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Revista INSPILIP - V 6 - Número 1 - Mayo 2022
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Vásquez G, Campozano V,
Vergara J, Villacís M. Caso
índice (paciente cero) del
coronavirus SARS-CoV-2 en
Ecuador. Revista cientíca
INSPILIP. 2022; 6 (1)
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
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con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
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responsabilidad de los autores.
Vásquez Tandazo Guisseli
a
, gcvast@gmail.com
Campozano Burgos Vanessa
a,b
, vane_campozanomd@outlook.com
Vergara Centeno José
a,c
, jvcenteno@hotmail.com
Villacís Aveiga Marlon
a
, marlonvill95@gmail.com
a. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Guasmo Sur, Guayaquil,Ecuador.
b. Docente de la Especialidad en Medicina Crítica, Universidad Espíritu Santo, Guayaquil ,Ecuador
c. Director de la Especialidad en Medicina Crítica, Universidad Espíritu Santo, Guayaquil,
Ecuador.
Correspondencia: Dra. Guisseli Vásquez Email: gcvast@gmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido de forma similar en la idea original: (GV, VC, JV, MV), diseño del estudio: (GV,
VC), análisis bioinformativo: (GV, VC, JV, MV), redacción y revisión del borrador: (GV, VC)
redacción y revisión del artículo: (GV, VC, JV, MV)
Fecha de Ingreso: 31/01/2022. Fecha de Aprobación: 18/04/2022. Fecha de Publicación: 05/05/2022.
Caso índice (paciente cero) del coronavirus SARS-CoV-2 en Ecuador
Index case (patient zero) of the SARS-CoV-2 coronavirus in Ecuador
iD
iD
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6i1.259
Reporte de caso
Acceso abierto
Resumen
Citación
Introducción: Ecuador, pese a los esfuerzos realizados para prevenir y
controlar los contagios por el SARS-CoV-2, resultó uno de los países más
afectados en Latinoamérica. En efecto, se reportó el primer caso conrmado
a nales de febrero del 2020. Objetivo: Describir caso clínico de la paciente
cero con COVID-19 en Ecuador y analizar el manejo clínico según la
evidencia cientíca a la fecha. Materiales y métodos: Reporte descriptivo,
retrospectivo sobre el síndrome de distrés respiratorio severo provocado
por neumonía en el caso cero de SARS-CoV-2 en el nosocomio designado
como centinela en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, para casos de neumonía
por COVID-19. Discusión: El virus SARS-CoV-2 infecta a diversos grupos
etarios. En particular, los adultos mayores con enfermedades cardiovasculares
e inmunosupresoras subyacentes presentan mayor riesgo de severidad
y mortalidad. El manejo terapéutico aún en debate no demuestra ecacia.
Conclusión: El diagnóstico oportuno de COVID-19 permite un manejo
multidisciplinario, a n de prevenir la progresión de la severidad del cuadro
clínico en pacientes que desarrollan síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA).
Palabras clave: Epidemiología del Caso Índice. COVID-19. SARS-CoV-2.
Síndrome de Dicultad Respiratoria Aguda.
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Abstract
Introduction: Ecuador despite the eorts made to
prevent and control infections by SARS-CoV-2, was
one of the most aected countries in Latin America.
Indeed, the rst conrmed case was reported at
the end of February 2020. Objective: To describe
the clinical case of patient zero with COVID-19 in
Ecuador and to analyze the clinical management
according to the scientic evidence to date. Materials
and methods: Descriptive, retrospective report
on severe respiratory distress syndrome caused by
pneumonia in the zero case of SARS-CoV-2 in the
designated sentinel hospital in the city of Guayaquil,
Ecuador, for cases of pneumonia by COVID-19.
Discussion: The SARS-CoV-2 virus infects various
age groups. In particular, older adults with underlying
cardiovascular and immunosuppressive diseases
are at increased risk of severity and mortality. The
therapeutic management still under debate does
not demonstrate ecacy. Conclusion: The timely
diagnosis of COVID-19 allows multidisciplinary
management in order to prevent the progression
of the severity of the clinical picture in patients
who develop Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS).
Keywords: Epidemiology of the Index Case.
COVID-19. SARS-CoV-2. Acute Respiratory
Distress Syndrome.
Introducción
El COVID-19, causado por un nuevo coronavirus
(SARS-CoV-2), se descubrió en la ciudad de Wuhan,
China, a nales del 2019 y provocó una pandemia.
En ese momento se contaba con poca información
en torno a su transmisión, siopatología y manejo
1
.
En particular, el síndrome de distrés respiratorio
agudo asociado a una neumonía viral desencadena,
en los casos más severos, choque séptico, respuesta
inamatoria sistémica masiva, fenómenos
trombóticos en diferentes órganos y muerte
2
.
Aproximadamente el 79 % de los pacientes presenta
síntomas leves como ebre, tos, mialgias, astenia
y rinorrea, el 21 % restante requiere de ingreso
hospitalario con suplemento de oxígeno y un pequeño
porcentaje demanda monitorización en una Unidad
de Cuidados Intensivos, asumiendo como agravante
la necesidad temprana de ventilación mecánica
convencional
3
.
En particular, el 29 de febrero del 2020, el Hospital
General Guasmo Sur (HGGS) recibe el primer caso
conrmado de COVID-19, tratándose de un “caso
importado” de una paciente ecuatoriana residente en
España que arribó al país dos semanas antes.
Caso clínico
Se describe el caso de una paciente de sexo
femenino de 72 años de edad, de nacionalidad
ecuatoriana, residente en España, con antecedentes
patológicos personales de hipertensión arterial, sin
hábito tabáquico, ni exposición a factores de riesgo
respiratorios.
La paciente ingresa a Ecuador el 14 de febrero del
2020, en vuelo proveniente de Madrid España, con
sintomatología de tos, alza térmica no cuanticada,
astenia, anosmia, ageusia y disnea progresiva. En la
consulta médica le administran antiinamatorios no
esteroideos (AINES), con mejoría transitoria.
El 22 de febrero del 2020 ingresa a una unidad
médica privada en la ciudad de Guayaquil, con
cuadro clínico de tos productiva y disnea de mínimos
esfuerzos, por lo que requirió asistencia respiratoria
mecánica invasiva, con altas sospechas de neumonía
viral por COVID-19, conrmada por medio de
estudio de biología molecular de reacción en cadena
de polimerasa transcriptasa inversa (RT – PCR).
El 29 de febrero del 2020 ingresa al área de
contingencia viral del Hospital General Guasmo
Sur (HGGS). Se recibe paciente en condiciones
clínicas críticas, bajo sedoanalgesia con midazolam y
fentanilo, con puntuación – 2 en la escala de agitación
y sedación de Richmond (RASS), normotensa con
tensión arterial media de 74 mmHg, con apoyo
de vasopresor con norepinefrina, con frecuencia
cardíaca de 78 latidos por minuto, con ritmo sinusal.
Paciente se encuentra con soporte respiratorio
mediante ventilación mecánica, modo controlado
por volumen con parámetros de fracción inspirada
de oxígeno (FiO2) 80 %, volumen tidal o corriente
(VT) de 420 ml, relación inspiración: espiración (I:E)
1/2, frecuencia respiratoria (FR) 16 respiraciones
por minuto, y una presión positiva al nal de la
espiración (PEEP) de 6.
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En los controles gasométricos se evidenció PAFI
130 mm Hg, estableciéndose como diagnósticos:
neumonía viral grave por COVID-19, síndrome de
distrés respiratorio severo (SDRA), choque séptico
de foco pulmonar; con puntuación de CURB 65
mayor a 4 (riesgo alto) con mortalidad de 42 % a
57%.
Se administra rocuronio como relajante muscular, se
optimiza sedación, y se realiza pronación por más
de 16 horas al día. La paciente recibe tratamiento
con oseltamivir 150 mg cada 12 horas por 5 días,
lopinavir - ritonavir 400 mg cada 12 horas por 14
días, cloroquina 500 mg cada 12 horas por 5 días y
azitromicina 500 mg cada día por 5 días, sin embargo,
persiste hipoxemia refractaria.
Al examen físico se evidencian pupilas
puntiformes, reactivas a la luz, levemente
deshidratada, con llenado capilar de 3 segundos,
perfundida adecuadamente, ruidos cardiacos
rítmicos, acoplada a ventilador, tórax simétrico, a la
auscultación estertores crepitantes en ambas bases
pulmonares con murmullo vesicular disminuido
globalmente, abdomen blando depresible a la
palpación profunda y extremidades simétricas.
Entre los datos relevantes de los primeros exámenes
complementarios que se realizaron, se logró
evidenciar en la tomografía de tórax opacidades
multifocales condensativas y en vidrio esmerilado
(Figura 1); se descarta edema agudo de origen
cardiogénico por medio de pruebas de función
contractilidad cardíaca con ecocardiografía,
obteniendo como resultado una FEVI (fracción de
eyección del ventrículo izquierdo) 59 %.
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Durante su estancia hospitalaria se presenta
con sepsis de foco pulmonar, con inestabilidad
hemodinámica, se envían muestras para cultivos,
y se inicia antibioticoterapia empírica, tras
rescate microbiológico y estudio de sensibilidad
se aísla Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasa. En consecuencia, se inicia el
tratamiento respectivo (Figura 2).
Posterior al prono, se obtuvo el incremento de la
PAFIO2 de 191 a 246 mmHg, con mejorías clínicas
signicativas. Se coloca en posición decúbito supino,
pero posteriormente presenta deterioro ventilatorio,
cursando con desaturación y es colocada en prono
por segunda ocasión, sin embargo, su estado
crítico persiste, requiriendo soporte vasopresor con
norepinefrina.
Además, presenta acidosis metabólica e
hiperlactatemia, hipoxemia e hipercapnia (Tabla 1),
evidente fallo multiorgánico. Se evidencia episodio
súbito de taquicardia ventricular con consecuente
paro cardiorrespiratorio, sin respuesta favorable a
maniobras de reanimación, por lo que se conrma
fallecimiento el 13 de marzo del 2020.
BACTERIOLOGÍA
HEMOCULTIVO MUESTRA 2
Cefepima
Klebsiella pneumoniae
An�biograma
Figura 2. Hemoculvo y anbiograma
Fuente: Registros médicos del Hospital General Guasmo Sur, año 2020.
13/3/20
7.21
63.4
73
25.1
93.7
3.650.88
96.2
32
93.3
66.4
7.30
10/3/208/3/20
7.35
58.3
68.7
31.5
92.4
1.29
4/3/20
7.46
39,3
99.9
24
97.6 %
2.15
1/3/20
7.43
39
87
26
96 %
1.7
29/2/20
7.14
58.4
85.5
19.5
93 %
3.18
Fecha
PH
PCO2
PO2
HCO3
SAT O2
LAC
Tabla 1. Valores de gasometría
Fuente: Registros médicos del Hospital General Guasmo Sur, año 2020.
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Discusión
De acuerdo con la OMS (Organización Mundial de la
Salud), la manifestación de la COVID-19, en cuanto
a estadios clínicos concierne, se ha presentado como
leve en el 80,9 %, severo en el 14,8 % y críticos en
el 4,3 % de los casos
4
.
Además, aproximadamente el 65 % requiere
ventilación mecánica asistida debido al compromiso
pulmonar, que se evidencia mediante estudios
imagenológicos
4,5
.
El SARS-CoV-2 infecta a personas de todos los
grupos etarios, pero las personas mayores de 60
años, junto con comorbilidades como diabetes,
enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades
cardiovasculares, presentan un mayor riesgo de
desarrollar esta enfermedad
5
.
El mecanismo subyacente del SARS-CoV-2 aún no
se ha establecido, sin embargo, se conoce que el virus
para ingresar a la célula se une a los receptores de
la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2)
que se encuentran en la supercie de las células del
huésped
6
.
La ECA 2 tiene receptores en tejido de pulmón,
corazón, riñón e intestino. Se ha logrado documentar
que la replicación viral se realiza en la mucosa de
la cavidad nasal y faringe, sin embargo, son los
receptores ECA 2 del tracto respiratorio inferior en
el ser humano los que tienen mayor anidad para
el SARS-CoV-2 y se ligan a través de la Proteína S
o S-glucoproteína en su supercie; a su vez posee
dos subunidades, S1 y S2: la primera determina el
tropismo celular, y la segunda media la fusión de la
membrana celular del virus.
Posterior a esta fusión de membrana, el ARN del
genoma viral es liberado en el citoplasma, el ARN
no envuelto traduce dos lipoproteínas pp1a y pp1ab,
que forman un complejo de replicación-transcripción
(RTC) en una vesícula de doble membrana que
continuamente se replica
7
.
Los pacientes con hipertensión arterial y COVID-19
presentan alta tasa de letalidad, como el presente caso.
Los IECA y los ARA-2 se utilizan con frecuencia en
la terapéutica estándar para la hipertensión arterial.
Estos fármacos regulan positivamente la expresión
del receptor ECA-2, lo que conduce a una mayor
susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2
8
.
Una mayor expresión de células receptoras en los
pulmones hace que la infección sea más probable,
aumentando las posibilidades de lesión pulmonar
grave y, consecuentemente, el riesgo de insuciencia
respiratoria
9
.
Cabe recalcar que algunos autores coinciden en que
la interacción de variantes anteriores de coronavirus
como el SARS-CoV-1 con el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona y la ECA2 es mucho más
compleja. Datos experimentales en modelos murinos
apuntan a un efecto protector del losartán contra el
daño pulmonar por coronavirus
10,11
.
Al igual que sucede en el SARS-CoV-2, la proteína
viral del SARS-CoV-1 interacciona con la ECA2 y
la utiliza como puerta de entrada a la colonización
celular, y desregula ese mecanismo protector
pulmonar, disminuyendo su concentración y dejando
la angiotensina II sin oposición, con el consiguiente
daño tisular inducido por esta. De ahí el efecto protector
propuesto de los fármacos ARA-II de protección
contra el daño pulmonar por SARS-CoV-1 en diseños
experimentales en roedores. Adicionalmente, no se
ha comprobado que la ausencia de la proteína ECA2
protege de la infección, no está claro tampoco si la
reducción parcial de la concentración de ECA2, que
se conseguiría al retirar el tratamiento con IECA o
ARA-II, sustente efectos beneciosos clínicamente
relevantes
10
.
Dado que existen sucientes analogías entre
SARS-CoV-1 y 2, y en especial en su proteína de
unión a la ECA2, es previsible que los anteriores
hallazgos sean extrapolables a la situación actual con
la COVID-19
12,13
.
La relación del bloqueo del sistema renina-an-
giotensina-aldosterona con la patogenicidad del
SARS-CoV-1 y, por analogía, del SARS-CoV-2
causante de la COVID-19 es muy compleja. De
hecho, investigaciones apuntan a un efecto protector
de estos fármacos.
En este contexto, no hay evidencia suciente para
retirar estos tratamientos a pacientes, ya que el
riesgo-benecio aún se discute.
El caso presentado describe una paciente con
sintomatología crítica, que adicionalmente se
encontraba con gran afectación pulmonar, por lo que
fue necesaria la asistencia de ventilación mecánica.
Los hallazgos radiológicos de opacidades en vidrio
esmerilado están presentes hasta en un 86 % de los
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pacientes con COVID-19 presentándose, además,
inltrados irregulares
14,15
.
En la paciente que describimos en este caso, se
evidencia mediante TAC la injuria pulmonar a
manera de opacidades multifocales consolidadas y
en patrón de vidrio esmerilado.
La estrategia de pronación se ha recomendado en
pacientes con hipoxemia refractaria como parte del
manejo del SDRA (16), ya que reduce el gradiente
de presión pleural, mejora la relación ventilación /
perfusión y la complacencia pulmonar
17
.
Además, por efectos de la gravedad permite
la redistribución del edema intraalveolar y del
intersticio; como resultado de este mecanismo, la
relación V/Q y la tensión transpulmonar se tornan
más homogéneas
18,19
La paciente en nuestro caso fue pronada durante 16
horas, intervalo en el que su PAFi se incrementó,
llegando a rangos superiores a 200 mmHg,
posteriormente, sus parámetros ventilatorios vuelven
a descender, por lo que se prona por segunda ocasión;
sin embargo, a causa de la hipoxia refractaria y el
choque séptico con consecuente daño multiorgánico,
su estado crítico empeora y, pese a maniobras de
reanimación, la paciente fallece.
Las formas graves de la enfermedad se asocian a
infecciones intrahospitalarias, complicando aún
más su pronóstico, con el desarrollo de choque
séptico con falla multiorgánica, lo que hace que el
pronóstico y sobrevida del paciente disminuyan
signicativamente
20
.
Con respecto al manejo, el lopinavir y el ritonavir
son antivirales inhibidores de la proteasa que se
unen a la proteína M presente en los coronavirus,
lo que evita que algunas formas inmaduras de estos
patógenos se vuelvan capaces de infectar a las células
del huésped
21
.
Fue empleado como parte del tratamiento del
SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome
coronavirus) en el 2002 y 2004 y en el síndrome
respiratorio del MERS-Cov (Middle East respiratory
syndrome coronavirus) en el 2012
21,22
.
Al considerarse la COVID-19 una enfermedad
provocada por el virus SARS-Cov-2 (severe acute
respirtory syndrome coronavirus 2), se utilizó
este esquema esperando resultados similares a los
evidenciados años previos; no obstante, existen
ensayos reportados en pacientes hospitalizados con
COVID-19 severo que recibieron tratamiento con
lopinavir / ritonavir en los que no se observaron
benecios en cuanto a la mejoría clínica o tasa de
morbimortalidad
23,24
.
Por este motivo, su uso se considera controversial,
manifestándose resultados no beneciosos también
en nuestra paciente. En la actualidad, la OMS
(Organización Mundial de la Salud) en sus guías de
manejo de la COVID-19 no lo indican
25
.
El remdesivir, un fármaco de la familia de los análogos
de nucleótidos, con actividad antiviral contra varios
virus de ARN, se considera un potencial agente
antiviral contra el SARS-CoV-2. Evidencia reciente
asocia mejoras clínicas signicativas al emplear
remdesivir en pacientes positivos para COVID-19
hospitalizados, lo que conlleva a una reducción en
la mortalidad y una disminución en el tiempo de
recuperación
26
.
En cuanto al tratamiento, a la fecha que se presentó
el caso cero no existía un enfoque óptimo para
el manejo de COVID-19, y a pesar de que varios
ensayos in vitro sugirieron que medicamentos como
remdesivir, ivermectina, colchicina, favipiravir,
ribavarina, lopinavir-ritonavir, interferon,
azitromicina, cloroquina e hidroxicloroquina podrían
disminuir la replicación viral, los resultados clínicos
fueron contradictorios, dado que no demostraron
benecios superiores frente a placebos. Estos ensayos
dieron pie a que se contraindicara la utilización de
ivermectina, colchicina, favipiravir, ribavarina,
lopinavir-ritonavir, cloroquina e hidroxicloroquina, y
se demostraron, en determinados casos, los benecios
del uso de corticoides y anticoagulantes de bajo peso
molecular
25,26
.
Hasta la fecha solo el remdesivir, los corticoides y
el tocilizumab se han aprobado para el tratamiento
en pacientes hospitalizados por COVID-19 por la
FDA y otras agencias sanitarias a nivel global, tras
evaluarse en varios ensayos clínicos randomizados,
doble ciego y multicéntricos, los que demuestran una
disminución en el tiempo de hospitalización de estos
pacientes
26
.
El tratamiento del paciente con COVID 19 evolucionó
favorablemente a raíz de la implementación de
arsenal terapéutico con propiedades antiinamatorias
e inmunosupresoras que ha logrado modular el estado
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proinamatorio asociado a la tormenta de citoquinas
y regula las reacciones inmunológicas que ocurren en
la infección por SARS-CoV-2, permitiendo revertir
las injurias provocadas al tejido pulmonar y acelerar
el proceso de recuperación
27
.
En la tormenta de citoquinas, los valores de
Interleucina-6 (IL-6) se encuentran por encima del
rango normal; experiencias clínicas recientes sugieren
que la IL-6 podría ser la citocina más importante en
el desarrollo de la respuesta inamatoria inducido
por COVID-19. Por esta razón, la administración
de tocilizumab, al considerarse un anticuerpo
monoclonal humanizado contra el receptor de
IL-6, generó un nivel de respuesta ante el estado
inamatorio en pacientes con COVID-19 crítico
28
.
El esquema terapéutico de la paciente, se basó
en ritonavir-lopinavir, hidroxicloroquina y
azitromicina, como lo sugería la evidencia en ese
entonces disponible, tampoco se observó un efecto
benecioso del uso de estas drogas emergentes en la
paciente, tampoco acortaron el tiempo de su estancia
en el hospital, dado que la paciente falleció, por lo
previamente descrito.
Los hallazgos de algunos ensayos clínicos indican
que la edad avanzada en los pacientes con COVID-19
está asociada con el incremento del uso de ventilación
mecánica. La necesidad de ventilación mecánica
invasiva no diere signicativamente del género y
hábitos tóxicos, como el tabaquismo o consumo de
drogas
28
.
En la paciente que describimos, la edad avanzada y
su antecedente de hipertensión arterial se sumaron
como factores deletéreos.
Conclusiones
La COVID-19 se convirtió en el centro del análisis
sanitario a nivel mundial, de modo que, con el
objetivo de reducir la morbimortalidad, se debe
considerar una terapéutica efectiva y oportuna.
El manejo de la COVID-19 con enfoque
multidisciplinario es la piedra angular para un
óptimo desenlace, a n de poder analizar cada signo
de alarma y evitar el retraso o las complicaciones en
el curso de la enfermedad.
Es imperativo promulgar nuevas investigaciones
sobre el tema en nuestro medio, a n de recaudar
información de primera fuente y tomar decisiones
más adecuadas. Esta enfermedad descubierta a nal
del año 2019, en gran trayecto de su historia se la trató
de forma empírica, se tomó como base experiencias
de los manejos de otras neumonías provocadas por
coronavirus y se fueron implementando nuevas
medidas terapéuticas y diagnósticas con base en el
desarrollo de estudios e investigaciones.
Durante el desarrollo de la pandemia se incluyeron
en los esquemas terapéuticos de algunos países
fármacos como remdesivir, ivermectina, colchicina,
favipiravir, ribavarina, lopinavir-ritonavir, interferon,
azitromicina, cloroquina, hidroxicloroquina,
dexametosona, metilprdnisolona, tocilizumab
y plasma convaleciente; la práctica clínica fue
descartando o armando la efectividad de estos
fármacos, e incluso el uso de antibióticoterapia
empírica en el tratamiento de la neumonía asociada a
ventilación mecánica que complica la evolución del
COVID-19 o choque séptico de otra etiología.
Al inicio de la propagación de la enfermedad, la
tasa de letalidad y mortalidad fue elevada, en el
trascurso de los meses, identicando mejor su
etiopatogenia y anando el tratamiento, se logró
disminuir las complicaciones de la enfermedad y
establecer campañas masivas de inmunización que
proporcionaron como resultado un alentador paso a
la humanidad en la lucha contra el SARS-CoV-2.
En el caso que presentamos se puede observar las
limitaciones con respecto a la fecha en torno al
diagnóstico y tratamiento; el primer caso reportado
en el Ecuador al cabo de un mes del curso de la
enfermedad fallece por choque séptico, por neumonía
bacteriana asociada a ventilación mecánica.
Esto demuestra que la COVID 19, no solo se trata de
una neumonía viral, sino más bien de toda una entidad
clínica que podría asociarse a estados de respuesta
inamatoria sistémica, hipercoagulabilidad, falla
multiorgánica, choque séptico y muerte. De allí
su tratamiento no solo se concreta en el soporte
respiratorio, sino también en el tratamiento
multidisciplinario de la enfermedad como tal.
La preexistencia de enfermedades cardiovasculares e
inmunosupresoras es determinante en el pronóstico
de los pacientes con COVID-19, aumentando las
tasas de morbimortalidad.
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Conicto de interés: Los autores del trabajo declaran
no tener ningún conicto de interés.
Fuente de nanciamiento: Propio de los autores.
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