Código ISSN 2588-0551
https://www.inspilip.gob.ec
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Revista cientíca INSPILIP - Volumen 7 - Número 21 - Enero - Abril 2023
7
7
Cali C, Pérez W.
Consideraciones anestésicas en
la diabetes mellitus: revisión
narrativa INSPILIP. 2023; 7
(21).
5HYLVWD FLHQWt¿FD ,163,/,3
Volumen 7, número 21; año
2023, enero-abril.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
FRQÀLFWR GH LQWHUHVHV HQ FRQH[LyQ
con el artículo, así como el haber
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responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Carmen Cali
a
, chio_rccp60@hotmail.com
Wilma Pérez
b
, perezfreire.maryby.vilmamariel@gmail.com
a. Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador
b. Universidad Regional Autónoma de Los Andes, Ambato, Ecuador.
Correspondencia: Carmen del Rocío Cali Pereira Email: chio_rccp60@hotmail.com
,GHQWL¿FDFLyQGHODUHVSRQVDELOLGDG\FRQWULEXFLyQGHORVDXWRUHV Los autores declaran haber
contribuido en idea original (CC, WP), parte metodológica (CC, WP), redacción del borrador (CC,
WP) y redacción del artículo (CC, WP ).
Fecha de Ingreso: 12/08/2022.)HFKDGH$SUREDFLyQ23/11/2022.)HFKDGH3XEOLFDFLyQ05/01/2023.
&RQVLGHUDFLRQHVDQHVWpVLFDVHQODGLDEHWHVPHOOLWXVUHYLVLyQQDUUDWLYD
Anesthetic considerations in diabetes mellitus: narrative review
iD
iD
DOI: https://doi.org/10.31790/inspilip.v21i7.344
$UWtFXORGHUHYLVLyQ
Acceso abierto
Resumen
&LWDFLyQ
La diabetes mellitus (DM) desencadena complicaciones agudas y crónicas.
Los individuos con DM que requieren una intervención quirúrgica se
consideran pacientes de riesgo elevado. En efecto, entre los pacientes
diabéticos gran parte de las intervenciones quirúrgicas se consideran
consecuencia de las complicaciones de la DM. Cabe destacar, que la
cirugía y la anestesia general constituyen un estrés que incrementa los
Q L Y H O H V S O D V P i W L F R V G H J O X F R V D O R T X H G H W H U P L Q D X Q D V L J Q L ¿ F D W L Y D W H Q G H Q F L D
a la hiperglicemia y la cetoacidosis. La cirugía, su tipo y duración
incrementan la secreción de glucagón, catecolaminas e inhibe la secreción
de insulina por las células beta pancreáticas. En casos de cirugía electiva
VH UHFRPLHQGDQ VRVWHQHU QLYHOHV GH KHPRJORELQD JOXFRVLODGD
En consecuencia, se demanda contar con los recursos necesarios para
realizar el diagnóstico y tratamiento de la hiperglucemia perioperatoria, con
HO¿QGHGLVPLQXLUVXVFRPSOLFDFLRQHV
Palabras clave: Anestesia. Periodo Perioperatorio. Diabetes Mellitus.
Hiperglucemia.
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Abstract
Diabetes mellitus (DM) triggers acute and
chronic complications. Individuals with
DM who require surgical intervention are
considered high-risk patients. Indeed, among
diabetic patients, a large part of the surgical
interventions are considered a consequence of the
complications of DM. It should be noted
that surgery and general anesthesia constitute
a stress that increases plasma glucose levels,
ZKLFK GHWHUPLQHV D VLJQL¿FDQW WHQGHQF\ WR
hyperglycemia and ketoacidosis. Surgery,
its type and duration increase the secretion
of glucagon, catecholamines and inhibit the
secretion of insulin by pancreatic beta cells. In
cases of elective surgery, it is recommended
to maintain glycosylated hemoglobin levels
&RQVHTXHQWO\ LW LV GHPDQGHG WR KDYH
the necessary resources to carry out the
diagnosis and treatment of perioperative
hyperglycemia, in order to reduce its
complications.
Keywords: Anesthesia. Perioperative Period.
Diabetes Mellitus. Hyperglycemia.
,QWURGXFFLyQ
La diabetes mellitus se considera una
problemática de salud pública global que
ocasiona una elevada morbimortalidad y
afecta la calidad de vida de millones de
individuos. Se estima en la actualidad que
más de 500 millones de individuos a nivel
mundial se han diagnosticado con DM. La
DM se precisa como un síndrome complejo
ocasionado por la interacción genético-ambiental
y determinada por una hiperglucemia crónica,
FRQVHFXHQFLD GH OD GH¿FLHQFLD HQ OD VHFUHFLyQ R
acción de la insulina
1
.
La DM desencadena complicaciones agudas
(cetoacidosis y coma hiperosmolar), crónicas
microvasculares (retinopatías y neuropatías)
y macrovasculares (cardiopatía coronaria,
enfermedades cerebrovasculares y vasculares
periféricas). En este grupo de pacientes,
diversas intervenciones quirúrgicas se
consideran consecuencia de las complicaciones de
la DM
2,3,4
.
El individuo con DM que demanda una
intervención quirúrgica se considera un paciente
de riesgo elevado. El riesgo radica en el
incremento de coronariopatías y vasculopatías
cerebral y renal. De hecho, la anestesia general
encubre los signos y síntomas de hipoglicemia,
impidiendo su reconocimiento adecuado, por
ello se requiere un monitoreo continuo de los
niveles de glicemia
5
.
Además, se observa el aumento de lesión del
sistema nervioso autónomo que, sumado a las
repercusiones metabólicas del estrés quirúrgico,
acrecientan el riesgo anestésico La cirugía y
la anestesia general constituyen un estrés que
incrementa los niveles plasmáticos de glucosa
ORTXHGHWHUPLQDXQDVLJQL¿FDWLYDWHQGHQFLDDOD
hiperglicemia y la cetoacidosis
6,7
.
Además, se han evidenciado alteraciones
circulatorias asociadas con la anestesia y la
FLUXJtD TXH LQWHU¿HUHQ FRQ OD DEVRUFLyQ GH OD
insulina administrada por vía subcutánea. Se
suma a esta problemática la interrupción de la
ingesta alimentaria que puede prolongarse por
varias horas
5
.
Hiperglucemia en el perioperatorio
La cirugía y la anestesia general establecen
un estrés que incrementa los niveles plasmáticos
de hormonas que acrecientan los niveles de
glicemia por aumento de la producción hepática
de glucosa. Asimismo, antagonizan la acción
de la insulina en los tejidos periféricos, lo que
determina una tendencia a la hiperglicemia y la
cetoacidosis
5
.
En particular, el tipo de cirugía a efectuarse
y su duración incrementan la secreción de
glucagón, catecolaminas e inhibe la secreción de
insulina por las células beta pancreáticas
8
.
La hiperglucemia en el perioperatorio se
presenta por estrés quirúrgico y anestésico
debido a una alteración en la regulación
del balance entre la producción de glucosa
hepática y su utilización en tejidos periféricos.
En efecto, un aumento en la secreción de
hormonas contrarreguladoras (catecolaminas,
cortisol, glucagón y hormona del crecimiento)
RFDVLRQD XQD H[FHVLYD OLEHUDFLyQ GH FLWRFLQDV
LQÀDPDWRULDV LQFOX\HQGR HO IDFWRU GH QHFURVLV
tumoral alfa, interleucina 6 e interleucina 1B
(Tabla 1.)
9,10,11
.
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En efecto, se ha observado una amplia
prevalencia de neuropatía autonómica en
S D F L H Q W H V F R Q G L D J Q y V W L F R G H ' 0 H Q W U H
D /D QHXURSDWtD DXWyQRPD RFXUUH DO
evidenciarse un daño en los nervios que
controlan las funciones corporales autónomas,
puede observarse alteraciones sobre la frecuencia
cardiaca, hipotensión postural, denervación
hipersensitiva, intolerancia al ejercicio, disfunción
ventricular izquierda e infartos e isquemia
miocárdica silente
18,19
.
Se ha estimado mayor prevalencia de
neuropatía autónoma en pacientes con diabetes
WLSR HQ FRPSDUDFLyQFRQ HQ GLDEpWLFRV
WLSR
20,18,19.
Cabe destacar que una reducida proporción de
pacientes con neuropatía autonómica presentan
síntomas
21,20
.
El riesgo anestésico quirúrgico, se relaciona
con las complicaciones degenerativas, que
afectan al sistema nervioso autónomo en
general y al sistema cardiovascular en particular
6
,
18
6H UHTXLHUH LGHQWL¿FDU OD HYLGHQFLD GH
daño a órgano blanco (valoración de riesgo
FDUGLRYDVFXODU WDVD GH ¿OWUDFLyQ JORPHUXODU
enfermedad vascular periférica, neuropatía,
retinopatía). Las enfermedades asociadas
deben evaluarse y controlarse de forma
individualizada preoperatoriamente para evitar
complicaciones
20
.
La falta de variabilidad de la frecuencia
cardiaca se considera el marcador característico
de la neuropatía diabética y constituye el
fundamento para su estudio mediante pruebas
de función autonómicas cardiovasculares de
carácter no invasivo como indicador de la
denervación cardiaca
18
.
En pacientes con neuropatía autonómica, se
REVHUYD KLSRWHQVLyQ DUWHULDO TXH H[DFHUED
OD KLSRWHQVLyQ VXSLQD (Q ORV TXH FRH[LVWH
enfermedad cardiaca se puede evidenciar
arritmias ventriculares severas y muerte súbita
22
La hipotensión postural se considera un
hallazgo frecuente en los diabéticos con
neuropatía autonómica. Asimismo, en la
valoración preanestésica se debe indagar la
medicación actual y pasada, adherencia al
tratamiento e índice de masa corporal. Cabe
El cortisol incrementa la producción de
glucosa hepática, estimula el catabolismo proteico
y promueve la gluconeogénesis
12
.
Además, el incremento de hormonas por el
HVWUpV DPSOL¿FD OD OLSyOLVLV \ OD FRQFHQWUDFLyQ
de ácidos grasos libres. En particular, evidencia
sustenta que el factor de necrosis tumoral
D O I D L Q W H U ¿ H U H F R Q O D V t Q W H V L V \ R W U D Q V O R F D F L y Q
del receptor 4 transportador de glucosa,
reduciendo la captación de glucosa en tejidos
periféricos
8,13,14
.
En efecto, en un estado de alteración en la
acción de la insulina sobre la glucosa se forja
un estado de resistencia a la insulina, más
pronunciado en el primer día del postoperatorio.
De hecho, se ha descrito un estado resistencia
a la insulina que puede persistir entre 9 a 21 días
después del procedimiento quirúrgico
15
.
En presencia de síntomas de hipoglucemia
en el paciente diabético se debe tomar las
medidas correctivas. Se sugiere administrar de
inmediato 15 g de carbohidratos con control
D ORV PLQXWRV SDUD YHUL¿FDU FRUUHFFLyQ 'H
hecho, la carga de carbohidratos preoperatoria
en la práctica quirúrgica puede contrarrestar el
estado de resistencia a la insulina que ocurre
debido al estrés e inanición. En consecuencia,
se evade un estado catabólico asociado con
inanición, demostrado por un aumento en la
sensibilidad a la insulina y reducción del riesgo de
hiperglucemia postoperatoria
15,16
.
$ T X H O O R V S D F L H Q W H V F R Q + E $ F H Q W U H D
\ F R Q J O L F H P L D H Q W U H D P J G O
pueden programarse para una intervención
quirúrgica. Por otra parte, en los pacientes con
+E$F R ! JOLFHPLD PJGO R !
300 mg/dl, o con coma hipoglucémico en las
últimas cuatro semanas o cetoacidosis, se sugiere
posponer la cirugía
16
.
9DORUDFLyQSUHDQHVWpVLFD
6 H F R Q V L G H U D I X Q G D P H Q W D O H [ D P L Q D U D O
paciente diabético previo a la intervención
TXLU~UJLFD SDUD YHUL¿FDU TXH OD HQIHUPHGDG VH
encuentre controlada.
17
.
(QWUH ORV SXQWRV HVSHFt¿FRV SRU LGHQWL¿FDU HQ
la valoración preanestésica destaca el tiempo de
evolución de la enfermedad.
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destacar, que los síntomas ortostáticos que
suelen enmascarar la hipoglucemia, condición
que pueden empeorar por el uso de como
vasodilatadores, diuréticos, fenotiacinas,
antidepresivos tricíclicos e insulina
21,23
.
En el caso que se requiera administrar
G H [ D P H W D V R Q D T X H F D X V D U K L S H U J O X F H P L D V H
debe efectuar la medición de la glucosa
capilar cada hora en las cuatro horas posteriores a
su administración
24,20,6,25
.
La severidad de la neuropatía autonómica
se correlacionará inversamente con el
incremento de la frecuencia cardiaca en cualquier
momento del ejercicio
22,26
.
Los pacientes diabéticos tipo 1 y 2, con
neuropatía autonómica presentan alteraciones
en la función sistólica ventricular izquierda en
ausencia de enfermedad cardiaca
22,25
.
Se ha observado una eminente incidencia
de infartos silentes en pacientes con DM y
neuropatía autonómica, lo que se atribuye a
la presencia de daño simpático aferente en las
¿EUDVTXHLQHUYDQHOPLRFDUGLR
25,27,28
.
La magnitud de la respuesta contrarreguladora
se relaciona a la severidad de la cirugía, el
tipo y la duración de la anestesia. Además, los
líquidos intraoperatorios y apoyo nutricional
se han asociado a la hiperglucemia por estrés,
V R E U H W R G R H Q F L U X J t D V G H W y U D [ \ D E G R P H Q
Cabe resaltar, que los anestésicos volátiles
inhiben la secreción de insulina e incrementan la
producción de glucosa hepática
7,29,30,31
.
$GHPiV VH UHTXLHUH VROLFLWDU H[iPHQHV
de laboratorio como glucemia en ayunas,
hemoglobina glucosilada, creatinina sérica,
HOHFWUyOLWRVVpULFRV\H[DPHQJHQHUDOGHRULQD
17
.
En la valoración preanestésica se requiere
solicitar: electrocardiograma de 12 derivaciones y
WHOHGHWyUD[
17,32
.
La anestesia regional individualizada o como
parte de la analgesia multimodal se caracteriza
por evidenciar resultados favorables en
pacientes con DM al reducir el uso de
opioides y sus eventos adversos. Asimismo,
reduce el riesgo de trombosis, la respuesta
quirúrgica al estrés, el sangrado total y
facilita el retorno temprano a la vía oral. Por
R W U D S D U W H H O E O R T X H R Q H X U R D [ L D O V H K D
relacionado a mayor riesgo de inestabilidad
hemodinámica y absceso epidural en pacientes
con neuropatía autonómica
33,34
.
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