Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
DOI: 10.31790/inspilip.v4i3.161
Acceso abierto
Artículo de Revisión
Perspectiva acerca de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Citación
Farfán-Cano, G. Perspectiva
acerca de la enfermedad por
Coronavirus 2019 (COVID-19).
Revista Científica INSPILIP.
2020; V. (4), Número Especial
COVID 19, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Galo Guillermo Farfán Cano,
Medico. Guayaquil, Ecuador.
Correo electrónico: galofarcan@gmail.com
Fecha de Ingreso: 26/03/2020
Fecha de aprobación: 30/04/2020
Fecha de publicación: 04/05/2020
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado las autorizaciones de la
institución donde se realizó el estudio,
permiso para utilizar los datos,
consentimientos informados y en caso de
tratarse de estudio observacionales y
ensayos clínicos, autorización de un
CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,
entre otros. Además, la licencia para
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que aparecen en el manuscrito. Por ello la
revista no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
A Perspective about coronavirus disease 2019 (COVID-19)
Farfán Cano Galo Guillermo.
1, 2, 3
1. Sociedad de Infectología del Guayas.
2. Universidad de Guayaquil.
3. Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos.
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores:
El Autor declara haber contribuido de forma similar en la idea original, diseño del estudio,
recolección de datos, análisis de datos, redacción del borrador y redacción del artículo
(GFC).
Resumen
COVID-19 es el acrónimo oficial de la enfermedad por coronavirus 2019
(coronavirus disease 2019), ocasionada por el SARS-CoV-2, el cual fue aislado y
genotipificado a partir de muestras respiratorias de pacientes de la ciudad de
Wuhan (China), posterior a un brote de neumonía de origen no identificado en
diciembre de 2019. Con su llegada al Ecuador se ha puesto de
manifiesto la relevancia de este microorganismo, así como de sus
características. A continuación, se propone una revisión breve de la literatura
acerca de este agente patógeno y su enfermedad, así como puntos claves
para su control en instalaciones sanitarias.
Palabras claves: Enfermedades transmisibles; coronavirus; virus del SARS;
COVID-19;
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Abstract
COVID-19 is the acronym for
coronavirus disease 2019, which is
caused by SARS-CoV-2, that was isolated
and genotyped from respiratory samples
collected from patients in the city of
Wuhan (China), after an outbreak of
pneumonia of non-identified etiology on
december 2019. Its arrival to Ecuador
has highlighted the relevance of
this microorganism, and its
characteristics. Below, we propose a
brief review of the literature in relation
of this new pathogen and its disease, as
well as key points for its control at
health facilities.
Keywords: Communicable diseases;
coronavirus; SARS Virus; COVID-19;
Abstrato
COVID-19 é o acrónimo para doença
coronavírus 2019, que é causada pela
SRA-CoV-2, que foi isolada e genotipada
a partir de amostras respiratórias
recolhidas de doentes na cidade de
Wuhan (China), após um surto de
pneumonia de etiologia não identificada
em dezembro de 2019. A sua chegada ao
Equador destacou a relevância deste
microorganismo, e as suas
características. A seguir, propomos
uma breve revisão da literatura em
relação a este novo patógeno e sua
doença, bem como pontos-chave para
seu controle nas unidades de saúde.
Palavras-chave: Doenças
Transmissíveis; coronavirus; vírus
SARS; COVID-19;
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Introducción
Se estima que, entre fines de noviembre y
principios de diciembre de 2019, en la
República Popular China, en la ciudad de
Wuhan, provincia de Hubei, aconteció un
evento epidemiológico de interés, al
aparecer una serie de reportes de
neumonía de origen desconocido entre la
población. Inicialmente denominado
como virus de Wuhan, luego fue
renombrado como 2019-nCoV (2019
novel coronavirus), se determinó que era
un agente de la familia de los coronavirus,
relacionado estrechamente con el SARS-
CoV, agente causal del Síndrome
Respiratorio Agudo Grave del 2003
(SARS por sus siglas en inglés - Severe
Acute Respiratory Syndrome).
1, 2
El gobierno de la República Popular
China, por medio del Centro Chino de
Control de Enfermedades, reportó el
brote a la OMS el 3 de enero de 2020. A
partir del 30 enero de 2020, el Director
general de la OMS declaró el brote por
una nueva cepa de coronavirus como
emergencia de salud pública de
importancia internacional (siendo la
quinta vez desde 2005), con la finalidad
de que los distintos sistemas de salud se
preparasen para tomar medidas
preventivas y de contingencia, ante la
posible diseminación global de la
enfermedad. El 11 de marzo de 2020, la
OMS, a través del Director general,
declaró el COVID-19 (coronavirus
disease 2019) como pandemia.
3, 4, 5
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Figura 1. Mapa de distribución de casos de COVID-19.
Fuente: Organización Mundial de la Salud; disponible en:
https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd
La pandemia, al 19 de marzo de 2020,
reportaba 242.191 casos confirmados,
84.962 recuperados y 9.843 muertes en
todo el mundo.
6
El Ecuador se mantiene
en una cuarentena generalizada. Al 22
de abril reporta 10.850 casos
confirmados, 1.262 recuperados y 537
muertes confirmadas por COVID-19.
7
Discusión
Aspectos virológicos
Con respecto a la microbiología, la
familia Coronaviridae son virus ARN
monocatenarios con envoltura (con dos
glicoproteínas virales, S [ricamente
glicosilada] y M [proteína matricial
transmembrana localizada en el interior
de la envoltura]).
8
Los coronavirus, incluidos el OC43,
NL63, hCoV-229E y HKU1, que afectan
muy comúnmente a los seres humanos,
ocasionan en general infecciones
respiratorias leves. Agentes virales como
el coronavirus del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo (SARS-
CoV) y el coronavirus del Síndrome
Respiratorio del Medio Oriente (MERS-
CoV), usualmente aparecen como
agentes infecciosos zoonóticos en seres
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humanos, por medio de una serie de
mutaciones hasta alcanzar al ser humano,
que es lo que se presumía, había
originado la infección por 2019-nCoV.
9
Figura 2. Novel coronavirus SARS-CoV-2
Micrografía electrónica de transmisión de
partículas del virus SARS-CoV-2, aislado de un
paciente. Imagen capturada y mejorada en color
en el Centro de Investigación Integrada (IRF)
del NIAID en Fort Detrick, Maryland. Crédito:
NIAID. Disponible en:
https://www.flickr.com/photos/niaid/496454029
17/.
En 2002 se reportaron casos de Síndrome
Respiratorio Agudo Severo en la
provincia china de Guangdong, el cual se
diseminó por un médico que trató a estos
pacientes durante su estancia en un hotel
de Hong Kong el 21 de febrero de 2003,
quien enfermó y murió al día siguiente.
Durante su estancia en el hotel pudo
transmitir el virus a otros 10 residentes de
Singapur, Vietnam, Canadá y Estados
Unidos. Este pequeño grupo, a su vez,
fue el que permitió la diseminación de la
infección a otras 8.000 personas, en 29
países. Diez años posteriores, en la
península arábiga se reportaron casos de
neumonía severa, con un 50 % de decesos
entre los infectados
10
. En ambos
casos, los agentes etiológicos
pertenecieron a la familia Coronaviridae,
el primero fue denominado SARS-CoV y
el segundo, MERS-CoV.
10
Zhu y colaboradores
11
pudieron
efectuar el aislamiento a partir de
muestras de lavado bronquio-alveolar
de 7 pacientes de Beijing, de las cuales
posteriormente se extrajeron los ácidos
nucleicos, mediante medios de cultivo
celular, efectuando una secuenciación
imparcial de alto rendimiento (en busca
de virus y bacterias, pues se desconocía
la etiología), y ensayo de PCR de
transcripción inversa en Tiempo Real
(RT-PCR) para detección de ARN viral,
con el “objetivo de obtener una región
RdRp consenso de pan β-CoV”. El ARN
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extraído se usó como plantilla para
clonar y secuenciar el genoma,
obteniendo 20.000 lecturas virales de
muestras individuales y mostrando más
del 85 % de identidad con un CoV
similar a un SARS de murciélago (bat-
SL-CoVZC45, MG772933.1).
11
Para caracterizar aún más el virus
procedieron a obtener secuencias de
novo del genoma 2019-nCoV, a partir
de muestras clínicas y aislamiento de
virus de células epiteliales respiratorias,
obteniendo dos secuencias de
coronavirus casi completas
(BetaCoV/Wuhan/IVDC-HB-04/2020,
BetaCoV/Wuhan/IVDC-HB-05/2020 |
EPI_ISL_402121) y una secuencia
completa (BetaCoV/Wuhan/IVDC-HB-
01/2020 | EPI_ISL_402119)
11
, las cuales
poseían un 89 % de identidad de
secuencia de nucleótidos con CoV (bat-
SL-CoVZC45, MG772933.1), por lo que
fueron agrupados dentro del subgénero
sarbecovirus, el cual tiene la típica
organización de un betacoronavirus. En
conclusión, los virus aislados eran
distintos al MERS-CoV y al SARS-CoV,
los tres coronavirus [2019-nCoV Wuhan,
junto a 2 cepas similares al SARS
derivadas de murciélagos (ZC45 y
ZXC21)] forman un clado distinto y, por
tanto, se determinó que constituían un
nuevo agente viral (2019-nCoV).
11
Figura 3. Organización del genoma del SARS-CoV-2 (aislamiento Wuhan-Hu-1, GenBank Acc
MN908947).
Furfur. Wikimedia Commons, the free media repository. Crédito: Furfur.
Disponible en:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SARS-CoV-2_genome.svg. Licencia CC-ASA-4.0
internacional.
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Yang y colaboradores
12
propusieron que
el receptor de la enzima convertidora de
la angiotensina podría ser clave en la
infección por 2019-nCoV, para que el
virus acceda a la circulación sistémica e
infecte a otros órganos con este tipo de
receptores, de forma similar al SARS-
CoV de 2002-2003.
12
Zhou y colaboradores
13
aislaron con
éxito el virus (llamado 2019-nCoV
BetaCoV/Wuhan/WIV04/2019) de las
células Vero E6 y Huh7 en ensayos de
neutralización en suero en células Vero
E6, utilizando los cinco sueros de
pacientes que fueron positivos para IgG.
Los investigadores refieren que todas
las muestras fueron capaces de
neutralizar 100 DICT50 (dosis
infecciosa de cultivo de tejido al 50 %),
así como neutralización cruzada con
suero de caballo anti-SARS-CoV a
diluciones de 1:40.
13
Kim y colaboradores
14
, en Corea,
aislaron a partir de muestras
nasofaríngeas y orofaríngeas mediante
amplificación del ARN del medio
cultivo celular del virus replicado y el
análisis de la secuencia NGS con un gen
comparado a 57 coronavirus humanos
(incluido el de Wuhan), un beta
coronavirus denominado
BetaCoV/Korea/KCDC03/2020, el cual
se ha demostrado que tiene una
homología superior al 99.5 % con el
SARS-CoV-2.
13
Diversos autores
12-14
han determinado que el SARS-CoV y el
SARS-CoV-2 poseen una interacción
con el receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2. Zhang y
cols.
15
mencionan al Pangolin-CoV
como el ancestro común del 2019-nCoV
(similitud con el genoma de 91.02 %) en
lugar del Bat-CoV RaTG13 (similitud
con el genoma del 90.55 %), además de
que la proteína S1 de Pangolin-CoV está
relacionada con mayor proximidad a
2019-nCoV que RaTG13.
15
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Así, con la evidencia recopilada en base
a la taxonomía el grupo de estudio de
coronavirus (CSG por sus siglas en
ingles), lo reconoció formalmente como
cepa hermana del SARS-CoV, y lo
designó como coronavirus 2 del
Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SARS-CoV-2).
16
Tomando como base la investigación
microbiológica efectuada se determinó
que las muestras de fluidos o tejidos de
las vías respiratorias son la principal
fuente para determinar el agente
infeccioso por medio de detección por
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
10-15
Manifestaciones clínicas
Los criterios de identificación de casos
sospechosos han ido cambiando a lo largo
de la evolución. La dinámica
epidemiológica en el Ecuador puede ir
desde 4 días hasta 14 días (rango
intercuartílico de 2-7 días).
17-19
Dentro
de los principales criterios están el haber
retornado de países con brote activo 14
días previos al inicio de los síntomas,
ser trabajador de salud de las unidades y
entornos que atienden a pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda de
etiología desconocida, o tener
antecedentes de contacto con casos
positivos de COVID-19.
17-19
En cuanto a los síntomas en estadios
tempranos, el más común es la fiebre (99
%; 88 % en los pacientes hospitalizados),
seguido de fatiga (70 %), tos seca (59 %),
anorexia (40 %), mialgias (35 %), disnea
(31 %), expectoración (27 %) y diarrea
(4 %).
9, 19-23
En estadios avanzados, o como
complicaciones de la evolución, se ha
descrito la neumonía (siendo esta la
complicación más frecuente) y
bronquitis. También se han reportado
sombras irregulares y radiopacidad en
vidrio esmerilado en imágenes de
tomografías de tórax, en pacientes con
COVID-19.
9, 19-23
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La aparición de disnea se ha reportado
posterior a los 8 días, así como el
Síndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda (SDRA), siendo frecuente en
pacientes con enfermedad grave,
arritmias, falla cardiaca aguda y
choque.
9, 19-23
El mecanismo de transmisión es por
gotículas (mayores a 5 micras) en una
distancia de 1 a 2.5 metros, posterior a
un contacto prolongado con personas
con síntomas o superficies
contaminadas, de ahí que sea más
contagioso en fase sintomática.
19, 22-23
La media de edad afectada entre los 30-
50 años; el 81 % tendrá cuadros leves,
la rinorrea no es habitual.
19, 22-23
El 14 a 15 % presentarán neumonía o
tendrán cuadros graves con necesidad
de internación hospitalaria, y el 5 %
presentará casos severos con necesidad
de internación en unidad de terapia
intensiva.
19, 22-23
La letalidad oscila entre el 2 al 3 %. Esta
puede incrementarse al 14 % en mayores
de 80 años y la mortalidad es cercana al
50 % en los casos severos.
22-23
Los
factores de riesgo son edad avanzada,
patología respiratoria de base,
comorbilidades e inmunodepresión.
19, 22-
23
Diagnóstico
Se ha observado linfopenia en el 83 %
de casos, la trombocitopenia en 36 % y
se puede acompañar de elevación de
PCR (proteína C reactiva),
transaminasas, dímero D
19-22
; sin
embargo, para el diagnóstico del agente
infeccioso el estándar de oro es la
reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (PCR-RT), a partir de
muestras respiratorias.
10-
16
En caso de no contar con esta
metodología se puede usar la TAC de
tórax, ya que se han reportado
alteraciones en el 86 % de casos
19-22
,
siendo el signo de vidrio esmerilado el
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más predominante. Puede presentarse en
un solo lóbulo o ser multilobar, mono o
bilateral en radiografía de tórax debe
llamar la atención infiltrado bilateral o
lobar parcheado.
19-22
Recomendaciones
terapéuticas
No existe tratamiento antiviral
específico y los tratamientos están
condicionados. Por este motivo, en
muchos países se han implementado
indicaciones terapéuticas con base en
ensayos clínicos que actualmente están
en marcha.
Dentro del manejo clínico del adulto no
se recomienda el uso de corticoides
sistémicos de forma general, con base
en estudios previos en pacientes con
MERS, SARS e incluso influenza, a
partir de los cuales fue demostrado el no
beneficio e, incluso, produjo retraso del
aclaramiento viral.
24
En casos de choque séptico deberá
administrarse vasopresores (PAM =/< a
65 mm/Hg), solo de prolongarse más de
24 horas y, de considerar una
insuficiencia suprarrenal asociada, debe
considerarse el uso de hidrocortisona.
24
Se recomienda también ecocardiografía
en la fase inicial y en el seguimiento de
la resucitación.
24
La dobutamina está aconsejada en caso de
persistencia de choque o si se comprueba
una disfunción miocárdica.
24
Los
antibióticos no están recomendados de
inicio, pero pueden ser adicionados
acorde a la clínica, analítica o los
resultados microbiológicos,
especialmente cuando no se pueda
descartar otra etología o sobreinfección
bacteriana.
24
Uno de los medicamentos propuestos es
lopinavir (inhibidor de la proteasa,
utilizado en el tratamiento del VIH)
potenciado con ritonavir, ya que se ha
mencionado que posee actividad contra
la proteasa 3CL, con una modesta
actividad contra el SARS-CoV-2 20
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basado en su actividad antiviral contra
MERS-CoV in vitro.
25
Cao y cols.
26
realizaron un ensayo
abierto, aleatorizado, controlado, el cual
incluyó pacientes adultos hospitalizados
con infección por SARS-CoV-2
confirmada. Un grupo fue asignado para
recibir esquema con lopinavir 400 mg /
ritonavir 100 mg (LPV/r) (n 99) frente a
un grupo de atención estándar (AE). La
investigación no evidenció una
diferencia en el tiempo de mejoría
clínica entre el grupo LPV/r y el AE
(promedio de 16 días en ambos grupos).
Evidenciaron una estancia más corta en
la unidad de terapia intensiva en el
grupo LPV/r en comparación con AE
(promedio de 6 días frente a 11 días
respectivamente), y desde la
aleatorización al alta (promedio de 12
frente a 14 días). La mortalidad fue
numéricamente menor en el grupo LPV/r
(19.2 %) que en el AE (25.0 %). La
mejoría clínica fue mayor en el grupo
LPV/r que en AE (45.5 % frente a 30.0
%). Concluyeron que LPV/r no aceleró
la mejoría clínica de forma significativa,
pero sí redujo la mortalidad y
disminuyó la detección de ARN viral en
el paciente con COVID-19 grave.
26
En España se están llevando a cabo,
previo consentimiento informado de
pacientes o familiares, estudios de
terapéutica con lopinavir/r + IFN-β1b
s.c, así como lopinavir/r + IFN -α2b
nebulizado en habitación con presión
negativa, para el manejo del COVID-19
grave.
29
Hay estudios con remdesivir en
Estados Unidos, Corea del Sur y China
que han demostrado eficacia en modelos
animales para SARS-CoV y MERS-
CoV.
16, 27, 28
La cloroquina (CQ) e
hidroxicloroquina (HCQ) han sido
mencionadas como eficientes en la
infección por SARS-CoV-2.
29
El uso de hidroxicloroquina en la
infección por SARS-COV-2 ha sido
mencionado con dosis máxima en
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adultos de hasta 1.200 mg/día [CQ dosis
máxima 500 mg].
29
Se ha expresado
que “ejerce un efecto antiviral durante
las condiciones previas y posteriores a
la infección al interferir con la
glucosilación de la enzima convertidora
de angiotensina 2 (ACE2) (el receptor
celular del SARS-CoV) y bloquear la
fusión del virus con la célula
huésped”.
29
Esta alteración de la
glucosilación terminal ACE2 puede
reducir la eficiencia de unión entre
ACE2 en las células huésped y la
proteína de pico de SARS-CoV.
29
Gautret y col.
30
realizaron un ensayo en
pacientes de Marsella, los cuales
recibieron sulfato de hidroxicloroquina
200 mg 3 veces al día por 10 días,
mientras que aquellos que no recibieron la
hidroxicloroquina sirvieron como grupo
control. El porcentaje de pacientes con
resultados negativos de PCR-RT en
muestras nasofaríngeas difirió de 3-4-5 y
6 días posterior a la inclusión; al 6to día
posterior a la inclusión, el 70 % de los
pacientes con hidroxicloroquina fueron
virológicamente curados, en
comparación con el 12.5 % del grupo
control.
30
El tocilizumab ha sido mencionado
como alternativa terapéutica en el
manejo de COVID-19, según datos
experimentales. Con base en las
citoquinas proinflamatorias liberadas en
la patogénesis del SARS, las cuales
incluyen la Interleucina (IL)-6, el factor
de necrosis tumoral α (TNF- α) y la IL-
12, así como en el MERS en el cual se
detectaron valores elevados de IL-6, IL-
1β e IL-8.
19
De forma similar, en
pacientes de terapia intensiva con
COVID-19 se han encontrado valores
elevados de IL-6, IL-2, IL-7, IL-10,
factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF), proteína
inductora de interferón-γ (IP10),
proteína quimioatractora de monocitos
(MCP1), proteína inflamatoria de
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macrófagos 1 alpha (MIP1A), y TNF- α.
Basándose en esta información, Xu y
col.
31
efectuaron un estudio en 21
pacientes que cumplían las condiciones
para recibir tratamiento con tocilizumab.
Los pacientes recibieron un esquema de
cuidado estándar con lopinavir,
metilprednisolona, otros medicamentos
para alivio sintomático y oxigenoterapia,
y se adicionó tocilizumab 400 mg por vía
endovenosa. Pudieron evidenciar que la
temperatura corporal volvió a límites
normales en todos los pacientes en el día
1 de tocilizumab y se mantuvieron
estables posteriormente. Se acompañó de
alivio sintomático sincrónico en días
posteriores. Los pacientes aumentaron de
forma considerable la saturación
periférica de oxígeno, 75 % de los
pacientes requirieron menor cantidad de
oxígeno suplementario. Un paciente fue
retirado de ventilación mecánica en el día
1. Otro paciente crítico fue retirado de
ventilación y recuperó la conciencia al
5to día; se observó mejoría en los niveles
de linfocitos y PCR. El 90.5 % de los
pacientes fueron dados de alta
(incluyendo dos pacientes críticos), el
resto permaneció en hospitalización, pero
sin alzas térmicas y con notable mejoría
en los síntomas, concluyendo que el
alivio de los síntomas, así como la
disminución del deterioro de pacientes
con COVID-19 severa fue evidente en el
grupo que recibió tocilizumab.
19, 31-34
Dentro del manejo hospitalario no existe
evidencia comprobada contra el uso de
antinflamatorios no esteroidales
(AINEs) en estos pacientes, pero siempre
se preferirá el uso de paracetamol.
22
No se recomienda el uso de antibióticos
de forma generalizada en estos casos,
pero, de ser necesario, se recomienda la
ceftriaxona o doxiciclina en lugar de
quinolonas o macrólidos, ya que estos
últimos y algunos agentes
farmacológicos utilizados en el
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tratamiento antivírico pueden prolongar
la onda QT.
22
La azitromicina ha sido mencionada por
mostrar actividad in vitro contra los
virus del zika y el ébola
30
, así como en
la prevención de infecciones severas del
tracto respiratorio; sin embargo, debe
considerarse su uso con cuidado ante el
riesgo de prolongación del QT. Se
recomienda su uso combinado con
hidroxicloroquina, ya que potencia el
efecto de esta.
30
La fluidoterapia debe usarse solo en
pacientes con choque, se debe evitar el
uso de corticoides sistémicos (con
salvedad del asma como comorbilidad
de base).
24
Se ha mencionado la
pronación como un posible factor para
mejorar el pronóstico, al no empeorar
desde el punto de vista respiratorio.
24
El favipiravir (FPV) es un medicamento
antiviral que fue sometido a un estudio
de control abierto como tratamiento
experimental para el COVID-19, versus
lopinavir/ritonavir (LPV/r) días 1-14,
400/100 mg dos veces al día) más IFN-α
por inhalación de aerosol (5 millones de
U dos veces al día), mientras que el FPV
fue administrado el día 1 a dosis de 1600
mg dos veces al día y a partir del día 2-14
a dosis de 600 mg dos veces al día, más
interferón (IFN) -α por inhalación de
aerosol (5 millones de U dos veces al
día); el brazo de FPV mostró mejoría
significativa en imágenes de tórax (91.43
%) en comparación con el grupo control.
La regresión Cox multivariable demostró
un aclaramiento viral más rápido con
FPV.
34
También se efectuó un ensayo
multicéntrico, abierto y aleatorizado
35
en
que se comparó la AE + FPV vs arbidol,
entre el 20 de febrero al 12 de marzo, en
pacientes con enfermedad no
complicada; se pudo observar una tasa
de recuperación clínica del 71.43 % con
FPV y 55.86 % con arbidol; también se
evidenció una reducción en el alivio de
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la tos y tiempo de reducción de la fiebre,
tanto entre pacientes sin comorbilidades
como en pacientes con hipertensión o
diabetes que recibieron FPV.
35
Dentro de
los efectos adversos se observaron
reacciones de síntomas psiquiátricos,
síntomas gastrointestinales y elevación
del ácido úrico en 2.5 % de casos, por lo
cual Chen y colaboradores (2020) lo
proponen como una alternativa
terapéutica, con base en la mejoría
observada a los 7 días de tratamiento en
pacientes no complicados.
36
Prevención y
control de infecciones
La higiene de manos es el principal
método para evitar la transmisión del
virus, tanto en la comunidad como en el
ambiente hospitalario, así como el uso
de mascarilla quirúrgica (con base en el
método de transmisión), mientras que
los respiradores FPP2 y FPP3 están
recomendados en caso de efectuar
procedimientos generadores de
aerosoles.
19
Dentro de los puntos claves
recomendados para la prevención en el
medio hospitalario están el limitar las
formas en que el virus pueda ingresar a
la instalación e infectar a otros
(especialmente cancelando
procedimientos electivos, habilitando
uso de telemedicina, limitando puntos
de entrada y salida de las instalaciones
sanitarias).
36
Se deben instaurar precauciones de
aislamiento a sintomáticos lo antes
posible en un área ventilada y realizar
triaje separado (de preferencia
colocando a los pacientes con sospecha
de COVID-19 en habitaciones con
puerta cerrada y baño privado).
36
Debe protegerse al personal sanitario
enfatizando la higiene de manos,
instalando barreras para limitar el
contacto con los pacientes de triaje,
priorizando el uso de respiradores
filtrantes de partículas y habitaciones de
aislamiento para patógenos aéreos.
36
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Para aquellos pacientes que requieran
procedimientos que generen aerosoles
(dado que la vía de diseminación más
común es la aérea, sin descartar el
contacto de manos con superficies
colonizadas o por la generación de
aerosoles).
36
El personal sanitario en contacto con un
caso confirmado o sospechoso de
COVID-19 deberá usar equipo de
protección personal (EPP) para contacto,
gotitas y transmisión de patógenos en el
aire: respirador FFP2 o FFP3 probado
para ajuste (N95), protección ocular (es
decir, monogafas o careta), bata manga
larga y guantes resistentes al agua.
38
Para
optimizar el uso de EPPs, especialmente
en caso de escasez, es aceptable que el
personal use el mismo respirador mientras
atiende a varios pacientes con el mismo
diagnóstico (sin retirarse el respirador, si
el respirador no está dañado, sucio o
contaminado)
39
, ya que esto moderará el
consumo del EPP.
El tiempo máximo que se puede usar un
respirador es de 4 horas, siempre que no
se lo quite entre pacientes o esté
contraindicado por el fabricante.
39
En caso de escasez de desinfectantes hospitalarios, la descontaminación se puede realizar con hipoclorito de sodio a l 0.1 % (dilución 1:50 si se usa lejía doméstica a una concentración inicial del 5 %) después de limpiar con un detergente
neutro
38
, aunque no hay datos disponibles para la efectividad de este enfoque contra el SARS-CoV-2; las superficies que puedan ser dañadas por hipoclorito de sodio se pueden limpiar con un detergente neutro, seguido de etanol al 70 %.
Van Doremalen y col.
41
analizaron la
estabilidad del SARS-CoV-2 en aerosol
y superficie, describiendo que en
aerosoles el virus permaneció viable por
3 horas (media de 1.1 a 1.2 horas), en el
cobre la viabilidad fue similar; la
viabilidad más prolongada fue en
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39-40.
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plástico (6.8 horas) y acero inoxidable
(5.6 horas); así proponen que la
transmisión de SARS-CoV-2 por
aerosoles y fómites es plausible, ya que
puede permanecer viable durante horas en
aerosoles y hasta días en superficies.
41
El
uso de mascarillas y respiradores se basa
en la experiencia previa de la pandemia
por H1N1, de ahí se deprende la
recomendación de que las mascarillas
quirúrgicas y los respiradores N95
certificados por el instituto NIOSH (que
tienen una capacidad de filtrado de
partículas del 95 %) y las FFP2 (las
cuales poseen una capacidad de filtrado
del 92 %) o las FFP3 (con capacidad de
filtrado del 99 %).
41-42
El uso extendido de los respiradores N95
ha sido comentado muy fuertemente en
pacientes con tuberculosis pulmonar,
especialmente por el mecanismo de
transmisión por aerosoles, los ha
recomendado como una opción para la
optimización de EPPs, en casos de
brotes epidémicos.
42, 43
No deben ser conservados en bolsillos,
bolsas de plástico o áreas confinadas. Se
recomienda un uso continuo de máximo 8
horas, o no más de 5 usos.
42
Sin embargo,
se los debe desechar después del uso
durante los procedimientos de generación
de aerosoles, o si están contaminados con
sangre, secreciones respiratorias u otros
fluidos corporales.
37,
38
Actualmente no es posible especificar
una duración segura más larga del uso
del respirador desechable N-95, pero con
base en la experiencia en entornos
industriales se ha indicado 8 horas de uso
continuo o intermitente como una
duración segura.
37-40
Su uso prolongado
o reutilización por un mismo usuario se
recomienda en escenarios como el de la
pandemia de influenza H1N1, mientras
conserve su forma sin alteraciones y su
fijación en el rostro sea adecuada,
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consultando siempre a expertos en
prevención y control de infecciones.
32
Los respiradores para uso en el ambiente
sanitario deben cumplir siempre con la
certificación NIOSH
(http://www.cdc.gov/niosh/npptl/respira
tors/disp_part/particlist.html)
45
, se
pueden utilizar a parte de las series N,
los respiradores R (resistencia relativa a
partículas de aceite) y P (fuertemente
resistentes a partículas de aceite) 95, 99
y 100.
46
El uso de los respiradores con
válvula se recomienda en los mismos
pacientes que se utilizaría una
mascarilla quirúrgica (exceptuando
procedimientos quirúrgicos, o para
prevenir que partículas o agentes
infecciosos se diseminen del personal
sanitario al paciente).
45, 46
Se debe crear un proceso estandarizado
que implique un triaje, aislamiento y
desplazamiento rápidos de pacientes con
sospecha de COVID-19, para minimizar
el riesgo de transmisión y exposición del
personal sanitario y otros pacientes.
44,
46
Las recomendaciones actuales
incluyen una sola habitación, sala de
presión negativa con al menos 6
cambios de aire por hora.
18, 44-46
La mejor estrategia es la prevención,
evitar tocarse el rostro con las manos,
especialmente la zona T (ojos, nariz y
boca), lavado de manos frecuente, más
si es personal de salud, evitar viajes a
áreas con brotes o distribución
comunitaria, y en personal sanitario el
uso correcto de los EPP.
46
Se deben implementar estrategias para
optimizar el suministro de respiradores
N95, como el uso extendido o su reúso
hasta 5 veces.
46, 47
¿Overoles o trajes NBQ?
No se ha encontrado evidencia científica
que recomiende el uso de los overoles
que se utilizan en la atención de casos
de ébola. Para efectuar la atención de
pacientes con COVID-19
46-49
lo que la
OPS/OMS recomienda es el uso de bata
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manga larga desechable para protección
de la vestimenta del personal de salud. En
cualquier caso, el uso de EPP, por parte
del personal sanitario, requiere de una
evaluación del riesgo de transmisión,
como se ha expresado previamente.
Conclusiones
El SARS-CoV-2 es un betacoronavirus
(agente viral zoonótico) cuyo origen no
está claramente dilucidado, y se ha
asociado a una mutación a partir de
coronavirus prevenientes de
murciélagos o de pangolines, que se
transmitieron a seres humanos; su vía de
diseminación entre humanos es por
gotículas o aerosoles (en instalaciones
sanitarias), así como por contacto de
mucosas con partículas en superficies a
través de las manos.
Los síntomas son variados, siendo la
fiebre y la fatiga los más comunes, puede
asociarse con mialgia y disnea (lo cual
puede ayudarnos a descartar
enfermedades como dengue, zika o
chikunguya), deposiciones diarreicas y
otros síntomas gastrointestinales. Debe
considerarse que la neumonía es la más
frecuente complicación y que las formas
graves tienden a acompañarse de SDRA.
No existe aún un esquema terapéutico de
elección para este virus y muchos de los
mencionados, de los cuales se han
mencionado buenos resultados
preliminares, se encuentran aún en fase
experimental, por lo cual se debe
manejar con precaución su uso.
Es de resaltar la higiene de manos y la
utilización adecuada de equipos de
protección personal. Este uso debe
siempre depender del mecanismo de
transmisión, para de esta manera
optimizar el uso de los mismos, no elevar
los gastos derivados de la atención
sanitaria y mantener un suministro
adecuado para los trabajadores sanitarios,
especialmente en países con economía
media o baja. Las autoridades
gubernamentales deben establecer flujos
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y protocolos que permitan establecer el
inicio de esquemas terapéuticos basados
en evidencia.
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49. Toledo J. Prevención y control de infecciones y nuevo
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equipos de protección personal. Presentation presented at;
2020; Internet.
Todas las imágenes tienen licencia de uso creative common,
para su uso dando los créditos respectivos.
Colaboradores: Stanley Guillermo Farfán Cano y Harold
Reynaldo Farfán Cano.
Agradecimientos: A la memoria de mi padre Stanley
Guillermo Farfán Calero, quien pereció a causa del COVID-
19, y para la mayor gloria de Dios.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec
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Mayo de 2020
