Código ISSN 2588-0551
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https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 6 - Número Especial - Agosto - Octubre 2022
Código ISSN 2588-0551
Quito-Pomaquero G. Manejo
de la crisis epiléptica en adultos
en el servicio de emergencias.
INSPILIP. 2022; 6 (E).
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 6, número Especial;
Agosto - octubre de 2022.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
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de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Gonzalo Quito Pomaquero
a
, *gonzaloquito77@hotmail.com
a. Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
*Correspondencia: Gonzalo Quito-Pomaquero
Email: gonzaloquito77@hotmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original, parte metodológica, redacción del borrador y redacción del artículo.
Fecha de Ingreso: 27/09/2022.
Fecha de Aprobación: 01/12/2022.
Fecha de Publicación: 05/04/2023.
Manejo de la crisis epiléptica en adultos en el servicio de emergencias
Management of epileptic seizures in adults in the emergency service
iD
Artículo de revisión:
Acceso abierto
Resumen
Citación
Introducción: Las crisis epilépticas se consideran una emergencia médica
potencialmente mortal. Aunque abunda la literatura médica sobre las
medidas terapéuticas es preciso resumir la evidencia para contribuir a la
toma de decisiones con estos pacientes. Objetivo: Describir el tratamiento
farmacológico y no farmacológico en sujetos adultos con crisis epilépticas
en el departamento de emergencias. Metodología: Se incluyeron estudios
publicados en bases de datos como Pubmed, y TripDatabase, guías de práctica
clínica, metaanálisis, revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia.
Para seleccionar y sintetizar la información se consideró la metodología
PRISMA. Resultados: Se incluyeron 17 publicaciones (8 guías de práctica
clínica, 2 documentos de consenso, 4 metaanálisis, 2 revisiones sistemáticas
sin metaanálisis y 1 documento de síntesis de la evidencia). La evidencia
consultada indica que el tratamiento farmacológico consiste en: Primera línea:
benzodiacepinas: Loracepam 2 mg IV, Midazolam 10 mg IM o Diacepam 10-20
mg (IV). Segunda línea: Valproato de sodio: 20–40 mg/kg, Levetiracetam:
1000–4000 mg, Fenitoína: 15-20 mg/kg, Lacosamida: 400 mg (IV). Tercera
línea: Tiopental: 2–7 mg/kg, Ketamina: 1 a 2 mg/kg, Midazolam: máx. 2 mg/
kg, Propofol: 200 mcg/kg/min. Las medidas no farmacológicas incluyen la
preservar la vía aérea, monitorización continua, obtención de vía venosa, y
apoyo ventilatorio. Conclusiones: Las crisis convulsivas representan una
emergencia médica potencialmente mortal, el manejo de en pacientes adultos
es escalonado; implica la puesta en práctica de medidas generales y especíca,
que tienen como propósito estabilizar al paciente, preservar su vida y evitar
complicaciones.
Palabras clave: Convulsiones; Medicina de emergencia; Urgencias médicas
DOI:10.31790/inspilip.v6iEspecial.376
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Abstract
Introduction: Epileptic seizures are considered
a life-threatening medical emergency. Although
the medical literature on therapeutic measures
abounds, it is necessary to summarize the
evidence to contribute to decision-making
with these patients. Objective: To describe the
pharmacological and non-pharmacological
treatment in adult subjects with epileptic seizures
in the emergency department. Methodology:
Studies published in databases such as Pubmed
and TripDatabase, clinical practice guidelines,
meta-analyses, systematic reviews, and evidence
synthesis were included. To select and synthesize
the information, the PRISMA methodology was
considered. Results: 17 publications were included
(8 clinical practice guidelines, 2 consensus
documents, 4 meta-analyses, 2 systematic reviews
without meta-analysis, and 1 evidence synthesis
document). The evidence consulted indicates
that the pharmacological treatment consists of:
First line: benzodiazepines: Lorazepam 2 mg IV,
Midazolam 10 mg IM or Diazepam 10-20 mg
(IV). Second line: Sodium valproate: 20–40 mg/
kg, Levetiracetam: 1000–4000 mg, Phenytoin:
15–20 mg/kg, Lacosamide: 400 mg (IV). Third
line: Thiopental: 2–7 mg/kg, Ketamine: 1 to 2
mg/kg, Midazolam: max. 2 mg/kg, Propofol: 200
mcg/kg/min. Nonpharmacologic measures include
preserving the airway, continuous monitoring,
obtaining a venous line, and ventilatory support.
Conclusions: Seizures represent a potentially fatal
medical emergency, management in adult patients
is staggered; It implies the implementation of
general and specic measures, whose purpose is
to stabilize the patient, preserve his life and avoid
complications.
Keywords:Seizures;Emergency
medicine;Emergencies.
Introducción
Se concibe como una crisis epiléptica a la
aparición de signos y síntomas neurológicos; a
consecuencia de una actividad cerebral exagerada
o anormal. De acuerdo a su origen, se clasican en
focales, generalizadas, focales que evolucionan a
crisis tónico clónicas bilaterales o, crisis de origen
desconocido; pueden acompañarse o no de pérdida
de la conciencia; o de síntomas motores. Para
establecer el diagnóstico de epilepsia, es preciso
que se produzcan al menos dos crisis de forma
espontánea, con un periodo de al menos 24 horas
de diferencia (1).
En el momento que se prolonga la crisis epiléptica
por más de cinco minutos, con evidencia de
actividad clínica o eléctrica, o se produce una
recurrencia sin que se evidencie la recuperación
total del paciente, se considera un estado
epiléptico (status epilepticus) (2). Las crisis
epilépticas son una causa común de evaluación
médica de emergencia, representando el 5 % de
las llamadas a los servicios de emergencias y el 1
% de las visitas al departamento de emergencias
en las instituciones de salud (3).
Los pacientes con epilepsia acuden con más
frecuencia a los servicios de urgencias que la
población general. En efecto, el 13 % de los
adultos y el 22% de los niños con epilepsia acuden
a urgencias cada año y hasta en el 25 % de los
casos, el motivo que origina la convulsión es la
baja adherencia al tratamiento (4).
Los pacientes con crisis epilépticas sufren algunos
trastornos eléctricos temporales. Alrededor del
20 % a 30 % de los pacientes diagnosticados de
epilepsia sufren una o más crisis en un mes. En el
periodo de las crisis epilépticas, los daños físicos
pueden incluso causar la muerte del paciente.
Los pacientes también experimentan algunos
trastornos mentales graves (5).
Se ha observado que el tratamiento de emergencias
de las crisis epilépticas incluye: garantizar la
seguridad del paciente, el manejo de la vía
aérea y el uso de fármacos anticonvulsivantes.
Independientemente de su historial médico
anterior, el tratamiento comienza con una
evaluación aguda para garantizar la seguridad del
paciente. Se debe retirar cualquier elemento que
pueda lesionar al paciente y, si es necesario, se
colocará al paciente en posición lateral para evitar
caídas y asxia. Se debe evaluar la conciencia, la
respiración y la circulación del paciente. Una vez
que arriba un paciente con una crisis epiléptica;
si la convulsión se ha detenido y la condición del
paciente ha vuelto a la normalidad, se indagará la
causa subyacente (6).
Si la convulsión no se detiene o el estado mental
del paciente continúa afectado, se iniciará el
tratamiento de rescate para evitar una progresión
a un estado epiléptico. La medicación de rescate
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consiste en la administración de benzodiacepinas
(midazolam, diazepam). Además las medidas
generales incluyen el monitoreo del tiempo,
asegurar la vía aérea (paciente en posición
semiprona, oxigenación), obtener un acceso
intravenoso, tomar muestra para exámenes
de urgencias (glucemia, gasometría arterial,
toxicología, según la sospecha clínica) e indagar
si el paciente ha recibido algún tipo de medicación
antes de llegar a emergencias (7) (8) (9).
Las recomendaciones actuales para el tratamiento
de las crisis epilépticas incluyen, de forma
inmediata, la puesta en práctica de las medidas
generales de soporte y el uso de benzodiacepinas
(diazepam (IV) o midazolam (no IV). Al no
evidenciar respuesta, el siguiente paso es el uso
de levetiracetam, ácido valproico. Al no obtener
respuesta, se recomienda el uso de lacosamida,
fenitoína o ketamina. Si tampoco se obtiene
respuesta se recomienda inducir estado de coma,
con o sin benzodiacepinas y evaluar criterios de
intubación orotraqueal (10) (11).
Las crisis epilépticas constituyen una emergencia
médica, de carácter episódico y que en algunos
casos se identica por la presencia de síntomas y
signos de actividad cerebral anormal. Además, se
estima que más de 150 000 adultos se presentan
cada año con una primera crisis epiléptica no
provocada en los Estados Unidos. Se trata de
un evento traumático emocional, que plantea
dicultades para su diagnóstico y tratamiento, y se
relaciona con un alto riesgo de morbimortalidad
con importantes consecuencias sociales (pérdida
de los privilegios de conducir, limitaciones para el
empleo, entre otras) (12) (13).
Materiales y métodos
Se realizó un artículo de revisión teórica. Se
consideraron como fuentes de información
estudios de síntesis y de sumarios; publicados en
bases de datos especializados como Pubmed y
TripDatabase. Se incluyeron artículos cientícos
publicados en los últimos diez años (2012-2022),
en idioma castellano o inglés, guías de práctica
clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis
que abordaron el tratamiento farmacológico y
no farmacológico en emergencias de las crisis
epilépticas en pacientes adultos, con calidad
de evidencia de media a alta. Se excluyeron
investigaciones con solo resumen disponible,
con diseño observacional, descriptivo, de fuentes
primarias, actas de conferencias, tesis de grado
o editoriales; con una metodología poco clara, no
reproducible.
Se incluyeron publicaciones evaluadas en
Pubmed con “calidad media a alta”. En el caso
de TripDatabase, se seleccionaron las del vértice
del triángulo de calidad de la evidencia. Se inició
con la lectura de los títulos y resúmenes, luego de
lo que, se descargaron los que cumplían con los
criterios de selección establecidos. En un segundo
momento, se realizó una lectura detallada, analítica
del artículo, extrayendo la información que
permitió responder la pregunta de investigación.
A la par, se registraron los datos de trazabilidad de
las investigaciones seleccionadas: autor/es, año,
país, revista, URL /Doi.
Resultados
Descripción de los artículos seleccionados
Utilizando la estrategia de búsqueda descrita, se
identicaron 14325 publicaciones elegibles, de
las que, se eliminaron 8398 por su enfoque en
pediatría, 1010 por tratarse de investigaciones
primarias (estudios descriptivos, de cohortes); 518
por disponer solo del resumen y 4092 duplicados.
Este proceso de selección se observa en la gura 1.
Figura 1. Selección de artículos
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Al nalizar el proceso de selección permanecieron
17 artículos, publicados entre 2014 y 2022, con
diseño de revisiones sistemáticas (14) (15) (16)
(17) (18) (9), síntesis de evidencia (19), guías
de práctica clínica y documentos de consenso
(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
(29), como se muestra en la tabla 1. Todos
los artículos seleccionados fueron evaluados
con calidad media a alta, según su diseño.
Tabla 1. Artículos seleccionados
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Tratamiento de las crisis epilépticas en pacientes
adultos en el departamento de emergencias
Tratamiento no farmacológico
Evaluación en el área de emergencias
Si al momento de la llegada a emergencias se
han detenido las convulsiones, y el paciente se
encuentra estable, consciente, se recomienda
iniciar con una anamnesis, examen físico e
investigaciones complementarias para establecer
la causa de la convulsión (en caso de que sea un
primer evento), o el motivo de la descompensación
en un paciente con epilepsia conocida y con
prescripción de fármacos anticonvulsivantes. Por
otra parte, en caso de que al momento del primer
contacto en emergencias el paciente se encuentre
aun convulsionando, o en el periodo post-ictal,
debe iniciarse el protocolo estándar de manejo del
estatus epiléptico (22).
Establecido el diagnóstico diferencial de la crisis,
y conrmado de que se trata realmente de una
convulsión, debe procederse a identicar los
factores de riesgo que desembocaron en esta crisis
epiléptica. Una vez, administrada la medicación de
rescate, si el paciente no se recupera rápidamente,
se realizará una historia cuidadosa dirigida a la
identicación de posibles desencadenantes de
convulsiones (26).
Los estudios de laboratorio básicos, incluido el
panel metabólico básico, el hemograma completo
y las pruebas de función hepática, a menudo se
solicitan, pero rara vez son anormales. De manera
similar, las tomografías computarizadas rara
vez muestran anomalías agudas. La tomografía
computarizada es recomendable en pacientes
que experimentan una convulsión atípica o un
traumatismo craneal durante la convulsión, que
poseen un examen neurológico anormal después de
la convulsión, individuos inmunocomprometido,
o a los que se administran medicamentos
anticoagulantes o antiplaquetarios, o a los que
presentan una lesión intracraneal conocida (22)
(27).
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos de rescate disponibles
corresponden a benzodiazepinas; de estos, el
único agente aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA) es el diazepam rectal
(Diastat). La administración rectal a menudo es
considerada desagradable para los pacientes y los
miembros de la familia, particularmnte en adultos.
Cabe destacar, la acción rápida del midazolam
intranasal y bucal. Las benzodiazepinas orales
también se pueden recetar como medicamentos
de rescate, pero resulta imposible administrarlas
mientras un paciente convulsiona activamente y,
por lo tanto, a menudo son más apropiadas para la
prevención de convulsiones en racimos (22) (23)
(28).
Actualmente, como se ha mencionado el
tratamiento de primera línea del status epilepticus
son las benzodiazepinas y, sobre todo, una clase
de fármacos que se unen al complejo receptor del
ácido gamma-aminobutírico (GABA) que modula
la liberación de GABA en el sistema nervioso
central y provoca una regulación que disminuye
la excitación neuronal (es decir, las neuronas se
tornan menos excitables). En la comunidad, el
midazolam oral se recomienda como tratamiento
de primera línea en niños, jóvenes y adultos con
convulsiones prolongadas o repetidas. Se puede
administrar diazepam rectal si se preere o si no se
dispone de midazolam oral. Se puede administrar
lorazepam intravenoso (IV) en presencia de acceso
establecido para así poder facilitar la reanimación.
Además, al respecto del uso de benzodiacepinas, se
recomiendan en planes de cuidados ambulatorios,
ya que el uso domiciliario de midazolam oral o
diazepam rectal es muy efectivo para pacientes
que han presentado un episodio previo de crisis
convulsivas prolongadas o de presentación en
racimos (26).
De acuerdo con un documento de síntesis de la
evidencia realizado por Cruickshank et al. (2022)
(19), en muchos casos el status epilepticus se
resuelve sin tratamiento; indicando que el manejo
de emergencia es necesario en presencia de
convulsiones continuas o convulsiones en serie que
duran ≥ 5 minutos. Conrmando que los fármacos
de primera línea actualmente son midazolam 10
mg vía bucal o intranasal y lorazepam 4 mg (IV)
si midazolam no está disponible o diazepam 10
mg (IV) o rectal si no se dispone de midazolam y
lorazepam (23) (24) (25).
Los autores consultados destacan evidencia de alta
calidad que respalda el uso de benzodiazepinas
como tratamiento de primera línea o urgente
del status epilepticus. Los medicamentos
anticonvulsivos intravenosos (IV) siempre deben
continuar a la terapia de las benzodiacepinas;
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señalando, que no existe evidencia que respalde
el uso de un fármaco anticonvulsivo sobre otro
para la terapia de emergencia o de segunda línea.
Pero las guías recomiendan fenitoína/fosfenitoína
o ácido valproico con levetiracetam o fenobarbital
como alternativas (24) (25).
Fármacos de primera línea: benzodiacepinas
Constituyen los fármacos de primera línea. Los
más utilizados son: midazolam, diazepam y
lorazepam. Este grupo de medicamentos varían en
su potencia, inicio y duración del efecto, captación,
distribución, metabolismo y presencia o ausencia
de metabolitos activos. El efecto del lorazepam
se considera mayor al del midazolam, que a su
vez es más potente que el diazepam. El midazolam
y el diazepam sostienen mayor solubilidad en
lípidos que el lorazepam y cruzan más rápido la
barrera hematoencefálica, lo que resulta en un
inicio de acción más rápido (2 a 10 minutos) que el
lorazepam (5 a 20 minutos) (15).
La vida media de midazolam es de 3 a 11 horas,
en comparación con 8 a 15 horas para lorazepam
y 20 a 120 horas para diazepam. Los metabolitos
de midazolam y diazepam son activos y tienden
a acumularse con la administración prolongada,
especialmente en pacientes con lesión renal. Los
metabolitos de lorazepam no son activos y, por este
motivo, es la benzodiazepina preferida en pacientes
con insuciencia renal. El clonazepam se ha
investigado en el tratamiento del status epilépticus,
pero rara vez se usa. Los efectos adversos de las
benzodiazepinas incluyen hipotensión, depresión
respiratoria, agitación paradójica y delirio (26).
Fármacos de segunda línea: antiepilépticos
En la actualidad, se recomienda el uso de tres
medicamentos antiepilépticos para el manejo de la
crisis epiléptica en emergencias (19).
Levetiracetam
La dosicación de emergencia para el estado
epiléptico no se especica en el resumen de las
características del medicamento.Se ha utilizado
ensayos, sobre el tratamiento del estado epiléptico
establecido (ESETT, Established Status Epilepticus
Treatment Trial) como fármaco de segunda línea,
usado en estos pacientes en la sala de emergencias
demostró efectividad con una dosis de infusión a
60 mg/kg (máximo 4500 mg) de levetiracetam.
Sin embargo, la dosicación de primera línea no
se especica en la literatura (28).
La evidencia sugiere la posibilidad de evitar el
levetiracetam en pacientes con lesión cerebral
conocida o trastornos del estado de ánimo
(tipo depresión, bipolar, afectivo estacional,
etc.), ya que puede exacerbar los trastornos del
comportamiento. El fármaco se excreta por vía
renal, por lo que también se recomiendan ajustes
de dosis en pacientes con insuciencia renal.
Levetiracetam ha demostrado un adecuado nivel
de seguridad al administrarse en dosis mucho
más altas (40–60 mg/kg). Es así, que con base
en la evidencia actual, las guías internacionales
recomiendan el levetiracetam como una opción en
el estado epiléptico establecido, con dosis de 60
mg/kg hasta un techo de 4500 mg, a pesar de que,
al igual que el valproato, aún no se encuentran
autorizadas sus indicaciones (21).
Valproato de sodio
Se ha demostrado que las dosis que oscilan entre
25 y 40 mg/kg son seguras y ecaces en SE (status
epilepticus). En general, el valproato se tolera
bien con una baja frecuencia de eventos adversos
(<10%). En algunos pacientes puede causar mareos,
hipotensión leve y trombocitopenia leve. A la luz
de esto último, se sugiere evitarlo en el accidente
cerebrovascular agudo. También debe evitarse en
pacientes con enfermedad hepática conocida y/o
encefalopatía metabólica. El valproato de sodio
puede considerarse hepatotóxico con el potencial
de causar una encefalopatía, ya sea con o sin
amoníaco elevado. La dosis de emergencia de
valproato de sodio para el estado epiléptico no se
especica en el resumen de las características del
producto ni en la literatura en general. Se acepta
que una dosis ja de 300 mg durante 10 minutos
es de utilidad, pero el tratamiento de primera línea
puede implicar dosis ligeramente más bajas (14)
(18).
Fenitoína
La fenitoína es una de las drogas más antiguas
usadas en el manejo de la crisis epiléptica
o el status epilepticus. Los datos actuales
sugieren una ecacia potencialmente menor
que las alternativas. La cinética no lineal puede
ocasionar lugar a niveles subterapéuticos del
fármaco, a pesar de la dosis recomendada de 18-
20 mg/kg. Los efectos secundarios que ocurren
comúnmente incluyen tromboebitis, arritmias
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cardíacas (ocasionalmente fatales) e hipotensión,
particularmente en pacientes más ancianos. Se
administra una dosis de carga de 10-15 mg/kg (21)
(26) (1)
Por otra parte, la fosfenitoína se ha recomendo
y preferido sobre la fenitoína convencional
principalmente por tres razones. La administración
es más rápida que la fenitoína, un pH de 8,5 en
comparación con el pH 12 de la fenitoína y que
el etanol o el propilenglicol no se encuentran
presentes en el vehículo, lo que reduce la
posibilidad de efectos secundarios cutáneos o
cardiovasculares (27).
La velocidad de infusión de fosfenitoína se
puede tolerar hasta tres veces más rápido que
la de la fenitoína y en 10 minutos se establecen
las concentraciones terapéuticas. La dosis inicial
es de 15-20 mg de equivalentes de fenitoína por
kilogramo. Se administra a una velocidad de 100-
150 mg/min en comparación con los 50 mg/min
de la fenitoína (IV) (27).
Fenobarbital
Dosis de 50 mg a 200 mg por vía intramuscular,
subcutánea o (IV) (después de la dilución) se
recomienda la inyección para el tratamiento de
adultos; esto se puede repetir después de 6 horas
si es necesario. Los mejores datos comparativos
se observaron en un metaanálisis, realizado por
Yassiri y Shorbon (2014) en el que se estima
la ecacia para levetiracetam de un 68,5%,
fenobarbital 73,6%, feniotoína 50.2% y ácido
valproico 75.7%, sin embargo se señala que
la calidad de la evidencia es tal, que no puede
considerarse denitivo (9).
Lacosamida:
Fue aprobado para su uso como antiepiléptico en
el año 2008. Strezlick et al., (2017) reportan una
efectividad de 57%. Este fármaco ofrece como
ventajas para su uso en emergencias, es que no
se asocia con interacciones medicamentosas y,
que es posible su administración endovenosa
en el contexto de la atención de emergencias.
Es un aminoácido funcionalizado que mejora
la inactivación lenta de los canales de sodio
dependientes de voltaje como su modo de
acción. Esto da como resultado la estabilización
de las membranas neuronales hiperexcitables, la
inhibición de la activación neuronal y la reducción
de la disponibilidad de canales a largo plazo sin
afectar la función siológica. Este medicamento
posee algunas características farmacocinéticas
favorables para su uso en el departamento de
emergencias, como la rápida absorción, alta
biodisponibilidad oral (100 %) no afectada por los
alimentos y farmacocinética lineal y proporcional
a la dosis con baja variabilidad interindividual e
interindividual (18).
Fármacos de tercera línea: anestésicos
Propofol
El propofol es un potente anestésico intravenoso
que actúa como un depresor del SNC a través de la
activación directa de los receptores GABA-A y la
inhibición de los receptores NMDA. Sostiene un
inicio de acción rápido y disminuye rápidamente
la utilización de oxígeno cerebral, reduciendo
así la presión intracraneal. La complicación
más preocupante es el síndrome de infusión de
propofol, resultado de los efectos tóxicos sobre la
función mitocondrial y celular, que causa acidosis
metabólica, rabdomiólisis, insuciencia renal,
hipertrigliceridemia, bradicardia refractaria e
insuciencia cardíaca (23).
Tiopental
El tiopental y su metabolito, el pentobarbital
(PNT), poseen fuertes efectos anticonvulsivos.
Su principal mecanismo de acción es aumentando
la transmisión en el receptor GABA-A. También
reducen la temperatura corporal y pueden
presentar efectos neuroprotectores. En dosis
altas, pueden causar una pérdida de los reejos
del tronco encefálico y un patrón isoeléctrico en
el EEG (electroencefalograma). Los barbitúricos
casi siempre ayudan al control de las convulsiones.
Sin embargo, debido a su duración de acción
prolongada, la recuperación del estado de alerta
normal se retrasa signicativamente, por lo que
no suelen considerarse el tratamiento de primera
línea (21).
Ketamina
La ketamina es un fármaco anestésico con
acción como antagonista del receptor NMDA—
utilizado cada vez más para el tratamiento de
status epilepticus refractarios. Posee un inicio de
acción rápido (en cuestión de segundos) y es de
acción relativamente corta, con una vida media
de eliminación de 2 a 3 horas. Una característica
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atractiva es la baja asociación con depresión
respiratoria y cardíaca como efecto secundario
(17).
Tabla 2. Manejo de las crisis epilépticas
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Fuente: (García et al., 2020; Gomes et al., 2018;
Krumholz et al., 2015; Minicucci et al., 2020;
National Health Institute. The Walter Center,
2022; National Institute for Health and Care
Experience NICE, 2022; Prabhakar & Kalaivani,
2017; Prasad et al., 2014; Scottish Palliative Care
Guidelines –, 2015; Visoso-Franco et al., 2019;
Yasiry & Shorvon, 2014).
Discusión
Con el propósito de describir el tratamiento
farmacológico y no farmacológicos en sujetos
adultos con crisis epilépticas en el departamento de
emergencias, se realizó esta revisión de la literatura
especializada. Los investigadores consultados
coinciden en que, el manejo de esta emergencia
médica debe efectuarse de forma escalonada,
con estricta vigilancia del tiempo de inicio y
duración de la crisis. Así, en los primeros cinco
minutos, el abordaje general implica la evaluación
de la vía aérea y la función cardiovascular, la
obtención de una vía venosa y la toma de muestra
para exámenes de laboratorio. Mientras que el
tratamiento farmacológico implica el uso de los
benzodiacepinas como tratamiento de rescate.
Sobre esto, Hussein et al. menciona que el
tratamiento de las convulsiones de menos de cinco
minutos de evolución comienza con atención
de apoyo, protección de las vías respiratorias y
asistencia respiratoria durante la crisis. Acerca
del uso de las benzodiacepinas, este investigador
considera que no deben administrarse tan pronto,
excepto en pacientes en los que se conoce que
existe un riesgo de progresión status convulsivos,
en casos en los que existen antecedentes de
numerosos y frecuentes ataques epilépticos breves
con recuperación de la conciencia en el medio
y especialmente al evidenciarse un síndrome
epiléptico subyacente grave conocido (30).
Además, el investigador mencionado asegura que
las benzodiazepinas administradas dentro de los
cinco minutos pueden considerarse ecaces para
abortar las convulsiones, pero son más dañinas
porque suprimen la respuesta autonómica asociada
y agravan el compromiso cardiorrespiratorio
producido por una convulsión; por lo que
establece que la administración demasiado
temprana de benzodiacepinas se acompaña de más
complicaciones que benecios (30)
Sin embargo, la literatura consultada coincide en
que la administración de benzodiacepinas debe
realizarse de forma inmediata, al primer contacto
con el paciente, si no ha terminado la crisis o si
no ha recuperado la conciencia, siempre con la
vigilancia de la función de la vía aérea. En este
sentido, las guías de tratamiento de Glauser et
al. establecen con alto grado de recomendación
y calidad de la evidencia, tratamiento inicial
con benzodiacepinas en la primera fase, si las
convulsiones no han terminado en los primeros
cinco minutos. Especícamente, los investigadores
mencionados recomiendan midazolam, lorazepam
o diazepam por vía intravenosa. Consideraciones
sustentadas en los altos niveles de ecacia,
seguridad y tolerabilidad de estos fármacos (31).
En concordancia con esto, Gaínza et al. aseguran
que el retraso de la primera línea de tratamiento
se relaciona con una mayor duración de las
convulsiones, riesgo de mortalidad, por lo que
recomiendan no tardar más de 10 minutos para
iniciar la primera dosis de benzodiacepinas. (32). En
la segunda etapa de tratamiento, que debe iniciarse
si la crisis no se ha controlado en veinte minutos,
y que puede extenderse a los cuarenta minutos,
la literatura especializada recomienda el uso de
fosfenitoína, ácido valproico y levetiracetam; sin
que se hayan establecido evidencias robustas
acerca de cuál de estos fármacos es superior que
los otros (20) (21) (22) (24) (25) (15) (28) (29).
En este sentido, la evidencia respalda el
planteamiento de que no se evidencian diferencias
entre los fármacos de segunda línea en el
tratamiento de las crisis convulsivas. La mayoría
de los pacientes con status epilepticus establecido
responden a dosis altas de levetiracetam,
fosfenitoína o valproato; sin que haya diferencias
signicativas por edad, seguridad o eventos
adversos, por lo que, cualquiera de los tres fármacos
puede considerarse como posible fármaco de
segunda línea para las crisis convulsivas que no
resuelven con el uso de benzodiacepinas (33) (34).
Al transcurir los primeros cuarenta minutos, y no
controlarse las convulsiones, se debe iniciar la
tercera fase de tratamiento. Se incluye la modalidad
de cuidados intensivos, ventilación mecánica y el
uso de fármacos anestésicos. En este punto, si la
segunda fase de tratamiento no logra detener las
convulsiones, se debe proceder a repetir la terapia
de segunda línea o agregar dosis anestésicas de
tiopental, midazolam, pentobarbital o propofol
(todas con monitoreo electroencefalográco
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permanente). Dependiendo de la etiología o la
gravedad de la convulsión, los pacientes pueden
pasar por las fases más rápido o incluso saltarse
la segunda fase y pasar rápidamente a la tercera
fase, especialmente en pacientes enfermos o en la
unidad de cuidados intensivos (20) (21) (22) (24)
(25) (15) (16) (28) (29).
Acerca de esto, Vossler et al. (35), argumentan que
para ayudar a evitar complicaciones del estado
epiléptico refractario a menudo se usan infusiones
continuas de fármacos anticonvulsivantes
anestésicos como midazolam, pentobarbital o
propofol como terapia de tercera línea, pero se
han planteado preocupaciones sobre sus efectos
adversos graves. Resultados que se complementa
con un estudio realizado por Sutter et al. (36),
en el que se determinó que el uso de anestésicos
intravenosos se asoció con un riesgo relativo
de muerte tres veces mayor y una incidencia de
infección cuatro veces mayor, en pacientes con
status epilepticus.
En denitiva, el manejo de las crisis convulsivas, en
algunos casos, aunque se apegue completamente a
las recomendaciones establecidas y el tratamiento
escalonado, en ocasiones no es suciente, y
los pacientes progresan a un status epilepticus.
En consecuencia, se considera mandatorio el
control de las convulsiones, siendo preciso el
uso de fármacos anestésicos, que si bien no es un
procedimiento exento de riesgos, es imprescindible
para asegurar la supervivencia de los pacientes.
Limitaciones
Como limitación a este trabajo, se identicó el
hecho de que la mayoría de las publicaciones
al respecto abordaban el manejo de la crisis
convulsiva en la edad pediátrica. Resultó escasa
la literatura enfocada en el tratamiento de los
pacientes adultos, por lo que, se recomienda
incrementar la producción de publicaciones
cientícas sobre este tema en pacientes adultos.
Conclusiones
A partir de una revisión teórica de guías de
práctica clínica, documentos de consenso,
revisiones sistemáticas, metaanálisis y síntesis de
la evidencia; que aportan evidencia considerada de
calidad, por su diseño, se evidenció que el manejo
de en pacientes adultos con crisis convulsivas en
el área de emergencias es escalonado. Incluye
medidas generales y el tratamiento farmacológico
escalonado en tres fases.
Las medidas generales incluyen la estabilización
de los pacientes, mantener la vía aérea y la
administración de medicamentos para controlar
las convulsiones. En cuanto a las medidas
especícas, en la primera fase, son de elección
las benzodiacepinas midazolam, lorazepam o
diazepam, de preferencia por vía intravenosa.
En la segunda, se administran medicamentos
anticonvulsivantes como ácido valproico,
levetiracetam y fenitoína/fosfenitoína. Si a los
cuarenta minutos de tratamiento no se observa
respuesta, se avanza a la tercera fase, que implica
el uso de anestésicos como tiopental, midazolam,
pentobarbital o propofol, ingreso en UCI y soporte
respiratorio.
Conictos de interés:
El autor declara no tener ningún conicto de
interés y que el contenido del manuscrito no ha
sido publicado previamente.
Revisión por pares.
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial
de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales.
Los datos que sustentan este manuscrito
están disponibles bajo requisición a autor
correspondiente.
Financiamiento.
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