Código ISSN 2588-0551
https://www.inspilip.gob.ec
1
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 6 - Número E - Agosto- Octubre 2022
6
6
Salazar D, Morejón C.
Fluidoterapia en pancreatitis
aguda. INSPILIP. 2022; 6 (E).
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 6, número Especial;
año 2022, agosto-octubre.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
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estudio, permiso para utilizar los
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observacionales y ensayos clínicos,
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ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Diego Salazar
a
, diorsama@gmail.com
Christian Morejón
a
, christofermq@hotmail.com
a. Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Quito, Ecuador
Correspondencia: Dr. Diego Salazar Email: diorsama@gmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original (DS, CM), parte metodológica (DS, CM), redacción del borrador (DS,
CM) y redacción del artículo (DS, CM).
Fecha de Ingreso: 20/06/2022. Fecha de Aprobación: 12/09/2022. Fecha de Publicación: 05/11/2022.
Fluidoterapia en pancreatitis aguda
Fluid therapy in acute pancreatitis
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v6iEspecial.321
Artículo de revisión
Acceso abierto
Resumen
Citación
La pancreatitis aguda es un proceso inamatorio local causado por
activación del tripsinógeno que degrada el parénquima pancreático,
se ha estimado cada año 300.000 visitas a sala de emergencias en
Estados Unidos; en Ecuador en el 2019 el Instituto Nacional de Estadística
y Censos informó 5.478 casos de pancreatitis. El objetivo de este
estudio es determinar si el lactato Ringer e hidratación agresiva
representan un benecio en el manejo de pancreatitis aguda. Se realizó
una revisión teórica en Pubmed, Scopus y Biomed Central, entre el
2018 al 2022, de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos
controlados y estudios retrospectivos. Se incluyeron 17 estudios, 10
corresponden a solución salina versus lactato Ringer, 70 % sustenta
e l b e n e c i o d e l u s o d e l a c t a t o , p o r r e s u l t a d o s e s t a d í s t i c a m e n t e
signicativos con relación a menor estancia hospitalaria, menor tasa
de ingreso a terapia intensiva y menor progresión a complicaciones.
La comparación de hidratación agresiva versus no agresiva incluyó 7
estudios que no recomiendan el uso de hidratación agresiva por riesgo de
lesión renal e insuciencia respiratoria aguda con soporte ventilatorio.
Se recomienda la utilización de lactato Ringer en el manejo de
pancreatitis aguda, pero no de la hidratación agresiva. En denitiva,
es preciso el desarrollo de investigaciones con un diseño más robusto,
que aporten evidencia de mayor peso acerca de la efectividad de
uidoterapia en el manejo de pancreatitis aguda.
Palabras clave: Pancreatitis. Lactato de Ringer. Cloruro de Sodio. Solución
Salina. Fluidoterapia. Infusiones Intravenosas.
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Fluidoterapia en pancreatitis aguda
Diego Salazar
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Abstract
Acute pancreatitis is a local inammatory
process caused by the activation of trypsinogen
that degrades the pancreatic parenchyma, it
has been estimated each year 300,000 visits to
the emergency room in the United States, in
Ecuador in 2019 the National Institute of
Statistics and Census reported 5478 cases of
pancreatitis The objective of this study is to
determine if Ringer’s lactate and acute hydration
represents a benet in the management of acute
pancreatitis. A theoretical review was carried
out in Pubmed, Scopus and Biomed Central,
between 2018 and 2022 of systematic reviews,
meta-analyses, controlled clinical trials and
retrospective studies. 17 studies are included,
10 correspond to saline solution versus Ringer’s
lactate, 70 % support the benet of the use of
lactate, due to statistically signicant results
in relation to shorter hospital stay, lower rate
of admission to intensive care and less
progression to complications. The comparison
of aggressive hydration versus accentuated
non-aggressive hydration 7 studies that do not
recommend the use of aggressive hydration
due to the risk of kidney injury and acute
respiratory failure with ventilatory support.
The use of Ringer’s lactate is recommended in
the management of acute pancreatitis, but not
aggressive hydration. In short, it is necessary
to develop research with a more robust design,
which provides more weighty evidence about
the eectiveness of uid therapy in the
management of acute pancreatitis.
Keywords: Pancreatitis. Ringer’s Lactate.
Sodium Chloride. Saline Solution. Fluid Therapy.
Infusions, Intravenous.
Introducción
La pancreatitis aguda es un proceso inamatorio
causado por la activación de tripsinógeno que
degrada el parénquima pancreático
1
.
La incidencia se estima entre 110 a 140 casos
por 100.000 habitantes
2
, en Ecuador en el
2019 el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC) informa 5.478 casos de
pancreatitis, 3.260 casos corresponden a mujeres
con 55 decesos frente a 61 en hombres
3
.
El uso de uidoterapia, pese a múltiples
consensos y guías publicadas en los últimos
años, se considera un tema controversial, debido
al tipo de solución a emplearse; se enfatiza
la comparación entre el lactato Ringer versus
la solución salina y el supuesto benecio que
brinda la hidratación agresiva
4
.
Se requiere determinar, en el caso de pancreatitis
aguda, cuál solución de infusión es mejor y si la
hidratación agresiva posee benecios.
La evidencia más actualizada determina que
la infusión de lactato Ringer frente a solución
salina sostiene mejores resultados con relación
a menor riesgo de ingreso a terapia intensiva,
como lo demuestra Aziz et al
4
OR: 0,43
(IC 95 %: 0,22–0,84) y Guzmán et al.
5
RR: 0,42
(IC 95 %: 0,20–0,89). Otros autores observaron
que el lactato Ringer posee menos probabilidad
de desarrollar pancreatitis moderadamente
grave y complicaciones locales
6
.
La hidratación agresiva se ha considerado como
un pilar en el manejo de pancreatitis aguda,
pero en la actualidad se considera otro punto de
controversia a tomar en cuenta.
De hecho, Gad et al
7
compara la hidratación
convencional versus hidratación agresiva,
encontrando que no existen diferencias
signicativas con relación a mortalidad RR:
1,30 (IC 95%: 0,79-2,12) y necrosis pancreática
RR: 1,60 (IC 95 %: 0,69-3,73); no obstante,
sí encontró riesgo con relación a lesión renal
aguda en el grupo de hidratación agresiva RR:
2,17 (IC 95 %: 1,66-2,83). Ye et al.
8
, de igual
manera, encontraron un riesgo muy alto de injuria
renal aguda en las primeras 24 horas OR: 4,36
(IC 95%: 1,52-13,62).
Materiales y métodos
Se realizó una revisión teórica, se recopiló
información de bases de datos especializadas
como Pubmed, ScienceDirect, Biomed Central.
En la estrategia de búsqueda, se utilizaron
los siguientes términos de búsqueda “Acute
Pancreatitis”, “Ringers Lactate”, “Sodium
Chloride”, “Normal Saline”, “Fluid Therapy”,
“Aggressive Intravenous Hydration”, los que
se combinaron con los términos booleanos
“AND” para combinación de descriptores, y
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“OR” para la búsqueda de fuentes relacionadas y
secundarias.
Diseño de estudio
Se incluyeron artículos cientícos en idioma
inglés, español y chino, publicados entre el
año 2018 al 2022: revisiones sistémicas o
metaanálisis, ensayos clínicos controlados y
triple ciego, ensayos multicéntricos prospectivos
aleatorizados y estudios retrospectivos.
Se incluyó a pacientes adultos mayores a 18
años, con diagnóstico de pancreatitis aguda,
en los que se utilizó uidoterapia con solución
salina, lactato Ringer e hidratación agresiva y
sus complicaciones. Se excluyeron publicaciones
anteriores al año 2018, estudios experimentales,
estudios ecológicos, estudios de cohortes y
comentarios en revistas de bajo impacto.
Extracción de información
Después de la estrategia de búsqueda y términos
mencionados, se encontraron publicaciones sobre
del uso de uidoterapia, hidratación agresiva y
comparación entre lactato Ringer frente a solución
salina en el manejo de pancreatitis aguda en
adultos. Estas publicaciones fueron obtenidas
mediante descarga digital para una segunda lectura
analítica, la información obtenida fue necesaria
para responder a la pregunta de investigación:
¿Lactato Ringer e hidratación agresiva son de
utilidad en el manejo de pancreatitis aguda?
Análisis de datos
Se determinaron 103 publicaciones, de las que se
eliminaron 6 por encontrarse duplicadas, 42 por
texto no completo, 23 estudios anteriores al año
2018, 5 estudios en pacientes pediátricos, 6 en
pancreatitis crónica y 4 estudios en comparación
con coloides. Al nalizar la selección, se
observaron 17 publicaciones, entre el año 2018
al 2022, que fueron incluidas en esta revisión
(Tabla 1).
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Aspectos conceptuales
Fluidoterapia en pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda se considera un proceso
inamatorio causado por la activación enzimática
de proteínas en su forma activa, principalmente
tripsinógeno a tripsina en las células acinares
que degradan el parénquima pancreático, esto
provoca como efecto secundario la estimulación
de macrófagos que generan la producción de
citoquinas inamatorias
8
.
La incidencia se estima entre 110 a 140 casos
por 100.000 habitantes y un estimado de 300.000
visitas en sala de emergencias en EE. UU. por
año
2
, los casos han aumentado de 9,48 en el
2002 a 12,19 en el 2013 por cada 1.000
hospitalizaciones
10
. E n E c u a d o r , s e g ú n e l
reporte del Instituto Nacional de Estadística
y Censos (INEC) del 2019, se reportan 5.478
casos de pancreatitis, 3.260 casos corresponden a
mujeres, con 55 decesos
3
.
Denición
Desde 1992, en el Simposio de Atlanta se
dictaminó un sistema de clasicación para la
pancreatitis aguda, pero no fue hasta el 2012 que
se estandarizó la aplicación de dos, de tres criterios
para considerar el diagnóstico de pancreatitis
aguda como dolor abdominal (dolor epigástrico
agudo, intenso y persistente, que a menudo se
irradia a la espalda); lipasa sérica o amilasa tres
veces mayor que el límite superior normal; y
hallazgos en tomografía computarizada con
contraste (CECT), resonancia magnética nuclear
(RMN) y/o ecografía transabdominal
11,12
.
Fluidoterapia
En pancreatitis aguda, la hipovolemia se asocia
a décit de líquidos, por privación como es el
caso de vómitos y secuestro como la salida de
líquido hacia el intersticio por fuga vascular; la
hidratación en pancreatitis debe efectuarse de
forma objetiva, balanceada y adecuada en relación
con las variables hemodinámicas del paciente; la
reanimación hídrica temprana puede solucionar















Tabla 1.
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la insuciencia circulatoria aguda y reducir la
morbimortalidad. La sobrehidratación, mientras
tanto, puede llevar a una acumulación excesiva
de líquido en el tercer espacio, lo que provoca
hipertensión intraabdominal, edema pulmonar y
disfunción orgánica
13
.
Evaluación y juicio de la reanimación
temprana con líquidos
1. Valoración de la reanimación
La reanimación se estima según las
manifestaciones clínicas, en casos severos
como la insuciencia circulatoria aguda,
la disponibilidad a un catéter central nos
ayudará a cuanticar la entrega de oxígeno
(DO2) y cumplir los objetivos de reanimación
con líquidos, este no solo se asocia a precarga,
poscarga y contractilidad miocárdica, sino
también a la infusión directa de líquidos,
vasoactivos, transfusión de sangre, ventilación
mecánica e incluso desequilibrio ácido-base
13,14
.
2. Evaluación de indicadores
El monitoreo hemodinámico guía una correcta
reanimación, el juicio depende de las herramientas
que tengamos a disposición; el objetivo nal es
lograr una evaluación integral
13
, con las variables
que están descritas en la (Tabla 2).
Indicadores
Clínicos
Presión
Volumen
Capacidad de respuesta del volumen
Microcirculación y metabolismo �sular
del oxígeno
Variables
• Presión arterial
• Frecuencia cardíaca
• Elas�cidad y perfusión de piel
• Volumen de orina
• Conciencia
• Presión venosa central (PVC)
• Presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar (PAOP)
• Índice de volumen diastólico final (Gedvi)
• Volumen sistólico
• Gasto cardíaco minuto (CO)
• Variabilidad del volumen sistólico (SVV)
• Variabilidad de la presión del pulso (PPV)
• Variabilidad de la vena cava inferior
• Presión parcial de dióxido de carbono
venoso-arterial (Pv-aCO2)
• Lactato sanguíneo
• Saturación de oxígeno
• Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2)
• Saturación �sular de oxígeno (StO2)
• Acidez gastrointes�nal intramucosa (Phi)
Tabla 2. Monitoreo hemodinámico
Elaborado por: Salazar (2022).
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3. Estrategia temprana de reanimación
El contrafuerte en reanimación con líquidos
es comprender el tipo, volumen y velocidad
de infusión, capacidad de respuesta, etapas y
criterios de valoración
13
.
Tipo de líquido
En los últimos años, múltiples estudios
recomiendan la utilización de soluciones
isotónicas, la controversia se inicia en cuál solución
es mejor. De hecho, Iqbal et al.
15
, mediante un
metaanálisis, observaron una tasa de
mortalidad del 8,2 % (35/428), 9 fallecieron
en el grupo lactato Ringer y 26 en el grupo
de solución salina; estos resultados no fueron
estadísticamente signicativos con un OR: 0,61
(IC 95 %: 0,28–1,29) P = 0,20; además, observó
una reducida posibilidad del síndrome de
respuesta inamatoria sistema (SRIS) a las 24
horas en el grupo de lactato con 9 pacientes frente
a 26 de salina OR: 0,38 (IC 95 %: 0,15–0,98)
P = 0,05.
Asimismo, Aziz et al.
16
identicaron una
mortalidad del 2,8 % para el grupo de lactato,
frente al 5,3 % en el grupo de solución salina,
con un OR: 0,73 (IC 95 %: 0,31–1,69)
P = 0,35, la tasa de ingreso a terapia intensiva
fue signicativamente menor en lactato frente
a salina OR: 0,43 (IC 95 %: 0,22–0,84).
En un metaanálisis realizado por Guzmán
et al.
17
en el 2021, observaron un menor
riesgo de mortalidad RR: 0,53 (IC 95 %:
0,09–3,0), e ingreso a terapia intensiva
(RR: 0,42 IC 95 %: 0,20–0,89).
En pacientes tratados con lactato Ringer; Zhou
et al.
18
, mediante un metaanálisis con 122
pacientes resucitados con lactato, frente a 126
con solución salina, indican que la administración
de lactato Ringer tiene menos probabilidad de
desarrollar pancreatitis moderadamente grave
y grave (OR 0,49 IC 95 %: 0,25-0,97), menos
probabilidades de requerir ingreso a terapia
intensiva (OR 0,33 IC 0,13-0,81) y menos
desarrollo de complicaciones locales (OR 0,42 IC
95 % 0,2-0,88).
No obstante, Chen et al.
18
no encontraron
diferencia estadística entre la administración de
lactato versus solución salina en la disminución
de incidencia del síndrome de respuesta
i n a m a t o r i a s i s t é m i c a a l a s 2 4 h o r a s R R : 0 , 6 6
(IC 95 % 0,33-1,31), a las 48 horas RR:0,70
(IC 95 % 0,29-1,68) y 72 horas RR: 0,68
(IC 95 % 0,3-1,25), pero sí determinaron
menor incidencia de ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos RR: 0,39 (IC 95 %
0,18-0,85) P= 0,02. Lee et al.
20
, mediante un
ensayo controlado con aleatorización de 61 y 60
individuos en el grupo de lactato y solución salina
respectivamente, concluyeron con el respaldo
al grupo de lactato, con menos admisiones
a terapia intensiva (6/61) en relación con el
grupo de solución salina (15/60) con un RR:0,4
(IC 95 % 0,2-0,09) y menos riesgo de
hipercloremia RR:0,2 (IC 95 % 0-0,6); no
encontraron diferencia en la prevalencia de
SIRS a las 24 horas RR:1,2 (IC 95 % 0.7-1,9) y
complicaciones locales RR:0,3 (IC:95 % 0.1-1,5).
Di Martino y col.
21
encontraron menos riesgo
de eventos adversos graves, en el grupo de
lactato Ringer OR:0,48 (IC 95 % 0.29-0,81)
p = 0,006, además, evaluaron que una infusión a
mayor velocidad, se asoció con más mortalidad
OR:2,88 (IC 95 % 1.41-5,88) p = 0,004 y mayor
incidencia de sepsis (OR 2,48 IC 95 % 1.51-5,19)
p = 0,001 frente a un ujo moderado.
Otros estudios como el de Vedatam et al.
22
,
Choosakul et al.
23
y Karki et al.
24
encontraron
resultados similares a favor de lactato Ringer en
relación con menos mortalidad, complicaciones
locales e ingreso a terapia intensiva; mientras
tanto, que la investigación de De. Madaria et al.
25
encontró que la administración de lactato Ringer
se asocia un efecto antiinamatorio.
Por lo tanto, se considera en pancreatitis aguda,
que el uso de lactato Ringer es benecioso en
todos los estudios analizados con resultados
estadísticamente signicativos, con menos
estancia hospitalaria, menos riesgo de ingreso a
terapia intensiva y progresión a complicaciones o
severidad, ver resumen de estudios en (Tabla 3).
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Diego Salazar
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Autores
Diseño
SS
(n)
LR
(n)
Resultados
Iqbal et
al.
15
(2021)
Revisión
sistémica y
metaanálisis
(17/66)
(7/61)
OR:0,38 (IC 95%:0,15 –0,98) P = 0.05
(26/259)
(9/169)
OR:0,61 (IC95%:0,28 –1,29) P = 0.20
Aziz et
al.
16
(2021)
Revisión
sistémica y
metaanálisis
(19/66)
(7/61)
OR:0,43 (IC95%:0,22 –0,84) P = 0.97
(26/319)
(9/230)
OR:0,73 (IC95%:0,31 –1,69) P = 0.35
(36/126)
(28/122)
OR:0,73 (IC95%:0,32 –1,50) P = 0.14
(25/122)
(14/92)
OR:0,80 (IC95%:0,43 –1,50) P = 0.31
Guzmán
et al.
17
(2021)
Revisión
sistémica y
metaanálisis
hospitalaria
-
-
DM: -1.10 (IC95%: -1,9–0,28)
-
-
RR:0,42 (IC95%:0,20 –0,89)
-
-
RR:0,53 (IC95%:0,09 –3,0)
-
-
RR:0,69 (IC95%:0,32 –1,51)
Zhou et
al.
18
(2021)
Metaanálisis
de RCT
moderadamente
(39/126)
(24/122)
OR :0,49 (IC95%: 0,25 -0,97) P = 0.87
-
-
OR :0,33 (IC95%:0,13 -0,81) P = 0.99
Complicaciones
(29/126)
(16/122)
OR :0,42 (IC95%:0,20 -0,88) P = 0.76
-
-
DM :-0,18 (IC95%: -0,43-0,07) P=0.48
Chen et
al.
19
(2022)
Metaanálisis
de RCT
-
-
RR:0,66 (IC 95 % 0,33 -1,31) P = 0.24
-
-
RR:0,39 (IC 95 % 0,18 -0,85) P = 0.02
Lee et al.
20
(2021)
RCT
(15/60)
(6/61)
RR:0,4 (IC 95 % 0,2 - 0,09)
(15/60)
(3/61)
RR:0,2 (IC 95 % 0 - 0,6)
(19/60)
(21/61)
RR:1,2 (IC 95 % 0.7 - 1,9)
(15/60)
(9/61)
RR:0,5 (IC 95 % 0.2 - 1.1)
(9/60)
(4/61)
RR:0,3 (IC 95 % 0.1 - 1.5)
Vedatam
et al.
22
(2022)
Metaanálisis
(36/126)
(28/122)
OR:0,59 (IC 95% 0.22 -1.62) P= 0.31
(26/319)
(9/230)
OR:0,68 (IC95% 0.18 -2.57) P = 0.57
(19/102)
(7/99)
OR:0.33 (IC95% 0.13 - 0.81) P = 0.02
Choosakul
et al.
23
(2018)
RCT
(9/24)
(6/23)
P = 0.74
(10/24)
(8/23)
P = 0.84
(9/24)
(2/23)
OR:1.96 (IC 95% 1.22 -3.16) P= 0.02
a las 48 horas
(31,73)
(18,19)
P = 0.86
Karki et
al.
24
(2018)
Ensayo
aleatorizado
de e�queta
abierta
(22.2)
(14.2)
P = 0.001
(6,20±2,5)
(5,15±0,09)
P = 0.06
De-
Madaria
et al.
25
(2018)
RCT triple
ciego
(mg/dl)
(4.8/21)
(3.4/19)
P = 0.663
Tabla 3. Resumen de estudios, entre solución salina frente a lactato Ringer
SS: solución salina; LR: lactato Ringer; RTC: ensayo clínico controlado; SIRS: síndrome
de respuesta inflamatorio sistémica; UTI: unidad de terapia intensiva; PCR: proteína C reac�va.
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Proporción, volumen y velocidad de infusión
El volumen y duración de infusión es
controversial, no existe al momento una
estandarización en relación con dosicación;
cada guía y autor propone valores similares
para reanimación y mantenimiento hídrico.
La Asociación Pancreática Internacional (IAP)
y Americana (APA) en el 2013 recomiendan
una infusión inicial entre 5 a 10 ml/kg/hora de
lactato Ringer desde la admisión del paciente,
hasta cumplir objetivos de reanimación,
hay que advertir que no es una infusión de
mantenimiento
26,27
.
El Quality Improvement Expert Panel
recomienda iniciar una infusión de al menos
3ml/kg/hora, a menos que existan
contraindicaciones cardiovasculares, renales u
otros factores relacionados
28
.
En dos revisiones realizadas por Garg et al.
29
en el 2021 y en el 2018 por Garber et al.
30
p r o p o n e n v o l ú m e n e s s i m i l a r e s e n l a s p r i m e r a s
24 horas, con una infusión de 3.000 a 4.000 y
2.500 a 4.000 ml, respectivamente, hasta lograr
los objetivos de reanimación.
La hidratación agresiva provoca efectos
deletéreos durante la reanimación en el curso de
una pancreatitis aguda; Garg et al.
29.
. denen
hidratación agresiva a una infusión mayor a
3 ml/kg/hora, mientras que hidratación estándar
o no agresiva a 1,5 ml/kg/hora; Gad et al
31
,
al comparar hidratación convencional versus
hidratación agresiva, observaron que no
h a y d i f e r e n c i a s s i g n i c a t i v a s c o n r e l a c i ó n a
mortalidad RR:1,30 (IC 95% 0,79-2,12),
necrosis pancreática RR:1,60 (IC 95% 0,69-3,73)
y s í n d r o m e d e r e s p u e s t a i n a m a t o r i a R R :
1,0 (IC 95% 0,71-1,40), pero sí el doble de
probabilidades de desarrollar lesión renal
aguda (RR: 2,17 IC 95% 1,66-2,83) P = 0.82,
e i n s u c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n s o p o r t e
ventilatorio mecánico RR:2,40 (IC95%:
1,63-3,54) P = 0.18.
Ye et al.
32
, mediante un estudio retrospectivo
con 179 participantes, realizado en el 2018,
observaron que la hidratación agresiva mayor
a 4 litros, frente a la no agresiva (53,12 % vs.
25,64 %), predispone un riesgo alto de injuria
renal aguda (OR: 4,36 IC 95 %: 1,52-13,62)
p = 0,001 en las primeras 24 horas, además
de un mayor tiempo de duración de la injuria
renal, mayor estancia en hospitalización y
terapia intensiva.
Cuellar-Monterrubio et al.
33
determinaron que
después de 48 horas del inicio de la pancreatitis
aguda, no tiene ningún benecio la uidoterapia
agresiva P =0,50; mientras tanto, que James y col.
34
sugieren que es útil, solo en las primeras 12 a
24 horas de la admisión y debe reducirse desde
ese punto, debido a la sobrecarga de líquidos.
Con relación a la prevención de pancreatitis
aguda pos CPRE (PEP), Park et al.
35
,
mediante un ensayo multicéntrico prospectivo
aleatorizado, evaluaron la tasa de incidencia
de PEP y determinaron que al comparar lactato
Ringer, en los dos esquemas de hidratación
agresiva versus estándar, existió un ligero
incremento de casos en el grupo agresivo con
un RR:0,26 (IC95%:0,08-0,76) P =0,008, de
igual manera al comparar hidratación agresiva
con solución salina frente a hidratación
estándar con lactato, encontraron menos
casos con el grupo estándar, con resultados no
estadísticamente signicativos RR:0,57
(IC95%:0,26-1,27) P =0,17; de igual manera a
inicios del 2022 mediante un ensayo clínico
controlado, realizado por Patel et al.
36
al comparar
hidratación agresiva entre el grupo de solución
salina frente a lactato Ringer, determinó que
fue menor en el grupo que recibió una infusión
agresiva de lactato (4 %), en comparación
con la infusión de salina (11 %) RR:0,57
(IC95%:0,26-1,27) P =0,17, sin embargo, la
diferencia no fue estadísticamente signicativa.
Angsubhakorn et al.
37
determinaron, con
valores estadísticamente signicativos, que la
uidoterapia agresiva mejoró los valores de
ingreso de nitrógeno ureico, procalcitonina y
velocidad de eritrosedimentación en pacientes
con obesidad. En eventos del aparato respiratorio,
mediante un estudio clínico retrospectivo
realizado en el 2020 por Li et al.
38
, determinaron
que la hidratación agresiva genera una mayor
tasa de ventilación no invasiva con presión
positiva, en pacientes con hemoconcentración
que cursan con pancreatitis aguda grave OR:5,96
(IC95 %:1,57-22,6) P =0,009.
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Por lo tanto, la hidratación agresiva no se
considera benecioso por predisponer más efectos
adversos, sobre todo con injuria renal y respiratoria
aguda, con soporte ventilatorio mecánico, como
orientación general, el volumen debe estar
alrededor de 3.000-4.000 mililitros en 24 horas,
ver resumen de estudios en tabla 4.
Tabla 4. Síntesis de estudios, hidratación agresiva frente a no agresiva
Autores
Diseño
Indicadores
Agresiva
(n)
No
agresiva
(n)
Resultados
Gad et al.
31
(2020)
Metaanálisis
de RCT
Mortalidad
(109/1229)
(114/1397)
RR:1,30 (IC95%: 0,79-2,12) P = 0.05
Insuficiencia
orgánica
persistente
(52/693)
(57/466)
RR:0,98 (IC95%: 0,31-3,14) P = 0.01
Necrosis
pancreática
(207/797)
(232/1204)
RR:1,60 (IC95%: 0,69-3,73) P = 0.01
SIRS
(222/848)
(249/701)
RR:1,00 (IC95%: 0,71-1,40) P = 0.01
AKIN
(103/524)
(85/916)
RR:2,17 (IC95%: 1,66-2,83) P = 0.82
IRA y VMI
(221/463)
(154/853)
RR:2,40 (IC95%: 1,63-3,54) P = 0.18
Ye et al.
32
(2018)
Estudio
retrospectivo
AKIN
-
-
OR:4,36 (IC95%:1,52-13,62) P =0,01
Estancia
hospitalaria
(días)
28,09
20,47
P = 0,333
Estancia en UTI
(días)
18,8
15,44
P = 0,41
Cuellar-
Monterru
bio
et al.
33
(2020)
RCT
Mejoría clínica
(48 horas)
(32/43)
(37/45)
P =0,50
Park et al.
35
(2018)
Ensayo
multicéntrico
prospectivo
aleatorizado
Tasa PEP
LR (132)
LR (129)
RR:0,26 (IC95%:0,08-0,76) P =0,008
SS (134)
LR (129)
RR:0,57 (IC95%:0,26-1,27) P =0,17
Patel et al.
36
(2022)
RCT
Tasa PEP
SS
(64)
7
LR
(72)
3
-
RR:0,38 (IC95%:0,10-1,42) P =0,19
Angsubha
korn et al
37
(2021)
RCT
BUN
11
9
P =0,09
Mejoría clínica
8
3
P =0,015
PCT
7
9
P =0,53
ESR
2
5
P =0,41
Li et al
38
(2020)
Estudio
retrospectivo
VPPN
(41/49)
(18/29)
OR:5,96 (IC95%:1,57-22,6) P =0,009
VMI
(15/49)
(6/29)
OR:1,48 (IC95%:0,43-5,08) P =0,53
Ingreso a UTI
(43/49)
(23/29)
OR:1,98 (IC95%:0,52-6,89) P =0,33
Mortalidad
(10/49)
(7/29)
OR:0,29 (IC95%:0,09-0,89) P =0,38
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Reactividad y tolerancia al volumen
La prueba pasiva de elevación de piernas (PLR)
con aumento del volumen sistólico o gasto
cardíaco ≥ del 10 %, predice la capacidad de
responder a la administración de líquidos, la
reactividad del volumen también se puede estimar
por la variabilidad de la vena cava inferior,
cambios en la frecuencia cardíaca y presión
arterial sistólica
13,39
.
Monitorización, objetivos y criterios de
valoración de reanimación
Las últimas directrices recomiendan que la
reanimación debe ser guiada por objetivos,
como presión venosa central: 8-12 mmhg,
presión arterial media: ≥ 65 mmhg, saturación
venosa central: ≥70%, diuresis ≥ 0,5-1 ml/kg/
hora, frecuencia cardíaca < 120, hematocrito
<44 %, disminución de lactato y nitrógeno ureico
sérico (BUN)
27,34
.
La monitorización debe realizarse de forma
continua, puntos de control preferidos pueden
ser entre 6 a 8 horas, la evaluación laboratorial
se realiza cada 8 a 12 horas durante las primeras
24 a 48 horas
29
.
Efectos de lactato Ringer en el medio interno
Es una solución isotónica con un pH de
6,5 y una osmolaridad de 273 mOsm/L, en
comparación a 286 mOsm/L de la solución
salina normal, el lactato se metaboliza en
piruvato a través de la LDH y la respiración
celular, formando CO2 y H2O, posterior a esto
forma ácido carbónico (H2CO3) y mediante
la anhidrasa carbónica se disocia a HCO3,
combatiendo así la acidosis metabólica.
Se debe tener precaución en casos de
hiperpotasemia por elevación de los niveles
séricos secundaria a la infusión de lactato, tiene
un metabolismo hepático, por lo que en caso
de disfunción resultaría en una acumulación
de lactato
40
, en una pancreatitis aguda inducida
por hipercalcemia, la solución salina normal
puede ser una opción preferida, ya que lactato
contiene calcio
41
.
Discusión
La uidoterapia endovenosa temprana puede
solventar la insuciencia circulatoria aguda,
instaurada por hipoperfusión asociada a
hipovolemia
13
.
La hidratación endovenosa en la sala de
emergencia se ha convertido en una verdadera
proeza para el galeno en el momento de tomar
una decisión en el manejo de la pancreatitis
aguda.
La mayoría de metaanálisis, revisiones
sistémicas y ensayos clínicos controlados
disponibles entre el año 2018 al 2022, al comparar
la infusión de solución salina frente a lactato
Ringer, determinó algunos efectos beneciosos
a favor de lactato con valores estadísticamente
signicativos, entre los principales indicadores
tenemos: menos ingreso a terapia intensiva
16-20,22
,
menos tasa de progresión a complicaciones
locales y severidad
18,23
y menos estancia
hospitalaria
17,18,24
.
Se encontró que la infusión de lactato Ringer
tiene un efecto antinamatorio como lo
muestra Choosakul et al.
23
, Karki et al.
24
y
De-Madaria et al.
25
, que demostraron elevación
de la proteína C reactiva con solución salina en
casos de pancreatitis aguda leve; no obstante,
también se evidenció menor tasa de progresión a
síndrome de respuesta inamatoria y mortalidad
con lactato, pero con resultados que no fueron
e s t a d í s t i c a m e n t e s i g n i c a t i v o s , p e s e a e s o p o r
sus efectos mencionados se considera que la
solución de elección en pancreatitis aguda es
el lactato Ringer.
En la revisión de Garg et al.
29
se dene
hidratación agresiva a una infusión mayor a
3 ml/kg/hora, mientras que hidratación estándar
o no agresiva a 1,5 ml/kg/hora, con esta
premisa de denición; se encontró un aumento
de casos en el grupo de hidratación agresiva
31,37
al
evaluar mortalidad, progresión a síndrome de
respuesta inamatoria sistémica e ingreso a terapia
intensiva con resultados no estadísticamente
signicativos. No obstante, mediante un
metaanálisis de ensayos clínicos controlados
realizado por Gad et al.
31
en el 2020 y un
estudio retrospectivo realizado en el 2018 por
Ye et al.
32
se encontró un riesgo de 2 a 4
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veces de desarrollar injuria renal aguda con
hidratación agresiva. Mediante un estudio
clínico retrospectivo realizado en el 2020 por
Li et al.
38
se determinó que la hidratación
agresiva genera riesgo de hasta 5 veces para
terminar en ventilación no invasiva con presión
positiva, en pacientes con hemoconcentración
que cursan pancreatitis aguda grave.
Por lo tanto, ante estas condiciones y eventos
encontrados, no se sugiere la utilización de
hidratación agresiva, los estudios realizados por
Garg et al.
29
y Garber et al.
30
recomiendan un
volumen de infusión entre 2.500 a 4.000 ml en
las primeras 24 horas hasta lograr objetivos de
reanimación; la monitorización debe realizarse
de forma continua entre 6 a 12 horas durante las
primeras 24 a 48 horas
29
.
La principal limitación en esta revisión fue el
reducido tamaño de muestra en algunos estudios;
al tratarse de una revisión teórica, la principal
limitación de este trabajo radica en que no se
realizó un análisis sistemático ni cuantitativo
de la calidad de la evidencia.
Conclusión
El uso de lactato Ringer en el manejo de
pancreatitis aguda se considera benecioso en
todos los estudios analizados con resultados
estadísticamente signicativos que destacan
menor estancia hospitalaria, menor riesgo de
ingreso a terapia intensiva y menor progresión
a complicaciones o severidad; mientras tanto
que la hidratación agresiva no se considera
beneciosa por predisponer más efectos
adversos, sobre todo con desarrollo de falla
renal e insuciencia respiratoria aguda, con
soporte ventilatorio mecánico, se recomienda
que el volumen de infusión debe encontrarse en
alrededor de 2.500-4.000 mililitros en 24 horas.
En denitiva, precisó el desarrollo de
investigaciones con un diseño más robusto, que
aporten evidencia de mayor calidad acerca de
la efectividad de uidoterapia en el manejo de
pancreatitis aguda.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos
y fue aprobado oportunamente por el Equipo
Editorial de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos que sustentan este manuscrito
están disponibles bajo requisición al autor
correspondiente.
Fuente de nanciamiento
Este estudio fue autonanciado.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conictos en la
publicación del presente manuscrito.
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