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Revista Ecuatoriana de Ciencia, Tecnología e
Innovación en Salud Pública
Código ISSN 2588-0551
Revista Ecuatoriana de Ciencia, Tecnología e
Innovación en Salud Pública
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 7 - Número Especial - Noviembre 2023
https://www.inspilip.gob.ec
Hermida É., Aldás M.
Actualización sobre tratamientos
utilizados en peritonitis bacteriana
espontánea en pacientes cirrótico.
Artículo de Revisión . INSPILIP.
2023; Vol. 7, Núm. Especial.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 7, Número Especial,
Noviembre de 2023.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
de la institución donde se realizó el
estudio, permiso para utilizar los
datos, consentimientos informados
y en caso de tratarse de estudio
observacionales y ensayos clínicos,
autorización de un CEISH, ARCSA,
Medio Ambiente, entre otros, de
acuerdo a la categoría. Además, la
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el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
iD
Édgar Mateo Hermida Carrión
a
, emhermidac77@ucacue.edu.ec
iD
Manuel Rafael Aldás Erazo
b
, manuel.aldas@ucacue.edu.ec
a. Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador
b. Ponticia Universidad Católica del Ecuador, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.
*Correspondencia: Édgar Mateo Hermida Carrión; Email: emhermidac77@ucacue.edu.ec
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran a haber
contribuido de forma similar en la idea original (EMHC, MRAE), diseño del estudio (EMHC,
MRAE), recolección de datos (EMHC), análisis de datos (EMHC), redacción del borrador
(EMHC, MRAE), redacción del artículo (EMHC).
Fecha de Ingreso: 2/8/2023.
Fecha de Aprobación: 26/10/2023.
Fecha de Publicación: 8/11/2023.
Actualización sobre tratamientos utilizados en peritonitis bacteriana espontánea en pacientes
cirrótico
Update on treatments used in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients
Artículo de Revisión
Acceso abierto
Resumen
Citación
Es crucial abordar el tema de la peritonitis bacteriana espontanea, puesto
que es una infección potencialmente mortal que, hace algunos años era
desconocida, pero en la actualidad ha causado miles de muertes alrededor
del mundo. La importancia radica en la gran resistencia bacteriana frente al
esquema antibiótico cotidiano, debido a un cambio en la microbiota intestinal.
La resistencia ha incrementado notablemente la tasa de mortalidad a corto y
largo plazo en pacientes que presentan la infección. Objetivo: El objetivo
general de esta investigación es describir los nuevos tratamientos utilizados
en la peritonitis bacteriana espontanea en pacientes cirróticos. Metodología:
En la metodología empleada se incluirá la revisión de los estudios clínicos
procedentes de las principales bases de datos del campo requerido, a través de
una revisión bibliográca narrativa la cual aborde el tema, así como el análisis
de los datos de pacientes con peritonitis bacteriana espontanea sometidos a
los tratamientos. Resultados esperados: Se esperan resultados que permitan
esclarecer un esquema terapéutico ideal para tratar las infecciones en los
pacientes, analizar las tasas de mortalidad, y los diferentes éxitos terapéuticos.
Palabras clave: Peritonitis bacteriana espontanea, Infección liquido ascítico,
Ascitis, Complicaciones cirrosis.
DOI: 10.31790/inspilip.v7iESPECIAL.483
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Abstract
It’s crucial to address the issue of spontaneous
bacterial peritonitis, since it is a life-threatening
infection, which, a few years ago, was unknown, but
today it has caused thousands of deaths around the
world. The importance lies in the great bacterial
resistance against the daily antibiotic scheme, due
to a change in the intestinal microbiota. Resistance
has markedly increased the short- and long-term
mortality rate in patients presenting with the
infection. Objective: The general objective of this
research is to describe the new treatments used
in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic
patients. Methodology: In the methodology
used, the review of clinical studies from the main
databases of the required eld will be included,
through a narrative bibliographic review which
addresses the subject, as well as the analysis of
the data of patients with bacterial peritonitis.
spontaneously subjected to the treatments.
Expected results: Results are expected to clarify
an ideal therapeutic scheme to treat infections in
patients, analyze mortality rates, and the dierent
therapeutic successes.
Keywords: Knowledge, Practices, Biosafety,
Students, Nursing.
Introducción
La cirrosis es la etapa nal de la brosis hepática
progresiva que implica la formación de tejido
cicatricial en este órgano debido a un daño
prolongado y continuo. La brosis reemplaza
gradualmente el tejido hepático normal y puede
afectar la función hepática de manera irreversible,
sobre todo en sus etapas avanzadas (1). El medio
hepático afectado es propenso a complicaciones,
la principal son las infecciones; en primer lugar
la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) 27 %,
seguido de infecciones genitourinarias (22 %) y la
neumonía (19 %)(2). La PBE se puede denir como
una infección de etiología bacteriana del líquido
ascítico sin una fuente etiológica intraabdominal.
Cuando fue descrita por primera vez tenía una
mortalidad sobre al 90 %, con los últimos avances
esta cifra descendió a cerca del 20 % al 25 %,
gracias al diagnóstico oportuno y actualizaciones
en el tratamiento (3). Es propósito del presente
artículo realizar una revisión bibliográca sobre
este último tema y sus avances.
La peritonitis bacteriana espontánea es una
complicación exclusiva que se da en los
pacientes que sufren de cirrosis descompensada,
ocasionando una infección en la cual se encuentran
bacterias gram positivas y gram negativas en
el líquido ascítico, sin evidencia de una lesión
intraabdominal y asociándose fuertemente con
una alta tasa de mortalidad, debido a que existen
modicaciones en la permeabilidad y microbiota
intestinal, traslocación bacteriana y disfunción
inmunológica sistémica (4).
En 2017 existían en promedio 112 millones de
pacientes con cirrosis a nivel mundial lo que
signica una incidencia de 1.395 casos por cada
100.000 personas (5). La cirrosis ha aumentado en
10 % de mortalidad en los últimos 10 años, lo que
signica un aumento considerable. La región de
las Américas abarca entre el 35 – 40 % de casos (45
millones aproximadamente) y etiológicamente se
dividen en 3 causas: enfermedad alcohólica (17 –
52 %), enfermedad hepática no alcohólica (18 %)
e infección con cualquier virus que causa hepatitis
(5 %)(6). En Ecuador el panorama no es diferente,
la enfermedad hepática constituye la séptima causa
de muerte con una tasa de mortalidad del 14.1
casos por cada 100.000 habitantes (mundialmente
esta incidencia se encuentra en 17.4)(7).
La PBE está catalogada como una de las
infecciones con más prevalencia en pacientes
hospitalizados que están diagnosticados con
cirrosis (8). Diferentes estudios demuestran que
el 47 % de los pacientes que se encuentran en
el área de hospitalización presentan infecciones
bacterianas, resaltando la PBE en el 31 % de los
casos (9). Esta infección bacteriana es un factor
predictor de supervivencia global independiente
en este tipo de población, ya que los que presentan
la infección obtienen una tasa de supervivencia
del 41 % en el primer año, a diferencia de una tasa
del 71 % de supervivencia en pacientes cirróticos
sin infección del líquido ascítico (10).
La brosis, la hiperplasia focal y la proliferación
de los hepatocitos, interrumpen en la arquitectura
del hígado ocasionando el inicio de un proceso
regenerativo continuo. Las complicaciones
aparecen cuando existe una interrupción en la
arquitectura grave (e irreparable) en el hígado,
para así producir una hipertensión portal (11).
Los diferentes cambios arquitectónicos que se
relacionan con la brosis hepática son el principal
mecanismo para producir un incremento en la
resistencia intrahepática al ujo portal en la
cirrosis (12). La microvasculatura intestinal se verá
afectada por el aumento de la presión portal, la cual
genera factores angiogénicos como, por ejemplo;
el factor de crecimiento endotelial vascular (10).
Estos factores estimularán el desarrollo de vasos
colaterales portosistémicos a partir de nuevos
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vasos o los vasos preexistentes. Así pues, a medida
que aumenta la presión portal, aumenta consigo la
inducción de óxido nítrico sintetasa, enzima que
genera óxido nítrico, y por consiguiente se produce
vasodilatación arterial esplénica. Esto, a la vez,
aumenta el ujo sanguíneo portal, que exacerba la
hipertensión local (10).
Por su parte, los diferentes vasodilatadores que
serán liberados en la circulación sistémica generan
un estado de hipovolemia, y la respuesta renal será
la retención de sodio, que interrumpe el equilibrio
osmótico y produce una eventual eliminación
de agua libre, provocando así una retención de
líquidos, la cual será la asociada con la formación
de ascitis (13).
Los eventos mencionados, posibilitan la la
translocación bacteriana la cual se produce
debido a la migración de bacterias desde la luz del
intestino hacia los diferentes ganglios linfáticos
que se encuentran en el mesenterio y demás sitios
extraintestinales, representando una alteración
del equilibrio huésped – ora, conllevando a
la infección. En los pacientes cirróticos que se
descompensan y producen ascitis, la permeabilidad
intestinal es elevada, razón por la cual se produce
una mayor translocación bacteriana, aumentando
el riesgo de producir PBE (14).
A continuación, se detallarán los cambios
siopatológicos que conducen a la infección del
líquido ascítico:
Alteraciones del microbiota intestinal
Existe la teoría de que se producen cambios en la
composición de ácidos biliares secretados en el
intestino los cuales podrían impulsar el crecimiento
bacteriano patógeno. En pacientes que presentan
hipertensión portal y cirrosis, la microcirculación
de la mucosa intestinal estará alterada debido a
que existe una disminución en el ujo sanguíneo
de la mucosa, que impulsa el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal y produce cambios en su
integridad, favoreciendo así, la translocación
bacteriana (12).
Disfunción inmunológica
Los pacientes cirróticos se encuentran en un estado
proinamatorio persistente, acompañado de un
complejo estado de inmunosupresión. Por un lado,
la cirrosis conlleva a la disminución del número
de células inmunitarias circulantes, así también
como a una disminución en la síntesis hepática
de las moléculas inmunitarias, como por ejemplo
el sistema del complemento; además existe una
síntesis excesiva de citoquinas proinamatorias,
también mediadas por la continua translocación
subclínica de bacterias y antígenos (10).
Cuando este equilibrio dinámico entre pro y
antiinamatorio estados favorece a este último,
los pacientes tienden mucho más a desarrollar
infecciones bacterianas (2,15)
Existen diversos factores de riesgo que conducen
hacia una infección bacteriana espontánea.
Antecedentes previos de diagnóstico de peritonitis
bacteriana espontanea, peritonitis en pacientes
ascíticos y cirróticos, incluyendo también
hemorragia digestiva alta, y una concentración
baja de proteína ascítica (<1,5 g/dl). La infección
puede presentarse de varias maneras como una
respuesta inamatoria sistémica, insuciencia
renal y/o hepática, falla multiorgánica múltiple,
sepsis, hasta ocasionando la muerte (16).
Para diagnosticar una peritonitis bacteriana
espontanea, se debe estudiar el líquido ascítico,
el cual conrmará el diagnóstico una vez que
el recuento de neutrólos ascíticos sea mayor a
250 células por mm3. Al momento de realizar un
cultivo del líquido la E. coli y K. pneumoniae,
bacterias aerobias gram negativas, son las más
frecuentemente aisladas (17). En varios estudios
se encontró la resistencia bacteriana a la E. coli
de hasta el 70 % al esquema antibiótico propuesto
(18,19).
Debido al gran cambio epidemiológico
caracterizado por el aumento de bacterias
grampositivas y multirresistentes, mencionado
con anterioridad, la clasicación de la peritonitis
bacteriana espontanea nosocomial y adquirida
tradicional ya no es tan efectiva, por lo tanto, se
introdujo una nueva categoría epidemiológica
denominada “las infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria”. Por lo tanto, la clasicación
de la PBE con la nueva categoría epidemiológica
se muestra en la siguiente tabla (3).
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Tabla 1: Clasicación de la PBE según su categoría
epidemiológica (3).
Según las directrices de la Asociación Europea para
el Estudio del Hígado (EASL), la antibioticoterapia
empírica para el tratamiento de la PBE se recomienda
el uso de una cefalosporina de tercera generación, y
como alternativa se sugiere amoxicilina más ácido
clavulánico y uoroquinolonas o ciprooxacina
(20). No se debe iniciar el tratamiento empírico en
pacientes asintomáticos con polimorfonucleares
menores a 250 / campo, incluso si en los cultivos
existe crecimiento bacteriano, pues podría ser
una colonización. Estos pacientes deberán ser
sometidos a una paracentesis de seguimiento para
de esta manera lograr la diferenciación entre una
colonización o el desarrollo de la PBE. Por el
contrario, si los pacientes presentan sintomatología
y signos de infección como: ebre, dolor abdominal,
escalofríos, encefalopatía hepática, se recomienda
la administración antibióticos empíricos (21).
Además de los antibióticos, la terapia con
albúmina es clave para los pacientes con peritonitis
bacteriana espontanea, debido a que ayuda a
restaurar la función inmunitaria y aumenta la
supervivencia. Se ha demostrado mediante varios
estudios que la infusión de albúmina humana
disminuye la inmunosupresión y el riesgo de
infección en pacientes que presentan cirrosis aguda
descompensada. Por esta razón, una combinación
de albúmina junto con los antibióticos disminuirá
signicativamente los niveles de citoquinas en
suero y ascitis en los pacientes con PBE (16).
Asimismo, en la actualidad se recomienda la
administración de albúmina para la protección
renal de pacientes con PBE. Las actuales guías
de La Asociación Estadounidense para el Estudio
de las Enfermedades del Hígado (AASLD) como
recomendación de nivel B, en pacientes con PBE
y un suero con creatinina > 1 mg/dL, BUN > 30
mg/dL o bilirrubina total > 4 mg/dL menciona
que deben recibir 1,5 mg/kg de albúmina, en
las primeras 6 horas después de conrmado el
diagnóstico y la administración de 1,0 mg/kg
adicional el tercer día (9).
Materiales y Métodos
Tipo de estudio y búsqueda de artículos
El diseño del presente estudio será mediante
una revisión bibliográca tipo narrativa sobre
la actualización sobre tratamiento utilizados en
peritonitis bacteriana espontanea en pacientes
cirróticos. Se realizó la búsqueda de la literatura
cientíca en bases de datos electrónicas indexadas:
Pubmed, Science Direct, Scielo y Cochrane.
Se utilizaron términos de búsqueda relevantes,
con palabras clave como “peritonitis bacteriana
espontanea’”, “infección liquido ascítico”,
“ascitis”, “complicaciones cirrosis”. Para mejorar
la eciencia de búsqueda se utilizaron operadores
lógicos (OR, AND).
Criterios de inclusión
Estudios publicados en idioma español o inglés.
Estudios publ.icados en revistas cientícas
rankeadas.
Estudios relacionados en poblaciones de pacientes
con ascitis de cualquier edad y género.
Criterios de exclusión
Estudios que basados en modelos animales o in
vitro.
Estudios que no dispongan de información
suciente para analizar y sintetizar resultados de
importancia.
Estudios con un tiempo de publicación mayor a 5
años.
Proceso de selección de artículos y análisis de
los datos
Se encontraron 44 estudios que cumplían con
los criterios de inclusión, de los cuales 10 se
descartaron por tener un tiempo de publicación
mayor a 5 años. De los restantes 8 estudios se
descartaron por el riesgo de sesgo de publicación,
restando 26 estudios de los cuales se revisaron
los datos. Se utilizaron modelos internacionales
vericados de revisiones bibliográcas para
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la síntesis de información. Se utilizaron dos
Checklist, COREQ (Consolidated criteria for
Reporting Qualitative research) y CASP (Critical
Appraisal Skills Program) para establecer la
validez interna y externa del artículo.
Resultado
Se analizaron un total de 36 estudios publicados
de diferente índole, priorizando metanálisis,
revisiones bibliográcas y estudios primarios. Los
resultados se muestran en las tablas a continuación:
La prolaxis antibiótica es un pilar fundamental
que es necesario tomar en cuenta en el manejo de
la PBE, pues incide directamente en la mortalidad
y morbilidad. Los esquemas con noroxacina y
ciprooxacina son los más efectivos en términos
de prevención de recurrencia. Hace faltan estudios
sobre la prevención para un evento primario.
La resistencia antibiótica está cambiando la
terapéutica en la actualidad, como lo mencionan
las guías EASL. Se debe tener en consideración
la epidemiología local a la hora de determinar un
tratamiento empírico, pues es el principal factor
que determina el éxito de la terapia. Asimismo,
es menester mencionar que previo al inicio de
terapia se deben tomar muestras para cultivo y
antibiograma, precisamente por la resistencia
cambiante.
Últimos estudios demuestran que la vitamina
D es un compuesto vital para el desarrollo
de la inmunidad intestinal y la prevención en
resistencia, por lo que existen publicaciones
sobre la administración diaria de esta vitamina
liposoluble del complejo ADEK (Vitaminas A, D,
E, K) como se puede observar en la tabla 3.
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Últimos estudios demuestran que la vitamina
D es un compuesto vital para el desarrollo de la
inmunidad intestinal y la prevención en resistencia,
por lo que existen publicaciones sobre la
administración diaria de esta vitamina liposoluble
del complejo ADEK (Vitaminas A, D, E, K) como
se puede observar en la tabla 3.
Discusión
Esta revisión bibliográca fue basada en los
hallazgos y resultados de estudios publicados
desde el 2018 hasta el presente año. Después de
un análisis y síntesis de la actual literatura, se
obtuvieron los datos más recientes y ecaces sobre
las actuales guías de tratamiento dispuestas por la
asociación europea y estadounidense.
La gran mayoría de estudios resaltan la importancia
de un diagnóstico precoz y adecuado, el cual
ayudará a combatir la incidencia de infecciones y
mortalidad subsecuente. En el estudio de Pimentel
R et al., 2021 (22) se estima que la noroxacina es
el fármaco de elección en la prevención primaria de
la enfermedad siendo superior a la ciprooxacina,
reduciendo la tasa de infección aproximadamente
con un 2% de diferencia (5.3 % y 7.3 %
respectivamente). De igual manera en el estudio
de Komolafe O et al., 2020 (23) se indica que en
prevención primaria la noroxacina tiene más
efectividad (RR 0.74) que la ciprooxacina (RR
0.61) y la rifaximina (RR 0.57). Por el contrario, el
estudio de Praharaj D et al., 2021 (7) indica que los
pacientes a los que se administró rifaximina (14.3
%), desarrollaron menos episodios de PBE frente a
la administración de noroxacina (24.3 %).
Con respecto a la administración de albúmina
intravenosa el estudio de Rostowska K et al., 2018
(16) junto con MacIntosh, 2018 (9) concuerdan en
que dicha infusión acompañada del tratamiento
antibiótico reduce notablemente la posibilidad de
producir un evento de insuciencia renal hasta
aproximadamente un 20 %. Además, Batool et
al., 2022 (24) y Bernardi et al., 2020 (11) también
coinciden en los benecios de la administración de
albumina intravenosa debido a la gran reducción
de tasas de mortalidad de 30.41 % frente al placebo
13.91 %, y la reducción de efectos secundarios
en esta población como la hiperpotasemia y la
hiponatremia, disminuyendo su incidencia hasta
en un 70 %.
Los autores MacIntosh, 2018 (9), Sarwar S et
al., 2019 (25)y Zhu L et al., 2022 (26), reeren
en sus estudios que la PBE nosocomial tiene
una resistencia de aproximadamente el 44 %
contra las cefalosporinas de tercera generación, a
diferencia de la PBE adquirida en la comunidad
con aproximadamente el 30 % de resistencia
antibiótica. Por último, en el estudio de Mohamed
AA et al., 2021 (27) señala que una suplementación
de vitamina D determina mayor supervivencia
frente a un décit de la misma (64 % vs 42 %).
De igual manera Kim Th et al., 2020 (15) coincide
en que una disminución de esta vitamina eleva
el índice de mortalidad incrementando también
el grado en la escala Child-Pugh y una mayor
puntuación MELD (peor pronóstico de sobrevida).
Conclusiones y Recomendaciones
La PBE es catalogada como una de las
enfermedades infecciosas más comunes en
pacientes con cirrosis descompensada. En la
actualidad supone un gran desafío clínico para el
personal médico tratar dicha infección, debido a
la resistencia bacteriana contra los antibióticos
comúnmente usados, produciendo así, grandes
gastos en hospitalización y ocasionando un alto
índice de mortalidad del primer año de contagio
alcanzando aproximadamente un 50 %.
La prolaxis antibiótica es de vital importancia en
el manejo de la PBE, inclusive sin que el paciente
ascítico haya presentado un cuadro previo. Esta
medida está en constante cambio, pues depende
del perl epidemiológico de cada país, sin
embargo, la presente revisión demuestra que el
tratamiento con noroxacina 400 mg por vía oral
diarios reduce en 30 % la incidencia de la PBE.
Sin embargo, su precio y disponibilidad dicultan
el acceso. El esquema usual con ciprooxacina
750 mg semanales por vía oral puede emplearse,
teniendo en cuenta que su ecacia es menor, y por
ende su éxito incierto. Es importante mencionar
los resultados prometedores de la rifaximina
y trimetroprim sulfametoxazol en varios de
los estudios revisados, empero, no existen
datos homogéneos sobre la dosis y esquema de
administración que permitan la comparación con
las terapias mencionadas.
Durante esta revisión se encontró que la vitamina
D es importante en la predicción de infección y
mortalidad, por lo que constituye un factor de
riesgo independiente por sí solo.
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Como se mencionó anteriormente, la PBE es más
incidente en pacientes con daño hepático y dentro
de la clasicación Child – Pugh debe tenerse en
cuenta que; a mayor puntaje, mayor décit de
vitamina D. Por lo tanto, la suplementación de
este compuesto debe ser diaria e individualizada,
y, en medida de lo posible, determinar sus niveles
plasmáticos juntamente con los exámenes de
control periódicos.
El tratamiento, una vez diagnosticada una PBE es
también materia de la presente revisión. Las guías
EASL deben ser el referente para iniciar una terapia
antibiótica. En primer lugar, se debe considerar la
nueva clasicación de la enfermedad; nosocomial,
adquirida a la comunidad o relacionada con la
atención médica, pues el objetivo terapéutico será
diferente en cada caso; existe más resistencia en la
atención médica que en la comunidad. Asimismo,
se deben considerar una amplia gama de patógenos
asociados al cuidado médico.
Relacionado al tratamiento antibiótico, las
cefalosporinas de tercera generación son el pilar
de tratamiento para una PBE adquirida en la
comunidad y son coadyuvantes al tratarse de las
nosocomiales, pues se encontraron resistencias
de hasta el 43 %. Para una PBE que se considere
relacionada a la atención médica es necesario
realizar un cultivo del líquido ascítico previo al
inicio de la terapia, e iniciar con ciprooxacina
o amoxicilina + ácido clavulánico. Sin embargo,
donde se tenga sospecha de pseudomona o E. coli
multirresistentes deberá considerarse la rotación
antibiótica ante datos de fracaso terapéutico
por una cefalosporina de cuarta generación o
meropenems, así como dirigir la terapia una vez
se obtengan resultados del cultivo y antibiograma.
Coadyuvante al tratamiento resulta novedosa la
administración de albúmina humana intravenosa,
pues protege la función renal, hepática y es capaz
de reducir la mortalidad en pacientes hospitalizados
en un 10 %. Por lo tanto, se recomienda su
administración una vez se establece el diagnóstico
de una PBE y en la prolaxis de pacientes que
presentan ascitis a repetición.
Revisión por pares
El manuscrito fue revisado por pares ciegos y fue
aprobado oportunamente por el Equipo Editorial
de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos que sustentan este manuscrito
están disponibles bajo requisición al autor
correspondiente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
igual forma en todo el proceso
Financiamiento
Propio de los autores
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