Código ISSN 2588-0551
https://www.inspilip.gob.ec
91
Revista INSPILIP - V 6 - Número 1 - Mayo 2022
6
6
Villacís C, Escobar C.
Actualización en sepsis materna:
diagnóstico y tratamiento.
Revista cientíca INSPILIP.
2022; 6 (1).
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
de la institución donde se realizó el
estudio, permiso para utilizar los
datos, consentimientos informados
y en caso de tratarse de estudio
observacionales y ensayos clínicos,
autorización de un CEISH, ARCSA,
Medio Ambiente, entre otros, de
acuerdo a la categoría. Además, la
licencia para publicar imágenes de
la o las personas que aparecen en
el manuscrito. Por ello INSPILIP
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros, tampoco
el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Villacís Uyaguari Carolina Elizabeth
a
, ce.villacis@uta.edu.ec
Escobar Suárez Carlos
a
, caes2050@hotmail.com
a. Facultad de Medicina. Universidad Técnica de Ambato, Tungurahua, Ecuador.
Correspondencia: Carolina Villacís Email: ce.villacis@uta.edu.ec
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original (CV, CE), parte metodológica (CV, CE), redacción del borrador (CV)
y redacción del artículo (CV, CE).
Fecha de Ingreso: 21/02/2022. Fecha de Aprobación: 17/03/2022. Fecha de Publicación: 05/05/2022.
Actualización en sepsis materna: diagnóstico y tratamiento
Update on maternal sepsis: diagnosis and treatment
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6i1.274
Artículo de revisión
Acceso abierto
Resumen
Citación
La sepsis materna constituye una de las primeras causas de muerte materna
en el mundo, en especial en Latinoamérica, lo que corresponde al 8,3 %
de las muertes maternas. El objetivo de la presente revisión bibliográca
es presentar información actualizada sobre sepsis materna: los factores de
riesgo predictores de su ocurrencia, síntomas y signos clínicos distintivos
y los algoritmos de manejo. Se efectuó una búsqueda bibliográca de
publicaciones cientícas incluidas en bases de datos: Pubmed, Scielo,
Springer, Elsevier, Biomed Central, Lilacs, Wiley Online Library y Springer.
Se incluyeron artículos en idioma castellano e inglés de diseño observacional,
analítico, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica,
publicados desde el año 2016 al 2022. Se incluyeron 40 publicaciones. Entre
los principales puntos de discusión destacan los factores de riesgo que se
relacionan con la paciente y con el embarazo. El diagnóstico se basa en la
anamnesis, examen físico, los criterios de sepsis y el uso de herramientas
para la paciente obstétrica (score de sepsis obstétrica). El tratamiento engloba
la resucitación con uidos, antibioticoterapia, oxigenoterapia, manejo de las
causas y cuidado del bienestar fetal. En particular, se requiere el conocimiento
de los factores de riesgo, las herramientas para el diagnóstico y tratamiento
para garantizar un abordaje óptimo y precoz.
Palabras clave: Complicaciones Infecciosas del Embarazo, Obstetricia,
Muerte Materna.
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Abstract
Maternal sepsis is one of the leading causes of
maternal death in the world, especially in Latin
America, which corresponds to 8.3% of maternal
deaths. The objective of this bibliographic review is
to present updated information on maternal sepsis:
predictive risk factors for its occurrence, distinctive
clinical symptoms and signs, and management
algorithms. A bibliographic search of scientic
publications included in databases was carried out:
Pubmed, Scielo, Springer, Elsevier, Biomed Central,
Lilacs, Wiley Online Library and Springer. Articles in
Spanish and English of observational and analytical
design, systematic reviews, meta-analyses and
clinical practice guidelines, published from 2016 to
2022, were included. 40 publications were included.
Among the main points of discussion, the risk factors
that are related to the patient and the pregnancy
stand out. The diagnosis is based on the history,
physical examination, sepsis criteria and the use of
tools for the obstetric patient (obstetric sepsis score).
Treatment includes uid resuscitation, antibiotic
therapy, oxygen therapy, management of causes, and
care of fetal well-being. In particular, knowledge of
risk factors, tools for diagnosis and treatment are
required to guarantee an optimal and early approach.
Keywords: Infectious Complications of Pregnancy,
Obstetrics, Maternal Death.
Introducción
La sepsis materna es un fallo orgánico provocado
por una respuesta exagerada del sistema inmune a un
agente infeccioso. Asimismo, se considera uno de los
motivos de consulta más frecuente en los servicios de
emergencia. Además, constituye una de las primeras
causas de muerte materna en todo el mundo y en
especial en Latinoamérica, lo que corresponde al 8,3
% de las muertes maternas
1
.
En los Estados Unidos de Norteamérica, la
prevalencia de sepsis materna reportada por Hensley
et al.
2
fue de 0,04 %, lo que representó el 23 % de
todas las muertes maternas. En el Ecuador, según
Yancha y Arellano en su tesis de grado
3
, en la que
citan al INEC, se considera la cuarta causa de muerte
materna y se reporta una razón de 4,2 por cada
100000 nacidos vivos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
denominó la sepsis materna como una “afección
potencialmente mortal denida como la disfunción
orgánica resultante de una infección durante el
embarazo, el parto, el posaborto o el periodo
posparto”
4
.
Además, desde el año 1992 se consideró a la sepsis
puerperal como una “infección del tracto genital que
ocurre en cualquier momento entre la ruptura de
membranas o trabajo de parto y el día 42 posparto; en
el que, dos o más de los siguientes signos y síntomas
están presentes: dolor pélvico, ebre, ujo vaginal
anormal y retraso en la reducción del tamaño del
útero”
5
.
Debido a la abundante ora en el tracto genitourinario,
la sepsis puerperal se considera de etiología
polimicrobiana
6
.
La infección que con mayor frecuencia se asocia a
sepsis materna es la de foco urinario, por lo que los
gérmenes responsables son Escherichia coli, algunas
especies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae,
entre otras. Mientras que existen otras formas de
infección como la corioamnionitis, que se desarrolla
durante el parto, y la endometritis puerperal o las
infecciones de heridas quirúrgicas como la cesárea o
la episiotomía, que ya ocurren posterior al parto
7,8
.
En el año 2017, durante la primera semana del mes
de abril en México se noticaron 155 defunciones, de
ellas 11 fueron gestantes con cuadro de sepsis grave.
Al considerar la creciente incidencia de enfermedades
crónicas como la obesidad y la diabetes mellitus, el
envejecimiento poblacional, la situación económica
y el incremento de embarazos en edades tardías, se
estima que se acreciente el número de pacientes que
sufran esta patología
6
.
Velásquez et al.
9
, en un estudio realizado en
Colombia entre los años 2004 y 2014 identicaron
una razón de mortalidad materna de 51 por cada
100000 nacidos vivos, describieron que la sepsis fue
la causa de muerte más frecuente solo superada por
la hemorragia posparto, los trastornos hipertensivos
y otras complicaciones no asociadas al embarazo.
Sin embargo, se identicó que en su mayoría aún no
llegaban al término de la gestación y que presentaban
controles prenatales insucientes.
Esparza-Valencia et al.
10
, realizaron un estudio
retrospectivo con una muestra de 4 691 pacientes
atendidas durante un año, de estas 383 presentaban
1 o más criterios extremos de morbilidad, lo que
representó 77,1 de cada 1 000 nacidos como razón de
morbilidad materna extrema.
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Metodología
Se efectuó una revisión bibliográca con base en
publicaciones cientícas incluidas en bases de datos
especializadas: Pubmed, Scielo, Springer, Elsevier,
Biomed Central, Lilacs, Wiley Online Library y
Springer. Se utilizaron los descriptores o términos
MeSH y operadores booleanos: “Infectious pregnancy
complications” OR “complicaciones infecciosas del
embarazo” OR “Maternal sepsis” OR “sepsis in
pregnancy” AND “diagnosis” OR “diagnóstico” OR
“tratamiento farmacológico” OR “drug therapy”.
Se incluyeron artículos cientícos publicados en
revistas de alto impacto en idioma castellano o inglés,
con diseño analítico, observacional, revisiones
sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica
y tesis publicadas desde el año 2016 a 2022, salvo
publicaciones de interés histórico.
Se excluyeron las publicaciones de las que solo se
disponía del resumen, actas de conferencias, editoriales
y cartas al editor. Utilizando la estrategia de búsqueda
descrita, en las bases de datos especializadas, se
descargaron los documentos que cumplían con los
criterios establecidos y se sometieron a una lectura
crítica, mediante la que se extrajo información que
permitió responder la pregunta de investigación:
¿Cuáles son las recomendaciones actuales para el
diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna?
Adicionalmente, se extrajeron los datos de
trazabilidad de los artículos seleccionados.
Resultados
Se incluyeron 40 publicaciones que cumplieron con
los criterios de inclusión y exclusión. En el anexo
1 de este documento se encuentran los datos de
trazabilidad de estas publicaciones.
Todas estas pacientes poseían factores de riesgo para
sufrir un cuadro de sepsis, por lo que su vigilancia
estricta fue requerida durante toda su atención, sin
embargo, 62 de ellas requirieron su ingreso a una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Moreno-Martín et al.
11
, efectuaron un estudio
retrospectivo transversal sobre la mortalidad materna
en Ambato, Ecuador, durante los años 2005 al 2014.
En este período nacieron 51 947 niños. En este
intervalo se identicaron 46 muertes maternas, con
una razón de mortalidad materna de 88,6 por cada
cien mil nacidos vivos y un promedio de muertes
maternas anual de 4,6.
Orellana
12
. en su tesis identicó que los factores
de riesgo asociados a las muertes maternas en
el Ecuador son similares a otras regiones de
Latinoamérica, pues la mayoría de las gestantes tiene
un estilo de vida desfavorable y una accesibilidad
deciente a los servicios sanitarios al habitar en
localidades intrincadas. Sin embargo, en el Ecuador
se han instaurado programas como ‘Ecuador sin
muertes maternas’ que han mejorado la atención en
salud de estas pacientes y han disminuido el número
de este lastimoso y fatal evento.
Roca
13
en su estudio describe la mortalidad materna
en Ecuador durante los años 2017, 2018 y 2019, un
45 %, 33 % y 22 %, respectivamente. Se evidenció un
descenso signicativo de la incidencia en este trágico
evento. Pero en su investigación la mayor cantidad
de muertes maternas en esos años fue observada
en la población urbana, lo que no coincide con el
estudio anterior que plantea la poca accesibilidad a la
atención médica como un factor de riesgo asociado
a ella.
En consecuencia, se plantea el objetivo de realizar
un artículo de revisión con información actualizada
sobre sepsis materna y los factores de riesgo que se
consideran predictores de su ocurrencia, los síntomas
y signos clínicos distintivos, y presentar algoritmos
de manejo de esta emergencia obstétrica, para así
exponer material de estudio y actualización para los
profesionales de la salud y el resto de la comunidad
cientíca.
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Anexo 1. Datos de trazabilidad de las publicaciones incluidas en la revisión
Fuente: Elaboración propia
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Sepsis materna
Denición
La sepsis es un trastorno multisistémico que puede
causar daño a múltiples órganos, insuciencia
multiorgánica y mortalidad inducida por una
infección. La sepsis se considera la principal causa de
enfermedades críticas en los países industrializados y
la principal causa de muerte materna en el mundo
14
.
Según la Organización Mundial de la Salud, “la
sepsis materna es una afección potencialmente mortal
denida como una disfunción orgánica resultante
de una infección durante el embarazo, el parto, el
posaborto o el periodo posparto”
4
.
El período posparto o posaborto es de 42 días desde
la terminación del embarazo
15
.
Las infecciones maternas se pueden clasicar en tres
categorías, como se muestra en la tabla 1.
Estas son categorías mutuamente excluyentes que se
alinean con la clasicación de la OMS, utilizada a
nivel mundial, de la mortalidad materna en muertes
directas, indirectas e incidentales. Las infecciones
especícas del embarazo incluyen corioamnionitis
y endometritis que ocurren anatómicamente en el
mismo sitio. Además de tratar la corioamnionitis, es
posible que se deba considerar el nacimiento, lo que
puede ser un desafío, particularmente alrededor de la
edad de viabilidad fetal
16
.
Factores de riesgo
Los cambios siológicos, inmunológicos y
mecánicos en el embarazo predisponen a las mujeres
a las infecciones, en particular a las infecciones
urogenitales y relacionadas con la atención de la
salud, así como a otras infecciones no relacionadas
con el aparato reproductivo, como la neumonía.
Algunas infecciones sistémicas también son más
frecuentes o graves durante el embarazo (malaria,
tuberculosis, gripe, herpes)
17
.
Muchas condiciones aumentan el riesgo de
transmisión de infecciones de madre a hijo y sepsis
neonatal de inicio temprano (EOS). Estos factores de
riesgo incluyen la colonización materna por agentes
infecciosos (colonización por estreptococos del
grupo B -GBS-) o morbilidades infecciosas durante el
embarazo (corioamnionitis), así como otros factores
de riesgo de infección durante el periodo intraparto
(ruptura prolongada de membranas o infección
materna intraparto)
17
.
Los factores de riesgo correlacionados con el
desarrollo de sepsis durante el embarazo son los
siguientes
8,18–22
:
Factores relacionados con la obstetricia:
• Infección por estreptococos del grupo A en
contactos cercanos/familiares.
• Antecedentes de infección por estreptococos del
grupo B.
Infecciones específicas
del embarazo
Infecciones exacerbadas
por el embarazo
Tabla 1. Clasificación de las infecciones en el embarazo
Fuente: Turner et al. Maternal sepsis is an evolving challenge.
Int J Gynecol Obstet; 2020: 146: 39-42. Doi: 10.1002/ijgo.12833
Infecciones incidentales
Corioamnio��s
Endometri�s
Mas��s de lactancia
Si�o quirúrgico (cesárea)
Infección del tracto urinario
Influenza
Listeriosis
Hepa��s E
Neumonía
Tuberculosis
Infecciones
detranmisión sexual
Virus herpes simplex
Malaria
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• Inducción del parto.
• Procedimientos invasivos: amniocentesis y cerclaje
cervical.
• Ruptura prolongada de membranas.
• Parto instrumentado o cesárea.
• Laceraciones perineales complejas.
• Falta de atención prenatal.
• Mastitis.
• Preeclampsia.
• Hemorragia posparto.
• Retención de productos de la concepción.
• Uso de antibióticos dentro de las 2 semanas
posteriores al nacimiento, incluida la profilaxis
para cesáreas; y hematoma de herida.
Factores relacionados con la paciente:
• Anemia.
• Hipertensión crónica.
• Diabetes mellitus.
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.
• Inmunosupresión.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Insuficiencia hepática o renal crónicas.
• Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades
del tejido conectivo.
• Obesidad.
• Pobreza.
• Mala alimentación.
Diagnóstico
El diagnóstico de sepsis no siempre es sencillo;
los cambios siológicos del embarazo, con
circulación hiperdinámica, hipercoagulabilidad y
reserva de oxígeno reducida, pueden dicultar el
reconocimiento.
La pirexia en el trabajo de parto no debe confundirse
con sepsis, sino que debe evaluarse completamente
para excluir la sepsis. Se considera fundamental que
las mujeres que requieren tratamiento lo reciban
y las que no lo requieren eviten intervenciones
innecesarias
23
.
Las pacientes obstétricas con infecciones pueden
presentar síntomas inespecícos que se describen
a continuación, por lo que se requiere una
investigación temprana para descartar una infección
grave.
• Antecedentes de fiebres o escalofríos.
• Tos/esputo/dificultad para respirar.
• Síntomas parecidos a la gripe.
• Dolor/distensión abdominal inexplicable.
• Dolor pélvico.
• Vómitos y/o diarrea.
• Acceso vascular asociado a infección/
enrojecimiento/hinchazón/dolor.
• Posible infección intrauterina.
• Mialgia/dolor de espalda/malestar general/dolor
de cabeza.
• Nueva aparición de confusión.
• Celulitis/infección de herida/infección perineal.
• Posible infección mamaria/mastitis.
• Múltiples presentaciones con malestar inespecífico.
Adicionalmente, es posible que las mujeres con
compromiso inmunológico grave no maniesten los
signos y síntomas habituales de infección, debido a
su incapacidad para generar la respuesta inmunitaria
adecuada. Estas mujeres a menudo se presentan con
evidencia de disfunción orgánica de nueva aparición.
Existe la posibilidad que no presenten ebre ni
leucocitosis. Se debe desplegar un alto índice de
sospecha para diagnosticar correctamente a estas
mujeres y se recomienda una presunción de infección
y tratamiento con terapia antimicrobiana empírica
hasta que se conrme el diagnóstico
14,16,23,24
.
Sin embargo, los puntos de corte de taquipnea,
taquicardia, PaCO2 y leucocitosis para el síndrome
de respuesta inamatoria sistémica (SIRS) y
sepsis se superponen con los rangos normales para
embarazo, trabajo de parto y/o puerperio temprano.
En consecuencia, se considerarían poco útiles para
el diagnóstico de sepsis en obstetricia. Además de
la alta tasa de falsos positivos, existe la posibilidad
de que el obstetra, que comúnmente observa estos
hallazgos en el embarazo normal, pierda la señal de
sepsis por el ruido de fondo
6,25
.
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Por lo tanto, para el diagnóstico de sepsis materna
se utilizan scores como el “Score de sepsis en
obstetricia”, que evalúa una combinación de
temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno
periférico, recuento de glóbulos blancos, porcentaje
de bandas y ácido láctico como predictor de ingreso
en la UCI por sepsis. Utilizando este instrumento, la
puntuación ≥ 6 indica una alta probabilidad de que la
paciente necesite ingreso en UCI
25
. Ver tabla 2.
Tabla 2. Score de sepsis obstétrica
Fuente: Greer et al. Maternal sepsis update: current management and controversies.
The Obstetrician & Gynaecologist; 2020: 22: 45-55. Doi: I: 10.1111/tog.126
Infecciones incidentales
>90
70–90
<70
Tensión arterial
sistólica
Temperatura
Frecuencia cardíaca
(la�dos por minuto)
Frecuencia respiratoria
(respiraciones por minuto)
SpO2 (%)
Leucocitos (células/mL)
Neutrófilos inmaduros (%)
Ácido lác�co
>179
150–179
130–149
120–129
≤119
>49
35–49
25–34
12–24
10–11
6–9
≤5
≥92
90–91
85–89
<85
>39.9
25–39.9
17–24.9
5,7–16,9
3–5.6
1–2.9
<1
≥10%
<10%
≥4
<4
> 40,9ºC
39–40.9
38.5–38.9
36–38,4
34–35.9
32–33.9
30–31.9
<30
+4
+3
+2
+1
0
(normal)
+1
+2
+3
+4
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Tratamiento
Los componentes clave en el manejo de la infección
materna son la prevención, el diagnóstico, el control
de la fuente y el tratamiento. Aunque la prevención
puede lograrse mediante buenas prácticas de higiene
y control de infecciones, el diagnóstico y tratamiento
tempranos previenen la disfunción de órganos y
la muerte. Se diagnostica de forma rápida con una
adaptación de una puntuación de alerta temprana
modicada que puede identicar a una paciente
embarazada con sepsis.
El acceso a equipos de diagnóstico molecular
rápido es imperativo, ya que solo el 30 % a 40 %
de los hemocultivos marcan como positivos. La
determinación de los marcadores inamatorios
ayuda tanto en el manejo de la infección como en
la administración de antibióticos, lo que es necesario
para prevenir la aparición de resistencia a los
antibióticos
25,26
.
Resucitación con uidos
La resistencia vascular pulmonar disminuye durante
el embarazo. La presión de enclavamiento capilar
pulmonar y la presión venosa central no cambian,
pero la presión coloidal sérica se reduce entre un
10 % y un 15 %, lo que predispone a las mujeres
embarazadas a un mayor riesgo de edema pulmonar.
Los cambios siológicos normales del embarazo
provocan una reducción de las presiones oncóticas
coloidales, lo que permite que se produzcan
desplazamientos del líquido intersticial y sitúa a las
pacientes obstétricas en riesgo de desarrollar edema
pulmonar y síndrome de dicultad respiratoria aguda
(ARDS)
24
.
La estabilización óptima del feto depende de la
reanimación adecuada de la madre. La reanimación
inicial debe incluir la administración de líquidos
por vía intravenosa y una posición optimizada. La
posición en decúbito lateral izquierdo maximiza la
hemodinámica de la paciente en el tercer trimestre,
mejora la precarga al disminuir la compresión en la
vena cava inferior.
La reanimación con líquidos debe comenzar dentro
de las primeras tres horas de la presentación con
un volumen inicial recomendado de 30 ml/kg de
cristaloides si hay hipotensión o ácido láctico >4
mmol/L. Si no hay hipotensión, administrar un litro
de solución cristaloide cada 6-8 horas, con especial
precaución si hay preeclampsia
23
.
Vasopresores
No existen pautas especícas para la preferencia
de vasopresores en pacientes embarazadas. Aunque
no existe una recomendación explícita para la
optimización de la presión arterial media para esta
población, 65 mm Hg es un objetivo de reanimación
razonable. La monitorización fetal puede proporcionar
más información sobre la titulación
27
.
El vasopresor de primera línea es la norepinefrina. En
pacientes seleccionados, con bajo riesgo de arritmias,
una alternativa es la dopamina
24
.
Se ha reportado escasa evidencia en referencia a
que la administración de norepinefrina provoque
resultados fetales negativos, o que sugiera cómo la
administración de norepinefrina afecta el resultado
fetal. La fenilefrina y la efedrina se utilizan a
menudo como agentes de segunda línea, aunque con
taquilaxia conocida. A diferencia de la efedrina, la
fenilefrina no altera el estado ácido-base fetal, aunque
su estimulación alfa genera bradicardia materna
reeja y disminución del gasto cardíaco
27
.
Oxigenoterapia (si es necesario)
Utilizar oxígeno 100 % humidicado (15L/minuto)
en cuanto sea posible. El objetivo es obtener una
saturación por encima de 96 % a nivel del mar.
En condiciones de altitud geográca, el objetivo es
lograr una saturación > 90 %
23
.
Soporte ventilatorio
Los pacientes que se encuentran en ventilación
mecánica en la UCI a menudo reciben una fracción
alta de oxígeno inspirado y presentan una tensión
arterial de oxígeno alta. El uso conservador puede
reducir la exposición al oxígeno y disminuir el daño
oxidativo pulmonar y sistémico. Se ha detallado
evidencia para el uso de objetivos de oxigenación
conservadores (generalmente denidos como PaO2
55–70 mmHg; SpO2 88–92%). Se recomienda el uso
de oxígeno a alto ujo antes que la ventilación no
invasiva
26
.
La insuciencia respiratoria hipoxémica aguda
puede deberse a causas de sepsis, como neumonía o
infecciones no pulmonares que provocan SDRA. Los
pacientes que presentan hipoxia sin hipercapnia se
tratan con altas concentraciones de oxígeno inhalado
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que se pueden administrar de forma convencional
con interfaces que incluyen cánulas nasales, máscara
facial con reservorio o máscara Venturi
28
.
Las intervenciones avanzadas para pacientes con
hipoxia severa que requieren una escalada de apoyo
incluyen ventilación no invasiva (VNI) u oxígeno de
alto ujo. Ambas terapias evitan las complicaciones
de la intubación y la ventilación mecánica invasiva y
promueven la interacción con el paciente.
Además de mejorar el intercambio de gases, la VNI
puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio en
pacientes seleccionados. Sin embargo, el uso de VNI
puede asociarse con el desarrollo de complicaciones,
como un mayor riesgo de insuación y aspiración
gástrica, ruptura de la piel del rostro, volúmenes
tidales excesivamente altos, así como malestar
del paciente relacionado con la incapacidad para
alimentarse o hablar de manera adecuada durante la
terapia
28
.
En caso de requerirse, se considerarán las siguientes
recomendaciones
28,29
.
• Utilizar un volumen corriente de 4-6 ml/kg.
• Presiones meseta (plateau) en su límite superior
(30 cm H2O).
• Se recomienda la presión positiva al final de la
expiración (PEEP) para evitar colapso alveolar.
Antibióticos
Los antibióticos empíricos deben administrarse
dentro de la primera hora de atención. En pacientes
sin alergia a la penicilina conocida, se deben
administrar las siguientes clases de antimicrobianos
22,24,28,30,31
.
• Betalactámico de amplio espectro: Meropenem
para cubrir las betalactamasas de espectro
extendido, también da piperacilina/tazobactam
como una opción.
• Aminoglucósidos: Gentamicina, por su acción
bactericida contra organismos Gram-negativos
principalmente.
• Clindamicina: Para interrumpir la producción de
exotoxinas con una mortalidad significativamente
menor.
• Combinación de piperacilina/tazobactam o
carbapenem + clindamicina proporciona una de las
gamas más amplias de tratamiento para la sepsis.
En la tabla 3 se resumen algunas de las opciones de
tratamiento según el origen de la sepsis.
El manejo de la sepsis se basa en la estrategia Sepsis
6 (paquete de intervenciones médicas diseñadas
para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis:
3 intervenciones diagnósticas y 3 intervenciones
terapéuticas). Fue desarrollado por The UK Sepsis
Trust como una herramienta práctica para ayudar a
los profesionales de la salud a tratar la sepsis en la
primera hora.
En la sepsis obstétrica se recomienda la estrategia
Sepsis 6+1, en la que se adicionan medidas
destinadas a preservar el bienestar fetal. Reanimar a
la madre resucitará al feto, sin embargo, se considera
importante evaluar su bienestar y formular un plan
para el parto si es necesario. La sepsis materna con
o sin inestabilidad hemodinámica puede presentarse
con sufrimiento fetal, ya que la circulación
uteroplacentaria no se encuentra autorregulada. Por
lo tanto, cualquier insuciencia circulatoria materna
que surja de la sepsis puede resultar en una perfusión
fetal comprometida
24
.
En la Tabla 4 se describen los 6 pasos en el tratamiento
de la sepsis obstétrica. En las guras 1-3 se muestran
tres algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la
sepsis obstétrica
32,33
.
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Tabla 3. Tratamiento con anbiócos en la sepsis materna según sio de origen
IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.
Fuente: Shields et al. Top 10 Pearls for the Recognion, Evaluaon, and Management of Maternal
Sepsis. Obstetrics & Gynecology: 2021; 138 (2): 289-304. Doi: 10.1097/AOG.0000000000004471
Ampicillina 2g (IV) cada 6 horas +
gentamicina 1,5 mg/kg (IV) cada 8 horas +
clindamicina 900 mg (IV) cada 8 horas o
metronidazol 900 mg (IV) cada 8 horas.
Vancomicina 15 mg/kg (IV) + meropenem
100 mg (IV) si alergia a penicilina.
Origen de la
sepsis
Tratamiento de primera línea
Segunda línea
Corioamnios
Vancomicina 15 mg/kg (IV) + piperacilina
tazobactam 4,5 g (IV) cada 6 h .
Endometris.
Endomiometris
Gentamicina 1,5 mg/kg (IV), luego 1 mg/kg
(IV) cada 8 h + clindamicina 900 mg (IV)
cada 8 h o metronidazol (si se realiza cesárea)
+ ampicilina 2 g, luego 1 g cada 8 horas.
Gentamicina 1,5 mg/kg (IV) luego 1 m g/kg
(IV) cada 8 h + clindamicina 900 mg (IV)
cada 8 horas o metronidazol (si se realiza
cesárea) + vancomicina 15 mg/ kg (IV) si
alergia a la penicilina.
Ceriaxona 1-2 g (IV) al día +
metronidazol 500 mg (IV) cada 8 horas.
Infección del
tracto urinario
Ampicilina 2 g (IV) cada 6 h + gentamicina
1,5 mg/kg (IV), luego 1 mg/kg (IV) cada 8 h .
Ceriaxona 1-2 g (IV) al día o piperacilina
tazobactam 4,5 g (IV) cada 6 h +
gentamicina 1,5 mg/kg (IV), luego 1 mg/kg
IV cada 8 h .
Neumonía
adquirida en la
comunidad
Ceriaxona 1-2 g (IV) al día o ampicilina
Sulbactam 1-2 g (IV) cada 6 horas +
Azitromicina 500 mg (IV) o vía oral dosis
única diaria.
Cefotaxima, ceriaxona, ertapenem o
ampicilina + claritromicina o
eritromicina.
Neumonía
nosocomial
Ceriaxona 1–2 g (IV) dosis única diaria o
ampicilina Sulbactam 1–2 g (IV) cada 6 horas
o ertapenem 1 g (IV) IV una vez al día.
Piperacilina-tazobactam 4,5 g (IV) cada 6 h +
vancomicina 15 mg/kg (IV).
Meropenem 500 mg (IV) cada 6 horas.
Absceso
intraabdominal
Piperacilina tazobactam 4,5 g (IV) cada 6
horas.
Cefoxina 2 g (IV) cada 6 -8 horas +
clindamicina 900 mg (IV) cada 8 horas .
Carbapenem 1 g (IV) o (IM) dosis única
diaria.
Ceriaxona + metronidazol o clindamicina.
Infección en piel
y partes blandas
Vancomicina 15 mg/kg (IV) + piperacilina
tazobactam 4,5 g (IV) cada 6 horas.
Si estreptococo del grupo A (o Clostridium
perfringens): Penicilina G 2 a 3 millones de
unidades/día (IM) o (IV) administradas en
Cefotaxima 2 g (IV) cada 6 horas +
metronidazol 500 mg (IV) cada 6 horas .
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Hemocul�vos
- Usar una técnica asépca antes de administrar
anmicrobianos, a menos que esto provoque un
retraso de más de 45 minutos.
- Tomar otras muestras según lo indicado por la
historia clínica y el examen sico: hisopados de
inuenza, de heridas, esputo, orina.
Oxígeno
- Ofrecer oxígeno suplementario para lograr
saturaciones de oxígeno del 94-96 % (88 -92 %
en pacientes con enfermedad pulmonar crónica).
Sangre:
- Lactato sérico y hemograma completo, perl
renal, perl hepáco, coagulograma.
- Otras pruebas según lo indicado por la historia
clínica y el examen sico.
Resucitación con fluidos:
- Las mujeres que presentan hipotensión deben
recibir hasta 30 ml/kg de cristaloides isotónicos
dentro de la primera hora de la presentación.
- Iniciar vasopresores en mujeres que no
responden a los líquidos.
- Las mujeres con hipoperfusión deben recibir
líquidos para restaurar la perfusión ulizando
una técnica de bolo y revisión.
- Administrar un bolo de 500 ml de cristaloide
isotónico durant
e 15 minutos hasta 2 litros,
reevaluando con frecuencia.
- Los bolos pueden modicarse según el contexto
clínico.
- Precaución en preeclampsia.
Función renal:
- Como parte de la evaluación del estado de
volumen/perfusión.
- Para pacientes con sepsis o shock sépco,
comenzar la medición de la producción de orina
cada hora.
An�microbianos:
- De acuerdo a las pautas anmicrobianas locales
según el sio de la infección, disponibilidad y
alergias del paciente.
- Evaluar el control de la fuente infecciosa (si esto
implica la evacuación del útero, debe realizarse
lo antes posible).
3 Intervenciones terapéu�cas 3 Intervenciones diagnós�cas
Tabla 4. Sepsis 6 en obstetricia
Fuente: Sepsis Management for Adults (including maternity) (2021).
hps://www.gov.ie/en/publicaon/b5e57-sepsis-management-for-adults-including-maternity/
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Sospecha de infección
Paso 1: Tamizaje inicial de sepsis
Figura 1. Evaluación de la sepsis materna
Si se sospecha infección, comenzar con:
An�bió�cos
Fluidos (IV) (1-2 L, SSF: 0,9%).
Monitorización.
Preceder a la evaluación de confirmacion de sepsis.
Temperatura < 36 °C o > 38 °C.
Frecuencia cardíaca: > 110 la�dos por minuto.
Frecuencia respiratoria: > 24 respiraciones por minuto.
Alteraciones leucocitarias: > 15000/mm3 o < 4000/ mm3 o > 10 % células
inmaduras (bandas).
POSITIVO PARA SEPSIS SE CUMPLE CON 2 DE LOS 4 CRITERIOS
Evaluación de ru�na:
signos vitales/leucograma
Alto riesgo de sepsis.
Vigilancia continua.
Elevación del
lactato solo
durante el trabajo
de parto
Mantener vigilancia.
Considerar hidratación
adicional.
Repetir lactato.
1 criterio positivo
dene sepsis
Admitir en UCI
Antibióticos de amplio espectro
si la fuente no está clara.
Fluidos: 30 ml/Kg por 3 horas.
Tomar muestras de sangre para
cultivos.
Monitorización.
Conducta similar a la de la
sepsis.
Considerar el uso de apoyo con
vasopresores e inotrópicos si
persiste la hipotensión.
TMA <65 mmHg ( con
la conrmación
de sepsis dene
shock séptico
Si la tensión arterial media (TAM)
<60 mmHg persiste después de
administar fluidos a 30 ml/kg en
presencia de una infección,
directamente define un
shock sép�co
Paso 2: Evaluación confirmatoria de sepsis.
SE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE SEPSIS CON LA PRESENCIA
DE AL MENOS UNO DE ESTOS CRITERIOS
Disfunción respiratoria: Necesidad de ven�lación mecánica o relación PaO2/FiO2 < 300 de
aparición reciente.
Alteraciones de la coagulación: Plaquetas <100x109/L o INR < 1,5 o PTT > 60 segundos.
Disfunción hepá�ca: Bilirrubina > 2 mg/L
Disfunción renal: Crea�nina 1,2 mg/dl o ritmo diuré�co <0,5ml/kg/hora x 2 horas.
Alteración del estado mental: Agitación, confusión o falta de respuesta.
Ácido lác�co: > 2 mmol/L sin estar en trabajo de parto.
Todos los criterios
negativos
PaO2: Presión parcial de oxígeno. FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. INR: Índice internacional normalizado.
PTT: Tiempo parcial de tromboplasna. SSF: Solución salina fisiológica.
Fuente: Gibbs, et al. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement
Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborave; 2020: p. 16. Disponible en:
hps://paclac.org/wp-content/uploads/2020/03/CMQCC_SepsisToolkit.pdf
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¿ Presencia de dos o más de las siguientes ?
Temperatura < 36 °C o > 38 °C.
Frecuencia cardíaca: > 110 la�dos / minuto.
Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones / minuto.
Leucocitos > 12000 o < 4000.
Alteración aguda del estado de conciencia.
Diarrea.
Antecedentes suges�vos de nueva
infección o deterioro de una infección
reciente.
Buscar otra causa y tratar:
Tromboembolismo pulmonar.
Síndrome HELLP:
Hemorragia posparto
Neumonía
Infección del tracto urinario.
Faringi�s.
Celuli�s/Infección de herida.
Descarga vaginal/Trauma perineal.
Corioamnio��s.
Hemorragia posparto.
Rotura de membranas ovulares.
Amoxicilina + clavulánico ( 1.2g c/8h)+
Metronidazol (500 g c/8h). (IV).
Cefuroxima (1.5g c/8h) + metronidazol (500 g c/8h). (IV).
Cefotaxima (1-2 g c/6-12 h) + metronidazol (500 g c/8h) (IV).
Microorganismo desconocido y paciente no crí�ca:
Paciente crí�ca:
Clindamicina + gentamicna + ampicilina.
Vancomicina.
Cefalosporinas de tercera generación.
Carbapenemes.
O
Clindamicina + gentamicina + penicilina.
Vancomicina + piperacilina + tazobactam.
Cefalosporinas de tercera generación + Aminoglucósidos
+ metronidazol.
Quinolonas.
Sepsis: Iniciar tratamiento en la primera hora
Mantener SO2 > 94 %.
Hemocul�vo.
An�bio�coterapia Inmediata.
Administración de volumen:
cristaloides: 500-1000 ml en bolo.
Traslado a UCI.
Monitorización estrecha materna y fetal.
Tensión arterial sistólica: < 90 mmHg o tensión arterial media < 65 mmHg.
Ritmo diuré�co: < 0.5 ml/kg/hora durante dos horas.
INR > 1.5.
Lactato sérico > 2 mmol/L.
Incremento de los requerimientos de oxigenación y/o ven�lación mecánica.
Plaquetas < 100 000 mm3.
Crea�nina > 150 mmol/L.
Iden�ficar y tratar disfunción orgánica:
Figura 2. Flujograma de sepsis materna.
Fuente: Rodríguez et al. Sepsis en Medicina Materno Fetal. RevSalJal; 2016: 3(3): 172-182.
Disponible en: hps://www.medigraphic.com/pdfs/saljalisco/sj-2016/sj163h.pdf
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¿ Cor�ciodes ?
Intubar si es necesarioEvaluar vías respiratorias
Evaluar respiración
Administrar oxígeno
Iniciar protocolo
estándar de choque
sép�co: Cul�vos, An�bió�cos,
Exámenes de laboratorio.
Iden�ficar origen de infección
Iniciar resucitación con
fluidos intravenosos
Solución salina normal
(20 ml/kg) en la primera hora
Evaluar la volemia.
Acceso venoso central.
¿ TAM: 50-65 mmHg o
PVC < 8 mmHg?
Salina normal: 500 ml
en 30 minutos
Repe�r bolo hasta 30 ml/
kg en 3 horas
¿ TAM > 65 mmHg?
Valorar la per�nencia de
terminar el embarazo
¿ TAM > 65 mmHg,
diuresis > 25 ml/hora?
Monitorear frecuencia
cardíaca fetal, ac�vidad
uterina.
Considerar vasopresores
si TAM < 50 mmHg
Norepinefrina
Vasopresina
Valorar necesidad
adicional de bolos (IV)
Mantenimiento
Profilaxis de úlceras por
estrés
Considerar inotrópicos
Reevaluar an�bió�cos
Ven�lación protectora
pulmonar
Control de glucemia
Transfusión si anemia
grave
Figura 3. Flujograma de sepsis materna.
Fuente: Rodríguez et al. Sepsis en Medicina Materno Fetal. RevSalJal; 2016: 3(3): 172-182.
Disponible en: hps://www.medigraphic.com/pdfs/saljalisco/sj-2016/sj163h.pdf
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Discusión
El objetivo de la presente investigación fue recopilar
la evidencia actualizada y de calidad acerca de
los aspectos relacionados con el diagnóstico y
tratamiento de la sepsis materna; lo que resulta de
gran importancia si se considera que, debido a las
variaciones siológicas que acompañan la gestación
y el puerperio, los criterios tradicionales para su
diagnóstico en la población no grávida podrían no
ser aplicables.
En relación con los factores de riesgo de sepsis
materna, la literatura consultada coincide en que
son factores relacionados con la obstetricia y
factores de la paciente. En los primeros destacan las
infecciones del útero, anexos y los procedimientos
invasivos durante el trabajo de parto; mientras que
los factores relacionados con la paciente radican en
sus antecedentes, comorbilidades, estado nutricional
y estrato socioeconómico al que pertenece
8,18–22
.
Existe evidencia que indica que los cambios
estructurales, siológicos e inmunológicos
relacionados con el embarazo incrementan la
vulnerabilidad a desarrollar infecciones durante la
gestación, dentro de las que las infecciones del tracto
urogenital, relacionadas con la atención de la salud
y otras infecciones no reproductivas son frecuentes.
Algunas infecciones sistémicas se consideran más
graves u ocurren con mayor frecuencia durante el
embarazo.
Los factores de riesgo conocidos para la sepsis
incluyen la edad avanzada, estado nutricional
deciente, nivel socioeconómico bajo, falta de
seguro médico, minorías étnicas, antecedentes
de tabaquismo, obesidad, antecedentes de
procedimientos invasivos, como la amniocentesis,
cerclaje cervical y especialmente el de emergencia,
complicaciones perinatales, como los múltiples
exámenes vaginales, parto prolongado y cirugía de
parto vaginal 34.
Por lo tanto, puede armarse que se trata de un
problema multifactorial, en el que poseen gran
impacto las condiciones en las que se desarrolló
el embarazo, el acceso a las consultas de atención
prenatal, y las intervenciones en el trabajo de parto.
Estos resultados concuerdan con los de Lin et al.
35
, investigadores que determinaron que la sepsis
materna tuvo una asociación importante con factores
como la inducción del parto, el cerclaje cervical y
las gestaciones en el primer y segundo trimestres,
la atención prenatal irregular y la atención de
emergencias.
En cuanto al diagnóstico, se evidenció la importancia
de una adecuada anamnesis, examen físico, y la
aplicación de los criterios de sepsis, pero teniendo
en cuenta los cambios siológicos de la gestación
y el periodo perinatal, que pudieran dicultar la
interpretación de estos criterios, considerando
los cambios que se producen en aspectos como
la frecuencia cardíaca, respiratoria o el conteo de
leucocitos en esta etapa.
En consecuencia, la literatura especializada coincide
en que deben utilizarse las herramientas creadas
especícamente para el diagnóstico de sepsis durante
el embarazo, que ofrecen una evaluación más acorde
a la realidad de una paciente embarazada o en el
periodo perinatal o puerperio
6,14,16,23–25
.
En una investigación realizada por Ray et al.
36
, se evidencia la importancia de reconocer las
variaciones siológicas de la gestación y su
aplicación en el diagnóstico de sepsis obstétrica, en
lo que recomiendan el uso de escalas como SOFA
modicado para obstetricia o el score de sepsis en
obstetricia, debido a su elevado rendimiento. Para
estos autores, los scores se asocian signicativamente
con la mortalidad y, por lo tanto, podrían utilizarse
como buenos marcadores de pronóstico para
resultados adversos en la sepsis materna, así como
para guiar el manejo. Particularmente, el puntaje de
SOFA modicado para obstetricia ofrece los mejores
resultados.
En este sentido, autores como Chechire et al.
37
y
Umar et al.
38
, también aportan evidencia que realza
la importancia de los sistemas de detección temprana
de la sepsis en obstetricia, como una estrategia crítica
para garantizar una atención adecuada, lo que unido
a la capacitación permanente del personal, propicia
una mejor determinación y registro de los signos
vitales. En consecuencia, permite que las mujeres en
riesgo de deterioro hemodinámico se identiquen y
evalúen de forma precoz para detectar sepsis.
Para el tratamiento de la sepsis en obstetricia se
dispone de evidencia que apoya el manejo enfocado
en la resucitación con uidos
23
, uso de antibióticos
22,24,28,30,31
y el aporte de oxígeno
28
.
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Antes del tratamiento, se recomienda la toma de
muestra para hemocultivos, biometría hemática,
química sanguínea y otros, guiados por la clínica;
además, se recomiendan las acciones enfocadas
a garantizar el bienestar fetal; lo que se representa
como la estrategia Sepsis 6+1
24
.
Estos resultados pueden sustentarse también en los
reportes de Abutheraa et al.,
39
, que en su estudio
‘Sistemas de puntuación de sepsis y uso del paquete de
seis cuidados de sepsis en hospitales de maternidad’
describen la importancia del manejo de la sepsis en
obstetricia con el enfoque de los seis pasos.
Para estos autores, esta estrategia, de reciente
introducción, no se ha validado lo suciente en
todos los contextos de atención obstétrica, aunque su
utilidad parece elevada.
También Lissaurer et al.
40
, en un consenso de
expertos, determinaron que el uso de protocolos
como al FAST-M, que incluyen la administración
de volumen, antibióticos, identicación y control
de la fuente de infección, la derivación a la UCI y
la monitorización materna y fetal son los pilares
fundamentales en el manejo de la sepsis materna, en
el contexto de las instituciones de bajos recursos.
Esta investigación posee entre sus fortalezas la
recopilación de información de fuentes actualizadas,
con recomendaciones de instituciones de salud
internacionales y, dentro de sus limitaciones, el
hecho de que no se realizó un análisis cuantitativo
de la calidad de la evidencia (metaanálisis), por lo
que se considera prudente en investigaciones futuras
utilizar este enfoque metodológico.
Conclusiones
Se elaboró un artículo de revisión con la información
más actualizada sobre sepsis materna, los factores de
riesgo y los aspectos relacionados con el diagnóstico
y tratamiento. Se identicaron los scores y se
presentaron tres algoritmos para el manejo de sepsis
obstétrica, por lo que este estudio cumple con el
objeto de gurar como una guía actualizada para los
profesionales de salud y comunidad cientíca.
Agradecimiento: Universidad Técnica de Ambato.
Conicto de intereses: Los autores declaran no tener
conictos en la publicación del presente manuscrito.
Fuente de nanciamiento: Propio de los autores.
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