CÓDIGO ISSN 2588-0551
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v5iEspecialCOVID-19.128
Artículo Revisión:
COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular: una revisión narrativa
COVID-19, hypertension, and cardiovascular disease: a narrative review
Acceso abierto
Citación
Bernal Delgado Y. et al.
COVID-19, hipertensión y
enfermedad cardiovascular: una
revisión narrativa Revista
científica INSPILIP V.
INSPILIP; 2021, V. 5 Número
(E)
El autor declara estar libre de
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iD
Bernal Delgado Yanina Marianella a b d , chavel_09@hotmail.com
iD
Herrera Defaz Jesenia Katerine d a c , kateherrera_d@yahoo.es
iD
Machado Unigarro Priscilla Elizabeth d a , prizzy96@hotmail.es
a. Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social. Proyecto Latinoamericano
de Investigación Científico Académico SARS-CoV-2 y COVID-19. Ecuador.
b. Hospital Pablo Arturo Suárez, Ministerio de Salud Pública, Pichincha, Ecuador.
c. Médico residente del Servicio de Imagenología, Hospital General Latacunga, Cotopaxi, Ecuador.
d. Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N.°1, Pichincha, Ecuador.
Correspondencia: Md. Yanina Marianella Bernal Delgado. Email: chavel_09@hotmail.com
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (BY, MP), diseño del estudio (HJ, BY),
recolección de datos (MP), análisis de datos (MP,HJ), redacción del borrador y redacción del
artículo (BY,MP).
Fecha de Ingreso: 14/07/2021. Fecha de Aprobación: 02/08/2021. Fecha de Publicación: 05/08/2021.
Abstracto
El SARS-CoV-2 ha provocado una pandemia emergente, que ha dominado el
panorama de la salud pública. Al cuadro clínico característico de la COVID-19,
se suman en determinados casos manifestaciones cardiovasculares, como lesión
cardíaca aguda, insuficiencia cardíaca (IC), shock, arritmias, entre otras. El
objetivo de la presente revisión es explorar el vínculo entre la COVID-19, la
hipertensión y la enfermedad cardiovascular. Se realizó una búsqueda
bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed, Embase, China National
Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Scientific Journals Full-text
Database (CQVIP). En términos generales se ha descrito que el SARS-CoV-2
consigue penetrar en las células por medio de la enzima convertidora de
angiotensina 2, un participante significativo en el sistema renina angiotensina
aldosterona y la modulación del sistema cardiovascular. En efecto, el uso de
fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas
de los receptores de angiotensina II podría ocasionar un aumento de ACE2 y
facilitar la entrada del virus. Por ello, resulta fundamental identificar a las
personas con mayor riesgo para instaurar un tratamiento adecuado.
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, Enfermedades
Cardiovasculares, Hipertensión.
1
Revista INSPILIP - V 5 - Número E COVID-19 - Agosto 2021 https://www.inspilip.gob.ec
COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
Abstract
SARS-CoV-2 has caused an emerging pandemic,
which has dominated the public health landscape. To
the characteristic clinical picture of COVID-19,
cardiovascular manifestations are added in certain
cases, such as acute cardiac injury, heart failure (HF),
shock, arrhythmias, among others. The aim of this
review is to explore the link between COVID-19,
hypertension, and cardiovascular disease. A
bibliographic search was carried out using the
databases PubMed, Embase, China National
Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Scientific
Journals Full-text Database (CQVIP). In general
terms, it has been described that SARS-CoV-2
manages to penetrate cells by means of angiotensin-
converting enzyme 2, a significant participant in the
renin-angiotensin-aldosterone system and modulation
of the cardiovascular system. Indeed, the use of drugs
that inhibit angiotensin converting enzyme and
antagonists of angiotensin
II receptors could cause an increase in ACE2 and
facilitate the entry of the virus. For this reason, it is
essential to identify the people with the highest risk
in order to establish adequate treatment.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2,
Cardiovascular Diseases, Hypertension.
Introducción
Al evaluar la correlación entre las comorbilidades y su
papel en la exacerbación de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) que conducen a
desenlaces fatales, se identificó a la hipertensión, la
obesidad y la diabetes mellitus como las
comorbilidades de mayor prevalencia en los pacientes
con COVID-19. De hecho, se reportó que el cáncer,
las enfermedades renales crónicas, la diabetes mellitus
y la hipertensión se asocian de forma independiente
con la mortalidad en los pacientes con COVID-19 1.
2
ElbrotedelaenfermedadCOVID-19haprovocadouna
carga de salud significativa en los pacientes infectados,
especialmente en aquellos con comorbilidades
subyacentes. Se ha descrito que eventos como la
lesión cardíaca aguda (17%), la insuficiencia
cardíaca (23 %), el shock (20%) y arritmias (16,7
%) ocurren en los pacientes con COVID-19 y con
mayor prevalencia en los pacientes que requieren
ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) 2.
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Estos fenómenos se han atribuido al desequilibrio
ocasionado en el metabolismo cardíaco, debido al
incremento en la demanda metabólica y una reducción
delareservacardíacadurantelainfección,favoreciendo
ladescompensacióndelospacientesconenfermedades
cardiovasculares crónicas preestablecidas3-4.
La ACE2 se considera una carboxipeptidasa que
escinde un residuo de la angiotensina I procedente del
riñón para generar angiotensina 1-9, y un residuo de
angiotensina II, produciendo angiotensina 1-7 5.
En efecto, la presencia de la ACE2 en tejidos
relacionados con la modulación de la función
cardiovascular refuerza el vínculo entre la COVID-
19 y la ECV6.
A consecuencia del tropismo del SARS-CoV-2 por
los receptores de la enzima convertidora de
angiotensina-2 (ACE2), resulta probable que la
replicación viral en las células endoteliales origine
la infiltración de células inflamatorias, apoptosis y
la alteración del estado antitrombótico natural 7.
Por otra parte, la infección por patógenos virales
puede provocar respuestas inflamatorias sistémicas
complejas como parte de la inmunidad innata por vías
procoagulantes que implican las polifosfatos, las
trampas extracelulares de neutrófilos e interacciones
intermoleculares en el glicocálix. Lo que produce
como resultado el incremento de la secreción de
citocinas proinflamatorias, la activación de la cascada
de coagulación y la generación de trombina, en un
fenómeno llamado inmunotrombosis 8-9.
En efecto, la COVID-19 ha amenazado gravemente
a las poblaciones de alto riesgo con enfermedades
no transmisibles, lo que ha provocado elevadas
cifras de hospitalizaciones y mortalidad.
Predictores de mortalidad en pacientes COVID-19
La capacidad particularmente infecciosa del virus,
SARS-CoV-2, junto con tasas de mortalidad que
oscilan entre 1 % y más del 5 %, ha suscitado
preocupación a nivel global 10. Un estudio que
estimó la asociación de comorbilidades crónicas en
casos graves y no graves de COVID-19 reportó que
las comorbilidades crónicas: hipertensión, diabetes
mellitus, enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y respiratorias pueden contribuir
a un resultado grave en pacientes con COVID-19.
Además, la vejez y dos o más
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comorbilidades tienen un impacto significativo en la
gravedad de la patología 11. De hecho, se ha reportado
que la hipertensión tiene una razón de riesgo de 1.70
para la muerte y 1.82 para el síndrome de dificultad
respiratoria aguda en pacientes con COVID-19 12.
En términos generales, los marcadores bioquímicos
frecuentemente utilizados para evaluar a pacientes
con COVID-19 son: perfil renal, estado ácido base,
glucosa, dímero D, fibrinógeno, troponina
ultrasensible, ferritina, proteína C reactiva, ácido
láctico, procalcitonina, entre otros. También resulta
de suma importancia como predictor de mortalidad
la relación neutrófilos/ linfocitos 13-14.
En un estudio realizado en China, en pacientes con
COVID-19, se encontraron valores elevados de tiempo
de protrombina (5 %), tiempo de tromboplastina
parcial activado (6 %) y niveles elevados de dímero D
(36 %). Mientras que la trombocitopenia ocurrió en el
12 % de los casos. De forma similar, los
biomarcadores de inflamación se encontraron
elevados, incluidos la proteína C reactiva (PCR),
interleucina-6 (IL-6), la velocidad de sedimentación
globular (VSG) y la procalcitonina 15.
En efecto, tanto los niveles elevados de dímero D
como la trombocitopenia pueden explicarse por la
desmesurada activación de la cascada de coagulación
y las plaquetas. Cabe recalcar que las infecciones
virales pueden provocar una respuesta inflamatoria
sistémica exacerbada y ocasionar un desequilibrio
entre los mecanismos homeostáticos procoagulantes y
anticoagulantes. Se incluye la disfunción endotelial,
elevación del factor von Willebrand, activación de
receptores tipo Toll y de la vía del factor tisular 14.
En un estudio multicéntrico retrospectivo, realizado
en China, se evidenciaron como predictores de un
desenlace fatal en los casos de COVID-19: la edad,
la presencia de comorbilidades, la infección
secundaria y los indicadores inflamatorios elevados
en sangre. Los resultados obtenidos de este estudio
apuntaron que la mortalidad de COVID-19 podría
corresponder a un “síndrome de tormenta de
citoquinas”. En efecto, se señaló que los individuos
con enfermedades cardiovasculares presentan un
riesgo significativamente mayor de mortalidad al
encontrarse infectados con SARS-CoV-2 16.
Se
ha descrito en
un estudio
efectuado
en
EE. UU. y 93 países, que del
total
de casos
de
pacientes con
COVID-19,
el
40,80
%
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COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
presentaba comorbilidades, mientras que entre casos
mortales tenían comorbilidades el 74,37 %. La
hipertensión correspondió a la comorbilidad más
prevalente en los casos graves y mortales en
comparación con el total de casos17.
Además, un estudio de cohorte prospectivo detalló que
el sexo femenino (razón de probabilidades [OR] 1,75,
IC del 95 % 1,39-2,20, p <0,001) e hipertensión (OR
1,35, IC del 95 % 1,08-1,68, p = 0,007) se asocian con
un mayor riesgo de desarrollar síntomas virales 18.
Se han detallado estimaciones sólidas sobre la
magnitud del riesgo de hospitalización por COVID-
19, ingreso en la UCI y muerte asociados con
comorbilidades. Un informe efectuado en México
detalla que la enfermedad renal crónica acrecentó el
riesgo de muerte (OR 2,31), seguida de diabetes
(OR 1,69), inmunosupresión (OR 1,62), obesidad
(OR 1,42), hipertensión (OR 1,24) y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (OR 1,20). Mientras
que las comorbilidades que más aumentaron el
riesgo de ingreso a UCI y de intubación fueron la
inmunosupresión, diabetes y obesidad19.
En efecto, la hipertensión, la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares se consideran
factores de riesgo de COVID-19 grave (20). De
hecho, se ha reportado que el riesgo de morir por
COVID-19 se asoció significativamente con
enfermedades cerebrovasculares [riesgo relativo
combinado (RR) 2,7 (IC del 95 %: 1,7-4,1)] y
cardiovasculares [RR 3,2 (IC 2,3-4,5)], hipertensión
[RR 2,6 (IC 2,0-3,4)] y enfermedad renal [RR 2,5
(IC 1,8-3,4)]. Los desenlaces mortales se han
relacionado con factores específicos del huésped y
comorbilidades como la edad, la hipertensión, las
inmunodeficiencias, las enfermedades pulmonares
crónicas o los trastornos metabólicos 21.
Se reportó en Brasil en la encuesta serológica
a pacientes con COVID-19 entre mayo y junio de
2021, EPICOVID-19, la prevalencia de al
menos una enfermedad crónica en el 43 % de
individuos. La prevalencia de anticuerpos contra
el
SARS-CoV-2 fue similar entre portadores y
3
no
portadores
de enfermedades crónicas (2,4%
y
2,3%). Con
respecto a la sintomatología, la
prevalencia de tos, disnea, palpitaciones y mialgia fue
significativamente mayor entre los portadores de
enfermedades crónicas, pero la proporción de
pacientes sintomáticos fue similar entre los grupos. 22.
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COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
Semejante a la problemática de Brasil, México
presenta altas tasas de prevalencia de enfermedades
no transmisibles (ENT). La hospitalización y muerte
de pacientes con COVID-19 en estos países se ha
asociado a comorbilidades crónicas. Se detalla en un
estudio transversal, realizado en México, a partir de
212.802 casos confirmados de COVID-19 que el
47,40 % de los pacientes con diagnóstico de
COVID-19 presentó comorbilidad y la hipertensión
destacó como la más frecuente (20,12%) 19-22.
COVID-19 y enfermedad cardiovascular En términos
generales, los mecanismos que relacionan la COVID-
19 con la enfermedad cardiovascular (ECV) todavía
no resultan concluyentes. En particular, la relación de
la COVID-19 con la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ACE2) ha suscitado un interés
especial, ya que actúa como receptor para mediar la
penetracióndelvirusalascélulasdelhuéspedhumano23.
La ACE2 se comporta como una proteína superficial
de membrana tipo I y representa un componente
central del sistema reninaangiotensina-aldosterona
(SRAA). Adicionalmente, es expresada altamente en
células alveolares pulmonares, cardíacas, renales,
células vasculares endoteliales, tracto gastrointestinal,
testículos, placenta y sistema nervioso central 24.
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Dehecho,sehadescritolaCOVID-19ysurelaciónconla
hipertensiónylaenfermedadcardiovasculartabla125 -4.
En efecto se ha detallado entre pacientes con
diagnóstico de COVID-19 confirmado por RT-PCR,
un elevado riesgo de mortalidad en los individuos
con hipertensión arterial (OR: 5;IC95 %: 1,748-
14,301; p<0,05); y enfermedad cardiovascular (OR:
7.972; IC95 %: 2,290-27,753; p<0,05) 14.
Asimismo, se ha reportado que los niveles de
biomarcadores de lesión miocárdica son
significativamente mayores en los pacientes que
requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos
(UCI). Esto sugiere que gran parte de los pacientes
con síntomas severos presentan complicaciones que
involucran lesión miocárdica aguda 26.
Además, se ha descrito la asociación de la
hipertensión arterial con una alteración tanto de la
respuesta inmune innata como adaptativa y se
plantea a esta alteración como la responsable del
peor pronóstico de estos individuos. Asimismo, los
individuos hipertensos de manera inherente parecen
presentar menor expresión de la ACE2. Por ende, la
acción del SARS-CoV-2 sobre la ACE2 residual
podría generar una mayor actividad de la Ang II,
facilitando el desarrollo de las complicaciones 27.
4
Tabla1. Relación de la COVID-19 con la hipertensión y la enfermedad cardiovascular
La hipertensión y la enfermedad cardiovascular son más
frecuentes en individuos con una peor evolución por COVID-19.
Los individuos mayores de 60 años y los que presenten enfermedad
cardiovascular deberían evitar la exposición al SARS-CoV-2, no autome
dicarse
y consultar de forma oportuna ante la aparición de sintomatología.
A consecuencia del mecanismo de ingreso del SARS-CoV-2 a las células del
receptor a través ACE2 se ha cues�onado el uso de IECA y ARA.
Se ha evidenciado también la presunción de un potencial beneficio de IECA y
ARA al contrarrestar el desbalance inflamatorio provocado por el virus.
No se ha descrito aún evidencia consistente que sugiera modificar el
uso de IECA o ARA.
ARA: bloqueantes del receptor de angiotensina 2;
IECA: inhibidores de la enzima conver�dora de angiotensina.
Bernal Delgado Y
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En paralelo al cuadro clínico respiratorio, se añaden
posibles complicaciones relacionadas con la esfera
cardiovascular, especialmente en individuos con
comorbilidades preexistentes. Cabe subrayar que la
fisiopatología subyacente no ha sido plenamente
dilucidada, la relación entre el SARS-CoV-2 y la
ACE2 podría abarcar un punto central en este
escenario; enlazando la COVID-19 con la
enfermedad cardiovascular 28.
Se ha descrito que la hipertensión tiene una razón de
riesgo de 3,05 para la mortalidad hospitalaria en
pacientes con COVID-19 2. Además, se incrementa la
preocupacióndequeestaasociaciónconlahipertensión
seveaconfundidaporeltratamientoconmedicamentos
antihipertensivos específicos: bloqueadores de los
receptores de angiotensina (ARA) e inhibidores de
enzimas conversoras de angiotensina (IECA) 2-12.
El vínculo con los IECA y los ARA II se debe a la
asociación conocida entre la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA2) y el SARS-CoV-2. Se
considera que el ACE2 resulta un correceptor para
la entrada del SARS-CoV-2 29-30.
Además, existe la preocupación de que el uso de IECA
y bloqueadores de los receptores de angiotensina
(ARB) incremente la expresión de ECA2 y acreciente
la susceptibilidad del paciente a la entrada y
propagación de la célula huésped viral. Se ha descrito
un aumento de la expresión de ACE2 en células
cardíacas después del tratamiento con ARB; sin
embargo, existe evidencia limitada que muestre
cambios en los niveles de ACE2 sérico o pulmonar. La
ACE2 actúa principalmente para contrarrestar el
efecto de la ACE. Como la ECA genera angiotensina
II a partir de la angiotensina I, la ECA2 genera
angiotensina a partir de la angiotensina II que,
después de unirse al receptor, de forma más amplia,
cambia el equilibrio de la vasoconstricción con
angiotensina II a la vasodilatación con la activación
del receptor, evidente en el lecho vascular afectado.
Por ello, efecto vasodilatador en la patogenia de
COVID-19 no resulta claro, pero se ha detallado que
la ECA2 y la angiotensina son protectoras en varios
modelos diferentes de lesión pulmonar 31.
Además, se ha sugerido que el SARS-CoV exacerba
la lesión pulmonar al reducir la ECA2, efecto que se
revierte con el tratamiento con ARB.32
Cabe recalcar que la ACE2 no es solo una enzima
sino también un receptor funcional en las superficies
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COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
celulares tanto para el SARS-CoV como para el SARS-
CoV-2. Además, interviene en la función cardíaca y el
desarrollo de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes
mellitus (DM). En este sentido, la mayor severidad de la
COVID-19 observada en los pacientes con estos
antecedentes podría ser explicada por la mayor expresión
de ACE2 en estos individuos 33.
Se suma a la problemática que algunos individuos
con diagnóstico de hipertensión arterial solicitan
cambios en sus medicamentos. Además, se
evidencia una creciente incertidumbre de los
médicos acerca del manejo de estos pacientes. Los
cambios de medicación antihipertensiva requieren
en efecto un ajuste frecuente de la dosis y el manejo
de los efectos adversos 34. Por otra parte, los
encierros generales, las pruebas, el rastreo, el
aislamiento, vacunación y medidas de higiene han
demostrado ser cruciales durante la pandemia 35.
Conclusión
La fisiopatología subyacente no ha sido
completamente dilucidada, la relación entre el SARS-
CoV-2 y la ACE2 podría ocupar un punto central en
este escenario; enlazando la COVID-19 con la
enfermedad cardiovascular. Se requiere una síntesis
exhaustiva de la evidencia sobre las asociaciones entre
las comorbilidades y los factores conductuales con la
hospitalización, el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y la muerte por COVID-19 para
derivar recomendaciones sobre la prevención y
manejo y la vacunación. Las comorbilidades aumentan
la gravedad de la infección por COVID-19. Dadas las
altas tasas de prevalencia de enfermedades crónicas no
transmisibles a nivel global se requiere fortalecer las
medidas especiales de prevención a corto, medio y
largo plazo.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflictos de interés con la publicación de este
artículo y que el contenido del manuscrito no ha
sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: Autofinanciado.
5
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COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
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Bernal Delgado Y
https://www.inspilip.gob.ec Revista INSPILIP - V 5 - Número E COVID-19 - Agosto 2021
