Código ISSN 2588-0551 Código ISSN 2588-0551
Revista INSPILIP - Volumen 5 - Número 2 - 2021
https://www.inspilip.gob.ec/
1
Escobar-Palma H. et al.
Histoplasmosis diseminada en
pediatría, reporte de caso Revista
cientíca INSPILIP V. (5), Número 2,
Guayaquil, Ecuador.
Doi:10.31790/inspilip.v5i2.30
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Escobar-Palma Hipólito
a
, escobarhipolito@hotmail.com; Hidalgo-Briones Tania
a
,
tahibri@gmail.com, Soe-Pazmiño Judith
b
, judith_soe@hotmail.com;
León-Tapia Leonela
c
,soleitop@gmail.com
a. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador
b. Jefa de Servicio de Infectología, Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante,
Ecuador.
c. Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Ecuador.
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (EPH, HBT, SPJ, LTL), diseño del
estudio (EPH, HBT), recolección de datos (EPH, HBT, SPJ, LTL), análisis de datos (EPH,
HBT, SPJ, LTL), redacción del borrador, redacción y aprobación del artículo (EPH, HBT, SPJ,
LTL).
Correspondencia: Hipólito Escobar Palma Email: escobarhipolito@hotmail.com.
Fecha de ingreso: 07/07/2021 Fecha de aprobación: 28/06/2021
Fecha de publicación: 01/09/2021
Resumen
Se presenta un caso de histoplasmosis diseminada en una paciente de 2 años 6 meses,
inmunocomprometida a causa de su estado de desnutrición severa. La histoplasmosis
es una infección micótica de distribución mundial, reportada en todos los continentes,
excepto en la Antártida; resulta endémica en la región de las Américas. Es producida
por el Histoplasma capsulatum, un hongo dismórco que crece en suelos con alto
contenido de heces de aves y murciélagos. La histoplasmosis ofrece un amplio espectro
de manifestaciones clínicas, debe ser sospechada en pacientes provenientes de áreas
endémicas con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad; en el Ecuador
se desconoce su incidencia real. En los infantes inmunocompetentes suele tratarse de
un proceso autolimitado, mientras que en el paciente inmunocomprometido suele ser
potencialmente letal de no ser diagnosticada y tratada a tiempo.
Palabras claves: Histoplasmosis, Trastornos de la nutrición del niño, Enfermedades
del sistema inmune.
Histoplasmosis diseminada en pediatría
Disseminated histoplasmosis in pediatrics
Reporte de caso:
Citación
Acceso Abierto
iD
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Doi:10.31790/inspilip.v5i2.30
Código ISSN 2588-0551
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Abstract
A case of disseminated histoplasmosis is presented in a
2-year-6-month-old patient, immunocompromised due
to her severely malnourished state. Histoplasmosis is
a fungal infection of worldwide distribution, reported
in all continents except Antarctica, it is endemic in the
region of the Americas. It is produced by Histoplasma
capsulatum, a dysmorphic fungus that grows in
soils with a high content of bird and bat faeces.
Histoplasmosis oers a wide spectrum of clinical
manifestations, it should be suspected in patients from
endemic areas with risk factors for the development of
the disease, in Ecuador its real incidence is unknown.
In immunocompetent infants it is usually a self-limited
process, while in immunocompromised patients it is
often life-threatening if not diagnosed and treated in
time.
Keywords: Histoplasmosis, Child nutrition disorders,
Immune system diseases.
Introducción
La primera descripción de la histoplasmosis la
hizo Samuel Darling en 1905 mientras realizaba un
estudio de leishmaniasis sistémica; en la autopsia a un
obrero del Canal de Panamá, este paciente presentaba
visceromegalia y múltiples lesiones pulmonares, en los
cortes histológicos descubrió cuerpos intracelulares
semejantes a los amastigotes de la Leishmania, aunque
notó que las células estaban rodeadas de un halo
traslúcido parecido a una cápsula (1).
En particular, la histoplasmosis se considera una micosis
profunda producida por el Histoplasma capsulatum,
un hongo dismórco que se encuentra en los suelos
contaminados con guano de aves y murciélagos. Se
reconocen tres variedades de esta especie: Histoplasma
capsulatum variedad capsulatum, que es de distribución
mundial; Histoplasma capsulatum variedad duboisii
o histoplasma africano y el Histoplasma capsulatum
variedad farciminosum, patógeno del equino (2).
La histoplasmosis es una micosis de distribución
cosmopolita. De hecho, se han reportado casos en
todos los continentes a excepción de la Antártida, pero
resulta endémica en la región de las Américas. Aunque
su diagnóstico es más frecuente en esta región también
se han reportado casos en países del sudeste asiático
y del centro sur de África. Se estima que afecta a 40
millones de personas y se calcula que se diagnostican
200 mil casos nuevos cada año; en la región de las
Américas cada año se registran 15.600 casos nuevos
(3-5).
En Ecuador durante el 2018 se reportaron 23 casos
de histoplasmosis, 4 de estos en menores de 18 años,
según cifras reportadas en el anuario de estadísticas
de salud (6). Los pacientes con histoplasmosis
diseminada frecuentemente padecen patologías que
alteran su capacidad inmunitaria frente a patógenos
intracelulares; entre las afecciones que predisponen a
la histoplasmosis diseminada, incluyen la infección por
VIH, inmunodeciencia primaria, uso de medicamentos
inmunosupresores, terapias antirrechazo en receptores
de trasplantes de órganos sólidos, terapias con
inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa,
edades extremas de la vida (7).
Cabe recalcar que la nutrición es un componente
importante para el desarrollo y mantenimiento de la
respuesta inmune, los pacientes desnutridos tienen
mayor riesgo de contraer infecciones oportunistas al
tener comprometido el mecanismo inmunológico de
defensa (8).
Presentación del caso
Se trata de un paciente de sexo femenino de 2 años
6 meses de edad, producto de la quinta gestación de
madre de 30 años con un control prenatal inadecuado,
obtenida a las 36 semanas de gestación por parto
eutócico, con peso al nacer de 2.200 g, talla de 45cm
y Apgar 8/9 al minuto de nacimiento. En particular
en la paciente destaca el antecedente de retraso en la
adquisición de pautas madurativas esperadas para la
edad, consecuencia de agenesia de cuerpo calloso.
Cabe recalcar que es procedente de una zona rural de
la provincia de Los Ríos, cuya familia se dedicaba a la
crianza de aves de corral. La paciente es admitida por
cuadro clínico de un año de evolución caracterizado
por distensión abdominal (gura 1), deposiciones
diarreicas muco-sanguinolentas y lesiones cutáneas.
Al examen físico llama la atención la presencia de
múltiples lesiones cutáneas costrosas semihúmedas
en piel cabelluda y cuello, pápulas blanquecinas
umbilicadas, nódulo crateriforme con costra central
en hombro izquierdo, micropápulas descamativas
y micropústulas en tronco (gura 2), con gran
distensión abdominal, perímetro 56 cm a expensas de
visceromegalia hígado 14 cm, bazo 11cm, gran hernia
umbilical reducible, y desnutrición moderada décit
39 % peso ˂ 1P, ZS -3.
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Los resultados de laboratorio revelaron anemia
normocítica normocrómica (hemoglobina 5.5g/
dl), (hipoalbuminemia 1.4mg/dl), que requirieron
manejo con hemocomponentes y hemoderivados.
Los estudios de inmunodeciencia primaria fueron
negativos, virus de inmunodeciencia humana (VIH)
no reactivo, el perl reumatológico y anticuerpos
antifosfolípidos fueron negativos. En el frotis de
sangre periférica y en hemocultivo se documentaron
levaduras de Histoplasma capsulatum. Además, en la
biopsia de lesión crateriforme en hombro izquierdo se
descartó malignidad y reveló también la presencia de
Histoplasma capsulatum.
A la paciente se le administró como tratamiento
anfotericina B desoxicolato 1mg/kg, requiriendo
tratamiento durante 7 semanas hasta alcanzar dosis
acumulada de 35mg/kg. Posteriormente recibió
terapia con itraconazol observándose remisión de
lesión cutánea crateriforme, remisión parcial de
hepatoesplenomegalia (hígado y bazo, ambos en
10 cm), ganancia de peso respecto a su peso inicial,
aunque mantenía décit de 18 %, peso ˂ 1P, ZS-2.
Luego de 84 días de hospitalización la paciente
es egresada, en el momento del alta abandonó el
seguimiento médico y tratamiento, después de cinco
semanas presentó deterioro clínico, fue hospitalizada
a causa de shock séptico y falleció luego de 24 horas.
Figura 1. Abdomen globuloso a expensas de gran
hepatoesplenomegalia y hernia umbilical reductible
A. B. C.
Lesiones costrosas húmedas en piel cabelluda y cuello. B Micropápulas
descamativas y micropústulas en tronco. C. Nódulo crateriforme con
costra central en hombro izquierdo.
A. B.
A.Tinción con (PAS), adelgazamiento focal
de la epidermis, inltrado inamatorio denso en la dermis
supercial y media, linfocitos e histiocitos mononucleados y
multinucleados.
B. Macrófagos con abundantes elementos micóticos
levaduriformes capsulados consistentes con Histoplasma
capsulatum.
Figura 2.
Figura 3.
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Discusión
El Histoplasma capsulatum es un agente micótico
endémico en el Ecuador, a consecuencia de las
condiciones climáticas que facilitan su crecimiento
(3). La infección se produce por la inhalación de
los microconidios, que son la forma infectante del
Histoplasma capsulatum, dentro del alveolo prolifera en
forma de levadura, son fagocitados por los macrófagos,
produciendo una reacción inamatoria inecaz. Los
macrófagos infectados propagan la infección mediante
los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos
adyacentes y desde allí se produce diseminación
hematógena a todo el sistema reticuloendotelial (7,9).
Aunque la transmisión es respiratoria, existen reportes
de transmisión vertical asociada al uso de terapias
antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF) (10). La
sintomatología aparece entre 3 a 17 días después de
la infección con un promedio de 10 días, esto depende
del tamaño del inóculo y la virulencia del hongo
y el estado inmunitario del huésped. En pacientes
inmunocompetentes la infección suele tener un curso
benigno, pero en los pacientes inmunosuprimidos y en
niños se presenta de forma diseminada provocada por
la replicación continua del Histoplasma capsulatum
en los órganos infectados. En efecto, la ebre,
pérdida de peso y hepatoesplenomegalia resultan los
síntomas más comunes. En tanto que la sintomatología
gastrointestinal se presenta en el 10 % de los casos, la
afectación cutánea ocurre del 10 a 15 % de los casos y
la del sistema nervioso central del 5-20 % de los casos
(7,11).
La enfermedad diseminada es maniesta en pacientes
inmunocomprometidos. En el contexto clínico de
la paciente descrita en este estudio, se descartaron
patologías que comprometieran su estado inmunitario:
inmunodeciencias primarias, VIH, enfermedades
oncohematológicas, enfermedades inmunológicas,
además de otras infecciones. Con el diagnóstico de
desnutrición moderada basada en el décit de peso
esperado para la edad, se estableció que la paciente
presentaba inmunodeciencia secundaria de causa
nutricional.
La desnutrición proteico - calórica se describe como
la inmunodeciencia secundaria más frecuente en el
mundo, la gravedad está directamente relacionada al
grado de hipoproteinemia que afecta a la inmunidad
innata y adaptativa, produciendo menor producción y
funcionalidad de los linfocitos T. Además, la carencia
de micronutrientes debilita la barrera mucosa,
produciendo mayor susceptibilidad a las infecciones
(12-14).
El cultivo aún se considera el patrón de oro para el
diagnóstico, su limitante es el tiempo, pues el hongo
crece lentamente y tarda entre 6 a 12 semanas para la
obtención de resultados, en la histopatología se observa
directamente el hongo mediante las tinciones de
Wright, Giemsa y el ácido peryódico de Schi (PAS),
además de pruebas serológicas para el diagnóstico
temprano (5,11).
El tratamiento se indica en todos los pacientes con
histoplasmosis diseminada. En efecto, se recomienda
anfotericina B, en forma lipídica anfotericina B a
dosis de 3 a 5 mg / kg/ día, y en forma anfotericina B
desoxicolato a dosis de 0,7 a 1,0 mg / kg/ día durante
una o dos semanas, seguido de itraconazol a dosis de
2,5 a 5 mg/kg cada 12 horas hasta completar 3 meses
de tratamiento en los pacientes inmunocompetentes y
12 meses en pacientes inmunosuprimidos (5, 11,12).
La paciente descrita en este caso presentaba compromiso
inmunológico a causa su estado de desnutrición severa,
presentó manifestaciones clínicas comunes además de
afección gastrointestinal y lesiones cutáneas, en las que
se observó directamente el Histoplasma capsulatum
con la tinción (PAS), recibió tratamiento recomendado
a base de anfotericina B y de itraconazol.
Conclusiones
En el caso clínico de un paciente con histoplasmosis
debe tenerse en cuenta el espectro diagnóstico del
paciente desnutrido o que presente alguna patología
que comprometa su estado inmunológico, con signos
o síntomas compatibles de la enfermedad. El estado
nutricional es un componente importante de la
respuesta inmune, los décits nutricionales aumentan
el riesgo de procesos infecciosos severos. A pesar del
advenimiento de las pruebas serológicas, el cultivo
aún se considera el patrón oro para el diagnóstico.
El diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y
el seguimiento adecuado mejora el pronóstico del
paciente.
Agradecimientos: Servicio de Infectología pediátrica
del Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante.
Financiamiento: recursos propios.
Conictos de interés: los autores declaran no tener
conicto de interés.
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