Código ISSN 2588-0551
Revista INSPILIP - Volumen 5 - Número 3- 2021
https://www.inspilip.gob.ec/
1
Paredes-Guerrero P. et al.
Choque
séptico de origen biliar en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
(5), Número 3; 2021, Guayaquil,
Ecuador.
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intere-
ses en conexión con el artículo, así co-
mo el haber respetado los principios
éticos de investigación, como por
ejemplo haber solicitado las autoriza-
ciones de la institución donde se reali-
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blicación es de absoluta responsabili-
dad de los autores.
Paredes-Guerrero Paulo Andrés
a
, pauloandrew@hotmail.es; Campoverde-Cordero Carlos
Juanito
b,c
, carlosjc383@gmail.com; Valenzuela-Villarreal Isaías Javier
a
, javiervv9@gmail.
com; Vizcaíno-Bautista Mauricio Vladimir
d
, mau_ry1987@hotmail.com; Arias de la Vega
Gissela Yolanda
e
, bebepino989@gmail.com
a. Médico general en funciones hospitalarias. Hospital General San Vicente de Paul. Ibarra-
Ecuador.
b. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Universidad Central del Ecuador, Qui-
to- Ecuador.
c. Médico especialista, Hospital General San Vicente de Paúl. Ibarra-Ecuador.
d. Médico, Universidad Técnica de Ambato. Ambato-Ecuador.
e.Médico, Centro de Salud B Ala 21 Taura, Fuerza Aérea Ecuatoriana. Guayas-Ecuador.
Correspondencia: Dr. Paulo Andrés Paredes Guerrero. Email: pauloandrew@hotmail.es
os autores declaran haber
contribuido de forma similar en la idea original (PP), diseño del estudio (CC,VI), recolección de
datos (VM,AG), análisis de datos (PP,CC), redacción del borrador y redacción del artículo (VI,VM).
Fecha de ingreso: 20/07/2021; Fecha de aprobación: 02/09/2021;
Fecha de publicación: 05/01/2022
Resumen
Se presenta un caso de choque séptico de origen biliar en un paciente de sexo masculino
de 76 años, con antecedente de colecistitis aguda y su correspondiente resolución
quirúrgica. Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General San
Vicente de Paúl, de Ibarra, con apoyo de dispositivo de ventilación con presión positiva,
RASS -5 con efectos de sedoanalgesia, presencia de acceso venoso central yugular
derecho, abdomen con presencia de bolsa de Bogotá y sonda vesical permeable. Luego
de 16 días en UCI, a pesar de tratamiento médico, evoluciona tórpidamente y fallece.
Cabe recalcar que no se efectuaron exámenes post mortem. En términos generales,
la sepsis biliar constituye la disfunción multiorgánica originada en el contexto de
infección de la vía biliar principal (VBP) o vía biliar accesoria (VBA). En este caso se
revisa la cronología de un paciente con diagnóstico de choque séptico de origen biliar,
la clínica y el manejo. En
efecto, establecer el diagnóstico tardío de colecistitis aguda
determina consecuencias graves como la perforación vesicular, sepsis grave o choque
séptico de origen biliar con el mal pronóstico consecuente. El tratamiento es quirúrgico
y consiste en colecistectomía, lavado quirúrgico y drenaje, e incluso en la reparación de
las complicaciones que se presenten. Gran parte de la mejora en la mortalidad asociada
con el shock séptico está relacionada con el reconocimiento precoz combinado con la
reanimación con líquidos intravenosos y la administración de antibióticos.
Palabras clave: Colecistitis Aguda, Sepsis, Choque Séptico, Unidad de Cuidados
Intensivos.
Choque séptico de origen biliar en la Unidad de Cuidados Intensivos
Septic shock of biliary origin in the Intensive Care Unit
Reporte de caso:
Citación
Acceso Abierto
iD iD
iD
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v5i3.212
Código ISSN 2588-0551
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Abstract
A case of septic shock of biliary origin is presented
in a 76-year-old male patient with a history of acute
cholecystitis and its corresponding surgical resolution.
He was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of
the San Vicente de Paul General Hospital, Ibarra, with
the support of a positive pressure ventilation device,
RASS -5 with eects of sedative analgesia, presence
of right jugular central venous access, abdomen with
presence bag of Bogotá and patent bladder catheter.
After 16 days in the ICU, despite medical treatment,
he progressed torpidly and died. It should be noted
that postmortem examinations were not performed.
In general terms, biliary sepsis constitutes multiorgan
dysfunction originated in the context of infection
of the main bile duct (VBP) or accessory bile duct
(VBA). In this case, the chronology of a patient
with a diagnosis of septic shock of biliary origin, the
symptoms and the management are reviewed. Indeed,
establishing the late diagnosis of acute cholecystitis
determines serious consequences such as gallbladder
perforation, severe sepsis or septic shock of biliary
origin with the consequent poor prognosis. The
treatment is surgical and consists of cholecystectomy,
surgical lavage and drainage, and even in the repair of
the complications that arise. Much of the improvement
in mortality associated with septic shock is related
to early recognition combined with intravenous uid
resuscitation and administration of antibiotics.
Key words: Acute Cholecystitis, Sepsis, Septic Shock,
Intensive Care Unit.
Introducción
La colecistitis aguda es la inamación aguda de
la vesícula biliar, en gran parte ocasionada por la
obstrucción a nivel de cuello vesicular o cístico. En el 90
% a 95 % de los casos corresponde a una complicación
de la colelitiasis. En efecto, la prevalencia de cálculos
biliares va del 10 % al 15 % en adultos. La obstrucción
se produce por un incremento en la presión en la
vesícula biliar, la progresión a la colecistitis dependerá
del grado de obstrucción y su duración 1,2.
En términos generales, los individuos con colecistitis
aguda presentan dolor en el cuadrante superior derecho,
ebre y leucocitosis. El manejo de la patología incluye
cuidados de apoyo y colecistectomía. El manejo de
la perforación vesicular es el tratamiento quirúrgico
(colecistectomía, lavado quirúrgico y drenaje). Por
otro lado, existe otro tipo de colecistitis aguda, la
colecistitis acalculosa aguda, en la que los cálculos no
intervienen como factores causales. Los factores de
riesgo de colecistitis acalculosa aguda incluyen cirugía,
traumatismo, quemaduras y nutrición parenteral. Cabe
recalcar el papel fundamental de las guías actuales para
el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis
3-6.
La sepsis se considera la respuesta orgánica frente a
la infección que involucra una compleja interacción
clínica, hematológica, inmunoinamatoria y
metabólica. Se considera una disfunción orgánica
potencialmente mortal ocasionada por una respuesta
del huésped, decientemente regulada, a la infección.
Resalta el predominio de la respuesta no homeostática
del huésped a la infección, la potencial letalidad que
supera la de una infección común y la necesidad de un
diagnóstico precoz 7-9.
Se considera como sepsis biliar a la disfunción
multiorgánica originada en el contexto de infección de la
vía biliar principal (VBP) o vía biliar accesoria (VBA).
Se evidencia, además, la presencia de dos o más de
los siguientes signos: temperatura axilar de 38 grados
centígrados, frecuencia cardíaca ≥90 latidos/min,
frecuencia respiratoria ≥20 respiraciones/min o PaCO2
de 32; recuento de leucocitos ≥12.000 células/mm3,
≥4000 células/mm3, o ≥10 % de formas inmaduras.
Signos asociados a la evidencia ultrasonográca de
dilatación de la vía biliar intrahepática o extrahepática,
esta última considerada como colédoco mayor o igual
de 7 mm en cualquier proyección10-12.
El tratamiento de la sepsis severa se fundamenta en la
hidroterapia y antibioticoterapia, ya que la infección
corresponde hasta en 95 % a bacterias gramnegativas y
regularmente se evidencia más de un agente etiológico.
Además, pueden considerarse como complicaciones
en dichos tratamientos: biliomas, fístulas biliares,
abscesos intraabdominales y absceso pancreático.
En cuanto a las complicaciones quirúrgicas podemos
mencionar: lesión pulmonar aguda, neumonía asociada
a ventilador, síndrome de insuciencia respiratoria
progresiva del adulto (SIRPA), choque séptico
refractario, entre otras propias del manejo en UCI por
sepsis severa13.
Reporte de caso
Se describe el caso de paciente masculino de 76
años, atendido en clínica particular, etnia indígena,
instrucción primaria completa, profesión jornalero,
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con antecedente de colecistitis aguda, colelitiasis
sintomática, y su correspondiente resolución
quirúrgica, colecistectomía, con absceso perivesicular
subfrénico derecho. Se suma a los antecedentes que
después de 72 horas de la cirugía paciente se sometió
a segunda intervención quirúrgica, se realizó lavado de
de íleon terminal para drenaje de coágulos y cierre
primario. Luego de cinco días se efectuó laparotomía
con ileostomía en asa. Después de 72 horas, como
consecuencia de complicaciones se efectuó ileostomía
terminal con recolocación de drenes aspirativos en
Winslow y a nivel retrovesical. Debido a la presencia
de asas extremamente distendidas y aumento de
presión abdominal se decide confección de funda
de Bogotá. Tras valoración por servicio de cirugía
general y médico intensivista se diagnosticó cuadro de
sepsis de foco biliar. Paciente es ingresado a UCI de
clínica particular, se inicia nutrición parenteral total,
se realiza score de Sevilla con riesgo elevado, además,
paciente presenta inestabilidad hemodinámica con
requerimiento de vasoactivo.
Con estos antecedentes se procede a la valoración y
al ingreso a la UCI del Hospital General San Vicente
de Paúl, de Ibarra. El paciente ingresa con apoyo
de dispositivo de ventilación con presión positiva,
RASS -5, con efectos de sedoanalgesia, presencia
de acceso venoso central yugular derecho, abdomen
con presencia de bolsa de Bogotá, apósitos limpios,
con sonda vesical permeable y miembros inferiores
sin edemas, con pulsos presentes. La escala de
APACHE II a las 24 horas fue de 29, con un 62,7 %
de mortalidad esperada, escala SOFA: 16, escala de
Padua: 7 (riesgo alto).
Al examen físico: pupilas en
3 mm, isocóricas, presencia de acceso venoso central
yugular derecho, ventilación pulmonar adecuada, en
corazón no se auscultan soplos, presencia de sonda
vesical permeable. En exámenes de laboratorio se
evidencia GB: 28.24, GR: 3.51, hemoglobina: 10.4,
hematocrito: 34, plaquetas: 501, segmentados: 85 %,
glucosa: 107, urea: 55, creatinina:1.7, TGO: 46, TGP:
22, bilirrubina total: 1.58, bilirrubina directa: 0.83, Na:
146, K: 5.25, CL:107, PH: 7.34, PO2: 37, PCO2: 32,
SAT: 77, HCO3: 17, Lac: 2.0.
El paciente desde su ingreso se maneja con esquema
antimicrobiano empírico intravenoso (imipemen +
séptimo día de hospitalización se inicia amikacina vía
intravenosa por sospecha de germen multirresistente,
se completaron seis días y se suspende ante resultado
de cultivo de secreción de herida quirúrgica que reportó
presencia de Enterococcus gallinarum (resistente a la
amikacina y sensible a linezolid), por lo que se inicia
linezolid. Al cumplir nueve días hospitalizado se toma
cultivo de secreción traqueal y al día trece se obtiene
resultado que reporta: Klebsiella pneumoniae sensible
a amikacina, meropemem y ertapemem. Ante la escala
clínica de infección pulmonar con valoración de siete
doble fármaco (meropenem + amikacina). El resultado
de hemocultivos a las 48 horas no arrojó resultados
preliminares y a los diez días no existió desarrollo
bacteriano.
En los estudios de imagen se detalla radiografía de tórax
realizada el día trece de hospitalización, en la que se
pulmonar derecho; luego de 24 horas se efectuó TAC
de tórax y se evidencian signos de derrame pleural,
por lo que se practicó toracocentesis diagnóstica
y evacuatoria con salida de líquido serohemático,
pulmón derecho 815 ml, pulmón izquierdo 537 ml
(GRAM: no gérmenes bacterianos, BAAR: negativo,
criterios de Light: trasudado).
El paciente cursó con inestabilidad a nivel
cardiovascular con dosis supraóptimas de vasoactivo
para mantener tensión arterial media de 60 mm Hg,
presentó oliguria. En las últimas 24 horas previas a este
suceso paciente cursa con choque de foco pulmonar
y bradicardia súbita con posterior asistolia. Luego
de 16 días en UCI, a pesar de tratamiento médico,
evoluciona tórpidamente y fallece. Cabe recalcar que
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Figura 1. Cronología de la patología
Discusión
Nos encontramos frente a un caso de choque
séptico de foco biliar con antecedente de colecistitis
aguda y su correspondiente resolución quirúrgica,
colecistectomía, con absceso perivesicular subfrénico
derecho. El paciente luego de varias complicaciones
ingresa a UCI y, a pesar del tratamiento, fallece luego
de 16 días. Cabe subrayar que en la bibliografía se
considera una tasa de mortalidad de la colangitis aguda
de aproximadamente el 10 %, mientras que la de la
colecistitis aguda inferior al 1% 3.
El tratamiento de primera línea de la colecistitis
aguda es la colecistectomía temprana o urgente,
con la colecistectomía laparoscópica como método
preferido. En paciente de alto riesgo quirúrgico puede
realizarse el drenaje percutáneo. En estos casos,
después de la resolución de la inamación aguda
con el tratamiento médico y el drenaje de la vesícula
biliar, se considera efectuar una colecistectomía
para prevenir la recurrencia. En los pacientes con
colecistitis alitiásica, la colecistectomía no siempre
es necesaria, ya que la recurrencia de la colecistitis
aguda alitiásica después del drenaje de la vesícula
biliar es poco frecuente14. Efectivamente, al no contar
con endoscopista pancreático biliar entrenado, se ha
observado una mayor tasa de complicaciones: lesión
hepática, hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar
15.
En el caso del paciente estudiado se evidenció una
demora en el diagnóstico inicial y referencia a una
unidad de mayor complejidad por su falta de
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una presión de perfusión adecuada y el suministro de
oxígeno a los tejidos. Para lograr estos objetivos, se
requiere la evaluación de la capacidad de respuesta
a los líquidos y las intervenciones complementarias,
es decir, vasopresores, inotrópicos y transfusiones de
sangre 19.
Con respecto a la terapéutica antibiótica instaurada,
se consideró inicialmente (imipemen + uconazol),
y luego amikacina vía intravenosa por sospecha de
germen multirresistente, como lo recomiendan las
guías de práctica clínica. Llama la atención falla
renal aguda (creatinina:1.7, urea. 55.9, IFG:38 ml/
min/1.73 m2). Pero destaca el reporte de la presencia
de Enterococcus gallinarum (resistente a la amikacina
y sensible a linezolid), por lo que se inicia linezolid.
Tras el reporte de Klebsiella pneumoniae sensible
a amikacina, meropemem, ertapemem se considera
(meropenem + amikacina). Sin embargo, con los
controles periódicos de signos vitales y exámenes
complementarios no se demostró una buena respuesta
al tratamiento antibiótico.
La falta de autocuidado por parte del paciente retrasa
varias semanas su acceso a la atención médica. Además,
inuye la automedicación y la falta de consulta médica
en el retraso del manejo diagnóstico y terapéutico. En
estos casos resulta fundamental regirse a protocolos
internacionales en cuanto a la instauración de analgesia,
antibioticoterapia y solicitud de estándar de oro para
el manejo diagnóstico-terapéutico2. Se requiere la
educación continua al paciente sobre el autocuidado,
la importancia de acudir oportunamente a la atención
médica.
Conclusiones
El caso corresponde a colelitiasis no atendida
oportunamente por consulta tardía, situación que
condicionó a una evolución tórpida con sepsis y
muerte del paciente, pese al manejo clínico en cuanto a
antibioticoterapia y seguimiento mediante marcadores
de infección en UCI. La presencia de un foco infeccioso
abdominal sugiere que se creó un ambiente propicio
para desarrollar sepsis. Por ello resulta fundamental
el uso de Guías de práctica clínica y protocolos de
manejo con niveles de evidencia adecuados para el
manejo adecuado del paciente con colangitis, sepsis
y shock séptico. Además, se requiere contar con
insumos apropiados y profesionales capacitados en el
diagnóstico y tratamiento médico-quirúrgico de
esperó varios días para consultar al médico. En
efecto, las guías de práctica clínica y la bibliografía
consultada reeren como el Gold estándar del manejo
diagnóstico y terapéutico dentro de las primeras 24
horas de iniciado el cuadro 16,17. Por otra parte, el
desempeño de los criterios de estraticación de riesgo
descritos en las guías de la Sociedad Estadounidense
de Endoscopia de Gastrointestinal y de la Sociedad
Europea de Endoscopia Gastrointestinal se ha
considerado inadecuado en pacientes con colecistitis
calculosa aguda. Por lo que se ha sugerido el manejo
de un modelo predictivo separado para la sospecha de
coledocolitiasis en estos pacientes 1.
La discusión del Comité de Revisión de las Guías de
Tokio concluyó que se sospecha de colecistitis aguda en
presencia de signos de Murphy, hallazgos inamatorios
locales en la vesícula biliar como dolor y sensibilidad
en el cuadrante superior derecho del abdomen, ebre y
hallazgos de reacción inamatoria sistémica detectados
por análisis sanguíneo. El diagnóstico de colecistitis
aguda solo se puede realizar sobre la base de la ecografía,
la tomografía computarizada o la gammagrafía
(exploración HIDA). Por lo tanto, para el manejo de
estos casos resulta fundamental considerar las pautas
de Tokio para el tratamiento de la colangitis aguda y
la colecistitis (TG13), que mejoran el diagnóstico de
la enfermedad, la clasicación de la severidad, revisan
la terapéutica antimicrobiana (IDSA guidelines 2010),
optimizan la oportunidad y método de desobstrucción
o tratamiento de la vía biliar y detallan un paquete de
medidas para el manejo de la enfermedad. Los TG13
mejoraron la sensibilidad diagnóstica de colangitis
aguda y colecistitis, y presentaron criterios con tasas
de falsos positivos extremadamente bajos adaptados a
la práctica clínica 2,3,16,18.
El caso estudiado fue manejado en la UCI según
los protocolos vigentes. El tratamiento de la sepsis
severa presentada se fundamentó en la hidroterapia y
antibioticoterapia, ya que la infección se ocasiona hasta
en 95 % a bacterias gramnegativas y normalmente
existe más de un agente etiológico 13.
La sepsis grave y el shock séptico representan
un importante desafío sanitario. Gran parte de la
mejora en la mortalidad asociada con el shock
séptico se relaciona con el reconocimiento temprano
combinado, la reanimación con líquidos oportuna
y la administración adecuada de antibióticos. Los
principales objetivos de la reanimación incluyen el
reabastecimiento intravascular, el mantenimiento de
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colecistitis y sus complicaciones.
Conicto de interés: los autores declaran no tener
conictos de interés con la publicación de este artículo
y que el contenido del manuscrito no ha sido publicado
previamente.
Fuente de nanciamiento: autonanciado.
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