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Revista INSPILIP - V 6 - Número 1 - Mayo 2022
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Morales A, Herrera J, Silva Á,
Salinas D, Arias R. Neumonía
complicada con neumatocele:
reporte de un caso Revista
cientíca INSPILIP. 2022; 6 (1).
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cualquier asociación personal o
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el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Morales Carrasco Álex
a,b
, MD. MSc. tony2803@hotmail.es
Herrera Defaz Jesenia
b,c
, MD. Kateherrera_d@yahoo.es
Silva Ponce Ángela
b
, MD. angeliz6_@hotmail.com
Salinas González Daniela
b
, MD. dhanycarito96@gmail.com
Arias Villalva Rubí
b
, MD. rubiarias.28@gmail.com
a Posgradista en Emergencias y Desastres, Ponticia Universidad Católica del Ecuador, Quito,
Ecuador.
b Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social, Ecuador.
c Médico residente del Servicio de Imagenología, Hospital General Latacunga, Latacunga,
Ecuador.
Correspondencia: : Álex Morales Email: tony2803@hotmail.es
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original (MA, HJ), parte metodológica (SA, SD), redacción del borrador (AR,
MA) y redacción del artículo (HJ, SA, SD)
Fecha de Ingreso: 27/08/2021. Fecha de Aprobación: 27/04/2022. Fecha de Publicación: 05/05/2022.
Neumonía complicada con neumatocele: reporte de un caso
Complicated pneumonia with pneumatocele: a case report
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DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6i1.277
Reporte de caso
Acceso abierto
Resumen
Citación
Los neumatoceles son espacios aéreos con pared na contenidos dentro del
parénquima pulmonar, se suelen presentar tras una neumonía y se asocian
con infecciones bacterianas. En el presente artículo se presenta el caso de
un paciente de sexo masculino, de 52 años, que ingresa con diagnóstico
de neumonía por COVID-19, insuciencia respiratoria aguda y choque
distributivo. Luego de realizar exámenes de laboratorio, de imagen y
cultivos. Se reporta en la tomografía de tórax neumatocele basal y bullas
apicales en pulmón derecho. En este caso se optó por un plan terapéutico
con base en soporte ventilatorio, antibioticoterapia y vasoactivos, además
de videotoracoscopia y corrección del neumatocele. A pesar del manejo, el
paciente fallece con cuadro de neumonía asociada a ventilación mecánica y
septicemia.
Palabras Clave: COVID-19. SARS-CoV-2. Neumonía. Sepsis.
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Abstract
Pneumatoceles are thin-walled air spaces contained
within the lung parenchyma, they usually occur
after pneumonia and are associated with bacterial
infections. This article presents the case of a
52-year-old male patient admitted with a diagnosis
of COVID-19 pneumonia, acute respiratory failure,
and distributive shock. After performing laboratory
tests, imaging and cultures. Basal pneumatocele and
apical bullae in the right lung are reported in the
chest tomography. In this case, a therapeutic plan
based on ventilatory support, antibiotic therapy, and
vasoactive agents was chosen, in addition to surgical
resection of the pneumatocele. Despite management,
the patient died with pneumonia associated with
mechanical ventilation and septicemia.
Keywords: COVID-19. SARS-CoV-2. Pneumonia.
Sepsis.
Introducción
Se denominan neumatoceles a los espacios aéreos con
pared na contenidos dentro del parénquima pulmonar
y que en ocasiones presentan niveles líquidos. En
efecto, se suelen presentar tras una neumonía y se
asocian con infecciones por Staphylococcus aureus
1
.
Cabe recalcar, que diferentes microorganismos se
han relacionado con esta lesión, como por ejemplo:
Neumococo, Mycobacterium tuberculosis o
Pneumocystis
2
.
Asimismo, pueden ser secundarios a traumatismos
torácicos o barotrauma
3
, cirugía o ventilación
mecánica
1
.
Se han reportado casos con poca frecuencia. De
hecho, son más habituales en niños y lactantes, en
ocasiones alcanzan gran tamaño, ocupando casi
todo un hemitórax y simulando un neumotórax
espontáneo
4
.
En cuanto a la patogenia, se ha descrito un mecanismo
valvular en la vía aérea que sería el responsable
del ingreso de aire en la inspiración e impediría su
salida, posibilitando el atrapamiento de aire dentro
del parénquima, y que podría formarse por exudado
inamatorio, pared necrótica o ambos
4
.
Por lo general, las lesiones desaparecen de forma
espontánea en el transcurso de semanas, aunque
en ocasiones, debido al tamaño de la lesión y la
repercusión clínica secundaria, se requiere manejo
quirúrgico o drenaje mediante catéter percutáneo o
tubo de tórax
5
.
Reporte de caso
Paciente masculino, de 52 años, nacido y residente
Cotopaxi, no reere antecedentes quirúrgicos. El
paciente presenta cuadro respiratorio de diez días de
evolución previo a su ingreso a un hospital de segundo
nivel caracterizado por malestar general, acompañado
de alza térmica y tos seca. Como antecedente
destaca el hecho de que se realizó hisopado para
determinar COVID-19 con resultado positivo, con el
consecuente tratamiento domiciliario. A este cuadro
se suma dicultad respiratoria, por lo que facultativo
administra oxígeno domiciliario, hasta 15 litros por
mascarilla reservorio.
El paciente fue referido a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del Hospital General del IESS
Ambato para soporte ventilatorio y hemodinámico,
debido a signos francos de insuciencia respiratoria
con mala mecánica ventilatoria. Se realizó la recepción
de paciente orointubado con apoyo de ventilación
mecánica en modo volumen control VT: 520 FR, 26
PEEP, 12 Tinp: 1.1, FIO2 100 %, con lo que logra
saturaciones 87 % PAFI 78, hemodinámicamente
inestable con apoyo de vasoactivo a dosis moderadas
con TAM 76 mmHg, FC: 49 lpm. Su respuesta
inamatoria se manejó con esquema antibiótico:
piperacilina más tazobactam.
Al examen físico de ingreso se registró tensión
arterial: 120/70 mmHg, frecuencia cardíaca: 40 lpm,
frecuencia respiratoria: 24 rpm temperatura: 36.5 °C,
saturación O2: 84 % a 15 litros, pupilas isocóricas
hiperreactivas a la luz y acomodación, presencia de
tubo orotraqueal 7,5 cm 21 cm sobre comisura labial
y tórax con expansibilidad disminuida. Presencia de
vía central subclavia derecha, pulmones: murmullo
vesicular conservado, corazón normocardico,
rítmico, normofonéticos, presencia de sonda vesical
con orina clara, paciente bajo sedoanalgesia con
RASS -3 y BPS 3.
Se reportó en los exámenes de ingreso leucocitos:
8.620, hemoglobina:13.7 g/dl hematocrito: 41.5 %,
neutrólos: 88.8 %, plaquetas: 226.000, Na: 138
K: 4.18 Cl: 103.2, pH: 7.39; PCO2: 30; PO2: 66.6;
HCO3: 21.3: EB: -1.3; SatO2: 90 %, creatinina: 1.12,
urea: 40.
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sostuvo la terapia antitrombótica con heparina de
bajo peso molecular, plaquetas sin alteración. Luego
de 14 días de hospitalización fallece por neumonía
asociada a ventilación mecánica y septicemia.
Discusión
En el caso presentado se evidenció el cuadro clínico
de un paciente adulto masculino, con diagnóstico
de neumonía por SARS-CoV-2 conrmado
por RT-PCR a su ingreso. Se evidenciaron
signos francos de insuciencia respiratoria,
por lo que se resolvió el manejo avanzado de
vía área y acoplamiento a ventilación invasiva.
En el transcurso de su hospitalización se
realizó una tomografía de tórax, en la que
se diagnosticó neumatocele y se efectuó
la correspondiente resolución quirúrgica.
Cabe destacar que en el hemocultivo se reportó
Staphylococcus epidermidis resistente a ampicilina,
eritromicina, oxacilina y penicilina. En la literatura
se ha descrito neumatocele por causas infecciosas, en
particular por tuberculosis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis,
Escherichia coli o Acinetobacter calcoaceticus
1
.
Asimismo, neumatocele complicado por S.
pyogenes en un paciente adulto coinfectado con
inuenza A
6
. Se suma a este caso la ventilación
mecánica
1
y uso de presión positiva continua en
las vías respiratorias (CPAP)
7,8,9
, referidos también
Cabe destacar que en la tomografía de tórax se
evidenció patrón de vidrio esmerilado diseminado
en ambos campos pulmonares que compromete el 75
% con pequeñas consolidaciones subsegmentarias y
distribución periférica (Figura 1).
En consecuencia, se interconsultó al servicio de cirugía
general y el paciente fue intervenido quirúrgicamente
por presentar cuadro clínico de neumatocele.
Se efectuó videotoracoscopia y corrección de
neumatocele, y se reportó como hallazgos:
neumatocele de lóbulo superior derecho de 15 cm con
tejido necrótico sin complicaciones. Posteriormente,
paciente presenta mala evolución clínica con
hipoxemia refractaria y acidosis respiratoria que
no se revierte incluso modicando parámetros
ventilatorios. Se reportaron scores de severidad
(CKD-EPI: 69 mL/min/1,73m2, PaFiO2: 66 mmHg,
APACHE II: 26 puntos, mortalidad 53,5 %, SOFA: 9
puntos, mortalidad 35 %).
En efecto, se diagnosticó neumonía por COVID-19,
neumatocele, insuciencia respiratoria aguda y
choque distributivo.
Luego de la estabilización de la tensión arterial,
se descontinuó vasopresor, además, debido a
sangrado por tubo endotraqueal se adicionó al
tratamiento antibrinolíticos: ácido tranexámico y
tomenadiona. Conjuntamente, se transfundieron
seis unidades de plasma fresco. Se inició soporte de
catecolamina exógena con base en norepinefrina para
mantener prolaxis antitrombótica, que se suspendió
por trombocitopenia y alteración de tiempos de
coagulación.
Con respecto a los resultados de laboratorio, cultivo
y antibiograma de secreción traqueal se reportó KOH
negativo, RT- PCR positiva para SARS-CoV2. En el
hemocultivo se reportó Staphylococcus epidermidis
resistente a ampicilina, eritromicina, oxacilina,
penicilina.
Cabe destacar que el paciente permaneció con
sedoanalgesia con base en midazolam más propofol
y fentanilo para lograr, con lo que logra RASS y BPS
objetivo, se intercaló con uso de relajante muscular,
para acople ventilatorio.
El paciente permaneció hemodinámicamente
inestable, con apoyo de vasopresor tipo norepinefrina,
con tendencia a la bradicardia, línea roja con
hemoglobina y hematocrito en rangos normales; se
Figura 1. Tomograa de tórax
Se evidencia en tomograa de tórax patrón de vidrio esmerilado
diseminado en ambos campos pulmonares, pequeñas
consolidaciones su segmentarias y con distribución periférica.
Además, neumatocele de lóbulo superior derecho de 15 cm.
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como causa de neumatocele. Asimismo, se ha
informado de neumatocele causado por CPAP
nasal en niños
10
y después de la lobectomía
11
.
A pesar de la técnica quirúrgica minuciosa, los
neumatoceles pueden presentarse en pacientes
con EPOC grave, fundamentalmente en
aquellos con una relación FEV 1 /FVC menor
a 0,5, ya que puede surgir expeditamente una
presión muy elevada en las vías respiratorias
12
.
Asimismo, se han identicado casos de neumatocele
ocasionados por la administración de sorafenib,
debido a la inhibición de STAT-3, que puede
desencadenar la formación de neumatocele
15
.
Además, la formación de neumatoceles
en la tuberculosis pulmonar del adulto
puede presentarse antes, durante o después
del tratamiento antituberculoso
13,14
.
Los tratamientos conservadores de neumatocele
incluyen únicamente el seguimiento, la
administración de antibióticos para prevenir
la infección por atelectasias y necrosis
15,8,9
y el drenaje del quiste con catéter guiado por
tomografía para eliminar el aire y el hematoma
16
.
Aunque la resección quirúrgica también
se ha informado en casos graves
17,16
.
En el presente caso debido a la evolución y
características particulares del paciente se efectuó
videotoracoscopia y corrección quirúrgica del
neumatocele. De hecho, en el posquirúrgico paciente
cursó con mala evolución clínica, en estado de choque
séptico refractario, con aumento súbito de parámetros
de ventilador FIO2 100 %, sin lograr oximetrías
de pulso objetivas, con uso de vasopresores sin
lograr perfusión adecuada de tejidos periféricos.
Además, se observó evidente cuadro de choque
séptico que no revierte a pesar de antibioticoterapia,
se sumó una falla renal aguda oligúrica que
no respondió al uso de diuréticos de ASA.
El paciente luego de cuadro de más de 27 días,
y de su ingreso al servicio de UCI orointubado
con parámetros ventilatorios altos, presentó
complicaciones y desarrolló neumonía asociada a
ventilación mecánica con septicemia por gérmenes
multirresistentes, complicando su cuadro clínico.
De hecho, se incrementó la respuesta inamatoria
y marcadores infecciosos. En consecuencia,
luego de 14 días de hospitalización el paciente
fallece debido a neumonía asociada a ventilación
mecánica y septicemia, que desencadenó síndrome
de distrés respiratorio agudo e insuciencia
respiratoria aguda grave y fallo multiorgánico.
Conclusión
El neumatocele puede desarrollarse por causas
infecciosas, ventilación mecánica y uso de presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP),
condiciones evidentes en el presente caso clínico.
Cabe destacar que se han descrito casos de
neumatocele en adultos, pero se presenta con mayor
frecuencia en niños. Con respecto al diagnóstico y
tratamiento de la neumonía se deben considerar
los exámenes de laboratorio, de imagen y las
medidas generales de tratamiento en el paciente
hospitalizado, además del tratamiento antibiótico.
Financiación: Fondos propios.
Conictos de interés: Los autores declaran no tener
conictos de intereses.
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