Código ISSN 2588-0551
https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 6 - Número E - Agosto- Octubre 2022
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Santos D, Campozano V,
Parreño C, Vergara J. El
potencial efecto neurológi-co de
las vacunas COVID-19: reporte
de caso. INSPILIP. 2022; 6 (E).
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 6, número Especial;
año 2022, agosto-octubre.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
de la institución donde se realizó el
estudio, permiso para utilizar los
datos, consentimientos informados
y en caso de tratarse de estudio
observacionales y ensayos clínicos,
autorización de un CEISH, ARCSA,
Medio Ambiente, entre otros, de
acuerdo a la categoría. Además, la
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el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Darío Santos
a
, dr.dariosantos@outlook.es
Vanessa Campozano
a, b
, vane_campozanomd@outlook.com
Catherine Parreño
a
, catherineparreno12@hotmail.com
José Vergara
a, b
, jvcenteno@hotmail.com
a. Hospital General Guasmo Sur, Unidad de Terapia Intensiva, Guayaquil, Ecuador.
b. Universidad Espíritu Santo, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia: Dr. Darío Santos Email: dr.dariosantos@outlook.es
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original: (CS, CP, VC, JV), diseño del estudio:
(CS, VC), análisis bioinformativo: (CS, CP, VC, JV), redacción y revisión del borrador:
(CS, CP, VC) redacción y revisión del póster: (CS, VC, JV)
Fecha de Ingreso: 15/06/2022. Fecha de Aprobación: 06/09/2022. Fecha de Publicación: 05/11/2022.
El potencial efecto neurológico de las vacunas COVID-19, reporte de caso
The potential neurological eect of COVID-19 vaccines, case report
iD
iD
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6iEspecial.326
Reporte de caso
Acceso abierto
Resumen
Citación
El síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2),
causa enfermedad por coronavirus, que va desde un cuadro respiratorio
leve hasta cuadros severos, que implican compromiso del sistema
respiratorio, nervioso, renal, cardiovascular y de coagulación que
ensombrecen el pronóstico para el enfermo; se planteó como la solución
más prometedora el hallazgo de una vacuna ecaz, una vez identicado
el 31 de diciembre del 2019 el genoma del virus. Aparecieron múltiples
plataformas para la creación de una vacuna, con el objetivo de producir
anticuerpos que puedan neutralizar los patógenos o estimular al sistema
inmunológico para su destrucción. Para realizar esta revisión se inició una
búsqueda en plataformas como PubMed, Uptodate, Google Académico, con
palabras como vacuna COVID-19, efectos neurológicos de la COVID-19
y efectos secundarios de la vacunación contra la COVID-19, obteniendo
artículos de interés cientíco, que se reejan en la presente revisión, en la que
se muestran los efectos adversos potenciales de la vacunación; sin embargo,
cabe recalcar, que el porcentaje de complicaciones sigue siendo muy bajo en
relación con el benecio de disminución de mortalidad por la COVID-19.
En consecuencia, se presenta un caso clínico observado en UCI (Unidad
de Cuidados Intensivos), con cuadro clínico neurológico compatible con
encefalitis que con los exámenes paraclínicos se excluyen otros patógenos,
por lo que se atribuyen a una encefalitis posvacunal.
Palabras clave: COVID-19. SARS-CoV-2. Infecciones por Coronavirus.
Vacunación. Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionados con
Medicamentos. .
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Abstract
Severe acute respiratory syndrome coronavirus
2 (SARS-CoV-2), causes coronavirus disease,
ranging from a mild respiratory condition to
severe conditions, involving compromise of
the respiratory, nervous, renal, cardiovascular
and coagulation systems that overshadow the
prognosis for the patient, the most promising
s o l u t i o n w a s t h e n d i n g o f a n e e c t i v e
vaccine once the Genome of the virus had been
identied on December 31, 2019. Multiple
platforms appeared for the creation of a
vaccine, with the aim of producing results
that could neutralize pathogens or stimulate the
immune system for their destruction. To carry
out this review, a search was initiated
on platforms such as PubMed, Uptodate,
Academic Google, with words such as COVID-19
vaccine, neurological eects of COVID-19
a n d s e c o n d a r y e e c t s o f v a c c i n a t i o n a g a i n s t
Covid19, obtaining articles of scientic
interest, which were reecting in the present
r e v i e w , i n w h i c h t h e p o t e n t i a l a d v e r s e e e c t s o f
vaccination are shown; however, it should be
noted that the percentage of complications
i s t i l l v e r y l o w i n r e l a t i o n t o t h e b e n e t o f
reducing mortality from COVID19.
Consequently, a clinical case observed in the
ICU (Intensive Care Unit) is presented, with
a neurological clinical picture compatible
with encephalitis that paraclinical tests exclude
other pathogens, which is why they are attributed
to post-vaccinal encephalitis.
Keywords: COVID-19. SARS-CoV-2. Coronavirus
Infections. Vaccination. Drug-Related Side
Eects and Adverse Reactions.
Introducción
El SARS-CoV-2 es un coronavirus que puede
afectar rápidamente a los seres humanos y
provocar la enfermedad por coronavirus
(COVID-19). La COVID-19 se caracteriza
predominantemente por daño pulmonar
e hipoxia.
El primer caso de COVID-19, en Wuhan,
China, se informó el 8 de diciembre de 2019.
Posteriormente, la Organización Mundial de
la Salud anunció la COVID-19 como una
emergencia sanitaria mundial, el 30 de enero de
2020. El 11 de marzo de 2020, la COVID -19
fue declarada pandemia. A principios del 2021
las vacunas contra la COVID-19 fueron un
aliciente para luchar ecazmente contra esta
enfermedad mortal
1
.
Según el informe nal de la Organización
Mundial de la Salud, a nivel global, se
evidencian 528’816.317 casos conrmados
de COVID-19, incluidas 6’294.969 muertes,
noticadas a la OMS. Cabe destacar que hasta
el 1 de junio de 2022 se han administrado un
total de 11.947’644.522 dosis de vacunas
a nivel mundial
2
.
Actualmente, la vacunación se considera la
f o r m a m á s e c a z d e p r o t e g e r a l a p o b l a c i ó n
de la COVID-19, pero aún se sostiene que
l o s d a t o s n o s o n s u c i e n t e s p a r a j u s t i c a r l a
seguridad y la ecacia de las vacunas, en
consecuencia, la vacunación a gran escala podría
sustentar diferentes efectos adversos
2,3
.
Sin embargo, un estudio realizado sobre la
efectividad de las vacunas contra la COVID-19
en grupos etarios demostró que las vacunas
también fueron efectivas para prevenir
mortalidad, con un estimado de 87 a 89 % en
adultos ≥ 60 años y del 95 % en adultos de
40-59 años
4
.
Simultáneamente, se utilizan cuatro tipos
principales de vacunas. Estos tipos de vacunas
incluyen vacunas basadas en vectores virales,
en ARNm de COVID-19, virus inactivados o
atenuados y basadas en proteínas
5,6
. Tabla 1.
En cuanto a los efectos a nivel del sistema
nervioso central por coronavirus, estos pueden
debutar con manifestaciones como: polineuropatía,
encefalitis, crisis epilépticas, accidente
cerebrovascular isquémico, con hallazgos en
autopsias de edema cerebral y vasodilatación
meníngea. Se han publicado múltiples
revisiones y series de casos, en los que se
reportan síntomas neurológicos variables
7
.
La solución más prometedora para evitar la
infección por SARS- CoV2 ha sido la búsqueda y
hallazgos de una vacuna ecaz
8,9
.
Una revisión bibliográca titulada: COVID-19
Vacunación y manifestaciones neurológicas:
una revisión de informes de casos, describe las
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Si bien el propósito de la vacuna es producir
anticuerpos con la capacidad de neutralizar los
patógenos o estimular al sistema inmunológico
para la destrucción de los mismos, todas las
vacunas comparten componentes con riesgo
de efectos adversos, debido a sus distintas
modalidades de mecanismos de acción
11
.
Se han descrito varios efectos patogénicos
para determinar cómo las vacunas se asocian
con complicaciones neurológicas. Se han
atribuido a estos efectos adversos mecanismos
como el mimetismo molecular, las reacciones
i n m u n i t a r i a s a b e r r a n t e s y l a n e u r o t o x i c i d a d .
A su vez, el SARS-CoV-2 usa el receptor de la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) y
la serina proteasa 2 transmembrana (TMPRSS2)
para integrarse a la célula objetivo con la ayuda
de la proteína de punta (proteína S).
Los estudios demuestran que altas
concentraciones de ACE-2 y TMPRSS2 se
expresan en el sistema nervioso central (SNC)
12
.
manifestaciones neurológicas de pacientes que
recibieron las siete vacunas más comúnmente
disponibles: Pzer-BioNTech, Moderna,
Covaxin, AstraZeneca, Sinovac-CoronaVac,
Janssen y Sputnik V; se ltraron en total 39
estudios y 51 pacientes con datos completos.
Los resultados revelan los eventos adversos
asociados a las vacunas: síndrome de
Guillain-Barré (SGB) n = 14 (27 %), parálisis
de Bell n = 5 (10 %), trastornos isquémicos
asociados a trombosis de los senos venosos
cerebrales (TSVC) n = 14 (27 %), enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso
central (SNC) como encefalomielitis aguda
d i s e m i n a d a ( A D E M ) n = 9 ( 1 8 % ) , e n c e f a l i t i s /
encefalopatía n = 3 (6 %) y otros n = 6 (12 %),
que comprendían trastornos convulsivos
n = 2 (4 %), neuropatía de bras
p e q u e ñ a s n = 1 ( 2 % ) , f a n t o s m i a
n = 1 ( 2 % ) , s í n d r o m e d e T o l o s a - H u n t
n = 1 (2 %) y meningoencefalitis aséptica
aguda con síndrome de Sweet n = 1 (2 %)
10
.
Caracterís�cas
El virus SARS - COV -2 atenuado o muerto desencadena a una respuesta
inmunitaria.
El adenovirus se usa para administrar una parte del genoma del SARS-
COV- 2 a las células humanas. Las células humanas usan este material
gené�co para producir la proteína de punta SARS-COV -2. El cuerpo
humano reconoce esta proteína para iniciar una respuesta defensiva.
U�lizan la proteína de punta o sus fragmentos para incitar la respuesta
inmunitaria.
Consisten en ARN del SARS -COV -2. Una vez
introducido, el material
gené�co ayuda a producir la proteína específica del SARS -COV - 2. Esta
proteína es reconocida por el cuerpo humano para iniciar una reacción
inmune defensiva.
Tipo de vacuna
Vacunas
inac�vadas
Vacunas de
vector viral
Vacunas basadas
en proteínas
Vacunas de
ácidos nucleicos
ARN/ADN
Tabla 1 Tipos de vacunas para SARS- CoV2.
Fuente: Rastreador de vacunas COVID-19. Consultado el 4 de junio de 2022.
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Algunos pacientes pueden desarrollar efectos
deletéreos posterior a la vacuna, esto se ocasiona
debido a que la vacuna desencadena o estimula
la expresión de una enfermedad, en quienes ya
tenían una patología subyacente
13
.
Caso clínico
Paciente masculino de 67 años, con antecedente
de hipertensión arterial, hipotiroidismo, vacunado
para COVID-19 con Sinovac el 16/06/2021
primera dosis recibida. Es llevado por familiares
al servicio de urgencias el 07/07/2021, con una
evolución de 8 días cursando con desorientación,
dislalia y deterioro del nivel de conciencia;
sin trastorno respiratorio previamente.
Al ingreso en el examen físico neurológico
presentó Glasgow 14/15, irritabilidad, pupilas
isocóricas normorreactivas, hemiparesia
braquiocrural derecha Daniels 3, sin movimientos
estereotipados, sin signos meníngeos. Al
séptimo día evoluciona con deterioro progresivo
del nivel de conciencia, presentando un Glasgow
8/15, por lo que ingresa a la Unidad de Cuidados
intensivos y se inicia asistencia respiratoria
mecánica. Se realizan analítica plasmática,
tomografía de cerebro, punción lumbar, serología
para SARS-CoV2.
En el resultado del tamizaje de serología para
SARS-CoV2 se evidencia IGG positiva, IGM
negativo. La tomografía de cerebro (TC) al
ingreso muestra imagen con características
hipodensa periférica e isodensa central, a nivel
de región temporal derecha; y lesión hipodensa
en región temporal izquierda, sin embargo, a
los 7 días se observan cambios evolutivos, de
nueva lesión con similares características en
región contralateral compatibles con diagnóstico
presuntivo de encefalitis posterior a la colocación
de vacuna para COVID-19. Figura 1.
Una vez descartada lesión ocupante de espacio
a nivel cerebral, se realizó punción lumbar y
toma de muestra para estudios moleculares para
detección de agentes patógenos virales
y bacterianos; en el resultado del líquido
cefalorraquídeo encontramos el líquido de
aspecto claro, recuento de glóbulos blancos de
200/mm3 con un diferencial a predominio de
linfocitos, proteínas 133mg/dl, glucosa 80 mg/dl
(Tabla 2).
Posteriormente en la tercera semana de
evolución se realiza resonancia magnética de
cerebro, observándose en hemisferio cerebral
izquierdo, presencia de hiperintensidades
difusas en T2, afectando el lóbulo temporal y
parcialmente el lóbulo parietal; destaca la
evolución de las lesiones iniciales observadas
en el lóbulo temporal derecho, presentando
zonas petequiales residuales. Figura 2.
El paciente presentó síntomas neurológicos
progresivos, se excluyeron causas sistémicas
locales, se evidenciaron en imágenes de apoyo
tomográcas como en la resonancia magnética
del encéfalo, imágenes objetivas de encefalitis
como áreas hipodensas e hiperintensas en
región parietal izquierda, migratorias, hallazgos
reversibles que mejoraron a la tercera semana
d e l a e n f e r m e d a d , q u e a n t e e l c o n t e x t o
del antecedente de la vacunación de COVID-19,
se llegó a la sospecha clínica de probable
encefalitis.
ESTUDIO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Células:
Glucosa:
Proteínas:
LDH:
Adenosin deaminasa (ADA):
ESTUDIO DE BIOLOGÍA MOLECULAR:
200/mm3
80mg/dl
133mg/dl
28,5
27,5
NO DETECTADO
HSV-1, HSV-2, Listeria monocytogenes, Streptococo
agalactiae, Streptococo pneumoniae, Borelia
burgdorferi, Haemolus inuenzae, Neiseria
meningitidis, Coxiella burnetti, Treponema
pallidum, Micobacterium tuberculosis complex,
Cryptococcus neoformans, Cytomegalovirus,
Enterovirus, Virus de Epstein-Barr, Parechovirus
humano, VVZ, Toscana virus, Human adenovirus.
PCR-RT SARS - CoV -2 carga viral
Menor a 5
Tabla 2. Estudio citoquímico y molecular de LCR
HSV-1: Virus del Herpes simple 1; HSV-2: Virus del Herpes simple 2 ;
VVZ: virus varicela-zóster
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A1
A2
Fecha: 7/07/2021 TC de cráneo
Figura A1. Corte axial y
Figura A2. Corte coronal:
Imagen con características
hipodensa periférica e isodensa
central, región temporal derecha;
y lesión hipodensa en región
temporal izquierda.
Fecha:14/07/2021 TC de cráneo
Figura B1. Corte axial y
Figura B2. Corte coronal: Imagen
hipodensa periférica e hiperdensa
central, a predominio de región
temporal izquierda; e hipodensa
en región temporal derecha.
Fecha: 19/07/2021 TC de cráneo
evolutiva.
Figura C1. Corte axial y
Figura C2. Corte coronal: Imagen
lesión hipodensa en región
temporo-parietal izquierda en
resolución.
B1
B2
C1
C2
Figura 1. Progresión evolutiva de tomograa (TC) de cráneo
A. Corte axial secuencia eco gradiente,
presencia de lesión heterogénea hiperin-
tensa difusa en lóbulo temporal y parietal
izquierdo, con edema perilesional.
B, C. Corte axial en secuencia T2 y T2 DARK se
evidencia lesión hiperintensa heterogénea
en lóbulo temporoparietal izquierdo y áreas
petequiales de localización cortico-
subcortical temporal derecho.
D. Corte axial en secuencia Flair: lesión hiper-
intensa en lóbulo temporal izquierdo.
Figura 2. Resonancia magnética de cerebro a la tercera semana de evolución
A B
C D
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Discusión
En una publicación de la FDA de los Estados
Unidos sobre la fase 3 del desarrollo de
las vacunas, se registró un total de 37.796
participantes, de los que 18.555 culminaron el
programa de dos dosis. Sus datos publicados
de fase 2/3 involucran a 43.448 participantes
que recibieron inyecciones. No se observó
ningún evento adverso neurológico en el grupo
de la vacuna, y una de las cuatro muertes
en el grupo del placebo fue causada por un
accidente cerebrovascular hemorrágico
7
.
La información anunciada por la FDA de
la vacuna de ARNm-1273 desarrollada por
Moderna, la eciencia se calculó en 94,1 % de
14.134 participantes en el grupo de vacuna.
Los eventos adversos graves correspondieron
al 1,0 % de los participantes tanto en el grupo
vacuna como en el grupo placebo. Hubo un caso
de parálisis de Bell reportado 32 días posterior
a la aplicación de la vacuna
7
.
Se determinó un total de 79 casos de encefalitis
en todo el mundo después de la vacunación con
ChAdOx1 nCov-19, los síntomas incluían ebre,
cefalea, crisis epilépticas, trastornos conductuales
y alteración del nivel de conciencia.
La evaluación de la incidencia fue
aproximadamente de 8 por cada 10 millones
de dosis de vacunas por el período de tiempo
estimado
7
.
Esto se correlaciona con un porcentaje muy
bajo de efectos secundarios neurológicos y de
gravedad asociados a la vacunación
7
.
El temor generado de la seguridad sobre
las complicaciones neurológicas después a
la inmunización se ha considerado un tema
controvertido y no se limitan únicamente a las
vacunas contra la COVID-19. En general, las
vacunas contra la COVID-19 utilizan similares
plataformas que otras vacunas anteriores.
En otras palabras, de alguna manera se acepta que
los efectos secundarios de las vacunas contra la
COVID-19 son similares a los anteriores
13
.
Estos efectos incluyen neuritis óptica,
mielitis transversa, encefalitis y síndrome de
Guillain-Barré
14
.
Zuhorn et al. describieron tres casos de
encefalitis posterior a la vacunación con la vacuna
ChAdOx1 nCov-19.
El comienzo de los síntomas de la encefalitis
ocurrió en un período entre los 7 a 11 días
después a la vacunación con ChAdOx1 nCov-19
(AZD1222). A partir de su análisis de bases de
datos disponibles públicamente, ocurrieron 79
c a s o s d e e n c e f a l i t i s i n e x p l i c a b l e d e s p u é s d e
99,3 millones de dosis de la vacuna ChAdOx1
nCov-19 (AZD1222), con una incidencia
resultante de casi 0,08 por 100.000.
Se desarrollaron veinte casos de encefalitis
inexplicada después de 110,6 millones de dosis
de la vacuna de ARNm de Pzer-BioNTech
(BNT162b2) con una incidencia resultante de
casi 0,02 por 100.000. La diferencia signicativa
en las tasas de casos después de la vacuna
ChAdOx1 nCov-19 y la vacuna Pzer-BioNTech
y la falta de informes después de otras vacunas
COVID-19 sugieren una relación causal
15
.
Una gran encuesta de 24 hospitales en una
región de 5 millones de personas en el Reino
Unido reveló un número de 75 casos con
encefalitis de etiología inexplicable, que se
sospecha se relacionaron con la vacunación.
El Instituto Paul Ehrlich en Alemania relató la
aparición de encefalitis dentro de un período
de hasta 91 días posterior a la vacunación con
ChAdOx1 nCov-19; lo que resultó en una
incidencia determinada de aproximadamente 19
casos de encefalitis por cada 10 millones de dosis
en este período.
En una revisión de 1.396 casos de encefalitis
durante 20 años en los Estados Unidos, el
comienzo dentro de las 2 semanas posteriores a la
vacunación es bastante común (50,7 %).
En consecuencia, en el plazo estimado de 2
semanas, se podría esperar que ocurran 2,9
casos de encefalitis inexplicable por cada 10
millones de dosis de vacunación, según la gran
encuesta del Reino Unido. Sospechando que el
50,7 % de los casos de encefalitis ocurre dentro
de las 2 semanas, se estima una incidencia de 4
por cada 10 millones de dosis, siendo esta una
tasa más alta de los casos de encefalitis
espontánea esperada
8
.
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Durante los últimos tres meses de 2020
surgieron preocupaciones por las complicaciones
neurológicas, debido a 2 pacientes que
desarrollaron mielitis transversa luego de recibir
la vacuna de Oxford/AstraZeneca en Estados
Unidos. Al mismo tiempo, se reportó un caso de
Guillain-Barré por la vacuna Johnson & Johnson,
y un paciente con la misma complicación luego
de 2 semanas de la vacuna de Pzer; un caso
de parálisis facial periférica se proporcionó
luego de 32 días de la aplicación de la vacuna
de Moderna
7,8
.
Con base en datos de eventos adversos de las
vacunas contra el SARS-COV2 del centro de
control de enfermedades de los Estados Unidos
(marzo del 2021) se reportaron 17 casos de
enfermedad cerebrovascular, 32 casos de
Guillain-Barré, 190 casos de parálisis facial
periférica y 6 casos de encefalomielitis, de un
total de 51’755.447 dosis administradas
6
.
La estadística en la UCI del Hospital General
Guasmo Sur comprende aproximadamente 69
pacientes vacunados e ingresados a la Unidad
de Cuidados Intensivos de Adultos en el año
2021, ya sean estos con diagnóstico de neumonía
por COVID-19 u otras patologías; de los cuales
39 tenían una sola dosis y 30 dos dosis. Las vacunas
que recibieron incluían Sinovac (65 casos),
Pzer y AstraZeneca.
El paciente del caso presentó la aparición de
síntomas de encefalitis dentro de los 21 días
posteriores a la vacunación de la primera dosis
con Sinovac, el análisis clínico e imagenológico
nos conducen hacia una encefalitis; que, tras la
exclusión de la inducida por otros patógenos,
se llegó al diagnóstico de encefalitis autoinmune
posiblemente posvacunal. En relación con
los datos de los pacientes vacunados que han
ingresado por COVID-19 y han presentado
complicaciones; solo uno ha sido atribuido
a efectos secundarios posvacunal que
correspondería al 1,44 % de los pacientes
vacunados ingresados en la terapia intensiva.
Conclusiones
Debido a la naturaleza reciente de la pandemia
aún nos encontramos en fase de investigación
de la historia natural de la COVID-19 y sus
variables clínicas de presentación, en este
espectro de circunstancias las vacunas y sus
potenciales efectos adversos reportados en
la literatura actual sugieren que los efectos
adversos neurológicos son menos frecuentes
en comparación con el margen de seguridad
observado en la población en general. Destacan
casos aislados de la encefalitis posvacunal, un
hecho considerable debido a la letalidad y el
mal pronóstico asociado. En consecuencia,
resulta oportuno incluirlo en el abanico de
posibilidades diagnósticas, para permitir un
manejo adecuado de los pacientes. Cabe destacar,
que juega un papel importante el estudio por
imágenes.
La vinculación de eventos neurológicos como
efectos adversos posvacunal se ha reportado a
nivel mundial según avanzan las fases de
vacunación en los diferentes países, pero aún
los datos son insucientes para determinar una
relación causal con la vacunación.
Aspectos éticos
Se consideró la condencialidad y su expreso
consentimiento informado del caso previo a la
recolección de información.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y
fue aprobado oportunamente por el Equipo
Editorial de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos en que se sustenta este manuscrito
están disponibles bajo requisición al autor
correspondiente.
Conictos de interés
El autor declara no tener conictos de interés
en la publicación del presente manuscrito.
Financiamiento
Autonanciado.
Bibliografía
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