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Revista Ecuatoriana de Ciencia, Tecnología e
Innovación en Salud Pública
Código ISSN 2588-0551
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 7 - Número 23 - Septiembre - Diciembre 2023
https://www.inspilip.gob.ec
Dick C., Gómez D. Hipercalcemia
severa: Debut inusual de
Leucemia Linfoblástica Aguda
(LLA) en la infancia. Reporte de
caso. INSPILIP. 2023; Vol. 7,
Núm. 23.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 7, número 23,
Septiembre - Diciembre de
2023.
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Patricio Vega Luzuriaga
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Carmen Dick Zambrano
a
,Carmen.dick@gmail.com
iD
Douglas Gómez Romero
a
, * douglasgr_1988@hotmail.com
a. Hospital de Niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”.
*Correspondencia: Douglas Gómez Romero; Email: douglasgr_1988@hotmail.com
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido en idea original (CD), parte metodológica revisión sistemática (CD, DG),
redacción del borrador (CD, DG) y redacción del artículo (CD, DG).
Fecha de Ingreso: 20/6/2023.
Fecha de Aprobación: 2/10/2023.
Fecha de Publicación: 3/10/2023.
Hipercalcemia severa: Debut inusual de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) en la infancia
Severe hipercalcemia: Unusual debut of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) in childhood
Reporte de Caso
Acceso abierto
Resumen
Citación
La hipercalcemia severa es una manifestación clínica infrecuente como debut de
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) en la infancia en relación a la etapa adulta.
Presentamos el caso de un varón de 14 años de edad con Leucemia linfoblástica aguda
e hipercalcemia como presentación inicial de su enfermedad, en quién se obtuvo
recuento leucocitario en su rango normal para la edad. Sin embargo, se evidenció
bicitopenia con afectación de serie roja (anemia normocítica normocrómica) y
plaquetaria (trombocitopenia), con presencia de células atípicas en extendido de
sangre periférica. Además, se realizó mielograma en el aspirado de médula ósea
observándose presencia de blastos en serie linfoide en un 32 %. No se hallaron
imágenes inltrativas ni líticas en serie ósea. La hipercalcemia fue tratada con
bifosfonatos, obteniéndose buena respuesta terapéutica con mejoría clínica evidente.
Palabras clave: Leucemia linfoblástica aguda, Hipercalcemia.
DOI: 10.31790/inspilip.v7i23.471
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Abstract
Severe hypercalcemia is an infrequent clinical
manifestation in the form of a debut of Acute
Lymphoblastic Leukemia (ALL) in childhood as
compared to the adult stage. We present the case
of a 14-year-old male with acute lymphoblastic
leukemia and hypercalcemia as the initial
presentation of his disease, in whom a white blood
cell count within the normal range for his age was
obtained. However, bicytopenia with involvement
of the red series (anemia normochromic
normocytic) and platelet (thrombocytopenia) with
presence of atypical cells in peripheral blood
smear was observed. In addition, aspirate bone
marrow myelogram was performed, in which
32 % lymphoid serial blasts were evidenced.
No inltrative or lithic images were found in
bone series. Hypercalcemia was treated with
bisphosphonates, obtaining a good therapeutic
response with evident clinical improvement.
Keywords: Acute lymphoblastic leukemia,
Hypercalcemia.
Introducción
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) constituye
la neoplasia más común en la infancia (1), con un
ligera predominancia en varones en etapa puberal
(3). La LLA representa un grupo de entidades
onco – hematológicas de rápida evolución clínica
y biológicamente heterogéneas, caracterizadas
por una proliferación descontrolada de glóbulos
blancos inmaduros en la medula ósea y en sangre,
con inltración a otros tejidos (2-4).
Su presentación clínica se basa en sintomatología
inespecíca (ebre, anemia, fatiga, dolor
óseo, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías,
hemorragias, petequias y equimosis) (4).
La hipercalcemia es considerada una urgencia
metabólica potencialmente fatal, en relación a su
difícil diagnóstico por sus síntomas inespecícos
tales como letargo, confusión, anorexia, náuseas,
estreñimiento, poliuria y polidipsia, lo cual retrasa
la instauración del tratamiento (5). Sus principales
mecanismos son dos, la producción a nivel tumoral
y la hipercalcemia humoral mediada por la PTHrP
(proteína relacionada con la parathormona) (6).
Los pacientes con LLA e hipercalcemia constituyen
un subgrupo particular, en el que se ha reportado un
perl clínico y biológico característico, al igual que
una respuesta pobre al tratamiento. Su presentación
aumenta con la edad, (segunda década de la vida),
con recuento de glóbulos blancos normal o bajo y
blastos en sangre periférica escasos o ausente (7).
Sin tratamiento, los síntomas de hipercalcemia
ponen en peligro la vida del paciente por lo que
se debe de realizar una intervención inmediata (5).
Se reporta el caso de un paciente de 14 años de
edad, con diagnóstico de LLA e hipercalcemia
severa asociado a falla renal aguda como debut de
su enfermedad.
Caso Clínico
Paciente varón de 14 años de edad sin antecedentes
patológicos personales relevantes, con historial
familiar de segundo grado de consanguinidad de
leucemia, fallecido a los 22 años de edad.
Llega al servicio de urgencias del Hospital de
Niños “Roberto Gilbert Elizalde” de la ciudad
de Guayaquil, tras presentar cuadro clínico de
2 meses de evolución caracterizado por ebre,
pérdida de peso, dolor en extremidad inferior
derecha con claudicación. Previo a su ingreso
su sintomatología se exacerba asociándose a
dolor abdominal, náuseas y vómitos, por lo
cual se decide su internación para diagnóstico y
tratamiento. En su impresión inicial lucía pálido,
polipneico, sin alteración del sensorio. A la
exploración física no se encontraron adenopatías
palpables, ni visceromegalias. Los estudios
paraclínicos evidenciaron: biometría con reporte
de serie blanca normal, anemia normocítica
normocrómica y trombocitopenia (7570/mm3,
neutrólos 55.1 %, recuento de glóbulos rojos
2.190.000 células/mcl con volumen corpuscular
medio 86.8 , hematocrito 19 %, hemoglobina 6.4
gr/dl y plaquetas 135.000/mm3).
Se interpretaron datos de síndrome anémico por lo
cual requirió oxigenoterapia de bajo ujo con cánula
nasal hasta 4 litros y transfusión de glóbulos rojos
concentrados a 10cc/kg. Tras hallazgos descritos
se realizó frotis de sangre periférico con presencia
de células atípicas, por lo que se realiza aspirado
de medula ósea encontrándose en el mielograma
presencia de células de aspecto inmaduro en 32 %,
planteándose un segundo aspirado de medula ósea
con toma de muestra para citometría de ujo, la
cual reportó fenotipo compatible con linfoblastos
B del 92.41 % en estadio PRE B. Se solicitó
además estudio para síndrome de lisis tumoral
con el siguiente reporte: potasio normal (3.44
meq/dl), ácido úrico elevado (9mg/dl), fósforo
normal (4.1mg/dl), calcio elevado (15.7 mg/dl);
función renal alterada con creatinina de 1.1 mg/
dl (creatinina estimada para la edad 0.66 mg/dl),
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urea 28mg/dl, hiperuricemia, con tasa de ltración
glomerular normal (75.9 ml/min/1.73m2). Por
hallazgos de hipercalcemia severa con asociación
de presiones arteriales por arriba de su percentil
95 para la talla asociado a fallo renal agudo, sin
evidencia de lesiones osteolíticas en serie ósea, fue
valorado por el servicio de nefrología quien indica
manejo de la hipertensión con ARA II, hidralazina
y diuréticos de asa. Se realizó electrocardiograma
con evidencia de ritmo sinusal y QTc corto de 0.29
segundos. Recibió hiperhidratación para mejorar
hiperuricemia e hipercalcemia, asociado a uso de
alopurinol con disminución del ácido úrico a rangos
normales; sin embargo por persistir hipercalcemia
refractaria al tratamiento inicial con furosemida e
hiperhidratación se indicó manejo de bifosfonato
intravenoso, el cual no se logró instaurar en
primera instancia por limitación en el acceso
a la medicación en el medio, por lo cual recibió
tratamiento oral con alendronato 70mg (por tener
58 kg peso se instauro dosis standard) cada semana
por 2 semanas sin respuesta continuando con
síntomas gastroisteninales y manteniendo niveles
séricos elevado de calcio arriba de 15mg/dl, con
un incremento hasta 18.4mg/dl, indicándose uso
de ácido zolendrónico 3.3 mg que corresponde a la
dosis de 0,05mg por kilo (dosis única) con lo cual
se evidencia mejoría clínica con reversión de su
fallo renal agudo secundario a su hipercalcemia,
con lo que se logra el objetivo terapéutico.
Discusión
La hipercalcemia se presenta en 0,5-1,3 % de los
cánceres pediátricos, generalmente en leucemia
linfoblástica aguda, es un trastorno metabólico
grave pero poco común en la edad pediátrica,
siendo considerada una urgencia médica. Se dene
hipercalcemia con valores de calcio sérico mayores
a 10.5mg/dl (9). Este trastorno se produce por la
movilización del calcio a nivel óseo que supera
la capacidad de excreción renal. Su incremento
plasmático puede ser por la producción tumoral
de sustancias que generan actividad osteoclástica
(10).
En relación a la hipercalcemia observada en
leucemias, en algunos casos el mecanismo es la
producción anómala de la proteína relacionada
a la hormona paratiroidea (PTHrP) y en otros la
producción aberrante de citoquinas como IL-1,
IL-6 y TNF-α (8). Se han descrito casos de LLA
pre- B, con translocación (17; 19), en las que se
produce una proteína quimérica (E2A-HLF) que
estimularía la sobreproducción de anexina II e IL-
1, esta última asociada a hipercalcemia tumoral
(8). Estos pacientes frecuentemente presentan
refractariedad a la quimioterapia (7).
En nuestro paciente se determinó un
inmunofenotipo pre-B del 92.41 %, asociado a
hipercalcemia severa (mayor de 14.5 mg/dl) con
cambios electrocardiográcos, injuria renal aguda
e hipertensión arterial. Estas manifestaciones son
las frecuentes en pacientes con hipercalcemia
severa, junto con alteraciones del sistema nervioso
central (11).
En relación a la hipercalcemia, al no evidenciarse
lesiones líticas, se realizaron estudios de la
hormona paratiroidea la cual se reportó sin
alteración, pudiendo en este caso estar relacionado
a la producción de citoquinas hipercalcemiantes.
Nuestro paciente presentó una pobre respuesta
a la terapéutica inicial con hiperhidratación y
diuréticos de asa por lo cual fue necesario el uso
de bifosfonatos.
Se evidenció descenso del calcio sérico tras la
administración de ácido zolendrónico 0.05mg/
kg dosis (dosis total 3.3mg) lo cual permitió el
restablecimiento de la función renal y disminución
de los valores de calcio sérico a niveles normales,
vigilándose las posibles complicaciones como
osteonecrosis de la mandíbula y del conducto
auditivo externo, dolor muscular y óseo, fracturas
de fémur considerados como atípicas, alteraciones
oculares, que en este caso no se presentaron (12).
Pudiendo ser trasladado a unidad oncológica para
el inicio de su tratamiento quimioterapéutico.
Conclusión
La sospecha de una urgencia metabólica como lo es
la hipercalcemia severa debe ser temprana, puesto
que el retraso diagnóstico y su repercusión en el
manejo tardío tienen consecuencias devastadoras
para el paciente como las descritas en la literatura
médica siendo las principales las alteraciones
del sistema nervioso central caracterizado
por hiporeexia, somnolencia, psicosis,
coma, convulsiones y/o a nivel cardiológico
bloqueos, arritmias, asistolia, aumentando la
morbimortalidad de estos pacientes.
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Su reconocimiento en un paciente con LLA es
relevante para el tratamiento nal, debido a que
el retraso en la estabilización de estos pacientes
se relaciona a un inicio tardío del tratamiento
quimioterapéutico convencional, pudiendo tener
un desenlace fatal.
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