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Revista INSPILIP - V 6 - Número 1 - Mayo 2022
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Acosta J, Meneses C, Arévalo
V, Altamirano J, Gonzáles M.
Diagnóstico molecular de sepsis
polimicrobiana en paciente
pediátrico: reporte de un caso
Revista cientíca INSPILIP.
2022; 6 (1).
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
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observacionales y ensayos clínicos,
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el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Jaime David Acosta España
a, b, c, d
, jdae_14@hotmail.com
Carolina Ximena Meneses Cañizares
e
, caroximeneses@yahoo.es
Víctor Manuel Arévalo Méndez
f
, pepito53@hotmail.com
Jenny Belén Altamirano Jara
g
, belen.medaltamirano93@gmail.com,
Mabel González Alemán
h
, gonzalezalemanmabel@yahoo.com
a. Departamento de Microbiología Médica, Hospital Vozandes, 170521 Quito, Ecuador
b. Escuela de Medicina, Universidad de las Américas, 170124 Quito, Ecuador.
c. Jena Microbial Resource Collection, Leibniz Institute for Natural Product Research and
Infection Biology-Hans Knöll Institute (HKI), 07745 Jena, Germany
d. Institute of Microbiology, Friedrich Schiller University Jena, 07743 Jena, Germany
e. Departamento de Pediatría, Hospital Gineco-Obstétrico Pediátrico Luz Elena Arizmendi Nueva
Aurora, 170146 Quito, Ecuador.
f. Centro de Salud “A” Fuerte Militar Marco Aurelio Subía, Fuerzas Armadas del Ecuador, Quito,
Ecuador.
g. Docente, Instituto Técnico Superior Cruz Roja Ecuatoriana, Quito, Ecuador.
h. Asesor de Enfermedades Infecciosas de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, Ciudad
de México, Mexico.
Correspondencia: Jaime Acosta. E-mail: jdae14@hotmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: La concepción del artículo
estuvo a cargo de (CM, JA). Todos los autores colaboraron por igual en la redacción de este
manuscrito (CM, JA, VA, JA, MA). Revisaron y aprobaron el manuscrito (CM, MG).
Fecha de Ingreso: 22/2/2022. Fecha de Aprobación: 05/04/2022. Fecha de Publicación: 05/05/2022.
Diagnóstico molecular de sepsis polimicrobiana en paciente pediátrico: reporte de un caso
Molecular diagnosis of polymicrobial sepsis in pediatric patient: a case report
iD
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DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6i1.265
Reporte de caso
Acceso abierto
Resumen
Citación
El diagnóstico de sepsis polimicrobiana es controvertido, se ha considerado
factible en pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas, sepsis
abdominal, entre otros factores de riesgo. A continuación, se describe el caso
de un paciente pediátrico con múltiples hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas por el diagnóstico de base de atresia yeyunal múltiple tipo IV,
que produjo sepsis polimicrobiana conrmada por biología molecular y
cultivos tradicionales. Es importante considerar la sepsis polimicrobiana en
hemocultivos tomados con la técnica correcta, ya que la identicación de
patógenos conduce al tratamiento dirigido, aumentando la probabilidad de
supervivencia de estos pacientes.
Palabras clave: Sepsis. Coinfección. Pediatría. Técnicas de Diagnóstico
Molecular. Ecuador.
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Abstract
Polymicrobial sepsis is a controversial diagnosis,
being feasible in patients with a history of surgical
interventions, abdominal sepsis, among other risk
factors. The case of a pediatric patient with multiple
hospitalizations and surgical interventions due to
an underlying diagnosis of type IV multiple jejunal
atresia that produced polymicrobial sepsis conrmed
by molecular biology and traditional cultures
is described below. It is important to consider
polymicrobial sepsis in blood cultures taken with
the correct technique, since the identication of
pathogens leads to targeted treatment, increasing the
probability of survival of these patients.
Keywords: Sepsis. Coinfection. Pediatrics.
Molecular Diagnostic Techniques. Ecuador.
Introducción
La sepsis polimicrobiana conrmada es rara en
pediatría y está asociada con factores de riesgo como
condiciones médicas subyacentes, pacientes con
problemas gastrointestinales, neoplasias malignas o
un dispositivo de acceso venoso central
1-4
.
Así, aquí presentamos un caso raro de un paciente
pediátrico con sepsis de foco abdominal con
detección molecular y fenotípica de Acinetobacter
baumannii, Klebsiella pneumoniae productora de
serinacarbapenemasa (KPC), Enterococcus faecalis
y Staphylococcus epidermidis MRSA y MLSb
constitutivo.
Reporte de caso
Lactante de 11 meses de edad, producto del primer
embarazo de una madre adolescente (16 años), cuya
gestación transcurrió sin incidentes de importancia.
Esta paciente nació por parto cefalo-vaginal,
APGAR 9 al primer minuto y APGAR 10 a los 5
minutos de vida, medidas antropométricas dentro
de la normalidad.
Inicialmente, al examen físico, el estado general del
paciente fue bueno. No hubo anomalía congénita
evidente, posteriormente, en la sala de
Neonatología el paciente presentó vómitos biliosos
12-15 episodios/24 horas en ausencia de distensión
abdominal.
Debido a la presentación clínica se solicitó
radiografía y ultrasonografía de abdomen, que mostró
asas de intestino delgado dilatadas.
Este paciente recibió el diagnóstico de atresia
intestinal y fue trasladado a un hospital pediátrico
de tercer nivel, donde se le realizó una laparotomía
exploradora, que conrmó atresia yeyunal múltiple
tipo IV, por lo que se realizó resección de extremo
proximal más ileostomía.
Luego de esto, el paciente fue hospitalizado en 2
ocasiones previas en el mismo hospital, debido a
diarrea, deshidratación severa y desnutrición.
A los 7 meses de edad presentó sepsis de foco
abdominal, secundaria a procedimiento para
restablecer el tránsito intestinal, y recibió tratamiento
antibiótico de amplio espectro no detallado.
A los 10 meses de edad, el 20 de febrero de 2019
ingresó en un hospital público de tercer nivel. Fue
admitido nuevamente con diagnóstico de sepsis de
foco abdominal, neumonía, infección del tracto
urinario (ITU) por E. coli y Candida sp., trastorno
hidroelectrolítico, desnutrición crónica y parada
cardiorrespiratoria en 2 ocasiones.
Para el manejo de sus etiologías infecciosas, este
paciente fue tratado con:
• ampicilina (200 mg/kg/día),
• amikacina (15 mg/kg/día),
• metronidazol (30 mg/kg/dosis),
• fluconazol (6 mg/kg/día),
• ceftriaxona (40 mg/kg/día),
• linezolid y meropenem (40 mg/kg/día).
Durante este episodio permaneció hospitalizado 29
días y fue dado de alta por evolución favorable. Diez
días después acudió a un nuevo hospital pediátrico
con 10 meses y 28 días de vida. Ingresó a urgencias
con historia clínica de 12 horas, caracterizada por:
vómitos, hiporexia y decaimiento. Al examen
físico: el paciente se encontraba asténico, irritable,
pálido, piel fría, llanto sin lágrimas, mucosas orales
secas, ojos hundidos, secreción nasal moderada,
llenado capilar durante 3 segundos, abdomen con
aumento de ruidos hidroaéreos, funda de ileostomía
con 20 mL de contenido de líquido fecal. Por tal
motivo ingresó con diagnóstico de deshidratación
moderada, desnutrición calórico-proteica,portador de
ileostomía, trastorno hidroelectrolítico, insuciencia
renal prerrenal, candidiasis bucal.
En el Departamento de Emergencia, la deshidratación
y el desequilibrio electrolítico fueron corregidos.
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paciente, se realizó PCR multiplex en tiempo real
para sepsis utilizando el panel de cultivo de sangre
BioFire FilmArray (BioFire Diagnostics LLC, Salt
Lake City, UT).
En el panel de hemocultivo para sepsis se
detectaron genes para: Acinetobacter baumannii,
gen de resistencia Klebsiella pneumoniae KPC,
Enterococcus, gen de resistencia Staphylococcus
mecA (Figura 1).
El mismo día se inició antibioterapia con ceftriaxona
a 100 mg/kg/día y se impregnaron con uconazol a 6
mg/kg por antecedentes de micosis previa. Paciente
cursó con aparente mejoría clínica, sin embargo, al
séptimo día de hospitalización presentó aumento de
temperatura con presencia de
• leucocitos de 18.000/mm3,
• proteína C reactiva de 500 mg/dL,
• procalcitonina de 14 ng/dL;
se realizaron 2 nuevos hemocultivos periféricos,
tomados en condiciones asépticas y cubierta
empíricamente para Gram positivos con vancomicina
a 45 mg/kg/día. A las 6 horas de la incubación
en equipo semiautomático para hemocultivos
(BD Bactec Fx 40), dos frascos resultaron positivos,
se observaron bacilos gram negativos en la tinción de
la muestra. Debido a la tórpida evolución de este
Figura 1. Resultados de hemoculvo
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Posteriormente, en cultivos, microbiología reportó:
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae
productora de serinacarbapenemasas con
susceptibilidad a colistina, Enterococcus faecalis y
Staphylococcus epidermidis, resistente a cefoxitina y
MLSb constitutivo (Figura 2).
Por ello, el infectólogo pediátrico instauró tratamiento
intravenoso durante 14 días con colistina
• (actividad de 15 colistina base (AUC)/kg/día),
• amikacina (20 mg/kg/día),
• meropenem (40 mg/kg/día),
• (dosis cada 8 horas) y vancomicina (40 mg/kg/día).
• El paciente se mantuvo estable durante sus 14 días
de antibióticos intravenosos.
Por solicitud de la especialista en enfermedades
infecciosas pediátricas, los hemocultivos fueron
repetidos a los 5 días de terapia antibiótica
para incrementar el rendimiento diagnóstico
en condiciones de endocarditis infecciosa; el
diagnóstico de endocarditis infecciosa puede tener
implicaciones en la duración de la terapia con
antibióticos, los hemocultivos fueron realizados en
condiciones asépticas y no tuvieron desarrollo de
ningún microorganismo.
Luego de un arduo manejo por parte de un equipo
multidisciplinario, el paciente fue dado de alta,
habiendo superado su sepsis polimicrobiana de
origen abdominal luego de 32 días de hospitalización.
Discusión
La sepsis tiene una relevancia mundial en todas
las edades, siendo factores de riesgo los extremos
de edad, comorbilidades abdominales, cirugías
abdominales, etc. Así, el caso analizado presentó
una suma de estos factores de riesgo caracterizados
por edad, atresia yeyunal congénita, múltiples
intervenciones abdominales y desnutrición. Además,
las múltiples hospitalizaciones que predisponen a
este paciente a infecciones asociadas a los servicios
de salud
1,3-6
Es importante mencionar que inicialmente el
paciente fue atendido en otro hospital por sus
necesidades quirúrgicas, donde recibió varios ciclos
de antibióticos de amplio espectro.
Desafortunadamente, no fue posible obtener un
historial detallado de qué antibióticos, el tiempo,
la dosis utilizada y la cantidad de ciclos que había
recibido previamente. Este antecedente es crucial
porque altera el microbioma intestinal, el cual es
un modulador cada vez más reconocido del sistema
inmunológico y es un factor de riesgo para sepsis
7
.
Anteriormente, existía el criterio de que una
infección podía ser producida únicamente por
un patógeno sustentado en los postulados de
Koch, pero actualmente se ha demostrado que las
infecciones pueden ser polimicrobianas como en el
caso presentado, siendo importante resaltar que las
múltiples hospitalizaciones, donde recibió varios
antibióticos de diferentes espectros, dicultaron el
diagnóstico microbiológico tradicional
7
.
El uso de antibióticos tiende a inhibir el crecimiento
de patógenos productores de infección en cultivos
articiales. Debido a que el espectro terapéutico se
redujo en la emergencia de la última hospitalización
a ceftriaxona y uconazol, se produjo una ventana
donde se logró el diagnóstico por microbiología
tradicional y molecular
8-10
.
En pacientes sépticos, el cultivo de sangre, orina,
líquido cefalorraquídeo u otros tejidos es
fundamental para detectar la infección. El análisis
microbiológico es el estándar de oro a pesar de
sus limitaciones en cuanto al tiempo de respuesta
y la capacidad de detectar únicamente patógenos
cultivables
2,6,7
.
De esta forma, los métodos moleculares pueden
a cortar el tiempo de identicación, ayudando a
Figura 2. Reporte de microbiología
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establecer terapias con base en los microorganismos
detectados y sus mecanismos de resistencia, si los
hubiere.
Existen nuevas metodologías de PCR multiplex
(reacción en cadena de la polimerasa) en tiempo
real que permiten la detección de varios patógenos
en una sola prueba e incluso contienen primers para
la detección de genes de resistencia más frecuentes
como MRSA, KPC, VAN A. Estos paneles son una
herramienta de gran ayuda en el diagnóstico de sepsis
polimicrobiana
5,6,8
Por lo general, cuando se detectan más de
dos patógenos en hemocultivos, se sospecha
contaminación. Por lo tanto, el diagnóstico de sepsis
polimicrobiana es controvertido. La detección de casos
reales en pediatría es rara y está asociada a factores
de riesgo como condiciones médicas subyacentes,
pacientes con problemas gastrointestinales,
neoplasias malignas o un dispositivo de acceso
venoso central
3-5
En este paciente, una suma de criterios apoyó
la sepsis polimicrobiana, como leucocitosis,
aumento de la proteína C reactiva, aumento
de la procalcitonina y ebre. La ventaja de la
microbiología molecular es que busca secuencias del
material genético del patógeno, así como genes de
resistencia que tienen un impacto importante en la
terapéutica antimicrobiana. Con base en evolución
clínica de larga data, con hospitalizaciones previas,
se sospechó patógenos multirresistentes de origen
hospitalario, por lo que se recomendó PCR multiplex
en tiempo real para sepsis.
Esto permitió, en 7 horas después de tomar 2
hemocultivos periféricos en condiciones estériles,
cubrir con antibióticos (amikacina y colistina) que
mejoraron el espectro de acción.
La asociación de meropenem, amikacina, colistina
y vancomicina tuvo una buena evolución clínica
en este paciente. Con base en lo comentado, es
fundamental analizar todos los factores de riesgo
en pacientes pediátricos con hospitalizaciones
previas y es importante sospechar en patógenos
multirresistentes, especialmente si hay antecedentes
de infecciones previas, uso de antibióticos de amplio
espectro, invasivos dispositivos y hospitalización
a largo plazo.
Existen nuevas herramientas diagnósticas que
nos permiten detectar patógenos en la sepsis y la
evidencia cientíca médica recomienda su uso, ya que
pueden inuir directamente en la antibioticoterapia
y en la supervivencia del paciente, especialmente en
pacientes con shock séptico, en que el establecimiento
de una antibioterapia ecaz temprana disminuye el
riesgo de mortalidad
1,4,6
.
Conclusiones
Es primordial evaluar individualmente a cada
paciente que tenga criterios de sepsis con especial
atención a los factores de riesgo, ya que permitirán
un diagnóstico y manejo más enfocado.
La técnica de recolección de hemocultivos en
pacientes sépticos es fundamental para asegurar la
conabilidad de los resultados, especialmente en
aquellos casos en los que existen factores de riesgo
para sepsis polimicrobiana
11
.
En pacientes hospitalizados por más de 3 días o
con antecedentes de hospitalizaciones previas en
el último mes, existe la posibilidad de infecciones
por microorganismos nosocomiales, y esto puede
representar un desafío para el diagnóstico y la terapia
antimicrobiana
12
.
Aunque los hemocultivos tradicionales continúan
siendo el estándar de oro, es interesante considerar
las nuevas herramientas de diagnóstico molecular
que pueden acortar los tiempos de espera para
obtener resultados y pueden ayudar a guiar la terapia
antimicrobiana inicial.
A pesar de esto, los cultivos tradicionales son
fundamentales, ya que son los únicos que pueden
mostrar los resultados de susceptibilidad bacteriana a
los diferentes antibióticos. Por otro lado, las técnicas
moleculares para el diagnóstico sindrómico de sepsis
con paneles que detectan varios microorganismos son
más susceptibles de detectar falsos positivos, por lo
que estos resultados siempre deben correlacionarse
con el estado clínico de cada paciente, y también es
importante conocer que solo es posible aplicar estos
paneles en hemocultivos positivos
13-15
.
Se debe prestar especial atención a los pacientes
pediátricos porque su manejo es diferente al de los
adultos. Un ejemplo de ello es la dosis de
antibióticos, la cual debe ajustarse a diversos factores
como el peso
16
.
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Recomendaciones
Para este tipo de pacientes se recomienda el manejo
especializado por pediatras con entrenamiento en
manejo de sepsis pediátrica o subespecialistas en
enfermedades infecciosas pediátricas
16
.
Siempre es necesario solicitar cultivos en pacientes
pediátricos con sepsis, ya que esto nos puede ayudar
a identicar el sitio de infección, el patógeno y sus
mecanismos de resistencia que impactan directamente
en la elección del antimicrobiano
16,17
.
Existe una necesidad urgente de capacitar al personal
de laboratorio y médicos en las nuevas técnicas de
diagnóstico en sepsis, ya que pueden mejorar la
supervivencia debido a un diagnóstico temprano.
Es crítico ajustar la dosis de antibióticos en pediatría
al peso, debido a que muchos pacientes pueden
modicar su peso durante la hospitalización; otros
factores a considerar son la función renal y hepática
18
.
Si la terapia antimicrobiana no tiene efecto clínico
después de 72 horas de la administración, es
importante considerar si la dosis es correcta, si otros
medicamentos intereren con los antibióticos, si
el sitio de infección y el medicamento elegido
tienen una penetración adecuada, si el personal
de enfermería está realizando una correcta dilución
y administración del medicamento, y en los casos
que lo amerite, se deben considerar microorganismos
multirresistentes y escalar la terapia con base
en la epidemiología o el cuadro de vigilancia
microbiológica de su hospital
19
.
Finalmente, es fundamental contar con un médico
o personal de laboratorio con formación en
microbiología médica con enfoque clínico, lo que
puede ser de gran ayuda para los clínicos que,
en caso de dudas o dicultades en el diagnóstico
microbiológico de la sepsis, pueden consultar con
personal capacitado en el sujeto
20-23
.
Financiamiento: La investigación no recibió
ninguna subvención especíca de agencias de los
sectores público, comercial o sin nes de lucro.
Conictos de interés: Los autores declaran no tener
conicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen al departamento docente y a
las autoridades del Hospital Ginecológico Obstétrico
Pediátrico Nueva Aurora por la autorización de
acceso a los datos para la publicación de este caso.
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