a 24
Glargine U300 2 a 6 - 30 a 36
Degludec 0.5 a 1.5 - >42
Además del tratamiento farmacológico es importante
que el paciente siga un estricto régimen dietético
estructurado por un nutricionista, tratando de lograr
un control glicémico óptimo; realizar ejercicio
regularmente es fundamental para contrarrestar el
sobrepeso producto del tratamiento con insulina;
anualmente los pacientes con DMT1 deben estar
vacunados contra la gripe y los niños deben recibir la
vacuna antineumocócica.27
Gruessner & Gruesner, en su estudio en 2018, observaron
que la supervivencia de los pacientes con trasplante
de páncreas mejoró signicativamente, dentro de los
trasplantados 2001 al 2005 la supervivencia al año fue
del 96,7 %, y a los 3 años del 91,9 %, en comparación
con el periodo 2011-2016, donde la supervivencia al año
alcanzó 97,9 %, y la supervivencia a 3 años ascendió a
95,5 %; mientras que la supervivencia a los 10 años, de
los pacientes del periodo 2001 a 2005, fue de 72,3%.37
En Ecuador hay que considerar los requisitos como
una limitación en aras de la posibilidad de ofertar esta
alternativa terapéutica, ya que requiere de una cultura
de donación de órganos implantada entre la población
general, selección cuidadosa de los donantes, una for -
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de esta estrategia.43
Así también se ha comentado de forma favorable el
uso de páncreas articial o sistema híbrido de circuito
cerrado (el primero de los cuales se aprobó en 2016),
los cuales son ecaces y se ha demostrado mejores
resultados glucémicos, reducción de la hipoglucemia y
una aceptación positiva por parte de los usuarios nales
en niños, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas
con DMT1.44
Bibliografía
1. Kasper D. Harrison, principios de medicina
interna. 19th ed. Aravaca, Madrid: McGraw-Hill/
Interamericana de España; 2016. p 2399.
2. González Vergaz A, García Cuartero B, García la
Calle C, Sánchez Salado L, Sánchez Escudero V,
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R, Groop L et al. Dierentiation of diabetes by
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9. Eknoyan G, Nagy J. A history of diabetes mellitus
or how a disease of the kidneys evolved into a kidney
disease. Advances in Chronic Kidney Disease.
2005;12(2):223-229.
10. Arnold Domínguez, Yuri, Licea Puig, Manuel E. y
Hernández Rodríguez, José. Algunos apuntes sobre la
mación avanzada de los especialistas que efectuarán la
extracción, así como el desarrollo de métodos modernos
de preservación y el uso de tecnología favorable para
la siología.35-37
Zeller y cols. presentaron un informe de casos de dos
pacientes con soporte de Electronic Communication
Weekly (ECW), el cual procesa los datos de las
bombas de insulina de los pacientes y los sensores
continuos de glucosa, generando informes semanales
automatizados, que permiten individualizar el manejo
de casos; sin embargo, se requiere más investigación en
el avance de esta tecnología en conjunto con el soporte
profesional y el autocuidado; el uso de tecnología de
monitoreo es una herramienta que permite optimizar
los niveles de glucemia, manteniendo los niveles
en valores cercanos a lo normal, previniendo la
hipoglucemia.38 La hipoglucemia es una complicación
que se ha presentado casi desde el inicio de la terapia
insulínica, la cual es el principal origen de la barrera en
la implantación de esta, tecnologías como indicadores
de Bolus, infusión de insulina subcutánea continua,
monitoreo continuo de glucosa, terapia con bomba de
sensor-agregado (SAP), terapia de insulina de circuito
cerrado, infusión continua de insulina intraperitoneal,
que permiten optimizar la terapia insulínica, la cual
es el pilar del control y manejo de la DMT1, pero se
han mencionado alternativas como la Pramlintida, así
como se mantiene en investigación con la metformina,
terapia de incretinas e inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa 2 (SGLT2).39-41
En un ensayo doble ciego, de tratamiento a objetivo de
52 semanas que involucró a 1.398 adultos aleatorizados
3:1, se probó la seguridad y ecacia de la liraglutida,
contra placebo agregado a la insulina, en el cual se
observó una reducción de 0,34 a 0,54 % de la HbA1c
de la línea base de glicemia promedio de 8,2% (66
mmol/mol), y signicativamente más para liraglutida
con 1,8 y 1,2 mg en comparación con placebo; las
dosis de insulina se redujeron con la adición de
liraglutida, con lo cual se evidenció una reducción de
la de la HbA1c, reducción del peso corporal medio, sin
embargo, también se acompañó de tasas mayores de
hipoglucemia sintomática con cetoacidosis, lo cual es
una limitante del uso en pacientes con DMT1.42
Se ha comentado el uso de la terapia con células
madre, con el objeto de producir células- β funcionales
secretoras de insulina, con el objetivo de curar la
diabetes, el potencial regenerativo intrínseco junto a
las capacidades inmunomoduladoras de las células
madre, son lo más destacable del potencial terapéutico
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de esta estrategia.43
Así también se ha comentado de forma favorable el
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