Código ISSN 2588-0551
1
https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 6 - Número Especial - Agosto - Octubre 2022
Código ISSN 2588-0551
Flores K, Chávez J, Fonseca
M, Mendoza A, Morillo
M. Uso posoperatorio de
antiinamatorios no esteroidales
como factor de riesgo asociado
a fuga anastomótica en cirugía
colorrectal. INSPILIP. 2022; 6
(E).
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 6, número especial,
agosto - octubre de 2022.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
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Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
*Karina Flores
a
, kaoresa1@uce.edu.ec
José Chávez
a
, joseantoniochavez.md@hotmail.com
Milton Fonseca
a
, mrfonseca@uce.edu.ec
Alicia Mendoza
a
, agmendoza@uce.edu.ec
Mauricio Morillo
a
, mjmorillo@uce.edu.ec
a. Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Quito, Ecuador
*Correspondencia: Karina Flores
Email: kaoresa1@uce.edu.ec
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original (MP, PC), parte metodológica (MP, AM, HC), redacción del borrador
(MP, JS) y redacción del artículo (MP, JP).
Fecha de Ingreso: 03/06/2022.
Fecha de Aprobación: 11/10/2022.
Fecha de Publicación: 05/11/2022.
Uso posoperatorio de antiinamatorios no esteroidales como factor de riesgo asociado a fuga
anastomótica en cirugía colorrectal
Post-operative use of non-steroidal anti-inammatory drugs as a risk factor associated with
anastomotic leakage in colorectal surgery
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Articulo de revisión
Acceso abierto
Resumen
Citación
Introducción: El manejo posquirúrgico del dolor se considera uno de los
desafíos más importantes en cirugía colorrectal. Los Antiinamatorios
No Esteroidales (AINES) aún se mantienen como los fármacos de
primera línea, sin embargo, nuevas evidencias sugieren una relación con
complicaciones como fuga anastomótica. Objetivo: Determinar el efecto
de los antiinamatorios no esteroidales sobre las tasas de fuga anastomótica
en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Metodología: Se efectuó una
revisión sistemática y metaanálisis de estudios comparativos entre el uso de
AINES versus no AINES y la ocurrencia de fuga anastomótica. Se buscó
evidencia publicada entre enero del 2010 a marzo del 2022 en las bases de
EMBASE, Pubmed y CINAHL. Resultados: En general, el uso de AINES
se asoció a un incremento de riesgo de fuga anastomótica (OR: 1.55, IC95
%: 1.25 – 1.93, p<0.0001). Los AINES no selectivos se asoció a un aumento
del riesgo de fuga anastomótica (OR: 1.75, IC95 %: 1.43– 2.14, p<0.00001).
El diclofenaco se asoció con la ocurrencia de fuga anastomótica (OR: 2.64,
IC95 %: 1.86 – 3.76, p<0.00001), pero, no se encontró dicha asociación con
ketorolaco (OR: 1.36, IC95 %: 0.89 – 2.07, p=0.16). Conclusiones: Los
AINES no selectivos parecen asociarse a un incremento en el riesgo de fuga
anastomótica luego de cirugía colorrectal. La prescripción de estos fármacos
debe realizarse con prudencia. Un se requiere una mayor cantidad de estudios
para esclarecer si, el uso de AINES para el manejo del dolor posquirúrgico en
pacientes sometidos a cirugía colorrectal es segura o no.
Palabras clave: Cirugía Colorrectal; Antiinamatorios no Esteroideos; No
esteroides .
DOI: 10.31790/inspilip.v6iEspecial.378
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Abstract
Introduction: Post-surgical pain management
is considered one of the most important
challenges in colorectal surgery. Non-Steroidal
Anti-Inammatory Drugs (NSAIDs) are still the
rst-line drugs, however, new evidence suggests
a relationship with complications such as
anastomotic leak. Objective: To determine the
eect of nonsteroidal anti-inammatory drugs
on anastomotic leak rates in patients undergoing
colorectal surgery. Methodology: A systematic
review and meta-analysis of comparative studies
between the use of NSAIDs versus non-NSAIDs and
the occurrence of anastomotic leak was carried
out. Evidence published between January 2010
and March 2022 was searched in the EMBASE,
Pubmed and CINAHL databases. Results: In
general, the use of NSAIDs was associated with
an increased risk of anastomotic leak (OR: 1.55,
95 % CI: 1.25 – 1.93, p<0.0001). Non-selective
NSAIDs were associated with an increased risk
of anastomotic leak (OR: 1.75, 95 % CI: 1.43 –
2.14, p<0.00001). Diclofenac was associated with
the occurrence of anastomotic leak (OR: 2.64,
95 % CI: 1.86 – 3.76, p<0.00001), but no such
association was found with ketorolac (OR: 1.36,
95 % CI: 0.89 – 2.07, p= 0.16). Conclusions:
Non-selective NSAIDs seem to be associated
with an increased risk of anastomotic leak after
colorectal surgery. The prescription of these drugs
should be done with caution. A larger number of
studies are required to clarify whether the use of
NSAIDs for postoperative pain management in
patients undergoing colorectal surgery is safe or
not.
Keywords: Colorectal surgery; Anti-Inammatory
agents; Non-Steroidal.
Introducción
En la última década, los protocolos de recuperación
acelerada tras procedimientos quirúrgicos o
protocolo ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery, por sus siglas en inglés), ha sido
recomendado y aplicado en diversos centros
quirúrgicos a nivel mundial, para alcanzar un
restablecimiento temprano de la función intestinal
luego de cirugía colorrectal con la consecuente
reducción de la tasa de complicaciones como la
fuga anastomótica
1
.
La fuga anastomótica ocurre en alrededor del 3 %
a 6 % de pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
Esta complicación se asocia a un incremento del
riesgo de mortalidad y resultados posquirúrgicos
adversos, así como del aumento en los costos de
atención sanitaria para su resolución y cuidado
2,3
.
Lamentablemente, a pesar de los protocolos de
recuperación acelerada, este evento adverso no ha
podido ser reducido por completo, considerándose
un motivo de preocupación para los equipos
sanitarios
4,5
.
El protocolo ERAS determina el uso de analgesia
multimodal para el manejo posoperatorio luego
de cirugía colorrectal, el que se basa en el uso
de varios mecanismos de reducción del dolor
mejorarán el control del mismo y evitarán los
efectos secundarios de cada fármaco. Destacan los
antiinamatorios no esteroidales (AINES) como
un componente vital y clave que ahorra el uso de
opioides en la analgesia multimodal
6
.
En Ecuador, según el estudio de prevalencia
de dolor agudo posoperatorio, satisfacción del
paciente, realizado en la Unidad de Cuidados
Posanestésicos del Hospital de las Fuerzas
Armadas N°1 de Quito, los analgésicos más usados
para el manejo del dolor agudo posoperatorio son
el paracetamol (87,4 %), el tramadol (69,4 %) y
el ketorolaco (60,7 %). Destaca el porcentaje de
satisfacción con el uso de ketorolaco con el 65,6
%, le sigue el paracetamol con el 63,8 % y luego
el tramadol con el 60,1 %. Los fármacos menos
usados son la bupivacaina (39,8 %), fentanilo
(24,8 %), morna (12,6 %), lidocaína (1,9 %) y
buprenorna (1,0 %)
7
.
Ciertos grupos de estudio han descrito diversos
factores de riesgo asociados a la ocurrencia de
fuga anastomótica en pacientes sometidos a
cirugía colorrectal. Cabe destacar que el uso de
AINES para el manejo del dolor posquirúrgico ha
tomado particular importancia, debido a que, se lo
ha descrito como un factor de riesgo potencial de
fuga anastomótica
3,2.
Los AINES, se han constituido como un grupo
farmacológico clave para el manejo multimodal
del dolor posoperatorio en los protocolos ERAS 6.
Estos fármacos ejercen su efecto analgésico
mediante la inhibición de las enzimas
ciclooxigenasa 1-2 (COX-1 y COX-2). Los AINES
pueden ser selectivos (acción únicamente sobre la
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COX-2) o no selectivos (acción sobre COX-1 y
COX-2). Consecuentemente, ocurre la supresión
de la producción de prostaglandinas, interrupción
de los procesos inamatorios y optimización de la
homeostasis
8
.
Los benecios del uso de los AINES son: control
óptimo del dolor, recuperación rápida de la función
intestinal con mínimos efectos adversos y bajos
costos sanitarios asociados. Además, se preere el
uso de los AINES sobre los analgésicos opioides
para el manejo del dolor posoperatorio, pues, estos
últimos, se asocian a una variedad de eventos no
deseados por ejemplo: depresión respiratoria,
retraso en la recuperación de función intestinal,
retención urinaria, dependencia, entre otros
9,10
.
La cicatrización normal del intestino es un proceso
complejo que se desarrolla en tres fases. La fase
inamatoria se produce durante los primeros
cuatro días, cuyo objetivo es sellar la herida, se
produce edema inamatorio, exudación de brina
y estabilización de brina, en conjunto con la
migración de neutrólos, monocitos, broblastos
y células endoteliales.
A las 24 a 48 horas, los monocitos y los macrófagos
tisulares sustituyen a los neutrólos, sintetizando
y liberando factores de crecimiento que inician
y amplican la respuesta inamatoria. La
estabilidad mecánica de la anastomosis en la fase
postoperatoria hasta el quinto día posoperatorio
se encuentra determinada por la capacidad de
sujeción de la sutura de la submucosa, que depende
de la proporción entre la degradación y síntesis de
colágeno que puede disminuir hasta en un 70 % del
tercero al quinto día del posoperatorio. Luego viene
la fase proliferativa hasta aproximadamente el día
14 posoperatorio, en la que ocurren los procesos
de broplasia, angiogénesis y reepitelización.
Se caracteriza por la aparición de tejido de
granulación en la anastomosis y la migración
de las células del epitelio desde los bordes de la
herida con el n de restablecer la barrera epitelial.
El colágeno en la submucosa sufre un proceso de
síntesis por broblastos y miocitos lisos y de lisis
por acción de colagenasas liberadas por las células
inamatorias que contribuye a la disminución de
la resistencia de la anastomosis intestinal durante
los primeros 3 a7 días
11
Conforme los broblastos y células de músculo
liso comienzan a sintetizar colágeno aumenta
gradualmente la resistencia de la sutura. En la fase
de remodelación, se remodelan las distintas capas
de la pared intestinal en la zona de la anastomosis,
produciéndose la contracción de la cicatriz,
disminuyendo el grosor e incrementándose su
resistencia.
La contracción de la herida se superpone
parcialmente con la formación del tejido de
granulación en la fase proliferativa, debido a la
transformación de broblastos en miobroblastos.
Se estima que después del cuarto mes una
anastomosis de colon llega al 75 % de la
resistencia 11. De hecho, la evidencia actual
ha puesto en contexto que, los AINES pueden
comprometer la integridad de la anastomosis en
pacientes sometidos a cirugía colorrectal
12.
Uno de los principales procesos siopatológicos
teorizados en relación a la asociación con la
fuga de anastomosis podría considerarse la
afectación de los AINES sobre los factores
histológicos implicados en la cicatrización.
Parece que los antiinamatorios no esteroidales
disminuyen la inltración de broblastos en la
zona de anastomosis, la formación de tejido de
granulación, la reepitelización e incrementan la
necrosis tisular
13
.
Algunos estudios han demostrado la asociación
entre el uso de AINES y el aumento del riesgo de
fuga anastomótica
14,15
.
En tanto que, otro grupo de estudios de cohortes
no han logrado demostrar este efecto, lo que, no
ha permitido concluir contundentemente el papel
de los AINES sobre la complicación antes descrita
16,17,18
.
Las revisiones sistemáticas y metaanálisis en
esta temática tampoco han mostrado resultados
concluyentes
19,20,21
.
La heterogeneidad en los resultados se debe
principalmente por aspectos metodológicos de
los estudios que se han publicado en cuanto a la
relación de los AINES y la fuga anastomótica. Uno
de los problemas más frecuentes de los estudios
disponibles es la inclusión de diversos tipos de
anastomosis (por ejemplo: gástrico, yeyunal,
íleo, colon o recto), lo que, impacta directamente
en el perl del riesgo, pues, las tasas de fuga
anastomótica colorrectales suelen ser mayores a
las del intestino delgado o los gástricos, existiendo
peor pronóstico en el lado derecho del colon en
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relación con el colon izquierdo
22,23
.
Otra inconsistencia metodológica está asociada
a la patología subyacente por la cual se realiza
el procedimiento quirúrgico; por ejemplo, los
pacientes con síndrome inamatorio intestinal,
a menudo reciben tratamiento con altas dosis
de corticoides, lo que, puede incrementar la
probabilidad de fuga anastomótica luego de
resecciones ileocecales, y, por consiguiente, no es
posible valorar el real efecto de los AINES
24
.
Además, las diferencias inmunológicas entre las
patologías como cáncer, síndrome inamatorio
intestinal y otras, pueden inuir en el riesgo de
fuga anastomótica y la respuesta a los AINES; por
ejemplo, los tumores colorrectales son conocidos
por tener un incremento en la expresión de la
COX-2, misma que es inhibida por los AINES
25
.
A pesar de estas puntualizaciones, el rol de estas
diferencias inmunológicas sobre el riesgo de
fuga anastomótica y respuesta a los AINES, no
está por completo determinada, sin embargo, es
posible que la interacción de estos factores con la
respuesta inmune en el periodo posquirúrgico es
distinta, y, en consecuencia, marca un aumento de
riesgo clínicamente relevante
26,25
.
Para reducir esta variabilidad en los resultados y
conclusiones, una solución es, analizar el riesgo de
los AINES para la ocurrencia de fuga
anastomótica en cohortes homogéneas, pues,
reduce considerablemente el riesgo de sesgo y
mejora las recomendaciones clínicas
26
.
Considerando que la fuga anastomótica es una
de las complicaciones más temidas en la cirugía
gastrointestinal, ya que se asocia con resultados
negativos para el paciente con mayor riesgo de
desarrollo de abscesos o fístulas, mayor incidencia
de infección o sepsis, estancias hospitalarias
prolongadas, mayor riesgo de la mortalidad
postoperatoria, además alteran los resultados
oncológicos con un aumento de las tasas de
recurrencia del cáncer y supervivencia libre de
enfermedad, mayores costos de atención médica,
estimándose valores aproximadamente 2-3 veces
más altos que los pacientes sin fuga.
Los tratamientos para la fuga anastomótica, pueden
variar desde antibióticos hasta procedimientos
tales como reoperaciones para la reparación o
desviación de la anastomosis, que aumentan los
costos hospitalarios
27,28,29.
Por lo que, el objetivo
de esta revisión sistemática y metaanálisis es
determinar el efecto de los antiinamatorios no
esteroidales sobre las tasas de fuga anastomótica
en pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
Metodología
Esta revisión sistemática fue ejecutada
considerando las recomendaciones de la
Colaboración Cochrane para Revisiones
Sistemática
30
y del Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analysis
(PRISMA)
31
. El resultado primario considerado
para la revisión fue el establecimiento del riesgo
asociado al uso de AINES y la ocurrencia de fuga
anastomótica.
Se llevó a cabo una búsqueda avanzada de
estudios en las bases de Pubmed, EMBASE y
The Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL), publicados entre el
01 de enero del 2010 al 31 de marzo del 2022, con
limitación de idioma a inglés, español, portugués
y francés. Se utilizaron los siguientes términos y
descriptores: “colorectal cancer”, “anastomotic
leak”, “colorectal surgery”, “non-steroidal
anti-inammatory drugs” y “NSAIDs”. Se
utilizaron los operadores booleanos AND y OR
para circunscribir la búsqueda, y, establecer las
codicaciones de pesquisa.
Los estudios a revisión fueron incluidos bajo
los siguientes criterios: estudios que analizaron
pacientes adultos sometidos a resección colónica
y/o rectal con anastomosis primaria debido
a cáncer, estudios cuyo resultado primario
fue la evaluación de la frecuencia de fuga
anastomótica, estudios con intervención con
AINES para el manejo de dolor posquirúrgico en
los primeros 7 días tras el procedimiento (diseños
considerados: observacionales de casos-controles
y observacionales de cohortes), estudios que
valoraron el riesgo asociado de fuga anastomótica
debido al uso de AINES selectivos y no selectivos.
Se excluyeron los estudios de valoración de
efectos en animales, estudios que no incluyeron
pacientes con anastomosis colónica o rectal,
artículos de opinión, editoriales, cartas al editor,
reportes o series de casos, estudios que no
evaluaron la frecuencia de fuga anastomótica,
estudios en los que se incluyó pacientes con
anastomosis del intestino delgado y estudios
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cuyas intervenciones combinadas con AINES (por
ejemplo: AINES + corticoides versus placebo).
Para efectos de renar la inclusión de estudios,
se consideró como fuga anastomótica a cualquier
evidencia radiológica o exploratoria de dehiscencia
o pérdida en la unión de la anastomosis primaria
en los primeros 7 días posquirúrgicos.
La inclusión de los estudios se realizó a través de
procesos de identicación (revisión de duplicados),
cribado (revisión de títulos y abstracts), elegibilidad
(revisión completa de los artículos y aplicación de
los criterios de inclusión) e inclusión.
La evaluación del riesgo de sesgo se ejecutó con
la herramienta Risk of Bias in Non- Randomized
of Interventions (ROBINS-1) 32. Los aspectos
valorados fueron: riesgo de sesgo por factores
confusores, selección de participantes,
clasicación de intervenciones, desviaciones de
las intervenciones ejecutadas, pérdida de datos,
medición de resultados y selección de las unidades
de reporte.
Inicialmente se procedió a la extracción de datos
según lo recomendado por la Colaboración
Cochrane. Para esto, se diseñó una plantilla en
Microsoft Excel 2021, en la que se registró lo
siguiente: autores, año de publicación, diseño de
estudio, número de participantes, riesgo de sesgo,
intervención y resultados.
Para valorar el resultado primario de este
estudio, se realizó un metaanálisis de variables
dicotómicas para la obtención del indicador
de fuerza de asociación Odds Ratio a partir de
los datos originales mediante segmentación de
grupos (AINES – No AINES) y la frecuencia
absoluta de eventos. El ajuste del Odds Ratio
acumulado se realizó con la prueba de Co-
chran-Mantel-Haenszel, y se expresaron los
resultados en tabla de contingencia y Forest Plots
con sus respectivos intervalos de conanza al
95%. Un p-valor inferior a 0.05 fue considerado
para establecer signicancia estadística. Se utilizó
el método de efectos aleatorios.
Por otra parte, se ejecutó un análisis de
heterogeneidad para denir la sensibilidad y
robustez de los resultados. La prueba Q de
Cochran fue aplicada para determinar el grado
de heterogeneidad, cuya interpretación acorde el
estadístico I2 se realizó de la siguiente manera:
heterogeneidad baja (< 50 %), heterogeneidad
media (50 % a 75 %) y heterogeneidad alta (> 75
%)
Finalmente, se llevó a cabo un análisis de
subgrupos, en la que, se consideró el tipo de AINE
recibido (selectivo y no selectivo), y, de fármacos
especícos (ketorolaco y diclofenaco).
Los análisis estadísticos fueron realizados en el
programa Review Manager 5.4.1, desarrollado
por la Colaboración Cochrane (2020).
Resultados
Características de los estudios seleccionados
Tras la búsqueda avanzada se obtuvo una base
de 317 artículos de interés para el estudio. Se
eliminaron duplicados obteniéndose una base
nal de 262 artículos. En el proceso de cribado
se eliminaron 240 artículos. De los 22 artículos
restantes y tras la revisión de texto completo,
así como aplicación de criterios de inclusión y
exclusión se eliminaron 16 estudios. Finalmente,
6 estudio se incluyeron a la revisión sistemática
(Figura 1). En total, los estudios sumaron un
total de 9760 pacientes. Todos los artículos
incluidos fueron en idioma inglés. En cuanto a la
metodología, 5 estudios fueron retrospectivos de
cohorte y 1 estudio de casos-controles (Tabla 1).
Figura 1
Flujograma PRISMA de selección de estudios
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Tabla 1
Cuadro de extracción de datos y características generales de los estudios
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Riesgo de sesgo entre los estudios incluidos
Todos los estudios fueron analizados con la
herramienta ROBINS-1. Un total de cuatro
estudios presentaron un nivel de riesgo moderado
y dos un nivel de riesgo serio. Los estudios con
riesgo moderado tuvieron observaciones respecto
a las variables confusoras potenciales entre el
grupo control y el grupo de tratamiento. De estos
estudios, dos: Bakker I, 3 y Saleh F, 17 presentaron
grupos de control con un mal estado posquirúrgico
y alto riesgo de fuga anastomótica.
Sin embargo, al nal del seguimiento, fueron los
pacientes bajo tratamiento con AINES los que
tuvieron mayores tasas de fuga anastomótica.
En cuanto a los estudios con riesgo serio, tuvieron
observaciones principalmente al no considerar
variables o factores confusores dentro del análisis,
siendo, por tanto, una de las limitaciones en las
conclusiones de dichos estudios.
Figura 2
Uso de AINES y ocurrencia tasa de fuga
anastomótica
Uso de AINES y fuga anastomótica
En esta revisión se encontró que el uso de
AINES estuvo asociado a un incremento en la
frecuencia de fuga anastomótica en 3 de los 6
estudios incluidos, con una prevalencia general de
fuga anastomótica en el grupo de pacientes bajo
tratamiento con AINES del 8.32% (293/3522) y de
4.83% (301/6238) en el grupo sin tratamiento con
AINES. Al consolidar los resultados, se encontró
una asociación estadísticamente signicativa
entre el uso de AINES y la ocurrencia de fuga
anastomótica (OR: 1.55, IC95%: 1.25 – 1.93,
p<0.0001).
La heterogeneidad encontrada entre los estudios
fue baja (I2: 24%) (Figura 2).
De los estudios incluidos, 5 determinaron el
tipo de AINE utilizado para el manejo de dolor
posquirúrgico, 1 de ellos
18
, no diferencio el tipo de
AINE administrado. Los 5 estudios incluyeron en
su intervención, AINES no selectivos.
El único estudio que comparo tanto AINES
selectivos como no selectivos, determinó una
asociación estadísticamente signicativa con
el uso de AINES no selectivos y la frecuencia de
fuga anastomótica (OR: 2.13, IC95 %: 1.24 – 3.65,
p=0.006). Además, se encontró que los AINES
selectivos, no tienen asociación signicativa con
la ocurrencia de fuga anastomótica (OR: 1.17,
IC95 %: 0.50 – 2.74, p=0.7)
14
.
El primer análisis de subgrupos incluyó a 5
estudios que compararon el uso de AINES no
selectivos con el grupo control. La prevalencia
de fuga anastomótica en los pacientes bajo
tratamiento con AINES no selectivos fue de 11.49
% (241/2097) y de 6.91 % (239/3457)
en el grupo control. Los AINES no selectivos se
asociaron signicativamente a un incremento en
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la frecuencia de fuga anastomótica (OR: 1.75,
IC95%: 1.43 – 2.14, p<0.00001).
La heterogeneidad entre los estudios fue
inexistente (Figura 3).
En cuanto a la comparación de fármacos
especícos, el diclofenaco fue el medicamento
utilizado con más frecuencia, en tanto que,
ketorolaco fue el segundo más frecuente. De los 3
estudios que utilizaron esquemas con diclofenaco,
solo dos reportaron de forma independiente las
tasas de fuga anastomótica asociados al uso de este
AINE.
La prevalencia de fuga anastomótica entre los
pacientes que recibieron diclofenaco fue de 12.37
% (74/598) y de 5.11 % (112/2193) en
el grupo control. En este metaanálisis se encontró una
asociación signicativa entre el uso de diclofenaco y
la ocurrencia de fuga anastomótica (OR: 2.64, IC95
%: 1.86 – 3.76, p<0.00001). La heterogeneidad entre
los estudios fue inexistente (Figura 4).
Figura 3. Uso de AINES no selectivos y ocurrencia de fuga anastomótica
Figura 4. Uso de diclofenaco y ocurrencia de fuga anastomótica
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Figura 5. Uso de ketorolaco y ocurrencia de fuga anastomótica
Finalmente, se comparó el uso de ketorolaco
asociado a fuga anastomótica, encontrándose
la prevalencia de fuga anastomótica entre los
pacientes que recibieron ketorolaco de 16.77 %
(80/477) y de 14.48 % en el grupo control.
En este metaanálisis, no se encontró una asociación
signicativa entre la administración de ketorolaco
y fuga anastomótica (OR: 1.36, IC95 %: 0.89 –
2.07, p=0.16). No se determinó heterogeneidad
entre los estudios (Figura 5).
Discusión
En términos generales, la evidencia analizada en
esta revisión indica que el uso de antiinamatorios
no esteroidales se asocia con un incremento del
riesgo de fuga anastomótica luego de cirugía
colorrectal (OR: 1.55, IC95%:
1.25 – 1.93, p<0.0001), estos resultados son
similares a los obtenidos en revisiones sistemáticas
previas de Modasi et al (2019) y Jamjittrong et al
2020
20,21
. Sin embargo, en el análisis de subgrupos,
este aumento en el riesgo no fue evidenciado en
todos los tipos de AINES, e incluso, los resultados
fueron distintos entre fármacos de la misma clase.
En contexto, los estudios disponibles respecto a
la inuencia de los AINES sobre la integridad de
las anastomosis gastrointestinales explican que el
uso de estos fármacos afecta en un grado variable
los diversos segmentos del tracto gastrointestinal.
Uno de los principales procesos siopatológicos
teorizados para estos resultados podría ser la
afectación de los AINES sobre los factores
histológicos implicados en la cicatrización.
Parece que los antiinamatorios no esteroidales
disminuyen la inltración de broblastos en la
zona de anastomosis, la formación de tejido de
granulación, la reepitelización e incrementan la
necrosis tisular
13
.
Por lo que en conjunto, estos eventos sin duda
pueden ocasionar un impacto negativo en la
curación de heridas y regeneración tisular, ambos
necesarios para mantener la integridad de la
anastomosis. Además, los AINES podrían también
sostener un efecto negativo sobre la deposición
y entrelazamiento de las bras de colágeno,
sin embargo, este hecho no está por completo
esclarecido
15
.
Por otro lado, los AINES poseen un potencial
efecto sobre la función y estructura del colágeno
intestinal, pues, se conoce que la expresión de la
enzima COX-2 es mayor a nivel del íleo terminal
y colon, misma que se reduce con el uso de AINES
33
.
Estos resultados han permitido proponer que, el
incremento en las tasas de fugas anastomóticas
podría relacionarse al uso de AINES, resultado de
la inhibición de la actividad de la COX-2
34
.
Banghu et al,
34
llevaron a cabo una revisión
sistemática y metaanálisis segmentado por
subgrupos para denir las tasas de fuga
anastomótica entre AINES selectivos y no
selectivos. Entre los principales resultados, los
autores concluyeron que solamente los AINES
no selectivos se asociaron con un incremento en
la tasa de fugas anastomóticas, en tanto que, las
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tasas de esta complicación con AINES selectivos
no variaron considerablemente. Pang et al,
35
y
Jamjittrong et al,
21
también demostraron que
los AINES no selectivos aumentan
signicativamente las tasas de fuga anastomótica
luego de cirugía colorrectal frente a los AINES
selectivos. Todas estas revisiones concuerdan con
los resultados obtenidos en el presente estudio,
pues, se demostró que solamente los pacientes
tratados con AINES no selectivos tuvieron un
aumento en la frecuencia de fugas anastomóticas
(OR: 1.75, IC95 %: 1.43 – 2.14, p<0.00001).
En esta revisión, al analizar fármacos especícos
como diclofenaco y ketorolaco con los controles,
se encontró una asociación no consistente con el
incremento en la frecuencia de fugas anastomóticas.
A pesar de que ambos medicamentos son de
la misma clase, únicamente diclofenaco tuvo
una fuerza de asociación signicativa con esta
complicación (OR: 2.64, IC95 %: 1.86 – 3.76,
p<0.00001).
Estos resultados son similares a los encontrados
por las revisiones sistemáticas de Huang et al,
36
y Modasi et al.
20
, los que concluyeron también
que la administración de diclofenaco se relaciona
con un aumento del riesgo de fuga anastomótica,
mientras que, con ketorolaco no se observó una
variación en la tasa de fugas anastomóticas, lo que
en consecuencia, puede signicar que los efectos
adversos sobre la anastomosis podrían depender
del fármaco utilizado.
Existieron limitaciones en la realización de
esta revisión y metaanálisis. En comparación
con estudios similares, esta revisión se
focalizó únicamente en estudios que valoraron
complicaciones en anastomosis colónicas o
rectales, lo que, no ocurre con otras revisiones
en las que se incluyen anastomosis del intestino
delgado y gástricas. En consecuencia, el número
de estudios incluidos para metaanálisis fue
relativamente baja, lo que debe considerarse al
analizar los resultados de análisis de subgrupos.
Además, dentro de las limitaciones para la
valoración de subgrupos, se encontró que,
solamente un estudio incluyó entre sus resultados
un análisis segmentado entre AINES selectivos y
no selectivos, por lo que, solo se pudo incluir dos
estudios para la valoración de efectos de ketorolaco
y diclofenaco, respectivamente.
Otra limitación identicada en esta revisión es la
conabilidad de los datos obtenidos de estudios
no aleatorizados. Entre la evidencia revisada,
menos del 50 % de estudios examinaron los
potenciales sesgos secundarios relacionados a
factores confusores que no fueron ajustados o
tomados en cuenta por los autores. En los estudios
restantes, la medición de los factores confusores se
realizaron sin un ajuste establecido por subgrupos,
se considero solamente la distinción de cohortes
iniciales de grupos controles y de intervención,
lo que, diculta analizar el impacto o efecto de
dichos factores en los resultados nales.
Por lo que, es importante mencionar que, aunque
otros estudios no revelan una clara asociación
entre el uso de AINES y la ocurrencia de fuga
anastomótica, siempre existirá la posibilidad de
que aquellos pacientes con fuga anastomótica
pudieron requerir para su manejo del dolor en el
posquirúrgico inmediato, la adición de esquemas
protocolizados o no protocolizados de AINES,
variable no se valoró a detalle en esta investigación.
Conclusiones
Los resultados obtenidos de la revisión y
metaanálisis indican que el uso de AINES en el
periodo posquirúrgico inmediato y mediato puede
incrementar 1,5 veces más el riesgo de fuga
anastomótica en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal. Luego de la revisión de la evidencia,
surge la necesidad de identicar que tipo de AINE
se relaciona con un aumento en el riesgo de fuga
anastomótica y cual no.
Los AINES se consideran medicamentos de uso
frecuente en el control del dolor. Sin embargo en
procedimientos abdominales mayores como el
caso de la cirugía colorrectal, muestran un perl
de riesgo de complicaciones no despreciable
clínicamente. Efecto particularmente importante
para direccionar la práctica clínica en el manejo
del dolor en el posquirúrgico inmediato y mediato.
En consecuencia se requiere buscar alternativas
a este grupo de medicamentos y a un manejo
multidisciplinario para garantizar el mejor perl
de seguridad y calidad de atención al paciente.
Los AINES suponen un riesgo de complicaciones
en pacientes sometidos a cirugía colorrectal, como
alternativa al uso de AINES se puede recomendar
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el uso de protocolo alternativos para el manejo del
dolor postquirúrgico, con el uso de analgésicos
primarios ( paracetamol), opioides débiles
(tramadol) y procedimientos de anestesia regional
(infusiones epidurales continuas de anestésicos
y opioides o bloqueos del plano transverso del
abdomen) para un control adecuado y con bajo
riesgo de complicaciones.
Finalmente, debido a la reducida evidencia
que analiza el impacto de los AINES sobre la
integridad de las anastomosis, se recomienda la
realización de ensayos clínicos aleatorizados o de
cohorte con mayor potencia, mayor muestra, con
ajustes de datos estadísticos para disminuir los
factores confusores y con una priorización de los
protocolos, lo que, permitirá analizar con mayor
criterio el efecto de estos medicamentos sobre este
tipo de procedimientos.
Conictos de interés:
El autor declara no tener ningún conicto de
interés y que el contenido del manuscrito no ha
sido publicado previamente.
Revisión por pares.
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial
de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales.
Los datos que sustentan este manuscrito
están disponibles bajo requisición a autor
correspondiente.
Financiamiento.
Autonanciado
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