Código ISSN 2588-0551
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https://www.inspilip.gob.ec
Revista cientíca INSPILIP - Volumen 8 - Número 24 - Enero - Abril 2024
Código ISSN 2588-0551
Díaz J., Sánchez S., Campozano
V., Abrigo J., Gallegos J. Crisis
tirotoxica (Tormenta tiroidea).
Serie de casos. Reporte de Casos.
INSPILIP 2024, Vol. 8, Número
25
Revista cientíca INSPILIP.
Volumen 8, Número 24;
Enero - Abril 2024.
El autor declara estar libre de
cualquier asociación personal o
comercial que pueda suponer un
conicto de intereses en conexión
con el artículo, así como el haber
respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo
haber solicitado las autorizaciones
de la institución donde se realizó el
estudio, permiso para utilizar los
datos, consentimientos informados
y en caso de tratarse de estudio
observacionales y ensayos clínicos,
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el INSPI como entidad editora,
ni el Editor, la responsabilidad
de la publicación es de absoluta
responsabilidad de los autores.
Patricio Vega Luzuriaga
EDITOR EN JEFE
Jennyfer Díaz
a
,
b
jenny_d_r@hotmail.com
Samuel Sánchez
a
,
b
,
*
ssanchezrig@uees.edu.ec
iD
Vanessa Campozano
a
,
b
, vane_campozanomd@outlook.com
iD
José Luis Abrigo
a
,
b
joseluis2386@hotmail.com
iD
Jairo Gallegos
a
,
b
jairogallegos@hotmail.com
a. Hospital General Guasmo Sur, Guayaquil, Ecuador.
b. Universidad de Especialidades Espíritu Santo (UEES), Samborondón, Ecuador
*Correspondencia: Dr. Samuel Sánchez; Email: ssanchezrig@uees.edu.ec
Identicación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber
contribuido de forma similar en la idea original: (SS, JD, VC); diseño del estudio: (SS, JD);
análisis, redacción y revisión del borrador: (SS, JD, VC, JA, JG); redacción y revisión del artículo:
(SS, JD, VC, JA, JG).
Fecha de ingreso: 23/12/2023
Fecha de aprobación: 05/01/2024
Fecha de publicación: 05/01/2024
Crisis tirotoxica (Tormenta tiroidea). Serie de casos
Thyrotoxic crisis (Thyroid storm). Number of cases
iD
Reporte de Casos:
Acceso abierto
Resumen
Citación
Introducción. La tormenta tiroidea es una complicación rara del
hipertiroidismo, con mayor frecuencia durante el embarazo, incrementando
hasta 10 veces las posibilidades de presentar dicha patología. Es una emergencia
del sistema endocrino caracterizado por bajo nivel de TSH, niveles elevados
de T3 y/o T4, con desenlace fatal en ocasiones. Este síndrome se caracteriza
por un período hipermetabólico provocado por aumento de niveles de
hormonas tiroideas que causan taquicardia, arritmias, insuciencia cardíaca,
hipertermia y alteraciones neurológicas. El diagnóstico se realiza siguiendo
los criterios clínicos de Burch y Wartofsky (BW) cuya puntuación mayor a
45 es sugestiva. Por lo que demanda un diagnóstico temprano la intervención
rápida para el bienestar materno-fetal, la mayoría de las mujeres son tratadas
con tionamidas, betabloqueante y tiroidectomía en raras ocasiones. Casos
clínicos. Se exhibe 5 casos clínicos de tormenta tiroidea durante el embarazo
en la sala de UCI del hospital General Guasmo Sur en el período 2022 –
2023, en el cual se detalla el cuadro clínico, medidas de diagnóstico, analítica
de laboratorio, complicaciones y el tratamiento para lograr la estabilización
materna y mejorar el pronóstico perinatal.
Palabras clave: Crisis tiroidea, preeclampsia, hipertiroidismo, edema agudo
de pulmón.
iD
DOI: 10.31790/inspilip.v8i24.554
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Abstract
Introduction. Thyroid storm is a rare complication
of hyperthyroidism, with a 10-fold greater risk of
appearing during pregnancy. It is a latently fatal
endocrine system emergency characterized by low
TSH, elevated T4 and/or T3 levels. This syndrome
is determined by a hypermetabolic period caused
by increased levels of thyroid hormones that
cause tachycardia, arrhythmias, heart failure,
hyperthermia, and neurological disorders. The
diagnosis is made following the clinical criteria
of Burch and Wartofsky whose score greater
than 45 is suggestive. Therefore, early diagnosis
requires rapid intervention for maternal-fetal
well-being. Most women are treated with
thionamides, beta-blockers, and thyroidectomy on
rare occasions. Clinical cases. 5 clinical cases of
thyroid storm during pregnancy are exhibited in
the ICU room of the General Hospital of Guasmo
Sur in the period 2022 - 2023, which is detailed
jointly due to presenting similar clinical pictures,
diagnostic measures, laboratory analysis,
complications, and treatment to achieve maternal
stabilization and improve perinatal prognosis.
Keywords: Thyroid crisis, preeclampsia,
hyperthyroidism, acute pulmonary edema
Introducción
El hipertiroidismo se caracteriza por bajo nivel de
hormona estimulante de la tiroides (TSH), cifras
elevadas de tiroxina libre (T4) y triyodotironina
(T3), existiendo relativamente poco habitual
durante el embarazo, con una incidencia
de 0.1 a 0.4% de todos los embarazos (1).
El diagnóstico de la enfermedad tiroidea durante el
embarazo demanda una comprensión de los cambios
en la siología y las pruebas de función tiroidea.
En el embarazo existe un estado hipermetabólico
con cambios en la siología tiroidea como
resultado concentraciones séricas altas de T4 y
T3 por el exceso de globulina transportadora de
hormonas tiroideas y las cantidades séricas altas
de gonadotropina coriónica humana (hCG) (1).
La tormenta tiroidea es una complicación poco
común del hipertiroidismo, con una incidencia
de 10 veces mayor durante el embarazo. Es una
emergencia potencialmente fatal determinada por
un período hipermetabólico severo incitado por
el aumento de hormonas tiroideas endógenas. La
expresión “tormenta” representa la intensidad
de la manifestación clínica y la demostrativa
concentración de tiroxina T4 y T3 (2).
Es una enfermedad con incidencia de 0,2 casos
por 100.000 habitantes y tasa de mortalidad
elevada, entre el 10% al 30%. Se estima que la
tormenta tiroidea acontece en 1% al 2% de los
embarazos en mujeres con hipertiroidismo (2).
La presentación clínica se caracteriza
por compromiso cardiovascular como
taquicardia, arritmias, insuciencia cardíaca;
hipertermia y alteraciones neurológicas como
irritabilidad, inquietud, confusión, delirio,
convulsiones (3). El embarazo complicado por
hipertiroidismo mal controlado se acompaña
con alta tasas de complicaciones como aborto
espontáneo, bajo peso al nacer, óbito fetal,
preeclampsia e insuciencia cardiaca (5).
La enfermedad tiroidea en el embarazo, el
diagnóstico y tratamiento temprano pueden
disminuir la tasa de mortalidad a 10%, mientras
que un diagnóstico tardío orienta hacia un estado
de choque. Los criterios clínicos de Burch y
Wartofsky es el más utilizado para el diagnóstico
temprano de crisis tirotóxica, una escala basada
en el nivel de disfunción multisistémica,
donde la puntuación es mayor a 45 nos indica
una alta sospecha de tormenta tiroidea (7). El
diagnóstico de tormenta tiroidea demanda la
intervención rápida para el bienestar materno-
fetal. La atención debe ser multidisciplinaria
con las especialidades respectivas y beneciarse
del tratamiento en la unidad de cuidados
intensivos, con el recurso de vigilancia fetal (8).
Las mujeres hipertiroideas con sintomatología
moderada y grave debido a la enfermedad de
Graves, adenoma tóxico, bocio multinodular
tóxico o enfermedad trofoblástica gestacional
requieren tratamiento. En cuanto a pruebas de
laboratorio tendrán valores de TSH por debajo de
0,05 mU/L y elevaciones de T4 libre especícas
del primer trimestre y/o concentraciones de T3
y T4 totales que aumentan 1,5 veces el límite
superior normal en pacientes no embarazadas.
Un buen resultado fetal y materno depende del
control del hipertiroidismo de la madre debido
a los cambios siológicos de la tiroides durante
el embarazo. El objetivo del tratamiento es
mantener el hipertiroidismo persistente pero
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leve en la madre con tentativa de prevenir el
hipotiroidismo fetal debido a que la tiroides
fetal es más sensible a la acción de los fármacos
antitiroideos. La mayoría son tratadas con
tionamidas y betabloqueante. La tiroidectomía
en el segundo trimestre es una opción para las
mujeres que no pueden tolerar a tionamidas (9).
A continuación, se exhiben 5 casos clínicos de
tormenta tiroidea en el embarazo en la sala de UCI
del hospital General Guasmo Sur en el período
2022–2023, que se detalla conjuntamente por
presentar cuadros clínicos, medidas de diagnóstico,
analítica de laboratorio, complicaciones y
el tratamiento para lograr la estabilización
materna y mejorar el pronóstico perinatal. Se
ha empleado codicación con CIE 10 utilizada
en historias clínicas de nuestra institución.
Casos
Caso 1
Femenina 31 años, multípara, con antecedente
clínico de hipertiroidismo desde hace 1 año sin
tratamiento, cursando 24 semanas de gestación
e ingresa con 3 meses de evolución con disnea
de grandes esfuerzos que evoluciona a mínimos
esfuerzo acompañándose de edema de extremidades
inferiores. Ingresa al servicio de terapia intensiva
con presión arterial de 153/94 mmHg, frecuencia
respiratoria 26 x min, temperatura 36.5, frecuencia
cardiaca 110 por minuto, frecuencia cardiaca fetal
de 155, score mama 7 y riesgo obstétrico alto.
Al examen físico se evidencia exoftalmos, bocio
y agitación psicomotriz; taquipnea, presencia
de estertores bibasales, con requerimiento de
soporte de oxígeno por cánula nasal de alto ujo;
con uso de vasodilatadores endovenoso a base
de nitroglicerina y furosemida para mantener
balance negativo. Realiza deposiciones diarreicas,
mantiene diuresis conservada con edemas
de miembro inferiores, afebril, sin sangrado
evidente. Analítica (tabla 3). La evaluación
ecocardiográca materna se visualiza ventrículo
izquierdo y derecho dilatado sin alteración de
contractilidad, fevi 55%, insuciencia mitral
leve, insuciencia pulmonar leve y probabilidad
alta de hipertensión arterial pulmonar, vena cava
pletórica, patrón b predominante. Se aplica score
de Burch y Wartofsky obteniéndose un puntaje
de 75 (tabla 2). Se decidió la nalización del
embarazo por cesárea con obtención de producto
no viable. Se estableció el diagnóstico de tormenta
tiroidea, puerperio quirúrgico mediato de embarazo
24 SG, síndrome Hellp completo, insuciencia
respiratoria aguda hipoxémica asociada a edema
agudo pulmonar. Durante de estancia (12 días)
en la unidad de cuidados intensivos intercurre
con brilación auricular paroxística de novo y
neumonía nosocomial, con aceptable respuesta
al tratamiento y evolución materna favorable.
Caso 2
Femenina 24 años, multípara, sin antecedente
patológico personal, cursando 31 semanas de
gestación. Ingresa con cuadro clínico caracterizado
por dolor abdominal en hipo y mesogastrio tipo
contráctil, EVA 6/10, con evidencia de actividad
uterina y taquicardia supraventricular revertida de
manera farmacológica. Con signos vitales: presión
arterial de 130/78 mmHg, frecuencia respiratoria
27 por min, temperatura 36.5, frecuencia cardiaca
117 por minuto. Se realiza el examen físico y se
evidencia edema palpebral, exoftalmos y bocio,
taquipneica, estertores bibasáleses a la auscultación,
con requerimiento de soporte de oxígeno a base de
cánula alto ujo y posteriormente con manejo de vía
aérea avanzada, diuresis conservada con edemas de
miembro inferiores, afebril, sin sangrado evidente.
Analítica (tabla 3). La evaluación ecocardiográca
materna se visualiza dilatación global de todas las
cavidades cardiacas, función sistólica ventricular
conservada, alta probabilidad de hipertensión
arterial pulmonar, insuciencia mitral moderada
a severa funcional. Se aplica criterios score de
Burch y Wartofsky obteniéndose un puntaje
de 45 (tabla 2). Se estableció el diagnóstico de
tormenta tiroidea, puerperio quirúrgico mediato de
embarazo 31 semanas, insuciencia respiratoria
aguda hipoxémica de origen cardiaco. Duración
de estancia (9 días) en la unidad de cuidados
intensivos con mejoría de urgencia endocrinológica.
Caso 3
Femenina 32 años, multípara, con antecedente
clínico de hipertiroidismo e hipertensión arterial
crónica, cursando 30 semanas de gestación. Ingresa
a sala de urgencia como código azul con diagnóstico
de embarazo de 30.1 semana y preeclampsia
severa con cifras tensionales de 197/112,
frecuencia respiratoria 22 x min, temperatura 37.2,
frecuencia cardiaca 124 por minuto, frecuencia
cardiaca fetal de 142, score mama 7 y riesgo
obstétrico alto. Al examen físico con exoftalmos,
taquipnea, estertores bibasales a la auscultación,
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con requerimiento de soporte de oxígeno a
base de cánula alto ujo, hipertenso con uso de
antihipertensivo endovenoso, diuresis conservada
con edemas de miembro inferiores, afebril, sin
sangrado evidente. Los reportes de laboratorio
evidenciaron TSH suprimida y T3 y T4 elevadas,
valores descritos en (tabla 3). La evaluación
ecocardiográca materna se visualiza depresión
leve a moderada función sistólica fevi estimada
45%, insuciencia mitral leve, dilatación
auricular izquierda, patrón b coalescente en cuatro
cuadrantes. Se aplicaron los criterios diagnósticos
clínico de Burch y Wartofsky para tormenta
tiroidea, obteniéndose un puntaje de 60 (tabla 2).
Por riesgo del bienestar materno-fetal se decidió la
nalización del embarazo por vía alta con obtención
de producto viable. Se estableció el diagnóstico de
tormenta tiroidea, puerperio quirúrgico mediato
de embarazo 31 semanas. Curso de 6 días en la
unidad de cuidados intensivos con mejoría de
urgencia endocrinológica y favorable evolución.
Caso 4
Femenina 34 años, multípara, con antecedente
clínico de hipotiroidismo, hipertensión arterial y
preeclampsia; cursando 24 semana de gestación.
Ingresa con cuadro de insuciencia respiratoria.
Los signos vitales incluyen: presión arterial de
174/101 mm Hg, frecuencia respiratoria 45 x
min, temperatura 37.1, frecuencia cardiaca 128
por minuto. Al examen físico se evidencia bocio,
taquipnea, estertores bibasales a la auscultación,
radiografía de tórax con imágenes de aspecto
algodonoso bilateral asociado a congestión, con
requerimiento asistencia mecánica ventilatoria
invasiva. Hemodinamicamente hipertensa
manejada con antihipertensivo orales; diuresis
conservada con edemas de miembro inferiores
que deja fóvea. Los reportes de laboratorio
evidenciaron TSH baja y t3 y t4 elevadas, valores
descritos en tabla 3. La evaluación ecocardiográca
materna se visualiza dilatación de cavidades
derechas e izquierdas, con contractilidad y función
sistólica conservada de ventrículo izquierdo (VI)
y derecho (VD), con fracción de eyección (FE) de
50%, ecografía pulmonar patrón en líneas b, vena
cava dilatada de 2.5cm. Se aplicaron los criterios
diagnósticos clínico de Burch y Wartofsky para
tormenta tiroidea, obteniéndose un puntaje de 50
(tabla 2). Se estableció el diagnóstico de tormenta
tiroidea y puerperio quirúrgico mediato de
embarazo 23 semanas. Curso de 12 días en la unidad
de cuidados intensivos con mejoría de urgencia
endocrinológica, con extubación exitosa al 6to día
de ingreso y continua evolución favorable, con
seguimiento por ginecología y endocrinología.
Caso 5
Femenina 26 años, multigesta con antecedente
clínico de hipertensión arterial y preeclampsia;
Ingresa con diagnóstico de embarazo de 28
semana e insuciencia respiratoria. Presentando
los siguientes signos: presión arterial de 250/120
mm Hg, frecuencia respiratoria 35 por minuto,
temperatura 37.1, frecuencia cardiaca 160 por
minuto. Al examen físico se evidencia taquipnea,
estertores bibasáleses a la auscultación, en la
radiografía de tórax se evidencia cardiomegalia,
patrón alveolar difuso bilateral parchado
compatible con edema de pulmón, requiere
asistencia mecánica ventilatoria invasiva;
hipertensa manejada con venodilatadores;
taquicardia, diuresis conservada con edemas
de miembro inferiores que deja fóvea, afebril.
Los reportes de laboratorio evidenciaron TSH
suprimida con t3 y t4 elevadas, valores descritos
en tabla 3. La evaluación ecocardiográca se
visualiza dilatación global de todas las cavidades
cardiacas, alta probabilidad de HTP, función
sistólica preservada e insuciencia mitral
moderada a severa (grado III/IV) funcional,
signos de congestión hepática renal, distensión de
vena cava inferior mayor a 2 cm, líneas b mayor a
5 en ambos campos pulmonares. Se aplicaron los
criterios diagnósticos clínico de Burch y Wartofsky
para tormenta tiroidea, obteniéndose un puntaje
de 60 (tabla 2). Se estableció el diagnóstico
de tormenta tiroidea y puerperio quirúrgico
inmediato de embarazo 28 semanas, insuciencia
respiratoria aguda hipoxémica, insuciencia
cardiaca congestiva. Curso de 9 días en la unidad
de cuidados intensivos con mejoría de urgencia
endocrinológica, con extubación exitosa al cuarto
día de ingreso y continua evolución favorable, con
seguimiento por ginecología y endocrinología.
Discusión
La tormenta tiroidea es una exacerbación aguda
de un hipertiroidismo que se asienta por la
liberación de hormonas tiroideas a la circulación
sistémica y se desencadena por diversos
componentes (9). Por lo que no se debe retrasar
el diagnóstico y el tratamiento respectivo en una
entidad potencialmente mortal. Por lo tanto, se
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debe llegar a un claro diagnóstico y sus diferenciales como lo pueden presentar en casos de sepsis, hipertermia
maligna, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, feocromocitoma y ataques de pánico. El
paciente debe ingresar a una unidad de cuidados intensivos para monitorización, administración de tratamiento
especíco y eliminación del factor desencadenante (10).
El análisis de los cinco casos clínicos permite apreciar característica similares y cierta variable según el caso.
Se observa pacientes con edades comprendida entre 24 y 34 años. Presentando 4 de ellas antecedentes clínicos,
como la HTA y enfermedades tiroideas previas. Los signos más frecuentes que presentaron fueron las cifras
tensionales elevadas, taquipnea, taquicardia, edema de miembro inferiores. Al examen físico dos de los cinco
pacientes presenta agitación psicomotriz al ingreso en relación a encefalopatía hipertensiva; tres de las pacientes
requirieron manejo avanzado de vía área. En estudio de imágenes como radiografía de tórax tienen similares
patrones radioopacas algodonosas bilaterales en relación de congestión pulmonar. En cuanto a la hemodinamia
todas las pacientes ingresan con emergencia hipertensiva, que requiere manejo de antihipertensivo titulable por vía
endovenosa y diurético de asa para el manejo de sobrecarga hídrica; en el registro ecocardiográco se evidencia
cámaras izquierdas dilatadas con FEVI conservada en 3 pacientes. Sin registro febriles ni trastornos renales ni
metabólicos. La evaluación de la escala de Burch y Wartofsky de los 5 pacientes tuvo un promedio de 58 puntos,
cuyo valor indica tormenta tiroidea. Una vez conrmado el diagnóstico se realizó el tratamiento precozmente.
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Los signos y síntomas cardiológico predominan
sobre los demás aparatos y sistemas, similar al
restudio realizado por Du Soon Swee at col, en
la cual se realizó una revisión retrospectiva de
sujetos ingresados en un solo hospital académico
desde 2006 hasta 2011, se identicaron un total de
28 casos, en la cual las manifestaciones cardíacas
fueron predominantes, con >60% de los pacientes
con taquicardia grave (frecuencia cardíaca >140
latidos por minuto) y/o brilación auricular. La
afectación del sistema nervioso central (SNC) fue
menos frecuente (13).
La crisis tiroidea a menudo es precipitada por un
factor estresante. Si no se reconoce o no se trata,
la tormenta tiroidea puede provocar un colapso
cardiovascular y la muerte. En este estudio de los
cinco casos se observa corresponde a pacientes
entre 24 y 34 años. Presentando 4 de ellas
antecedentes clínicos cardiacos y endocrinológico.
Según el estudio realizado por Su Yin Adeline Ngo
y Masticar Huck Chin en el hospital de Singapur,
donde realizó un análisis de los registros de casos
de pacientes que acudieron al departamento de
urgencias del nosocomio con un diagnóstico
primario de tirotoxicosis durante el período
2004-2005. Se identicaron tres pacientes con
tormenta tiroidea. Todos los pacientes presentaban
insuciencia cardíaca y arritmias cardíacas como
2 casos con brilación auricular y 1 con aleteo
auricular (15)
La terapia debe iniciarse de inmediato, una
vez sospechada la crisis. El reconocimiento y
tratamiento de cualquier factor precipitante y
además de la terapia especíca dirigida contra la
tiroides, puede ser fundamental para el resultado
nal. Para los pacientes con características clínicas
de tormenta tiroidea comenzamos el tratamiento
inmediato con: beta bloqueantes, tionamidas, yodo
e hidrocortisona.
Beta bloqueantes: La dosis de propranolol de 60 a
80 mg por vía oral cada cuatro a seis horas.
Tionamidas: Se sugiere PTU para el tratamiento
agudo pautado cada cuatro horas. Se preere la PTU
sobre el metimazol debido al efecto de la PTU para
disminuir la conversión de T4 a T3. La dosis de PTU
es de 200 a 250 mg cada cuatro horas. La dosis de
metimazol es de 20 mg por vía oral cada cuatro a
seis horas.
Glucocorticoides: Dosis de carga de 300 mg, luego
hidrocortisona, 100 mg por vía intravenosa cada
ocho horas.
En el presente estudio, el manejo terapéutico para
la crisis tirotóxica se basó en betabloqueantes,
tionamidas y glucorticoides. De acuerdo al
tratamiento mediante tionamidas se utilizó
metimazol en todos los casos sin presentar registro
de mortalidad. Según el estudio del comité del grupo
de trabajo de la Asociación Japonesa de Tiroides y
la Sociedad Endocrina de Japón en el 2015 donde
realizaron análisis retrospectivos de parámetros
clínicos, resultados y tratamientos en 356 pacientes
con tormenta tiroidea en la cual hace mención
de la utilización de metimazol en la mayoría
de los pacientes (78,1%), y no hubo diferencias
signicativas en la mortalidad o la gravedad de la
enfermedad entre los tratados con metimazol y los
que recibieron propiltiouracilo. Con respecto a la
terapéutica de los pacientes que recibieron yoduro
inorgánico demostraron una mayor gravedad de la
enfermedad, pero ningún cambio en la mortalidad
en comparación con los que no lo recibieron. Los
pacientes tratados con corticosteroides demostraron
una gravedad de la enfermedad y una mortalidad
signicativamente mayor que quienes no lo
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recibieron (18).
Conclusiones
La tormenta tiroidea es la mayor manifestación
de la tirotoxicosis, poco común, con alta tasa de
mortalidad. El diagnóstico es primordialmente
clínico y debe considerarse cuando existe ebre,
alteraciones neurológicas, cardiovasculares y
gastrointestinales en pacientes con sospecha
de hipertiroidismo. El score diagnostico de
Burch y Wartofsky es una herramienta útil para
reconocer de manera precoz los signos y síntomas
de tirotoxicosis. Su incidencia es mínima, sin
embargo, los médicos deben tener en claro
la afectación de la patología para ofrecer un
diagnóstico temprano y tratamiento oportuno para
disminuir las complicaciones y mortalidad.
Disponibilidad de datos y materiales
Los datos que sustentan este manuscrito asi
como todas las autorizaciones para realizar el
estudio, están disponibles bajo requisición al autor
correspondiente.
Contribución de los autores
Las distintas fases de la investigación fueron
realizadas por los autores, que contribuyeron de
igual forma en todo el proceso.
Fuentes de nancimiento
Propios de los autores.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conictos en la
publicación del presente manuscrito.
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