Código ISSN 2588-0551
Revista INSPILIP - Volumen 5 - Número 3 - 2021
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1
Cedeño R. et al. Síndrome
poliglandular autoinmune tipo II,
reporte de caso y revisión de la
literatura. Revista
INSPILIP V. (5), Número 3, Guaya-
quil, Ecuador.
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intere-
ses en conexión con el artículo, así co-
mo el haber respetado los principios
éticos de investigación, como por
ejemplo haber solicitado las autoriza-
ciones de la institución donde se reali-
zó el estudio, permiso para utilizar los
datos, consentimientos informados y
en caso de tratarse de estudio observa-
cionales y ensayos clínicos, autoriza-
ción de un CEISH, ARCSA, Medio
Ambiente, entre otros, de acuerdo a la
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el Editor, la responsabilidad de la pu-
blicación es de absoluta responsabili-
dad de los autores.
Cedeño Roberto German
a
, drcedenoroberto@hotmail.com; Valdivieso Sonia Jara
b
,
judithvaldivieso1201@gmail.com; Jaramillo Ivanna Encalada
c
, ivannaje@yahoo.es;
Ochoa-Andrade Miguel
c,d
, a8_miguel@hotmail.com
a) Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón. Guayaquil, Ecuador.
b) Universidad de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.
c) Auditoría Médica. Hospital General del Sur de Quito. Quito, Ecuador.
d) Asistente en Investigación, Centro de Investigación Biomédica, Universidad Tecnológica
Equinoccial. Quito, Ecuador.
Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original (RC), diseño
del estudio (MOA), recolección de datos (SV, IJ), análisis de datos (SV, IJ), redacción del
borrador y redacción del artículo (RC, MOA, SV, IJ).
Autor para correspondencia: Miguel Ochoa Andrade Email: a8_miguel@hotmail.com
Fecha de ingreso: 24/04/2021; Fecha de aprobación: 25/09/2021
Fecha de publicación: 05/01/2022
iD
Resumen
Las enfermedades poliglandulares autoinmunes se constituyen por grupos de
alteraciones endócrinas como consecuencia de la desregulación inmune. El síndrome
poliglandular autoinmune tipo 2 (APS2) se considera una patología poco común, que
enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes mellitus autoinmune tipo 1, además de otros
trastornos. En consecuencia, los pacientes con diagnóstico de esta patología requieren
un seguimiento regular y crónico. Cabe recalcar que predomina en el sexo femenino,
entre los 20 a 40 años, las manifestaciones clínicas dependen de la glándula afectada.
ahondar en los conocimientos de esta patología, cuya sospecha es imprescindible para
evitar consecuencias mortales.
Palabras clave: Poliendocrinopatías Autoinmunes, Enfermedad de Addison, Diabetes
Mellitus Tipo 1, Enfermedad de Hashimoto, Enfermedad de Graves
Síndrome poliglandular autoinmune tipo II, reporte de caso y revisión de la literatura
Type II autoimmune polyglandular syndrome, case report and literature review
Artículo de revisión:
Citación
Acceso Abierto
iD iD
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Abstract
Autoimmune polyglandular diseases are constituted
by groups of endocrine alterations as a consequence
of immune dysregulation. Autoimmune polyglandular
syndrome type 2 (APS2) is considered a rare pathology,
dened by the association of adrenal insuciency or
Addison’s disease with autoimmune thyroid disease,
type 1 autoimmune diabetes mellitus, in addition to
other disorders. Consequently, patients diagnosed with
this pathology require regular and chronic monitoring.
It should be emphasized that it predominates in the
female sex, between 20 to 40 years of age, the clinical
manifestations depend on the aected gland. The
disclosure of the particular characteristics is essential
in order to help early detection, eective treatment and
better prognosis. Therefore, we present the case of a
patient with a diagnosis of APS2, with the purpose
of deepening the knowledge of this pathology, whose
suspicion is essential to avoid fatal consequences.
Key words: Autoimmune Poliendocrinopathies,
Addison’s Disease, Type 1 Diabetes Mellitus,
Hashimoto’s Disease, Graves’s Disease
Introducción
Los síndromes poliglandulares están constituidos
por dos o más alteraciones endócrinas inducidas
por desregulación inmune en un mismo paciente
(1,2), algunos de los cuales provocan insuciencia o
hiperactividad de la glándula endócrina afectada (3).
Las primeras descripciones que asociaron enfermedad
de Addison y enfermedad tiroidea autoinmune fueron
realizadas por Schmidt en 1926 (síndrome poliglandular
autoinmune tipo 2a), y posteriormente se agrupó la
autoinmunidad tiroidea y la diabetes mellitus tipo 1
en lo que se describió como síndrome de Carpenter
(síndrome poliglandular autoinmune tipo 2b) (4,5).
El APS2 se constituye por la triada conformada por
el síndrome de Addison, diabetes mellitus tipo 1 y
autoinmunidad tiroidea que puede ser tiroiditis de
Hashimoto o enfermedad de Graves (6). Además,
puede abarcar otros trastornos como hipogonadismo
primario, miastenia gravis, enfermedad celíaca (3),
vitiligo, alopecia, serositis y anemia perniciosa (4).
El APS2 presenta una incidencia de 1,4 a 4,5 casos por
cada 100.000 habitantes (3). En particular se estima
una incidencia en Europa de 11 a 14 casos por 100.000
habitantes (7). A diferencia del APS2a que se considera
una patología rara, el APS2b es más frecuente debido
a que el 20 % de los diabéticos tipo 1 presenta
anticuerpos circulantes contra la tiroides (1). Ocurre
con mayor frecuencia en el sexo femenino (8) en una
proporción de 3 a 1 con respecto al sexo masculino
(9), y con frecuencia en la segunda a cuarta década de
la vida (3).
El APS2 se considera una enfermedad poligénica,
que involucra factores genéticos y ambientales
(6); la predisposición a padecer este síndrome se
relaciona con los haplotipos HLA-DR3, HLA-DR4
(10), y los alelos HLA de clase II DQ2 y DQ8 (6). En
efecto, deben investigarse autoanticuerpos tiroideos
(antitiroglobulina, anti tiroperoxidasa), suprarrenales
(anti-21-hidroxilasa o anti-17-hidroxilasa),
componentes de las células de los islotes (GAD65,
IA2, ZnT8); y enfermedad celíaca (transglutaminasa
tisular y gliadina) (1).
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de
38 años, sin alergias documentadas, con antecedentes
de hipotiroidismo subclínico (mayo/2015), anemia
ferropénica secundaria a hiperplasia endometrial
polipoidea (marzo/2016), diabetes mellitus
(agosto/2016) en tratamiento con antidiabéticos orales,
un mes después presentó cetoacidosis diabética,
insuciencia suprarrenal (mayo/2017) que debutó con
hiperpigmentación en mucosas y piel; antecedentes
ginecológicos: menarquia a los 11 años, ciclos
menstruales cada 28 días por 8 días, dismenorrea,
no gestas. Antecedentes patológicos familiares:
madre diabetes mellitus tipo 2. Al examen físico: TA
100/60 milímetros de mercurio, FC 69 latidos por
minuto, índice de masa corporal (IMC) 21 kg/m2,
no ortostatismo, no pigmentación en piel o mucosas,
tiroides 0B. Se realizaron exámenes complementarios
laboratoriales (tabla 1).
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Además, se realizaron exámenes de gabinete como
densitometría ósea que evidenció osteopenia. En rayos X
de manos se reportó desgaste de articulación metacarpo-
falángica de dedos índices de ambas manos. Presenta el
antecedente de valoración por psiquiatría a causa de un
trastorno de ansiedad. Se encuentra en tratamiento con
insulina glargina U100, administrándose 25 unidades
internacionales subcutáneo en la mañana, insulina
lispro 4-10-8 unidades internacionales subcutáneo
precomidas, levotiroxina 50 mcg vía oral lunes a
viernes, hidrocortisona 20 mg vía oral en la mañana y
5 mg vía oral en la noche. Por último, sertralina 25 mg
vía oral cada día y alprazolam 0,25 mg cada 8 horas.
Consideraciones éticas
Para la realización y posterior exposición de este caso
clínico, se contó con el consentimiento informado por
parte de los familiares del paciente en el que autorizan
la utilización de historia clínica, imágenes, exámenes
de laboratorios y otro tipo de información acerca del
paciente, con nes académico-cientícos, así como
la aprobación por parte de Docencia del Hospital Dr.
Abel Gilbert Pontón. Toda la información del paciente
será mantenida en el anonimato.
Discusión
El síndrome poliglandular autoinmune o poliendócrino
autoinmune comprende algunas y diferentes
condiciones, que pueden incluir enfermedades
autoinmunes no endócrinas (11). La enfermedad
de Addison ocurre concurrentemente con tiroiditis
linfocítica crónica (Síndrome de Schmidt) en el 56 % de
Tabla 1. Datos complementarios laboratoriales
Leucocitos
5100 Glucosa basal 130 mg/dl TSH
Hemoglobina
12.1 g/dl
2 horas pp
162 mg/dl
T4 total
Hematocrito
36 %
HbA1c
7.1 %
T3 libre
VCM
79 fL
Insulina
6
T4 libre
Ferritina
3.12 ng/ml
Peptido C
1.5
ANTI TPO
Reticulocitos
0.2 %
Ac anti insulina
3.36U/ml
Cortisol am
AST
22 U/L
Ac a nti células
de los islotes
534.7UI/ml
ACTH
ALT
15 U/L
Anti g lutamato
descarboxilasa
65
126.21
U/ml
Estradiol
Creatinina
0.83 mg/dl
Colesterol total
140 mg/dl
FSH
Proteinuria
24h
126 mg/24h
HDL
72 mg/dl
LH
Aldosterona
sérica
4,3ng/dl
LDL
58 mg/dl
PTH
Renina
plasmática
1,3ng/ml/h
Triglicéridos
94 mg/dl
Fosforo
sérico
K (potasio)
4.2 mEq/L
Prolactina
13,3ng/ml
Calcio total
Na (sodio)
138 mEq/L
Testosterona
<0.0025
Vitamina D
4.09uUI/ml
7,34ug/dl
3.27pg/ml
1.15ng/dl
424UI/ml
1,24ug/dl
871pg/ml
92.3pg/ml
10mUI/ml
21.8mUI/ml
55.7pg/ml
3,8 mg/dl
9 mg/dl
19.2 ng/ml
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En el síndrome poliglandular autoinmune por lo general,
los tejidos y órganos comprometidos no comparten una
molécula especíca, pero adicional tienen diferentes
moléculas que pueden ser objetivos en el momento que
el sistema inmune falla (11). El síndrome poliglandular
tipo 2 posee un fuerte componente genético (autosómica
recesiva, autosómica dominante y poligénica), y
ocurre en múltiples generaciones, en tanto que el
tipo 1 ocurre en hermanos (11,14). En el SPA tipo 2
la modalidad de transmisión es compleja y poligénica
con polimorsmos en los genes de la proteína tirosina
fosfatasa no receptora tipo 22 y el antígeno 4 de los
linfocitos T citotóxicos, y la presencia del genotipo
HLA-DR4-DQ8 / HLA-DR3-Dq2 (11,13).
El diagnóstico concomitante de insuciencia adrenal
primaria y enfermedad tiroidea o diabetes tipo 1 (o
ambas) no necesariamente conrma el diagnóstico de
SPA tipo 2. Se requiere exponer una base autoinmune
para los componentes del síndrome y conrmar
el diagnóstico (15). La secuencia y el intervalo de
tiempo entre la aparición clínica de los diferentes
trastornos autoinmunes varía de forma considerable,
y los anticuerpos circulantes asociados (ATPO en 80-
90 %, ATG en 60-70 %, GADA, ICA en 80 %, anti
21-hidroxilasa pueden preceder a las manifestaciones
clínicas por meses o años (11,21), pero en algunos
casos pueden desaparecer después de varios años de
evolución de la enfermedad (19).
A consecuencia que hasta el 50 % de los pacientes con
insuciencia adrenal autoinmune puede desarrollar
SPA tipo 2, los adultos con esta afección deben
someterse a pruebas de detección de patología tiroidea
y diabetes cada cinco años. En tanto, que solo el 1 % de
los pacientes con enfermedad de la tiroides desarrollará
insuciencia suprarrenal, por lo que la detección
de rutina de otras enfermedades autoinmunes no es
rentable (15).
El manejo es similar a otra disfunción endócrina de
un solo órgano, requiere reemplazar las hormonas
decientes. Sin embargo, se presentan circunstancias
especiales en las que el paciente necesita reexionar
que pueden comprometer la vida, como el desarrollo
de una crisis addisoniana, por lo que requiere
estabilización inicial y seguimiento cercano (12). En
efecto, el reemplazo de la hormona tiroidea no debe
disponerse hasta que se indiquen los glucocorticoides
(14).
En denitiva, en el presente artículo informamos un
caso poco común, síndrome triglandular autoinmune
los casos (12), y se acompaña de diabetes mellitus tipo
1A en el 3 % (12). El SPA tipo 2 no es una enfermedad
común (11,13), la prevalencia se estima de 1.4 a 2 por
100.000 y una incidencia de 1 a 2 en 100.000 por año
(13).
De hecho, se da en la edad adulta (4). El diagnóstico
usualmente se realiza en pacientes entre 20 a 40 años
de edad, y las mujeres presentan esta patología tres
veces más que los hombres (12,15). Los familiares de
primer grado de pacientes con SPA tipo 2 se encuentran
en alto riesgo de desarrollar desórdenes autoinmunes
(16).
Esta rara condición se caracteriza por la asociación
de dos o más enfermedades autoinmunes (17), que
incluye la enfermedad de Addison, enfermedad de
Graves, tiroiditis autoinmune, hipotiroidismo primario,
diabetes mellitus tipo 1A, hipogonadismo primario,
hipopituitarismo, miastenia gravis, enfermedad celíaca
y hepatitis crónica autoinmune (12). Además, pueden
presentarse concomitantemente vitiligo, alopecia,
serositis, síndrome de Sjögren, síndrome de hombre
rígido y anemia perniciosa, pero no están incluidos
en los criterios diagnósticos (11). La participación de
las glándulas tiroides y suprarrenales se presentan con
mayor frecuencia en aproximadamente el 50 % de los
casos de SPA 2, (13). La insuciencia adrenal es la
anormalidad endócrina inicial (15), a pesar de ello el
diagnóstico de Addison se considera tardío (14).
En una investigación transversal efectuada en 216
pacientes con insuciencia adrenal, menos del 50 % de los
pacientes fue diagnosticado correctamente en el primer
año después de la aparición de los síntomas, y el 20 %
de los pacientes fue diagnosticado en un periodo mayor
a 5 años (18). La señal más especíca de insuciencia
adrenal primaria es la hiperpigmentación de la piel y
mucosas, además de fatiga, anorexia, pérdida de peso y
debilidad, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia,
y puede causar infertilidad debido a la anovulación
crónica (19). Debido a la presencia de enfermedad de
Addison, poco común y potencialmente mortal, los
síntomas inespecícos, el reconocimiento rápido y
tratamiento temprano de la enfermedad resultan vitales
(20,22). Otros autores informan que alrededor del 50
% de los pacientes presentan diabetes mellitus tipo 1
como primera manifestación de poliendocrinopatía,
surgiendo después la tiroiditis autoinmune, a veces
simultáneamente con la enfermedad de Addison (19).
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completo, que debutó con tiroiditis autoinmunes, y
posteriormente diabetes mellitus insulinodependiente e
insuciencia adrenal primaria, en ese orden secuencial.
Por ello, se recalca la importancia de establecer
oportunamente el diagnóstico y el tratamiento
adecuado, con la nalidad de reducir la morbilidad y
optimizar la calidad de vida.
Agradecimientos
Los autores agradecemos a la Revista Cientíca
Digital INSPILIP, por su apertura al aporte académico
cientíco de nuestro país.
Financiamiento
Fondos propios.
Conictos de interés
Los autores declaramos ningún conicto de interés.
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