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Revista Ecuatoriana de Ciencia, Tecnología e
Innovación en Salud Pública
Código ISSN 2588-0551
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 7 - Número 22 - MAYO - AGOSTO 20 2 3
https://www.inspilip.gob.ec
Villacís C, Torres D. Tormenta
tiroidea, una emergencia
endocrina. Directrices
actualizadas de su manejo.
Revisión sistemática. INSPILIP.
2023; Vol. 7, Núm. 22.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 7, Número 22, mayo -
agosto de 2023.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
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responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
iD
Carolina Elizabeth Villacís-Uyaguari
a
, * ce.villacis@uta.edu.ec
iD
Darío Javier Torres Sillagana
b
, javydar21@hotmail.com
a. Universidad Técnica de Ambato – Hospital General Docente Ambato, Ecuador.
b. Hospital General Docente Ambato, Ecuador.
*Correspondencia: Carolina Elizabeth Villacís Email: ce.villacis@uta.edu.ecandreap.
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en idea original (CV), parte metodológica (CV), redacción del borrador (CV, DT) y
redacción del artículo (CV, DT).
Fecha de Ingreso: 18/7/2022.
Fecha de Aprobación: 5/4/2023.
Fecha de Publicación: 5/5/2023.
Tormenta tiroidea, una emergencia endocrina. Directrices actualizadas de su manejo
Thyroid storm, an endocrine emergency. Updated management guidelines
Artículo de Revisión
Acceso abierto
Resumen
Citación
La tormenta tiroidea es una emergencia endocrino metabólica potencialmente
mortal, por lo que, contar con un resumen de la mejor evidencia actualizada
sobre su tratamiento, resulta de gran importancia. Con el propósito de describir
las directrices actuales de manejo de la TT se realizó esta revisión sistemática
exible, a partir de guías, documentos de consenso y artículos de revisión. Se
desarrolló una búsqueda basada en términos Mesh, con la que se seleccionaron
15 publicaciones, desde 2015 hasta la actualidad. La evidencia consultada
indica que el manejo de la tormenta tiroidea es multimodal. Implica medidas
de soporte: como ingreso en UCI, Identicar y tratar factores precipitantes,
oxígeno 5-6L/min, control agresivo de la temperatura, vigilancia del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido base, hidratación (SSF y Dextrosa 5 %-10 %),
sedación, vitaminoterapia, y protección gástrica. Las medidas especícas
incluyen el uso de Propiltiuoracilo (500-1000 mg dosis de carga), después,
250 mg cada 4 horas, Metimazol (60-80 mg/día), Propranolol (60-80 mg cada
4 horas), Iodine (KI) 5 gotas vía oral cada 6 horas e Hicrocortisona (300
mg de carga, después, 100 mg cada 8 horas). Con esta revisión se evidenció
que, al ser la tormenta tiroidea es una emergencia potencialmente mortal,
amerita una actualización permanente en el abordaje terapéutico, con revisión
y divulgación continua de las recomendaciones actuales de tratamiento, como
una herramienta de consulta rápida que benecie a los profesionales médicos
y a sus pacientes.
Palabras clave: Tirotoxicosis, Crisis tiroidea, Terapia, Antitiroideos [DeCS].
DOI: 10.31790/inspilip.v7i22.423
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Abstract
Thyroid storm is a potentially fatal
endocrine-metabolic emergency, so having a
summary of the best updated evidence on its
treatment is of great importance. With the purpose
of describing the current guidelines for the
management of TT, this exible systematic review
was carried out, based on guidelines, consensus
documents and review articles. A search based
on Mesh terms was developed, with which 15
publications were selected, from 2015 to the
present. The evidence consulted indicates that
the management of thyroid storm is multimodal.
It involves support measures: such as admission
to the ICU, Identify and treat precipitating
factors, oxygen 5-6L/min, aggressive temperature
control, monitoring of the hydroelectrolyte and
acid-base balance, hydration (SSF and Dextrose
5%-10%), sedation, vitamin therapy, and gastric
protection. Specic measures include the use of
Propylthiouracil (500-1000 mg loading dose), then
250 mg every 4 hours, Methimazole (60-80 mg/day),
Propranolol (60-80 mg every 4 hours), Iodine (KI)
5 drops orally every 6 hours and Hicrocortisone
(300 mg load, then 100 mg every 8 hours). With
this review, it was evidenced that, since thyroid
storm is a potentially fatal emergency, it deserves
a permanent update in the therapeutic approach,
with continuous review and dissemination of
current treatment recommendations, as a quick
consultation tool that benets professionals.
doctors and their patients
Keywords: Thyrotoxicosis, Thyroid crisis,
Therapy, Antithyroid drugs [MeCS].
Introducción
La tormenta tiroidea (TT), también conocida
como crisis tirotóxica, es una complicación aguda
y potencialmente mortal del hipertiroidismo. Se
dene como un estado hipermetabólico agudo,
potencialmente mortal, inducido por una liberación
excesiva de hormonas tiroideas (1). Se trata de
una presentación de la tirotoxicosis. Implica una
afectación multi sistémica repentina. Se estima que
la mortalidad asociada con la tormenta tiroidea es
del 8 al 25 % a pesar de los avances modernos en
su tratamiento y medidas de apoyo. Este cuadro
es una forma de presentación poco frecuente de
hipertiroidismo. Representa alrededor del 1% al
2% de las admisiones por hipertiroidismo. Según
la encuesta de los Estados Unidos, la incidencia de
tormenta varió de 0,57 a 0,76 casos por 100 000
por año en la población normal y de 4,8 a 5,6 casos
por 100 000 por año en pacientes hospitalizados
(2).
En 1928 se conoció como como la “crisis de bocio
exoftálmico” en pacientes demasiado críticos para
someterse a cirugía (3). La incidencia de TT se
estimó recientemente en dos casos por millón de
pacientes hospitalizados, lo que representa una
incidencia general del 0,2 % de todos los pacientes
con tirotoxicosis en un hospital japonés. Estas
formas raras se asocian con malos resultados, con
una mortalidad que alcanza el 40 % en cohortes
pequeñas. Debido al impacto ubicuo de las
hormonas tiroideas, las características clínicas de
la TT son variables, con manifestaciones que van
desde disfunción del sistema termorregulador hasta
trastornos gastrointestinales y hepáticos, deterioro
del SNC y cardiotireosis, que hace referencia a las
manifestaciones cardíacas a consecuencia de la
disfunción tiroidea. Este es considerado como el
síntoma más grave de la TT, pudiendo ser arritmias
auriculares y/o ventriculares, insuciencia
cardíaca y/o paro cardíaco (4).
La tormenta tiroidea puede ser precipitada por
una serie de factores que incluyen enfermedades
intercurrentes, especialmente infecciones, incluida
la neumonía, infecciones del tracto respiratorio
superior, infecciones entéricas o cualquier otra.
En el pasado ocurría con mayor frecuencia
después de la cirugía, pero ahora esto es inusual.
Ocasionalmente ocurre como una manifestación
de tirotoxicosis no tratada o parcialmente
tratada sin otro factor desencadenante aparente.
Aproximadamente el 20 % de los pacientes
desarrollaron tormenta tiroidea antes de recibir
tratamiento con medicamentos antitiroideos (5).
Finalmente, si no cumplen con el tratamiento,
puede ocurrir una tormenta tiroidea y esta es una
causa relativamente común. Se asocia típicamente
con la enfermedad de Graves, pero puede ocurrir
en pacientes con bocio nodular tóxico o cualquier
otra causa de tirotoxicosis (5).
El tratamiento consiste en medidas de apoyo como
aporte de volumen, oxígeno, mantas refrescantes
y paracetamol, así como medidas especícas
para tratar el hipertiroidismo. Si hay algún
factor desencadenante, es necesario abordarlo.
Los pacientes con tormenta tiroidea deben ser
admitidos en la unidad de cuidados intensivos
con monitorización cardíaca estrecha y soporte
ventilatorio si es necesario (6).
En este sentido, con el objetivo de describir las
directrices actuales de manejo de la TT se realizó
esta revisión sistemática, con la que se aportó un
compendio de la mejor evidencia disponible al
respecto. Con los resultados de esta investigación
se espera facilitar la toma de decisiones en el
manejo de estos pacientes.
DOI: 10.31790/inspilip.v7i22.423
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Metodología
Se realizó una revisión sistemática, tomando como
fuentes de información publicaciones cientícas
en bases de datos especializadas como Pubmed,
TripDatabase, Scielo, Scopus. La búsqueda se
realizó en enero de 2023, se buscaron artículos
publicados desde enero de 2013 hasta enero de
2023. Se siguió una estrategia de búsqueda basada
en términos Mesh y operadores booleanos, como
se muestra a continuación:
- ("Thyroid Crisis"[Mesh]) AND "Disease
Management"[Mesh].
- "Thyroid Crisis/therapy"[Mesh].
- - "Thyroid Crisis"[Mesh].
- (("Thyroid Crisis"[Mesh]) AND
"Thyrotoxicosis"[Mesh]) OR "Thyrotoxicosis/
therapy"[Mesh].
Criterios de inclusión
- Se incluyeron publicaciones desde 2013-2023,
en idioma castellano o inglés.
- Guías de práctica clínica, documento de
consenso, síntesis de evidencia, artículos de
revisión.
- Publicadas en bases de datos especializadas.
- Publicaciones con recomendaciones precisas
para el tratamiento de la tormenta tiroidea.
- Artículos con riesgo de sesgo bajo o
indeterminado, según el sistema GRADE.
- Calidad alta o moderada (cumplimiento
de las listas de chequeos con las que fueron
evaluados, AGREE para guías de práctica
clínica y PRISMA para revisiones).
Criterios de exclusión
- Se excluyeron artículos de solo resumen
disponible.
- Duplicados.
- Artículos en los que no se describa la
metodología seguida.
- Actas de conferencia, tesis de grado, editoriales,
cartas al editor
Pregunta de investigación [PICO]
P: Pacientes adultos, con diagnóstico de tormenta
tiroidea.
I: Tratamiento médico
C: No aplica
O: Sobrevida, complicaciones
Para guiar el desarrollo de esta investigación se
planteó la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las
directrices actuales para el manejo de la tormenta
tiroidea?
Resultados de interés
Se tomó la información concerniente las
recomendaciones para el manejo de la tormenta
tiroidea en pacientes adultos.
Extracción de información
Las investigaciones identicadas como elegibles
fueron analizadas siguiendo la metodología
PRISMA. Al tratarse de una revisión sistemática
exible, se incluyeron guías de práctica clínica,
documentos de consenso, y artículos de revisión.
Después de seleccionar las investigaciones
que cumplieron con los criterios de selección
establecidos, se procedió a la lectura analítica,
con lo que se extrajo la información que permitió
responder a la pregunta de investigación.
Adicionalmente, se extrajo la información de
trazabilidad de los artículos seleccionados.
Para evaluar la calidad de las guías de práctica
clínica y documentos de consenso se utilizó el
instrumento Appraisal of Guidelines, Research
and Evaluation Colaboration (AGREE II)(7,8).
Esta evaluación se encuentra en el anexo 1 de este
documento. Este instrumento está conformado por
23 ítems, organizados en 6 dominios. Para evaluar
la calidad de los artículos de revisión, se siguió la
metodología PRISMA. Ver anexo 2. Se determinó
el riesgo de sesgo según el sistema GRADE. Tabla
1.
Resultado
A partir de la estrategia de búsqueda descrita se
identicaron 10 925 artículos, de los cuales, se
eliminaron 1 445 por haber sido publicados antes
de 2013, 1 368 duplicados, 5 523 por ser artículos
de solo resumen disponible, 2 551 reportes de
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casos y 23 tesis de grado. Al nalizar el proceso
de selección quedaron 15 artículos que fueron
incluidos en esta revisión. En la gura 1 se muestra
el proceso de selección. En la gura 1 se muestra
el diagrama PRISMA de selección de los artículos.
Descripción de los artículos seleccionados
Se analizaron 15 artículos, que fueron publicados
desde 2015 hasta la actualidad. De estas, seis
guías de práctica clínica: una de Japón (9), dos
de los Estados Unidos (10,11), una de Alemania
(12), España (13) y República Dominicana (14).
Se incluyó un documento de consenso, acerca de
las recomendaciones de las guías japonesas (15) y,
ocho artículos de revisión (16–23).
Directrices actuales para el manejo de la
tormenta tiroidea
Las investigaciones consultadas coinciden en que
el tratamiento de la tormenta tiroidea se compone
de medidas generales o de sostén y medidas
especícas, que se describirán a continuación:
Medidas generales o de soporte
Las investigaciones consultadas coinciden en
que la tormenta tiroidea es una emergencia
endocrino metabólica, con serias implicaciones
en el pronóstico de los pacientes, por lo que debe
manejarse siempre en el contexto de la Unidad de
Cuidados Intensivos. Las medidas para el control
de la temperatura y la monitorización continua
deben garantizarse desde el primer momento
(14,19). Uno de los pilares del tratamiento de
sostén en la tormenta tiroidea es el aporte de
volumen. Las pérdidas de líquidos pueden deberse
a la combinación de ebre, diaforesis, vómitos
y diarrea. Se puede administrar solución salina
normal como reemplazo. Controlar el nivel de
glucosa en sangre y si el nivel de azúcar en sangre
es relativamente bajo. Se pueden administrar
líquidos con dextrosa (solución salina isotónica
con 5 % o 10 % de dextrosa) para reponer las
reservas de glucógeno (17). Adicionalmente, en 7
artículos se recomienda el uso de vitaminas (9,12–
14,17,19,23). En la investigación de Hernández
et al., (19) se recomienda el aporte de vitaminas,
especialmente tiamina, así como protección
gástrica de estos pacientes en condición de estrés
catabólico. En el documento de consenso japonés,
se recomienda el uso de vitamina B1 antes o al
mismo tiempo de la administración de glucosa,
cuando se sospecha malnutrición, a partir de
la anamnesis o el examen físico (9). También
se recomienda la corrección de los niveles de
vitamina D en el preoperatorio, en los pacientes
que serán sometidos a tiroidectomía (12). En
resumen, las medidas generales y de sostén son:
Medidas generales (9,10,20–22,11–14,16–19).
- Ingreso en UCI, enfoque multidisciplinario.
- Tratamiento de sostén.
- Identicar y tratar factores precipitantes.
- Soporte vital.
- Oxigeno 5-6L/min.
- Control agresivo de la temperatura.
- Vigilancia del equilibrio hidroelectrolítico y
ácido base.
- Hidratación (SSF y Dextrosa 5%-10%).
- Sedación.
- Vitaminoterapia (tiamina).
- Protección gástrica.
Medidas especícas
El tratamiento de la tormenta tiroidea se dene
como multimodal, incluye bloqueo β-bloqueantes,
terapia con atitiroideos de síntesis, yoduro
inorgánico, terapia con corticoides, control de
la hiperpirexia con paracetamol y mantas de
enfriamiento, reanimación con volumen, apoyo
nutricional y cuidados respiratorios y monitoreo
en una unidad de cuidados intensivos, según
corresponda para un paciente individual (10,16–
18,22).
Cuando la tormenta tiroidea puede haber sido
precipitada por una infección o alguna otra
enfermedad no tiroidea o toxinas, es preciso tratar la
causa, como condición indispensable para controlar
la crisis tiroidea. En este contexto, condiciones
como la cetoacidosis, la tromboembolia pulmonar
y el accidente cerebrovascular pueden ser el
detonante de una crisis tirotóxica, particularmente
en el paciente obnubilado o psicótico, y requieren
identicación y manejo agresivo apropiado.
Cuando no hay una causa precipitante aparente, se
debe realizar una búsqueda detenida de algún foco
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4 a 6 horas, con reducción de la dosis según sea
necesario, cuando los síntomas disminuyen. Los
síntomas iniciales menos graves de hipertiroidismo
pueden controlarse con 100 a 300 mg cada 8 horas
y reducirse a 50 mg administrados 2 a 3 veces al
día (22).
El motivo por el que no se utiliza el metimazol
en el primer trimestre del embarazo es porque se
ha informado lesión de la médula, que incluye
agranulocitosis, anemia aplásica, granulocitopenia
y trombocitopenia junto con hepatotoxicidad, con
ambos medicamentos antitiroideos, generalmente
en los primeros meses de terapia. Se debe educar a
los pacientes para que identiquen la ebre, dolor
de garganta, escalofríos, mialgias o diarrea como
indicios de posible agranulocitosis. Cuando está
presente, la reactividad cruzada entre los agentes
impide cambiar de un agente a otro. También
está indicado el metimazol en la enfermedad de
Graves con un nivel de tirotoxicosis menos grave.
La dosis varía de acuerdo a la severidad del cuadro
y los niveles de T4 (22). De acuerdo a Ross et al.,
(10) la dosis metimazol es de 60 a 80 mg/día.
Para Cinha et al.,(16) la dosis se utiliza en dosis
dividida, cada 4 a 6 horas, en una cantidad total de
80-120 mg/día. En la consideración de Akamisu
et al., (15) el uso de metimazol no se asoció con
diferencias notables en cuanto a la mortalidad o la
severidad del cuadro en comparación con el PTU,
en Japón.
2. Inhibición de la liberación de hormonas
tiroideas
Además de su efecto sobre la síntesis de nuevas
hormonas, también se ha demostrado que la
administración de yodo bloquea la liberación de
hormonas preformadas, al inhibir la liberación
proteolítica de yodotironinas (T3 y T4) de la
tiroglobulina (16). La terapia con solución saturada
de yoduro de potasio 250 mg por vía oral cada
6 horas se inicia 1 hora después del tratamiento
farmacológico para reducir la liberación de T4
y T3 preformadas de la glándula tiroides. La
ablación del tejido tiroideo con cirugía o yodo
radiactivo se usa para un adenoma tóxico o un
bocio multinodular tóxico o como una alternativa
de terapia farmacológica para la enfermedad de
Graves, después de que los niveles de hormona
tiroidea se normalizan con fármacos antitiroideos
(22).
de infección considerando el uso de antibióticos
empíricos de amplio espectro mientras se esperan
los resultados del cultivo. Se debe sospechar un
problema subyacente en curso si la tormenta no
cede después de 24 horas cuando se aplican las
pautas terapéuticas sugeridas en este documento
(14,23).
Los cinco objetivos de tratamiento en la tormenta
tiroidea son el control de la tirotoxicosis,
control de síntomas y signos sistémicos, de las
manifestaciones especícas de órganos, identicar
y tratar las causas desencadenantes y el tratamiento
denitivo de la crisis tirotoxicosis (14,15,17,22).
Para su mejor comprensión el tratamiento de la
tormenta tiroidea, de acuerdo a los investigadores
consultados, se organiza en:
1. Inhibición de la síntesis de nuevas hormonas
tiroideas
Con este objetivo se utiliza una clase de
medicamentos llamados tionamidas, que incluye
tiouracilos (PTU) e imidazoles (metimazol
y carbimazol). En términos generales, estos
medicamentos inhiben la peroxidasa tiroidea, una
enzima clave involucrada en la formación de T3
y T4 a partir de la tiroglobulina, así como en el
crecimiento lento de las células foliculares (16). El
tratamiento con tionamidas disminuye la síntesis
de nueva hormona pero también tiene efectos
inmunosupresores (17).
Los autores consultados concuerdan en que,
la Administración de Drogas y Alimentos de
los Estados Unidos (FDA) recomienda que el
PTU se reserve para pacientes que no toleran el
metimazol. Se preere PTU solo en el caso de
mujeres embarazadas durante el primer trimestre
ya que el uso de metimazol durante este período se
ha asociado con teratogenicidad. Sin embargo, se
sugiere el uso de metimazol durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo. Adicionalmente, las
directrices de la American Thyroid Asociación y
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
Recomiendan el uso de PTU, porque bloquea la
conversión de T4 a T3 además de inhibir la síntesis
de nuevas hormonas (18).
Por su parte, Jacobi et al., (22) indican que, para el
manejo en UCI, se sugiere una dosis alta de PTU
para reducir la producción de T4 y la conversión a
T3. Los síntomas graves se tratan con una dosis de
carga de 600 a 1000 mg, seguida de 250 mg cada
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3. Inhibición del efecto periférico de las
hormonas tiroideas
Para inhibir la conversión periférica de T4 en T3,
el documento de consenso de Flores y Castillo
recomienda el uso de PTU, agentes de contraste
radiográco (ipodato sódio o ácido ipacoico), los
β-bloqueantes y los glucocorticoides (14). Dado
que la capacidad de respuesta a la estimulación
α-adrenérgica y más aún a la estimulación
β-adrenérgica aumenta en los casos de tormenta
tiroidea, el bloqueo adrenérgico es una parte
integral de la estrategia de tratamiento (16).
El propranolol es el más utilizado por ser un
β-bloqueante no selectivo y su capacidad para
disminuir la conversión de T4 a T3 en la periferia.
La dosis recomendada puede ser de 60 a 120 mg
por vía oral cada 6 horas en vista del aumento del
metabolismo del fármaco durante la tormenta. Para
un efecto más rápido, el bloqueo beta se puede
lograr por vía intravenosa con propranolol o un
β-bloqueante de acción más corta como el esmolol.
El propranolol intravenoso debe administrarse en
dosis de 0,5 a 1,0 mg por vía intravenosa lenta para
una dosis inicial y luego de 1 a 2 mg a intervalos de
15 minutos mientras se controla cuidadosamente
la frecuencia cardíaca por telemetría. El esmolol
se administra como un bolo inicial de 0,25 a 0,5
mg/kg seguido de una tasa de infusión continua de
0,05 a 0,1 mg/kg por minuto (16,23).
Los benecios del bloqueo β-adrenérgico incluyen
disminuir la agitación, las convulsiones, el
comportamiento psicótico, temblor, diarrea, ebre
y diaforesis. En el entorno de cuidados intensivos,
los β-bloqueantes de acción muy breve, como
esmolol o landiolol, pueden administrarse por
vía intravenosa en lugar de propranolol. Para el
esmolol, una dosis intravenosa inicial es de 0,25 a
0,5 mg/kg administrado en 5 a 10 minutos, seguida
de una infusión continua de 0,05 a 0,1 mg/kg/min.
Para pacientes con asma o que presentan otras
preocupaciones si son tratados con β-bloqueante,
se han empleado antagonistas del calcio de vida
media corta como el verapamilo (23).
Los β-bloqueante selectivos de beta1 como
landiolol, esmolol (intravenoso) o bisoprolol
(oral) son los agentes de primera línea para
tratar la taquicardia en el ST (11). También se
recomiendan otros fármacos selectivos β-1 orales.
Aunque el propranolol no está contraindicado, no
se recomienda para el tratamiento de la taquicardia
en pacientes con insuciencia cardiaca crónica
(14,15,17).
4. Inhibición de la circulación enterohepática
de las hormonas tiroideas
La colestiramina, al unirse a los productos de
conjugación, promueve su excreción y, por lo
tanto, puede usarse para disminuir los niveles
de hormona tiroidea. El régimen de dosicación
recomendado es de 1 a 4 g dos veces al día, con
una mejoría informada en los niveles circulantes
de hormona tiroidea (16). En casos extremos
de tirotoxicosis refractaria al tratamiento
adecuado con antitiroideos, en los que no se ha
obtenido mejora en las primeras 24 a 48 horas,
la plasmaféresis terapéutica se ha utilizado para
eliminar las hormonas tiroideas circulantes y
permitir una ventana para que la tiroidectomía
de emergencia se realice de manera segura
(9,14,21,22). Tratamiento quirúrgico no debe
demorar más de 8-10 días después de la crisis
(13). En la gura 2 se muestra un ujograma de
manejo de la tormenta tiroidea.
En resumen, las medidas especícas de tratamiento
son (9,10,20–22,11–14,16–19):
- Propiltiuoracilo (500-1000 mg dosis de carga),
después, 250 mg cada 4 horas.
- Metimazol (60-80 mg/día).
- Propranolol (60-80 mg cada 4 horas).
- Iodine (KI) 5 gotas vía oral cada 6 horas.
- Hicrocortisona (300 mg de carga, después,
100 mg cada 8 horas).
Discusión
Con el propósito de describir las directrices
actuales de manejo de la tormenta tiroidea se
realizó esta revisión sistemática exible, a partir
de guías, documentos de consenso y revisiones
actualizadas sobre el tema. La evidencia
consultada indica que se trata de una emergencia
médica, potencialmente mortal, que amerita un
abordaje multidisciplinario, con soporte vital y,
manejo de la crisis endocrino metabólica. Los
objetivos del tratamiento son inhibir la síntesis
de nuevas hormonas tiroideas, con antitiroideos
de síntesis (propiltiouracilo o metimazol), inhibir
la liberación de hormonas tiroideas (yoduro de
sodio o litio), bloquear el efecto periférico de las
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hormonas tiroideas (con β-bloqueantes) y mejorar
la eliminación de hormonas tiroideas. hormonas
(con colestiramina o plasmaféresis); además
de controlar la hiperpirexia y, la homeostasia
hidroelectolítica y ácido base. Es posible que se
necesite enfriamiento externo y paracetamol para
la hipertermia (9–14, 16–22).
Los resultados obtenidos pueden sustentarse con
los de Ishii et al., (24) quienes indican que se debe
iniciar la reanimación con líquidos para cualquier
depleción de volumen causada por ebre, diarrea o
vómitos. Se pueden administrar esteroides en dosis
de estrés para prevenir la insuciencia suprarrenal
y disminuir la conversión periférica de T4 a T3.
Finalmente, se debe iniciar una investigación
amplia y exhaustiva para identicar el factor
desencadenante. Dado que la infección es el
desencadenante principal de una tormenta tiroidea,
la terapia antibiótica empírica también puede ser
útil en el manejo de la tormenta tiroidea (24).
Por su parte, Subekti et al., (25) al analizar las
recomendaciones actuales de manejo de la TT,
enfatiza en la importancia de tratar la tirotoxicosis
y la disfunción de órganos sistémicos, como el
sistema nervioso central, el sistema cardiovascular,
el tracto gastrointestinal, así como difundir los
criterios de admisión a la unidad de cuidados
intensivos. También explican los enfoques
preventivos de la tormenta tiroidea, los roles de
la terapia denitiva y de apoyo de la tormenta
tiroidea. Estos investigadores coinciden en que
el tratamiento de la tormenta tiroidea incluye
medicamentos antitiroideos (propiltiouracilo
o metimazol), medicamentos que bloquean la
secreción de hormonas tiroideas como yoduro
de sodio, yoduro de potasio y solución de
lugol, bloqueadores beta (esmolol, propranolol,
metoprolol), reposición de líquidos por vía
intravenosa, glucocorticoides (hidrocortisona,
metilprednisolona o dexametasona), y tratar
la condición precipitante (infección, estrés
metabólico o postoperatorio) (25).
Estos hallazgos concuerdan con los reportes de
Bellamcoda et al., (26) en una revisión sistemática
centrada en el manejo de la tormenta tiroidea en
pacientes con COVID-19, en la que rearma que
debe preferirse el uso de propiltiouracilo sobre
metimazol, ya que detiene la conversión de T4 a
T3 en el tejido periférico, lo que conduce a una
mejoría clínica más rápida. La hidrocortisona, los
bloqueadores beta y el yodo inorgánico también
reducen la conversión de T4 a T3. Esto es
fundamental porque, la tormenta tiroidea puede
surgir de una mayor respuesta tisular a la hormona
tiroidea, una mayor unión a los receptores
tiroideos, una menor anidad de las proteínas de
unión a la tiroides por la hormona tiroidea y/o
un aumento repentino de la disponibilidad de
hormona tiroidea libre. Los valores absolutos de la
hormona tiroidea circulante pueden ser similares
en pacientes con tormenta tiroidea y en aquellos
con hipertiroidismo no complicado. Por lo tanto,
la tasa de aumento del nivel de hormona tiroidea
probablemente sea más importante que los valores
absolutos mismos (27).
Comparando Metimazol y PTU, Lee et al., (28)
a partir de una revisión sistemática reciente,
observaron que no existen diferencias signicativas
en cuanto a gravedad del cuadro y mortalidad
con ambos medicamentos. la preferencia de uno
u otro fármaco es variable según los reportes.
En la mayoría de los casos se preere PTU,
aunque se describe un incremento del uso de
metimazol en países como Japón, debido a la
mayor disponibilidad de uso intravenoso, que es
preferible en pacientes críticos con deterioro
del estado de conciencia o con manifestaciones
digestivas importantes.
Acerca del uso de los corticoides, Senda et al.,
(29) observaron que la administración precoz de
glucocorticoides no se asoció con una mejora
signicativa de la mortalidad hospitalaria de los
pacientes con tormenta tiroidea. Los resultados
de mortalidad dentro de los 30 días fueron
casi idénticos a los resultados de mortalidad
hospitalaria. Sin embargo, el uso de insulina
fue signicativamente mayor en el grupo de
glucocorticoides. Este análisis indica que la
administración de glucocorticoides no mejora
la supervivencia de los pacientes con tormenta
tiroidea. También se utilizan los corticoides en la
preparación para la tiroidectomía (dexametasona
1-2 mg cada 6 horas) (29).
Los resultados de esta revisión exible, también
concuerdan con los reportes de Tizianel et al.,
(30) quienes describen que los objetivos del
manejo de la tormenta tiroidea son revertir la
descompensación sistémica con hospitalización
inmediata, de preferencia en UCI, inhibir la
secreción de hormonas tiroideas y bloquear su
acción periférica. Para esto, el tratamiento de
primera línea incluye fármacos antitiroideos que
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inhiben la peroxidasa tiroidea (propiltiouracilo y
metimazol); soluciones de yodo preoperatorias
a corto plazo después de las tionamidas;
perclorato de potasio en caso de alta carga de
yodo (como amiodarona); glucocorticoides como
hidrocortisona o dexametasona; y propranolol en
dosis altas y, para el control de la temperatura, es
de elección el paracetamol.
De acuerdo a los resultados obtenidos, la principal
implicación clínica de este trabajo, es que los
dos antitiroideos de síntesis (propiltiouracilo
y metimazol) ofrecen resultados similares en
cuanto a evolución y mortalidad; sin embargo, el
metimazol no debe utilizarse durante la gestación.
Con esta revisión no se han obtenido resultados
notablemente diferentes a lo establecido en los
libros de texto y las recomendaciones para el
tratamiento de la tormenta tiroidea. El protocolo
de manejo ha sido similar desde hace varios años.
No se describen nuevos fármacos o estrategias
de manejo; sin embargo, se recopiló de forma
resumida y actualizada, las recomendaciones
vigentes para el tratamiento de esta emergencia
médica.
Dentro de las limitaciones a esta investigación, se
identicó que no abundan los estudios analíticos,
de cohortes, que aporten evidencia de mayor
calidad al respecto, probablemente porque se trate
de una emergencia médica poco frecuente.
Conclusiones
La evidencia reciente no reporta novedades
signicativas en el tratamiento de la tormenta
tiroidea. Las directrices actuales de tratamiento
sugieren un abordaje multidisciplinario, con
medidas de soporte que incluyen control de la
temperatura, vitaminas, suplemento de oxígeno,
protección gástrica, monitorización permanente
y, manejo especíco de la crisis, utilizando
medicamentos como propiltiuoracilo, metimazol,
betabloqueantes, yodo y corticoides.
La principal implicación clínica de este
trabajo, es que los dos antitiroideos de síntesis
(propiltiouracilo y metimazol) ofrecen resultados
similares en cuanto a evolución y mortalidad; sin
embargo, el metimazol no debe utilizarse durante
la gestación.
En este contexto, es recomendable mantener al
personal médico en actualizado en el abordaje
terapéutico de esta emergencia médica. Esta
revisión puede contribuir a la divulgación de las
recomendaciones actuales de tratamiento, como
una herramienta de consulta rápida que benecie
a los profesionales médicos y a sus pacientes.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial
de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos que sustentan este manuscrito
están disponibles bajo requisición al autor
correspondiente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de
intereses.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
igual forma en todo el proceso.
Agradecimiento
Universidad Técnica de Ambato.
Financiamiento
Propios de los autores.
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Anexos de Tablas y guras
Tabla 1. Artículos seleccionados
Tabla 2. Resumen de la evidencia para el tratamiento de la tormenta tiroidea
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Tabla 3. Check list card
Figura 1. Diagrama PRISMA de selección se artículos
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Figura 2. Flujograma
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Anexo 1. Evaluación de las guías (AGRE)
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Anexo 2. Lista de chequeos PRISMA
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