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Revista Ecuatoriana de Ciencia, Tecnología e
Innovación en Salud Pública
Código ISSN 2588-0551
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 7 - Número Espe. Noviembre 2023
https://www.inspilip.gob.ec
Calderón M., Pincay N.,
Alcívar J., Loor L., Solórzano
P., Moreno J., Rivera Lily.,
& Alencastro M. Percretismo
Placentario INSPILIP. 2023;
Vol. 7, Núm. Esp.
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 7, número Esp.
Noviembre de 2023
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
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responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
María Fernanda Calderón León
a
, dracalderonleon@hotmail.es
Narciso Gotairo Pincay Holguín
b
, gotairo.md@hotmail.com
Julio Alberto Alcívar de la Vera
c
, j_alcivarjr@hotmail.com
Lorena Katiusca Loor Cusme
d
, jloreloorcdoctor10@gmail.com
Paola Vanessa Solórzano Acosta
e
, psolorzano@uees.edu.ec
Joanna Patricia Moreno Garzón
f
, joapeju123@gmail.com
Lily Stephanía Rivera Moreira
g
, lilycita39@gmail.com
Manuel Armando Alencastro Chuez
h
, alencastro5ma@gmail.com
a. Hospital Matilde Hidalgo de Procel, Guayaquil, Ecuador
b. Hospital Alfredo Paulson, Guayaquil, Ecuador
c. Hospital de especialidades HE1, Quito, Ecuador
d. Manta Hospital Center, Manta, Ecuador
e. Hospital General Machala, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Machala,
Ecuador
f. Universidad Técnica estatal de Quevedo, Quevedo, Ecuador
g. Veris s.a, Guayaquil, Ecuador
h. Centro Médico Medilink, Guayaquil, Ecuador
*Correspondencia: Dra. María Fernanda Calderón Email: dracalderonleon@hotmail.es
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido en la idea original (MC), diseño del estudio (MC, NP, JA,LL), recolección de datos
(PS,JM,LR), análisis de datos (MC, NP,MA ), redacción del borrador y redacción del artículo
(MC,NP,JA,LL,PS,JM,LR,MA).
Fecha de Ingreso: 25/04/2023.
Fecha de Aprobación: 22/11/2023.
Fecha de Publicación: 29/1172023.
Percretismo Placentario
Placental Pecretism, Clinical Case Presentation
iD
iD
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Caso Clínico
Acceso abierto
Resumen
Citación
Introducción: Las anomalías placentarias, representan una emergencia
gineco obstétrica, de alta mortalidad, si no se aplica el manejo pertinente. La
gravedad de esto dependerá del tipo de anomalía placentaria y su correcto
abordaje, por lo tanto, en este trabajo nos vamos a referir al percretismo
placentario el cual es, la adherencia anormal de la placenta que invade
totalmente el miometrio y la serosa hasta peritoneo y estructuras vecinas
provocando complicaciones graves del embarazo. Objetivos: presentar un
caso de percretismo placentario y su tratamiento. Materiales y métodos: Se
presenta un caso de percretismo placentario. Se describen aspectos relevantes
de la anomalía placentaria y su tratamiento. Se solicitó el consentimiento
informado a la paciente. Se obtuvo la autorización del Departamento de
docencia e investigación, permitiendo la revisión de historia clínica e
imágenes para la publicación del presente caso. Discusión: Durante muchos
años el tratamiento del percretismo placentario ha sido histerectomía con
placenta in situ, mediante la participación de un equipo especializado, con
programación a las 34-35 semana, además de la ligadura de arterias uterinas
e hipogástricas bilateral y/o uso de técnicas de radiointervencionismo
con embolización de arterias uterinas después del pinzamiento y corte
del cordón umbilical, no obstante actualmente se han propuesto otras
DOI: 10.31790/inspilip.v7iESPECIAL.490
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( para el intento de reabsorción gradual de la
placenta ) y/o la colocación de catéteres con
balón en la arteria ilíaca interna, para la oclusión
y/o la embolización arterial. Conclusiones :
El percretismo placentario es una inminente
emergencia obstétrica, que debe ser diagnosticada
durante el control prenatal para la programación
y organización correcta del procedimiento
quirúrgico, cuyo tratamiento de primera línea es
la histerectomía con placenta in situ, con uso de
hipogástricas o por medio de imagenología
intervencionista con la embolización de arterias
iliacas y arterias uterinas, lo cual evita la pérdida
complicaciones. El tratamiento conservador
solo se debe considerar como segunda línea en
pacientes con estabilidad hemodinámica y deseos
genésico, pero se asocia a riesgos de complicación
secundaria y requiere seguimiento a largo plazo.
Palabras clave: percretismo placentario, placenta
previa, hemorragia posparto, miometrio, decidua.
Abstract
Introduction: Placental abnormalities represent
an obstetric gynaecological emergency, with
high mortality, if the relevant management is not
applied. The severity of this will depend on the type
of placental abnormality and its correct approach,
therefore, in this work we will refer to placental
percretism which is, abnormal adhesion of the
placenta totally invading the myometrium and
serosa up to peritoneum and neighboring structures
causing serious pregnancy complications.
Objectives: to present a case of placental percretism
and its treatment. Materials and methods: A case of
placental percretism is presented. Relevant aspects
of placental abnormality and its treatment are
described. Informed consent was requested from
the patient. Authorization was obtained from the
Department of Teaching and Research, allowing
the review of clinical history and images for the
publication of the present case. Discussion: For
many years the treatment of placental percretism
has been hysterectomy with placenta in situ,
through the participation of a specialized team,
with programming at 34-35 weeks, in addition to
bilateral uterine and hypogastric artery ligation
and/or use of radiointerventional techniques with
embolization of uterine arteries after clamping
and cutting of the umbilical cord, however other
uterus-conserving techniques have been proposed,
of gradual reabsorption of the placenta ) and/or
placement of balloon catheters in the internal iliac
artery, for occlusion and/or arterial embolization.
Conclusions : Placental percretism is an imminent
obstetric emergency, which must be diagnosed
during prenatal control for the correct programming
and organization of the surgical procedure, whose
in situ, with the use of prophylactic techniques
such as hypogastric artery ligations or through
interventional imaging with embolization of
iliac arteries and uterine arteries, which prevents
complications. Conservative treatment should
only be considered as a second line in patients
with hemodynamic stability and reproductive
desires, but it is associated with risks of secondary
complication and requires long-term follow-up.
Keywords: placenta accreta, previous placenta ,
postpartum hemorrhage, myometrium, decidua.
Introducción
Las anomalías placentarias, representan una
emergencia gineco obstétrica, que puede
comprometer la vida de la gestante, por estar
asociadas con hemorragia que conlleva a
intravascular diseminada, ingreso a la unidad de
cuidados intensivos e histerectomía. La gravedad
de esto dependerá del tipo de anomalía y su
correcto abordaje, por lo tanto, en este trabajo nos
vamos a referir al percretismo placentario, que se
que invade totalmente el miometrio y la serosa
hasta peritoneo y estructuras vecinas, provocando
complicaciones graves del embarazo (1)(2). Esta
adherencia placentaria anormal forma parte de la
tasa de prevalencia oscila entre 0,01- 1,1% y como
causa de muerte materna en el 0,05% del total de
nacimientos (3).
Los factores de riesgo para cualquier tipo de
acretismo placentario, incluido el percretismo
son: parto por cesárea anterior u otra cirugía
uterina, edad >35 años, multiparidad, legrados
previos, placenta previa y actualmente también
la fertilización in vitro, siendo este último
considerado un factor de riesgo independiente de
placenta acreta (odds ratio ajustado, 8,7; intervalo
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directa con el riesgo de percretismo placentario
y placenta previa, así en un estudio realizado,
encontraron la asociación entre la adherencia
anormal de la placenta y la presencia de cicatriz
uterina previa y se obtuvo como resultado un
1,03 p<0,00001 ) y la asociación entre la placenta
previa y la presencia de cesárea previa: RR 7,9
(IC95% 5,8 - 10,6 p<0,00001) (5).
Cuando la placenta se implanta total o parcialmente
en el segmento uterino inferior, se asocia como
factor de riesgo para percretismo placentario y
es causa de complicaciones como hemorragias
masivas (6).
La importancia de la detección del percretismo
placentario, radica durante el control prenatal,
acreta, increta o percreta, lo cual, incluye, los
la zona sonolúcida retroplacentaria, presencia de
lagunas vasculares, adelgazamiento del miometrio,
interrupción de la línea de la vejiga, presencia
de neovascularización anormal en la unión
una imagen Doppler color, o la presencia de lagos
de las arterias helicoidales, arcuatas y/o radiales
en la pared uterina, que da como resultado que,
sangre materna a alta velocidad ingrese al espacio
intervelloso desde el primer trimestre del embarazo
dando origen a lagunas placentarias (7).
La resonancia magnética, puede servir como
método diagnóstico adyuvante, para evaluar la
de la placenta. La mayoría de los casos, se
diagnostican durante la tercera etapa del trabajo de
parto o durante la cesárea, principalmente en los
países en vías de desarrollo (8).
Durante la laparotomía, los signos clínicos
evidentes de percretismo placentario al observar
púrpura y protuberancia placentaria. Después
del parto vaginal, el signo clínico es la falta de
separación de la placenta luego de la aplicación
controlada del cordón. Si no se diagnostica antes
del parto, el percretismo placentario provocará
complicaciones potencialmente mortales (9).
El tratamiento estándar de oro para el percretismo
placentario es la histerectomía por cesárea
un procedimiento que se puede lograr mediante
técnicas como: embolización, ligadura de arteria
uterina bilateral, devascularización uterina gradual
y ligadura bilateral de arterias hipogástricas. El
momento del parto después del pinzamiento del
cordón puede reducir el riesgo de hemorragia, a
dosis de 1 g por vía intravenosa dentro de las 3
horas posteriores al nacimiento (10)(11).
El manejo del percretismo placentario, debe ser
cuarto nivel de complejidad, debido a que, la
subestimación de la pérdida de sangre, los retrasos
en las transfusiones y la falta de insumos y
materiales necesarios, son causales de mortalidad
materna así como retrasos en el la evaluación y
diagnóstico (9).
Objetivos: presentar un reporte de caso clínico de
percretismo placentario y su manejo quirúrgico.
Materiales y métodos: Se presenta un caso de
percretismo placentario. Se describen aspectos
relevantes de este tema de gran importancia, por
su alta mortalidad en la gestante. Se solicitó el
consentimiento informado a la paciente. Se obtuvo
la autorización del Departamento de docencia e
investigación, permitiendo la revisión de historia
clínica e imágenes para la publicación del presente
caso.
Caso clínico:
Paciente femenino de 33 años, cursa embarazo de
38 semanas
Antecedentes
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Gineco obstétricos: cesáreas :2
Antecedentes patológicos familiares: madre
hipertensión arterial y diabetes,
Antecedentes quirúrgicos: cesárea, herniorrafía
umbilical realizada hace 10 meses.
Signos vitales: presión arterial 120/ 60 MMHG,
Frecuencia cardíaca 75 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por
minuto, temperatura 36.4 grados centígrados,
alerta score mama 0, índice de masa corporal
35.70.
Examen físico: paciente lúcida, orientada en
tiempo y espacio, campos pulmonares ventilados,
ruidos cardíacos rítmicos. Abdomen: útero grávido
con feto único vivo, latidos cardíacos fetales 145
dilatación 1 cm borramiento 10%, membranas
íntegras, plano alto, Valsalva negativa.
Exámenes de laboratorio prequirúrgico:
hematocrito 38%, VDRL no reactivo, VIH 1 + 2
no reactivo, grupo sanguíneo A RH positivo.
Ecografía obstétrica: reporta producto único
vivo, presentación cefálica, situación longitudinal
posición dorso anterior, latidos cardíacos fetales
presentes 143 por minuto, medidas fetales diámetro
biparietal 87 mm, circunferencia cefálica 314 mm,
circunferencia abdominal 342 mm, longitud del
fémur 74.5 mm, placenta fúndica anterior madurez
III/III, líquido amniótico 1.9 cm/ 25 cm.
Diagnóstico: Embarazo de 38 semanas de
gestación+ trabajo de parto en fase latente +
atención materna por cicatriz uterina previa 2
+ oligohidramnios severo + infección de vías
urinarias + obesidad + maternidad realizada.
Se procede a realizar cesárea segmentaria,
incisión de Pfannenstiel, disección por planos
hasta cavidad abdominal, se evidencian signos de
percretismo placentario, se realiza histerotomía
escaso , llanto al nacer, valorado en 39 semanas
Apgar 8- 9, se clampea cordón de placenta y se
in situ, se procede a realizar histerectomía
obstétrica de emergencia, mediante toma corte
y ligadura de ligamento redondo, toma corte y
ligadura de ligamento útero ovárico, toma corte
hemostasia , secado de gotieras parietocólicas,
síntesis por planos hasta llegar a piel, materiales y
compresas completas. Pérdida hemática 1500cc
diuresis clara, se brindó información, tratamiento,
control de signos vitales, score mama, se activó
clave roja en quirófano, se canalizó doble
vía periférica, se transfundió dos unidades de
glóbulos rojos concentrados intraoperatorio,
control de balance hídrico, control de diuresis
horario, control de biometría hemática completa,
medicina interna, mantener medias antiembólicas,
sonda de Foley, cuidados de enfermería, se indica
transfundir posteriormente dos unidades de
plasma, cloruro de sodio 0.9cc pasar a 125 ML/H,
Cefazolina 1 gramo IV cada 6 horas, metronidazol
500 mg intravenoso cada 8 horas, ketorolaco 30
mg intravenoso cada 6 horas pase a recuperación,
paciente realiza alojamiento conjunto con su bebe.
Imagenes.
A: Útero con signos de percretismo en su cara
anterior
B:
con clampeo de cordón umbilical.
Discusión:
tipos: placenta acreta, increta y percreta, según
el grado de invasión histológica del útero, con
una incidencia en aumento, asociada a la gran
cantidad de cesáreas, que incrementan el riesgo de
esta patología (12).
A
B
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y se pasan dos hilos vicryl para efectuar doble
ligadura. Las precauciones más importantes son:
y no romper la vena iliaca que está por detrás y
Actualmente se han propuesto otras técnicas para
el manejo conservador del útero, principalmente
en las pacientes con deseo genésico, de acuerdo
a las condiciones clínicas de la paciente, se puede
considerar como tratamiento de segunda línea
reabsorción gradual de la placenta con colocación
de catéteres con balón en la arteria ilíaca interna,
Daney de Marcillac F et al. en Paris, evaluó
la morbilidad y mortalidad de los casos de
placenta acreta con manejo conservador e incluyó
pacientes con diagnóstico prenatal de placenta
los nacidos vivos), obteniendo como resultado
de muerte materna. Se presentó hemorragia
requirieron embolización de las arterias uterinas
les realizó transfusión sanguínea inmediata de
del nacimiento, que requirieron tratamiento
antibiótico intravenoso en hospitalización
convencional. En este estudio, concluyeron
que el manejo conservador parece alentador,
pero se asocia con un riesgo de complicación
secundaria que requiere seguimiento a largo
of Obstetrics and Gynecology, la lesión de
órganos adyacentes y morbilidad materna grave
no relacionada con hemorragia posparto fueron
menores con el tratamiento conservador que con
la histerectomía por cesárea pero las tasas de
embolización arterial, endometritis y reingreso
Las técnicas de imagenología intervencionista,
son útiles para el manejo y prevención de la
hemorragia y shock hemorrágico, con uso de
catéteres intraarteriales con balones de oclusión,
El percretismo placentario, es un trastorno de alta
morbimortalidad, a pesar de ser diagnosticado
en periodo prenatal, que requiere un manejo
multidisciplinario, por la necesidad de intervención
de médicos especialistas en ginecología con alta
destreza y capacidad resolutiva, además de contar
con disponibilidad de banco de sangre provisto de
unidades de glóbulos rojos concentrados y plasma
a libre demanda de acuerdo a la necesidad por
perdida hemática, que en estos casos sobrepasa
de los servicios de medicina critica, neonatología
, medicina radiológica e intervencionista, cirugía
tejido trofoblástico que compromete la vejiga u
órganos adyacentes, por cuanto, debe ser atendido
El diagnóstico de placenta percreta, se basa en
hallazgos macroscópicos como la penetración
de tejido velloso a través de toda la pared uterina,
estas vellosidades placentarias, sobresalen a la
cavidad peritoneal después de cruzar el miometrio
ecografía en escala de grises, con una sensibilidad
el diagnóstico prenatal de placenta percreta, sin
diagnóstico, debido a que, muchas veces, se
conoce del percretismo placentario durante el acto
quirúrgico, por cuanto, no fue advertido durante
el control prenatal, lo que implica un cambio
total en el panorama quirúrgico y en las medidas
presentado, se diagnosticó el percretismo intra
operatoriamente, la ecografía obstétrica no reportó
diagnóstico de anomalía de inserción placentaria.
El tratamiento del percretismo placentario
de primera línea, para preservar la vida de
la madre, es la histerectomía con placenta
histerectomía obstétrica con placenta in situ.
Se puede utilizar también técnica quirúrgica
avanzada para manejo de la hemorragia obstétrica
intraoperatoria, mediante la ligadura de arterias
hipogástricas, para lo cual se debe primeramente
palpar la aorta, seguir el trayecto de la iliaca
común y llegar a la bifurcación de ésta, para disecar
ampliamente el peritoneo que recubre esta zona,
logrando visualizar la bifurcación, Luego se pone
una pinza en ángulo recto bajo la arteria hipogástrica,
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colocados en el preoperatorio en ambas arterias
nacimiento del bebe y la correspondiente
ligadura del cordón umbilical, los que se retiran
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda en los casos de percretismo, cesárea
después del parto por cesárea, para prevenir
una hemorragia materna masiva, además del
uso de diversas condiciones preoperatorias
como preparar un catéter ureteral y un balón
para su inserción en la arteria ilíaca común o
en la aorta para evitar complicaciones, como
daños a la vejiga urinaria, el intestino y los
La principal complicación urológica, en las pacientes
con percretismo placentario es la cistotomía, cuya
incidencia fue más alta en mujeres sometidas
Conclusiones:
El percretismo placentario es una inminente
emergencia obstétrica, que debe ser diagnosticada
durante el control prenatal para la programación
y organización correcta del procedimiento
quirúrgico, cuyo tratamiento de primera línea es
la histerectomía con placenta in situ, con uso de
hipogástricas o por medio de imagenología
intervencionista con la embolización de arterias
iliacas y arterias uterinas, lo cual evita la pérdida
complicaciones. El tratamiento conservador
solo se debe considerar como segunda línea en
pacientes con estabilidad hemodinámica y deseos
genésico, pero se asocia a riesgos de complicación
secundaria y requiere seguimiento a largo plazo.
Revisión por pares: El manuscrito fue revisado
por pares ciegos y fue aprobado oportunamente
por el Equipo Editorial de la revista INSPILIP.
Disponibilidad de datos y materiales: Los datos
que sustentan este manuscrito están disponibles
bajo requisición al autor correspondiente.
Contribución de los autores: Las distintas fases de
la investigación fueron realizadas por los autores,
que contribuyeron de igual forma en todo el proceso.
Fuente de nanciamiento: Se trabajó
con recursos propios de los autores.
.
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