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Revista INSPILIP - Volumen 5 - Número 1 - Abril de 2021
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autores
Yépez-Yerovi Fabián Eduardo
1,2
, fe.yepez@uta.edu.ec;
iD
Viteri-Carrillo Juan
Pablo
1,2
, jupaviteri33@gmail.com;
iD
Domínguez-Verdezoto Michelle Alexandra
3
,
m.a.dominguezverdezoto@gmail.com;
iD
Morales-Jaramillo Katherine Yessenia
3
,
katysk18@gmail.com
1. Cirujano General, Hospital General del IESS de Ambato,Ecuador.
2. Docente Titular Carrera Medicina Universidad Técnica de Ambato, Ecuador.
3. Estudiante de Pregrado, Universidad Técnica de Ambato, Ecuador
Correspondencia: Fabián Eduardo Yépez Yerovi. Email: fe.yepez@uta.edu.ec
Nivel de contribución y grado de responsabilidad: Los autores han declarado su aporte de
forma similar en la idea original conjuntamente con el diseño de estudio (FY, JV, MD, KM),
además la recolección de datos (FY, JV, MD, KM), y análisis e interpretación de datos (FY,
JV, MD, KM), redacción de borrador y redacción del artículo (FY, JV, MD, KM). Todos los
autores revisaron y aprobaron la versión nal del artículo.
Fecha de ingreso: 14/06/2020
Fecha de aprobación: 26/02/2021
Fecha de publicación: 05/04/2021
Resumen
Las complicaciones asociadas a un divertículo de Meckel se presentan en la
mayoría de los casos en pacientes pediátricos, no obstante, un adulto puede
padecerlas de forma rara e inusual, presentando o no sintomatología. Puede
iniciar en determinados casos con un cuadro de abdomen agudo. Se la considera
como una anomalía congénita resultante de la obliteración incompleta de la
porción más proximal del conducto onfalomesentérico, que resulta en varias
anormalidades, entre ellas el divertículo de Meckel, siendo el responsable en
sobremanera de las malformaciones del saco vitelino. Caso clínico: se describe
el caso de divertículo de Meckel en una paciente femenina de 33 años con
antecedentes de un adenoma hiposario en tratamiento con cabergolina. Ingresa
por presentar dolor en mesogastrio irradiado a fosa ilíaca derecha y anco derecho
sin tener causa aparente, además se acompaña de náuseas que llegan al vómito
por dos ocasiones¬; tras ser valorada se decide su ingreso a quirófano con una
impresión diagnóstica de apendicitis aguda. Conclusiones: el diagnóstico de un
divertículo de Meckel resulta complicado debido al cuadro clínico que presenta
la paciente, aunando una baja sensibilidad y especicidad de los exámenes de
imagen, a pesar de ser infrecuente en adultos, es importante su sospecha en el
diagnóstico diferencial.
Palabras clave: Divertículo Ileal, Diverticulitis, Inamación, Enfermedades
Diverticulares.
Diverticulitis de Meckel en adulto, resolución laparoscópica
Adult Meckel´s diverticulitis by Laparoscopic route
Reporte de caso:
Citación
Acceso Abierto
iD
DOI:10.31790/inspilip.v5i1.4
Yépez-Yerovi F. et al. Diverti-
culitis de Meckel en adulto, re-
solución laparoscópica. Revis-
ta cientíca INSPILIP.2021.
Vol. 5, Número 1.DOI:
10.31790/inspilip.v5i1.7
Código ISSN 2588-0551
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Abstract
Meckel’s diverticulum is presented most of cases in
pediatric patients, however, an adult can have it, but
it’s rare and unusual. If the adult present symptoms,
them will start similar as an acute abdomen. It should
be consider that Meckels diverticulim is a congenital
anomaly resulting from incomplete obliteration of
the most proximal portion of the omphalomesenteric
duct, which results in several abnormalities including
Meckel’s diverticulum, being largely responsible for
yolk sac malformations. Clinical case: the case of
Meckel’s Diverticulum is described in a 33-year-old
female patient with a history of a pituitary adenoma
undergoing treatment with Cabergoline, who was
admitted for mesogastric pain wich was irradiated
to right ank andright fossa iliac without apparent
cause, also it was accompanied by nausea that leads
to vomiting twice. After being evaluated, they decided
her admission to the operating room with diagnostic
of Acute Appendicitis. Conclusions: the diagnosis of
a Meckel’s diverticulum is so complicated due to the
symptoms presented by the patient, combining a low
sensitivity and specicity of the imaging tests, despite
being uncommon in adults, its important to considerer
in the dierential diagnosis.
Key words: Meckel Diverticulum , Diverticulitis ,
Inammation, Diverticular Diseases .
Introducción
El divertículo de Meckel es una anomalía congénita
del tracto digestivo, con frecuencia se presenta en
niños por ser una anomalía congénita, debido a la
obliteración incompleta de la porción proximal del
conducto onfalomesentérico.(1) En los adultos las
complicaciones de un divertículo de Meckel son
inusuales, esta patología se encuentra en el 2 % de
la población y aproximadamente el 4 % de pacientes
desarrolla síntomas durante toda su vida, debido
a complicaciones asociadas, tales como sangrado,
obstrucción, diverticulitis y perforación, dando un
cuadro clínico de abdomen agudo.(2)(3) En los adultos
la tasa de complicaciones aproximadamente es del 4
%, con predominio más en el sexo masculino con una
relación 2:1 respecto al sexo femenino; además, se
encuentra localizado a 60 cm proximales a la válvula
ileocecal en adultos. (4) Debido a las complicaciones
que esta patología pueda presentar, existe un número
limitado de estudios que se han centrado en esta
afectación en cuanto a la población adulta. Uno de
los estudios que describe la problemática se realizó
en pacientes adultos, que se sometieron a extirpación
quirúrgica de un divertículo de Meckel complicado en
un hospital europeo; el estudio contó con un total de 37
pacientes, los que se sometieron a una extirpación del
divertículo de Meckel, 24 fueron hombres y 13 fueron
mujeres, resultados que exponen la relación hombre
- mujer de 1.8:1, demostrando así que se evidencia
mayor prevalencia en hombres para esta patología.(2)
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran
tres que son: la obstrucción intestinal, la diverticulitis y
la hemorragia gastrointestinal. De los 37 pacientes con
divertículos de Meckel complicado, señalados en el
estudio mencionado, 35,1 % de pacientes presentaron
como complicación diverticulitis, de igual manera
un 35,1 % presentó obstrucción del intestino delgado
y un 29,8 % presentó sangrado gastrointestinal.
(1) Otro tipo de complicación muy poco frecuente
es la obstrucción mecánica del intestino delgado
por enterolitos de Meckel; estos son formaciones de
piedras que permanecen en el divertículo, se forman
a partir de la precipitación del calcio en el medio
alcalino del intestino delgado y la liberación de estos
puede ocasionar una obstrucción mecánica, para su
diagnóstico la visualización de estos enterolitos es
aún más rara, debido a que no todos los cálculos son
radiopacos y para su tratamiento estos enterolitos
necesitan de una diverticulectomía quirúrgica o la
resección intestinal segmentaria con anastomosis en
caso de que se presente la complicación.(5) Debido
a su baja prevalencia, no es considerado entre los
principales diagnósticos diferenciales en patologías
quirúrgicas abdominales, pero al interpretar los
exámenes complementarios con signos de obstrucción
del intestino delgado y sangrado gastrointestinal se
debe sospechar su presencia. (6)
Las manifestaciones clínicas son inespecícas y
dependerán de la complicación que se desarrolle para su
expresión; en el caso de la hemorragia, esta se ocasiona
por la secreción ácida del tejido ectópico gástrico o bien
puede existir una secreción alcalina del tejido ectópico
pancreático. Estos pacientes presentan hematoquecia,
fatiga, irritabilidad y dolor abdominal, el examen
físico de estos pacientes suele aportar datos no muy
relevantes y las hemorragias que presentan pueden ser
intermitentes, lo cual diculta su diagnóstico. Otra de
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las complicaciones es la obstrucción, en este caso los
pacientes debutarán con dolor abdominal, distensión,
náuseas y vómito, al examen físico suele encontrarse
un abdomen distendido, sensible a la palpación con
ruidos hidroaéreos disminuidos o inclusive datos de
peritonitis, y en el caso de que la complicación sea
la diverticulitis, se presentará sintomatología como
ebre dolor náuseas y vómito, muchas veces puede
confundirse con una apendicitis, ya que a la exploración
física se encontrará sensibilidad a la palpación, rigidez
y signo de rebote. (7)
En general entre los principales signos y síntomas que
se presentaron en los pacientes del estudio mencionado
anteriormente se encuentra el dolor abdominal en un
100 % de los casos, vómitos en un 50 %, distensión
abdominal en un 33 % y ebre en un 33 % (1).
Estos divertículos son verdaderos, pues presentan todas
las capas de la pared intestinal debido a una persistencia
embriológica del extremo proximal del conducto
onfalomesentérico. Se describe que aproximadamente
el 60 % de los divertículos de Meckel tiene mucosa
ectópica con más predominio de mucosa gástrica y
también presencia de tejido ectópico pancreático.(4)
Presentación del caso
Paciente femenina de 33 años presenta dolor abdominal,
de inicio cólico, localizado en mesogastrio de tres
horas de evolución, que se irradia a anco y fosa ilíaca
derecha sin causa aparente, se acompaña de náuseas
que llegan al vómito en dos ocasiones y disuria. En
sus antecedentes presenta adenoma hiposiario
en tratamiento con cabergolina, sin antecedentes
quirúrgicos, ni alergias. No tiene gestas previas, ni
hijos vivos, pero sí un aborto. La fecha de su última
menstruación es el 4 de noviembre del 2019.
Ingresa con signos vitales dentro de los rangos de
normalidad. Durante el examen físico se encuentra
consciente, orientada, hidratada, mucosas orales
húmedas, sistema cardiopulmonar normal, abdomen
con ruidos hidroaéreos disminuidos, doloroso a la
palpación en hipogastrio y fosa ilíaca derecha con
defensa muscular involuntaria, signos de: McBurney
positivo, Bloomberg positivo, Rovsing positivo,
Dumphy positivo; puntos ureterales positivos.
Extremidades sin presencia de edemas.
En el servicio de Emergencia se le administró 100 mg
de tramadol con 100 ml de solución salina al 0,9 % y
se solicitaron exámenes de laboratorio. En la biometría
hemática se encontró como único dato positivo, una
leucocitosis de 13.200 células por milímetro cúbico;
mientras que el examen de química sanguínea y examen
microscópico de orina no presentaron alteraciones.
Posteriormente se le realizó una ecografía de abdomen
y pelvis, cuyo reporte indica litiasis renal bilateral, se
interconsultó al servicio de cirugía y se descartó la
necesidad quirúrgica.
La paciente pide el alta voluntaria y al día siguiente
regresa a la casa de salud por persistencia del dolor, al
momento de la evolución han pasado 24 horas desde su
inicio, y dicho dolor se maniesta de la misma forma.
Se repiten los exámenes de laboratorio, y destaca la
leucocitosis de la biometría hemática, siendo esta de
13.900 células por milímetro cúbico. Los resultados
de otros exámenes solicitados se encuentran en rangos
normales. Se administra analgesia e hidratación y
se interconsulta al servicio de cirugía, que decide
su ingreso con impresión diagnóstica de apendicitis
aguda.
Se programa una laparoscopia diagnóstica e ingresa
con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda
y durante el procedimiento quirúrgico se obtienen
los siguientes hallazgos: plastrón conformado por
epiplón íleon terminal colon ascendente, divertículo
con absceso de aproximadamente 10 cm, divertículo
de Meckel (gura 1) de base ancha a 1 metro 10
cm de la válvula ileocecal , se encontró perforado,
además se evidenció líquido seropurulento en fondo
de saco de Douglas; y el apéndice se encontraba en
excelentes condiciones, razón por la que el diagnóstico
posoperatorio correspondió a divertículo de Meckel. Se
realizó una apendicectomía incidental laparoscópica,
colocación de autosutura, excéresis de divertículo de
Meckel (gura 2), y lavado de cavidad abdominal.
El servicio de anatomía patológica reporta de la pieza
quirúrgica de divertículo de Meckel (gura 3): se
recibe formación nodular de 4 x 1,2 x 1 centímetro,
supercie externa amarillenta con na vasculatura y
escaso tejido homogéneo adherido al corte, espesor
parietal de 0,6 centímetros, mucosa amarillenta con
pliegues conservados. Pared intestinal con una zona
de necrosis total de la pared perforada, resto de pared:
serositis aguda (gura 4). Mientras que del apéndice
cecal reporta: apéndice cecal CE 6 x 0.7 centímetros
con meso de 4,5 x 2 centímetros, supercie externa
amarillenta con na vasculatura, al corte espesor
parietal de 0,2 centímetros, luz dilatada que contiene
material fecal, mucosa amarillenta (gura 5).
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Discusión
El caso presentado corresponde a una paciente
femenina adulta que acude a emergencia con dolor
abdominal acompañado de náuseas, vómito y disuria.
Se le diagnostica litiasis renal bilateral, con apoyo
diagnóstico de ecografía de abdomen. El segundo
diagnóstico se realizó al momento que acudió
nuevamente al servicio, siendo este el de apendicitis
aguda. Diagnóstico que es compatible con las
manifestaciones clínicas que presenta, sobre todo por
los signos apendiculares positivos y leucocitosis franca
que reportó la biometría hemática. Al momento de su
ingreso, a quirófano, para efectuar una apendicectomía
se encuentra como hallazgo incidental la presencia
de un divertículo de Meckel perforado. La literatura
menciona que un 13 % a 31 % de estos producen
peritonitis con un cuadro clínico similar a la apendicitis
aguda y suelen encontrarse durante intervenciones
Figura 1. Divertículo de Meckel
Figura 2. Autosutura de divertículo de
Meckel, clips de polímero de apendicec-
tomía incidental.
Figura 3. Pieza quirúrgica: divertículo
de Meckel resecado.
Figura 4. Placa histopatológica divertí-
culo de Meckel.
Figura 5. Placa histopatológica apéndi-
ce cecal.
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El diagnóstico de divertículo de Meckel representa un
reto
diagnóstico para los médicos, debido a que la mayoría
son asintomáticos, y si existen manifestaciones clínicas
se presentan en algunos casos como complicaciones:
obstrucción mecánica del intestino delgado,
diverticulitis o hemorragia digestiva. En el caso
descrito el diagnóstico preoperatorio fue de apendicitis
aguda por los signos de inamación resultado de la
perforación, cuyo origen puede ser la secreción del
tejido gástrico o pancreático ectópico, por la presencia
de obstrucción. (9)
La gammagrafía con Tecnecio 99 tiene una alta
sensibilidad y especicidad en población pediátrica
elevando su precisión administrando un antagonista
del receptor de histamina tipo dos, pero es reducida
su disponibilidad. Mientras que otros exámenes
complementarios de imagen presentan baja sensibilidad
y especicidad, tales como el ultrasonido, rayos X,
angiografía, tomografía computarizada o resonancia
magnética. Sin embargo, no carecen de valor, pues
estos pueden demostrar la presencia de obstrucción
del intestino delgado, y así encontrarse un divertículo
de Meckel en las intervenciones quirúrgicas que se
realicen para tratar la obstrucción.(10)
Para un divertículo de Meckel diagnosticado
por descubrimiento incidental aún no existe una
recomendación clara del manejo, pero en caso de
perforación, inamación o hemorragia se debe realizar
resección intestinal.(9) En el caso expuesto el manejo
fue adecuado, con evolución satisfactoria. Se realizó
mediante exéresis de divertículo de Meckel, además de
una apendicetomía incidental laparoscópica.
Al diagnosticar apendicitis aguda no es común realizar
un diagnóstico diferencial con un divertículo de
Meckel debido a las razones expuestas anteriormente.
No podemos descartar alteraciones del conducto
onfalomesénterico como el divertículo de Meckel,
solo tomando en cuenta su incidencia, a pesar de ser
infrecuente un divertículo de Meckel sintomático en la
edad adulta.
Conclusión
La dicultad del diagnóstico de un divertículo de
Meckel se basa en el cuadro clínico inespecíco y
la baja sensibilidad y especicidad de los exámenes
complementarios de imagen. A pesar de que es poco
común en adultos, el caso presentado demuestra la
importancia de su sospecha en el diagnóstico diferencial
de un abdomen agudo, que puede ser más bien la
Fuente de nanciamiento: Propio de los autores.
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